10/23/22, 9:54 PM https://mrsm.mara.gov.my/mymrsm/frmPerakuanCetak.

aspx

PERMOHONAN KEMASUKAN KE MRSM TINGKATAN  SATU

MAKLUMAT PEMOHON
Nama : MUHAMMAD AMMAR BIN MUHAMAD SUHAIZI  
No.Kad Pengenalan (baru) : 100615160077  
Emel : cambagus81@gmail.com  
No.Telefon : 0136237154
No.HP/Emel Ibu/ Bapa : 0136237154
 /
0192749556
  
cambagus81@gmail.com
   muhamad.suhaizi@gmail.com  
Jantina : LELAKI
Warganegara : YA
Bangsa : MELAYU  
Agama : ISLAM
Tarikh Lahir : 15/06/2010  
Kategori Calon : AWAM 
   
Negeri Lahir : WILAYAH PERSEKUTUAN (PUTRAJAYA)  
NO 12, JALAN AMANPUTRA 2/1

Alamat Surat Menyurat :  

TAMAN AMANPUTRA

Bandar : PUCHONG  
Poskod : 47130  
Negeri : SELANGOR  
Status OKU : TIDAK
Kategori OKU : TIADA  
No. Kad OKU : TIADA  
Tahap Kesihatan : SIHAT  
Jenis Penyakit : TIADA  
        
MAKLUMAT PROGRAM & MRSM YANG DIPILIH
PILIHAN PROGRAM MRSM
1 PROGRAM ULUL ALBAB MRSM GEMENCHEH, NEGERI SEMBILAN
2 PROGRAM ULUL ALBAB MRSM FELDA TROLAK, PERAK
3 PROGRAM ULUL ALBAB MRSM SUNGAI BESAR, SABAK BERNAM, SELANGOR
        
        
MAKLUMAT PENJAGA
Nama : MUHAMAD SUHAIZI BIN MUHAMAD SHUKOR    
No. KP : 800323125007    
Warganegara
  : YA
Bangsa : MELAYU    
Pekerjaan : PENIAGA / USAHAWAN/ KERJA SENDIRI
Hubungan dengan pemohon
  : IBU/ BAPA    
        
MAKLUMAT BAPA  
Nama : MUHAMAD SUHAIZI BIN MUHAMAD SHUKOR  
No.KP : 800323125007
 
Warganegara   : YA   
Bangsa : MELAYU    
Pekerjaan : PENIAGA / USAHAWAN/ KERJA SENDIRI
     
Maklumat Tambahan
  : TIADA BERKAITAN    
No. Kad OKU : TIADA    
Jenis Ketidakupayaan : TIADA    
      
MAKLUMAT IBU  
Nama : SUHAILA BT SAMSUDIN  
No.KP : 810607075282  
Warganegara : YA
Bangsa : MELAYU  
Pekerjaan : SWASTA    
Maklumat Tambahan : TIADA BERKAITAN    
No. Kad OKU : TIADA  
Jenis Ketidakupayaan : TIADA  

https://mrsm.mara.gov.my/mymrsm/frmPerakuanCetak.aspx 1/2
10/23/22, 9:54 PM https://mrsm.mara.gov.my/mymrsm/frmPerakuanCetak.aspx
                                                                                                     
m/s 1/2  
                                                                                                       
   
   
   
   
   
   
MAKLUMAT PENDAPATAN KELUARGA  
Bapa/ Penjaga (RM) : 3000.00  
Ibu/ Penjaga (RM) : 6500.00
 
Bilangan Tanggungan :6  
Jumlah Pendapatan (RM) : 9500.00  
 
                                                                                                       
      
PERAKUAN PEMOHON                                                           
Saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak MARA berhak membatalkan tawaran kemasukan ke MRSM sekiranya maklumat yang
diberikan TIDAK BENAR/PALSU.
----------------------------------------
                    
(MUHAMMAD AMMAR BIN MUHAMAD SUHAIZI
) 
Tarikh :
 
                 
 
PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA
Saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak MARA berhak membatalkan tawaran kemasukan ke MRSM sekiranya maklumat yang
diberikan TIDAK BENAR/PALSU.
   
----------------------------------------                                               
      
(MUHAMAD SUHAIZI BIN MUHAMAD SHUKOR
)    
                                                       
             
Tarikh :       
        
        
        
Tarikh cetak : 23/10/2022 09:53:59                                                                                                    
m/s 2/2  

https://mrsm.mara.gov.my/mymrsm/frmPerakuanCetak.aspx 2/2