Manual Washington de Especialidades Clínicas: Alergia, Asma e Inmunología

MANUAL WASHINGTON® DE ESPECIALIDADES
CLÍNICAS
Alergia, asma
e inmunología
2.a Edición
Editors Series Editors
Shirley Joo, M.D. Thomas M. De Fer, M.D.

Assistant Professor of Medicine Associate Professor of Internal
Division of Allergy and Immunology Medicine
Department of Internal Medicine Washington University School of
Washington University School of Medicine
Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)
St. Louis (Missouri, EE.UU.)
Andrew L. Kau, M.D., Ph.D. Katherine E. Henderson, M.D.

Instructor in Medicine Assistant Professor of Clinical Medicine
Division of Allergy and Immunology Department of Medicine
Department of Internal Medicine Division of Medical Education
Washington University School of Washington University School of
Medicine Medicine
St. Louis (Missouri, EE.UU.) Barnes-Jewish Hospital
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Revisión científica
Juan Manuel Igea Aznar
Doctor en Medicina por la Universidad de Alcalá de Henares
Médico especialista en alergología
Clínica Alergoasma y Clínica Adeslas Salud
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y
describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables
de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la
información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad
o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada
con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar
con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden
considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce
en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos
fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food
and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional
sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica
clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
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de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español
© 2013 Wolters Kluwer Health, S.A., Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edición en español: 978-84-15684-13-8
Depósito legal: M-41364-2012
Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual. Allergy, Asthma, and
Immunology, 2nd ed, publicada por Lippincott Williams & Wilkins 
Copyright © 2013 Department of Medicine, Washington University School of Medicine 
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106
351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201
ISBN edición original: 978-1-4511-1367-9
Composición: InVivo Proyectos Editoriales

Impresión: Data Reproductions Corp.
Impreso en Estados Unidos

Colaboradores
Gregg J. Berdy, M.D. Eric Karlin, M.D.

Assistant Professor of Clinical Senior Assistant Resident
Ophthalmology and Visual Sciences Department of Internal Medicine
Department of Ophthalmology and Washington University School of Medicine
Visual Sciences St. Louis (Missouri, EE.UU.)
St. Louis (Missouri, EE.UU.) Andrew L. Kau, M.D., Ph.D.
Instructor in Medicine
Susan S. Berdy, M.D. Division of Allergy and Immunology
Assistant Professor of Clinical Medicine Department of Internal Medicine
Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine
Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)
Sydney Leibel, M.D.
Ashley Emmert, M.D. Instructor in Pediatrics
Fellow in Allergy Immunology Division of Pediatric Allergy, Immunology
Division of Allergy and Immunology and Pulmonary Medicine
Department of Internal Medicine Department of Pediatrics
Washington University School of Medicine Washington University School of Medicine
St. Louis (Missouri, EE.UU.) St. Louis (Missouri, EE.UU.)
Olajumoke O. Fadugba, M.D. Seema Mahale, M.D.

Senior Assistant Resident Senior Assistant Resident
Department of Internal Medicine Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine Washington University School of Medicine
St. Louis (Missouri, EE.UU.) St. Louis (Missouri, EE.UU.)
Bob Geng, M.D. K. Lindsey B. McMullan, M.D.

Senior Assistant Resident Fellow in Allergy Immunology
Department of Internal Medicine Division of Allergy and Immunology
Washington University School of Medicine Department of Internal Medicine
St. Louis (Missouri, EE.UU.) Washington University School of Medicine
Seth M. Hollander, M.D.
Fellow in Allergy Immunology Natalie Miller, M.D.
Division of Allergy and Immunology Fellow in Allergy/Immunology
Department of Internal Medicine Division of Pediatric Allergy, Immunology,
Washington University School of Medicine and Pulmonary Medicine
St. Louis (Missouri, EE.UU.) Department of Pediatrics
iii

iv C O L A B O R A D O R E S
Sarena Sawlani, M.D. Amanda Trott, M.D.

Fellow in Allergy/Immunology Fellow in Allergy/Immunology
Division of Allergy and Immunology Division of Pediatric Allergy, Immunology,
Department of Internal Medicine and Pulmonary Medicine
Washington University School of Medicine Department of Pediatrics
James A. Tarbox, M.D.
Fellow in Allergy/Immunology Jennifer M. Welch, M.D.
Division of Allergy and Immunology Fellow in Allergy/Immunology
Department of Internal Medicine Division of Allergy and Immunology
Washington University School of Medicine Department of Internal Medicine

Nota de la directora
s un placer presentar esta nueva edición de la serie Especialidades clínicas del Ma-
E nual Washington® titulada Alergia, asma e inmunología. Este manual de bolsillo si-
gue siendo una referencia importante para estudiantes de Medicina, internos, resi-
dentes y otros profesionales que necesitan acceso a información clínica práctica con el fin
de diagnosticar y tratar a pacientes con una amplia variedad de trastornos. El conocimiento
médico continúa aumentando a una velocidad asombrosa, por lo que para los profesionales
supone un desafío mantenerse al día en los descubrimientos biomédicos, la información
genética y genómica, y los nuevos tratamientos que podrían influir positivamente en la
evolución del paciente. La serie Especialidades clínicas del Manual Washington® se enfrenta
a este reto proporcionando de forma concisa y práctica información científica que ayude a
los médicos en el diagnóstico, la investigación y el tratamiento de trastornos médicos fre-
cuentes.
Deseo dar personalmente mi agradecimiento a los autores, entre los que se encuentran
médicos residentes, otros que acaban de finalizar su residencia y asistentes de la Washington
University School of Medicine y el Barnes Jewish Hospital. Su compromiso con la atención
y la educación del paciente no tiene parangón, y sus esfuerzos y habilidades para compilar
este manual se hacen evidentes en la calidad del producto final. En particular, me gustaría
dar las gracias a nuestros editores, los doctores Andrew L. Kau y Shirley Joo, y a los editores
de la serie, los doctores Tom de Fer y Katherine Henderson, que han trabajado sin descanso
para producir otra edición sobresaliente de este manual. Me gustaría también dar las gracias
al Dr. Melvin Blanchard, Chief of the Division of Medical Education en el Department of
Medicine de la Washington University School of Medicine, por su consejo y guía. Creo que
esta edición del Manual Washington® de especialidades clínicas. Alergia, asma e inmunología,
cumplirá su objetivo de proporcionar un conocimiento práctico que pueda aplicarse direc-
tamente al paciente hospitalizado y ambulatorio para mejorar su asistencia.
Victoria J. Fraser, M.D.

Dr. J. William Campbell Professor
Interim Chairman of Medicine
Co-Director of the Infectious Disease Division

Prefacio
sta es la segunda edición de de la serie de Especialidades Clínicas titulada Alergia,

E asma e inmunología, que incorpora numerosas e importantes actualizaciones a la
edición anterior y refleja las prácticas clínicas y conocimientos actuales referidos a
las enfermedades alérgicas e inmunitarias. Desde su nacimiento hace casi 70 años, el Ma-
nual Washington® se ha escrito con el objetivo de transmitir información médica relevante
y actualizada de una forma clara y concisa. Como la primera edición, este texto de la serie
de Especialidades Clínicas Alergia, asma e inmunología se ha escrito siguiendo la tradición
del Manual Washington®, con la intención de informar al lector sobre la práctica actual de
la alergia y la inmunología.
El contenido de esta segunda edición lo hemos escrito residentes, médicos que acaban
de finalizar su residencia y personal del Washington University Department of Medicine.
Hemos elaborado este manual como una herramienta de referencia para internos, residen-
tes, estudiantes de Medicina y médicos de asistencia primaria interesados. Los médicos en
formación y otros profesionales sanitarios encontrarán que es un recurso sucinto pero ex-
haustivo.
Nos gustaría agradecer el excelente trabajo de los autores de la primera edición del
Manual Washington® de especialidades clínicas. Alergia, asma e inmunología, especialmente a
los editores, los doctores Barbara C. Jost, Elizabeth Friedman, Khaled M. Abdel-Hamid,
Alpa L. Jani y Tammy L. Lin. Finalmente, nos gustaría dar las gracias a nuestros excelentes
mentores, incluidos los doctores H. James Wedner, Anthony Kulczycki, Philip E. Koren-
blat, Jeffrey Tillinghast, Rand Dankner y Jacqueline Reiss.
A. L. K.
S. J.
vi

Índice de capítulos
Colaboradores iii
Nota de la directora v
Prefacio vi
1 Abordaje del paciente alérgico 1

Seth M. Hollander
2 Inmunología básica de las reacciones alérgicas

y la inflamación 4
Jennifer M. Welch y Andrew L. Kau
3 Rinitis alérgica y sinusitis 8

K. Lindsey y B. McMullan
4 Asma 23
Natalie Miller y Sarena Sawlani
5 Asma ocupacional 37
Seema Mahale
6 Neumonitis por hipersensibilidad 44

Olajumoke O. Fadugba
7 Pruebas de función pulmonar 51

Ashley Emmert
8 Pruebas diagnósticas de alergia in vivo e in vitro 59

Seth M. Hollander
9 Urticaria y angioedema 68
James A. Tarbox
10 Dermatitis atópica 77
Amanda Trott
11 Dermatitis de contacto alérgica 85

vii

viii Í N D I C E D E C A P Í T U L O S
12 Enfermedades oculares alérgicas 89

Gregg J. Berdy y Susan S. Berdy
13 Anafilaxia 96
Sydney Leibel
14 Alergia a fármacos y desensibilización 103

Jennifer M. Welch
15 Alergia a insectos 116

16 Alergia y otras reacciones adversas

a alimentos 125
Amanda Trott
17 Hipersensibilidad al látex 135

Eric Karlin
18 Trastornos asociados a eosinofilia 140

Bob Geng
19 Mastocitosis 154
Bob Geng
20 Enfermedades por inmunodeficiencias primarias 160

Sydney Leibel
21 Inmunoterapia con alérgenos 173

James A. Tarbox
Apéndices
A. Medicamentos usados con frecuencia en alergia e inmunología 1 8 1
B. Valores de laboratorio de algunas pruebas en inmunología 1 8 9
C. Ejemplo de esquema para inmunoterapia acuosa perenne 1 9 4
Índice alfabético de materias 195

Abordaje del paciente
alérgico
1
Seth M. Hollander
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• El término alergia se atribuye al pediatra Clemens von Pirquet, que en 1906 lo usó para
describir una «reactividad biológica alterada». No se trataba sólo de una referencia a la
inmunidad frente a la enfermedad sino también de una hipersensibilidad que conduce a
una lesión hística1.
• La definición actual de alergia es la de una reacción excesiva o respuesta anómala del
sistema inmunitario a sustancias inocuas1.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Anamnesis
• Como en la mayoría de casos en medicina, el componente más importante en el diagnós-
tico de los trastornos alérgicos es una anamnesis exhaustiva.
• Es importante identificar la localización, el carácter y la frecuencia del síntoma, así como
los factores que lo alivian y exacerban.
• Factores que exacerban o alivian:
○○ Variación estacional de los síntomas
○○ Respuesta previa a los medicamentos
○○ Reacciones a exposiciones específicas e inespecíficas
■■ Mascotas.
■■ Humo, vapores irritantes.
■■ Perfumes.
■■ Cambio de temperatura.
■■ Alimentos, medicamentos, etcétera.
Anamnesis ambiental
• Las exposiciones ambientales relevantes y frecuentes que exacerban los síntomas pueden
no ser obvias para el paciente.
• Los factores típicos que pueden ayudar a identificar exposiciones relevantes son:
○○ Localización del hogar: rural, urbano, suburbano.
○○ Exposiciones laborales.
○○ Aficiones, deportes, etcétera.
○○ Presencia de humedades en el hogar o en el lugar de trabajo, o moho visible.
○○ Presencia de mascotas.
○○ Antigüedad del colchón y la ropa de cama.
○○ Antigüedad del alfombrado que cubre el suelo.
Antecedentes familiares
• Las enfermedades alérgicas tienen un fuerte nexo hereditario.
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2 Manual Washington® de especialidades clínicas. Alergia, asma e inmunología
• El antecedente parental de rinitis alérgica aumenta el cociente de probabilidades de sufrir

rinitis alérgica a los 6 años a 1,84 (1,16-2,94)2.
• El antecedente parental de asma aumenta el cociente de probabilidades de sufrir asma a
los 6 años a 2,72 (1,19-6,18)2.
• El antecedente materno de eccema o atopia aumenta el riesgo de eccema a los 6 meses
a 1,58 (1,01-2,47) y 1,99 (1,43-2,78), respectivamente3.
Antecedente de alergia a alimentos

• Aunque se considera que la alergia a alimentos es mucho más frecuente en los niños,
también se observan cifras comparables en los adultos4.
• A menudo existe una alergia a alimentos, (con una prevalencia del 3-35 %)4, con más
frecuencia de lo que se demuestra en realidad (prevalencia real del 1-10,8 % después de
provocación oral con el alimento4,5). Una anamnesis completa puede conducirnos a las
pruebas adecuadas, que pueden confirmar o excluir los alimentos sospechosos.
Exploración física
Aspecto general
• La congestión nasal puede dar lugar a una voz «nasal» o «adenoidea», así como a una
respiración oral.
• El edema del tejido nasal puede comprimir las venas de drenaje que hay debajo de los
ojos. Esto puede manifestarse como regiones oscuras infraoculares denominadas a me-
nudo «ojeras del alérgico».
• Puede haber pliegues infraorbitarios o líneas de Dennie-Morgan.
• Puede observarse que los pacientes se frotan hacia arriba la nariz con la palma de la mano.
Esto se conoce como «saludo alérgico» y puede dar lugar a una línea transversa en la
porción inferior de la nariz o pliegue nasal.
Cabeza y cuello
• Suele apreciarse que los ojos tienen hiperemia conjuntival y lagrimeo debidos a la enfer-
medad alérgica.
• Las características alérgicas frecuentes de la nariz son los cornetes tumefactos y edemato-
sos de color azul pálido.
• La presencia de pólipos nasales se manifiesta a menudo como sacos transparentes blan-
quecinos que cuelgan de la parte inferior de un cornete.
• Exploración estrecha del tabique nasal para evaluar la presencia de perforaciones o des-
viaciones.
• Los tímpanos pueden estar mates debido a la presencia de un derrame detrás de ellos.
• La rinoscopia flexible es útil para ver más de cerca la anatomía de los cornetes y las cuerdas
vocales y buscar la presencia de pólipos nasales, sinusitis o una disfunción de las cuer-
das vocales.
Pulmonar
• Es necesaria una exploración pulmonar exhaustiva, incluida la auscultación de todos los
campos pulmonares, para detectar posibles sibilancias o una prolongación de la fase espi-
ratoria.
• Si no pueden escucharse sibilancias durante una exploración estándar, puede ser útil una
maniobra espiratoria forzada.
Cutánea
• La urticaria, o habones, es una erupción a maculopapular eritematosa en la piel. Puede
tener desde el tamaño de una cabeza de alfiler hasta varios centímetros de diámetro y suele
ser pruriginosa y blanquearse con la presión.
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Capítulo 1 Abordaje del paciente alérgico 3
• El angioedema es un edema del tejido subcutáneo; no pruriginoso y con frecuencia do-

loroso.
• El dermografismo es la tendencia a formar una respuesta de habón y eritema cuando se
aplica una presión firme a la piel.
• La dermatitis atópica se asocia a la enfermedad alérgica. Se manifiesta en forma de placas
secas, descamativas y pruriginosas en localizaciones típicas que dependen de la edad del
paciente.
Pruebas diagnósticas
Como con todas las demás pruebas, los resultados deben interpretarse en el contexto clí-
nico adecuado para distinguir entre sensibilización y alergia sintomática.
Pruebas cutáneas
• Es el método más rápido y específico para estudiar la sensibilidad alérgica.
• Se utilizan habitualmente dos métodos y ambos se exponen en el capítulo 8:
○○ Pruebas epicutáneas.
○○ Pruebas intradérmicas.
Pruebas de laboratorio
• Las pruebas de laboratorio (prueba de radioalergoadsorción [RAST] e InmunoCAP) están
diseñadas para detectar la presencia de inmunoglobulina E (IgE) específica frente al alér-
geno en el suero del paciente.
• Estos métodos tienen una menor sensibilidad y especificidad que las pruebas epicutáneas,
pero son útiles en casos en que no pueden realizarse las pruebas cutáneas.
Pruebas pulmonares
• Cuando en la anamnesis se detecta dificultad respiratoria, sibilancias o tos, a menudo se
necesitan pruebas de función pulmonar para evaluar el asma.
• En ocasiones es útil una radiografía simple de tórax.
• Cuando las pruebas de función pulmonar estándar son normales pero queda aún alguna
sospecha de asma, pueden ser necesarias las siguientes modificaciones:
○○ Espirometría después del ejercicio.
○○ Prueba de provocación bronquial (es decir, metacolina o manitol).
BIBLIOGRAFÍA
1. Jamieson M. Imagining ‘reactivity’: allergy within the history of immunology. Stud Hist
Philos Biol Biomed Sci. 2010;41:356–366.
2. Alford SH, Zoratti E, Peterson E, et al. Parental history of atopic disease: disease pattern and
risk of pediatric atopy in offspring. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:1046–1050.
3. Moore MM, Rifas-Shiman SL, Rich-Edwards JW, et al. Perinatal predictors of atopic
dermatitis occurring in the first six months of life. Pediatrics. 2004;113:468–474.
4. Rona RR, Keil T, Summers C, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis.
J Allergy Clin Immunol. 2007;120:638–646.
5. Lieberman JA, Sicherer SH. Diagnosis of food allergy: epicutaneous skin tests, in vitro tests,
and oral food challenge. Curr Allergy Asthma Rep. 2011;11:8–64.
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Inmunología básica
de las reacciones alérgicas
y la inflamación
2
Jennifer M. Welch y Andrew L. Kau
Definiciones
• El sistema inmunitario es responsable de protegernos de bacterias, virus, hongos y hel-
mintos patógenos. Al mismo tiempo, dicho sistema debe seguir tolerando los antígenos
propios, los presentes en los microorganismos comensales, las proteínas de los alimentos
y los antígenos presentes en el ambiente.
○○ La autoinmunidad surge cuando se pierde la tolerancia inmunitaria frente a los antí-
genos «propios».
○○ La alergia es el resultado de la pérdida de la tolerancia a los antígenos ambientales o
alimentarios (también llamados alérgenos).
○○ La inmunodeficiencia indica la falta de una respuesta inmunitaria adecuada a un
microorganismo patógeno que da lugar a una infección recurrente.
○○ Los componentes del sistema inmunitario son los sistemas innato y adaptativo.
Sistema inmunitario innato

• El sistema inmunitario innato comprende células de origen linfático (p. ej., neutrófilos,
macrófagos, células dendríticas, eosinófilos, etc.), tejidos no linfáticos (p. ej., células epi-
teliales) y proteínas capaces de reconocer microorganismos patógenos.
• Las células inmunitarias innatas son capaces de identificar microorganismos patógenos a
través de receptores para el reconocimiento del patrón (PRR, pattern recognition recep-
tors) que distinguen sus características conservadas, lo que se denomina patrones mole-
culares asociados a microorganismos patógenos (PAMP, pathogen-associated molecular
patterns).
Sistema inmunitario adaptativo

• La inmunidad celular, o inmunidad por la mediación de células, consiste en la res-
puesta en la que median los linfocitos T.
• Los tipos de linfocitos T CD4+ se clasifican por el tipo de citocinas que expresan:
○○ Los linfocitos TH1 expresan citocinas como el interferón  y ayudan a responder
frente a las bacterias, los virus, las micobacterias y algunos parásitos.
○○ Los linfocitos TH2 expresan citocinas como la interleucina (IL) 4, la IL-5 y la IL-13 y
protegen frente a infecciones parasitarias. La activación inadecuada de la respuesta
TH2 se asocia a la alergia.
○○ Los linfocitos Tregs (o linfocitos T reguladores) son un subgrupo de linfocitos que
participan en la tolerancia a los antígenos propios y los exógenos. Expresan citocinas
inmunorreguladoras como el factor de crecimiento transformador (TGF) .
• La inmunidad humoral está mediada por anticuerpos producidos por los linfocitos B.
○○ La inmunoglobulina G (IgG) está presente sobre todo en el suero y ayuda en la protec-
ción frente a virus y bacterias patógenas.
○○ La IgA se produce sobre todo en las mucosas, protege frente a los microorganismos patóge-
nos presentes en ellas y ayuda a mantener la homeostasis con los microbios colonizadores.
○○ Se cree que la IgE protege de infecciones parasitarias y provoca las reacciones alérgicas.
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Capítulo 2 Inmunología básica de las reacciones alérgicas y la inflamación 5
TABLA 2-1 REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

Tipo Mecanismo Ejemplos
I Desgranulación y activación Rinitis alérgica, anafilaxia, urticaria
del mastocito mediada por aguda, dermatitis atópica, alergia a
IgE alimentos, alergia a la picadura de
insectos, asma alérgica
II La IgG o la IgM se unen al Anemia hemolítica autoinmunitaria o
antígeno en la superficie causada por fármacos, incompatibilidad
celular, lo que provoca la Rh, enfermedad de Goodpasture
fagocitosis o la destrucción
celular influida por el
complemento
III Enfermedad por la mediación Enfermedad del suero, neumonitis por
de inmunocomplejos hipersensibilidad, lupus eritematoso
sistémico, vasculitis
IV Hipersensibilidad retardada Reacción a la tuberculina, rechazo de
(influida por linfocitos T) aloinjerto, enfermedad de injerto contra
el anfitrión, dermatitis de contacto
IgE, inmunoglobulina E; IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M.
Clasificación
Gell y Coombs proporcionan una clasificación de las reacciones de hipersensibilidad inmu-
nitarias que las divide en cuatro tipos expuestos en la tabla 2-1.
Etiología
• La alergia aparece cuando se estimula a los linfocitos B para que produzcan anticuerpos
IgE frente a antígenos ambientales o alimentarios.
• La hipótesis de la higiene se formuló para ayudar a explicar el aumento de las enferme-
dades alérgicas en los países desarrollados durante las últimas décadas. Propone que la
menor exposición a las infecciones al principio de la infancia debido a una mejora de los
estándares de vida, la higiene y el menor tamaño de la unidad familiar dan lugar a una
menor estimulación de linfocitos TH1 y, en consecuencia, a un incremento de las enfer-
medades en las que intervienen linfocitos TH2.
• Los niños que viven en zonas rurales muy expuestos a animales tienen una menor preva-
lencia de alergia y asma que los niños que viven en la misma zona sin exposición1.
• Los antígenos que participan en las reacciones alérgicas (también llamados alérgenos) forman
una amplia variedad de moléculas, incluidas sustancias químicas y proteínas con frecuencia en el
ambiente de la persona, como ácaros del polvo, polen y epitelios de los animales. Además, algu-
nas sustancias químicas pueden desencadenar una respuesta inmunitaria al unirse a proteínas
propias que crean un conjugado hapteno-portador. Esto se observa en la alergia a la penicilina.
• La IgE es una inmunoglobulina de 190 kD que se encuentra en mínimas cantidades en el
suero. Circula como un anticuerpo bivalente y en enfermedades, como una infección parasi-
taria o una atopia grave, sus concentraciones pueden aumentar en el suero. La IgE es sintetizada
por linfocitos B que se activan y diferencian en células plasmáticas que secretan IgE.
○○ La activación de los linfocitos B para producir IgE exige IL-4 o IL-13 como señales
cooperadoras, que secretan los linfocitos TH2 cooperadores CD4+.
○○ Una vez secretada, la IgE se une a receptores para el Fc situados en los mastocitos hís-
ticos para sensibilizar estas células frente a los alérgenos.
○○ Hay dos tipos principales de receptores para la IgE, un receptor para el Fc de afinidad
alta llamado FcεRI y un receptor para el Fc de afinidad baja denominado FcεRII. El
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receptor de afinidad alta se localiza en los mastocitos, basófilos, células dendríticas,

eosinófilos y células de Langerhans.
■■ El receptor de afinidad alta FcεRI está compuesto de una cadena  que se une a la
porción Fc de la IgE, y una cadena  y dos cadenas  que participan en el envío de

señales intracelulares. Los eosinófilos no contienen la cadena .
■■ La presencia de IgE aumenta la expresión de FcεRI en la superficie de los mastocitos.
Los sujetos con concentraciones altas de IgE necesitan menos desencadenante para
la activación mastocítica.
• La respuesta alérgica se compone de dos fases: inmediata y tardía.
○○ La respuesta inmediata se produce cuando el antígeno se une la IgE unida a su vez al
mastocito (se une a la superficie del mastocito por su receptor de afinidad alta, FcεR1). Esto
provoca el entrecruzamiento de la IgE y estimula el mastocito para que libere sus gránulos
preformados. Esta reacción puede aparecer a los 5-10 min de la administración del antígeno
y suele desaparecer en 1 h. La respuesta de habón y eritema que se observa durante las
pruebas cutáneas de la alergia (v. cap. 8) es un ejemplo de respuesta alérgica inmediata.
○○ La reacción de fase tardía está influida por citocinas y mediadores lipídicos producidos
por los mastocitos junto a los neutrófilos, eosinófilos, basófilos y linfocitos TH2 recluta-
dos en la zona. La reacción de fase tardía aparece unas 2-4 h después de la respuesta in-
mediata y la inflamación es máxima 24 h antes de que desaparezca. La inflamación alér-
gica de fase tardía puede reducirse con corticoesteroides pero no con antihistamínicos.
• Los mastocitos surgen de progenitores CD34+ de la médula ósea y migran en forma de cé-
lulas inmaduras al tejido periférico, donde maduran cerca de los vasos sanguíneos, los nervios
y por debajo del epitelio. Los mastocitos tienen un tamaño variable y núcleos redondos con
gránulos citoplásmicos que contienen proteoglucanos ácidos que se unen a pigmentos básicos.
○○ Los mastocitos activados son componentes clave de las reacciones alérgicas. Secretan va-
rios mediadores, preformados y almacenados en gránulos o sintetizados tras la activación.
○○ Los gránulos preformados consisten en aminas biógenas (histamina), proteasas neu-
tras (triptasa, quimasa, carboxipeptidasa), hidrolasas ácidas, proteoglucanos (heparina,
sulfato de condroitina) y factor de necrosis tumoral (TNF) . Se liberan a los pocos
minutos del entrecruzamiento de las IgE unidas a la superficie.
○○ La histamina actúa tras su liberación sobre cuatro receptores diferentes para la hista-
mina. Sus acciones son de corta duración porque es eliminada rápidamente del espacio
extracelular.
■■ Por medio del receptor H , la histamina produce contracción del músculo liso (bron-
1
coespasmo), prurito, vasodilatación y permeabilidad vascular. Esto crea la respuesta
de habón y eritema en la piel.
■■ El receptor H es responsable de la secreción ácida gástrica y de la mayor producción
2
de moco en las vías respiratorias.
■■ El receptor H se encuentra en el sistema nervioso y controla la liberación de hista-
3
mina y otros neurotransmisores.
■■ El receptor H colabora en la quimiotaxia de los mastocitos.
4
○○ La triptasa se encuentra sólo en los mastocitos y es un marcador de la activación
del mastocito. La triptasa escinde el fibrinógeno y activa la colagenasa, lo que provoca
daño hístico. La triptasa se encuentra de dos formas, -triptasa y -triptasa.
■■ La -triptasa se secreta de forma constitutiva. Sus concentraciones están elevadas en
la mastocitosis.
■■ La -triptasa se libera después de la desgranulación del mastocito. Estabiliza la heparina.
Su concentración sanguínea es máxima a los 30 min de la reacción anafiláctica, pero se

mantiene por encima del valor basal durante 6-12 h tras el acontecimiento incitador.
○○ Los mediadores sintetizados son producidos por los mastocitos de minutos a horas
después de la activación y son los metabolitos del ácido araquidónico y las citocinas.
○○ Los metabolitos lipídicos se crean a partir del ácido araquidónico por medio de la vía
de la ciclooxigenasa o la lipooxigenasa y participan en las reacciones alérgicas.
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Capítulo 2 Inmunología básica de las reacciones alérgicas y la inflamación 7
■■ La prostaglandina D2 (PGD2) se sintetiza a través de la vía de la ciclooxigenasa. La

PGD2 actúa sobre las células musculares lisas para influir en la vasodilatación y la
broncoconstricción. También favorece la quimiotaxia del neutrófilo.
■■ Los leucotrienos se crean a través de la vía de la lipooxigenasa. El leucotrieno C
4
(LTC4) es producido por los mastocitos mucosos y se degrada en LTD4 y LTE4.
Ambos son mediadores importantes en la broncoconstricción. Además, aumentan la
permeabilidad vascular y la secreción de moco.
■■ El factor activador de las plaquetas (PAF) produce broncoconstricción, permeabi-
lidad vascular, relaja el músculo liso vascular y puede activar los leucocitos. El PAF
tiene una semivida corta y es destruido con rapidez. Recibe su nombre de que pro-
duce agregación plaquetaria en el conejo.
○○ Las citocinas sintetizadas por el mastocito que contribuyen a la inflamación alérgica
son las siguientes:
■■ La IL-3 provoca la proliferación del mastocito.
■■ La IL-4 y la IL-13 promueven el cambio al isotipo IgE y la secreción de moco.
■■ La IL-5 activa e provoca la proliferación del eosinófilo.
■■ La IL-6 promueve la diferenciación del linfocito B.
■■ El TNF- activa la expresión endotelial de moléculas de adhesión que ayudan a re-
clutar leucocitos.
○○ Se puede estimular los mastocitos para que liberen sus mediadores a través de:
■■ La unión de alérgenos a la IgE de la superficie de los mastocitos que provoca su en-
trecruzamiento. El entrecruzamiento es el proceso de unión simultánea a múltiples

receptores para el Fc de la IgE necesario para la producción de señales.
■■ La unión de anticuerpos a la IgE o el receptor FcεR1 que provoque su entrecruzamiento.
■■ Los factores liberadores de histamina que incluyen quimiocinas como la proteína
inflamatoria del macrófago (MIP) 1, los factores del complemento C3a y C5a y
neuropéptidos como la sustancia P.
■■ Fármacos (morfina, codeína) y contrastes i.v.
■■ Estímulos físicos, como la presión, el calor, el frío y la luz solar.
• Los basófilos son granulocitos sanguíneos con una función y estructura análogas a la de
los mastocitos.
○○ Su nombre deriva de la capacidad de unión de sus gránulos a pigmentos básicos.
○○ Los basófilos pueden sintetizar muchos de los mediadores que sintetizan los mastocitos.
○○ Los basófilos también expresan el receptor FcεR1 y pueden activarse por la unión del
antígeno a la IgE.
• Los basófilos suponen menos del 1 % de los leucocitos sanguíneos. No están presentes
normalmente en el tejido, pero pueden ser reclutados en los lugares de inflamación.
• Los eosinófilos son granulocitos sanguíneos que participan habitualmente en las enfer-
medades alérgicas.
○○ La maduración de los eosinófilos viene favorecida por el factor estimulador de colonias
de granulocitos-macrófagos (GM-CSF), la IL-3 y la IL-5. Se observan normalmente en
el tejido periférico y son reclutados en los lugares de inflamación sobre todo en la
reacción de fase tardía.
○○ Sus gránulos contienen proteínas básicas que se unen a pigmentos ácidos. Los eosinó-
filos tienen receptores para la IgG, la IgA y la IgE. Una vez activados, los eosinófilos
producen proteína principal básica, proteína catiónica del eosinófilo y peroxidasa del
eosinófilo, que son tóxicas para las bacterias, los helmintos y el tejido normal. También
pueden liberar mediadores lipídicos que colaboran en la respuesta alérgica.
BIBLIOGRAFÍA
1. von Mutius E. Influences in allergy: epidemiology and the environment. J Allergy Clin
Immunol. 2004;113:373–379.
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Rinitis alérgica y sinusitis
3
RINITIS
• Una de las enfermedades crónicas más frecuentes, la rinitis alérgica (RA), se caracteriza
por rinorrea, congestión nasal, drenaje posnasal, prurito nasofaríngeo y estornudos.
• Los síntomas de la RA se deben a alérgenos ambientales.
• La prevalencia de la RA está aumentando.
• La rinitis incluye la RA, la alérgica no alérgica (RNA) y el síndrome de rinitis no alérgica
con eosinofilia (SRNAE).
Definiciones
• La RA es una inflamación mucosa provocada por un alérgeno.
• La RA debe contener uno o más de los siguientes síntomas1:
○○ Congestión nasal
○○ Estornudos
○○ Prurito
○○ Rinorrea
○○ Goteo posnasal
• Para que la rinitis se considere alérgica, el paciente debe tener signos de sensibilización
a través de la inmunoglobulina E (IgE) frente a un alérgeno en las pruebas cutáneas
o la prueba de radioalergoadsorción (RAST).
• Otros síntomas asociados son el prurito palatino, el prurito de los conductos auditivos,
el prurito ocular y el lagrimeo, y algunos pacientes tienen anosmia o reducción del olfato.
• La RNA no está influida por la IgE.
○○ No hay inflamación en la mucosa nasal.
○○ Los síntomas son análogos a los de la RA habitualmente sin prurito.
○○ No se demuestra ninguna sensibilización a alérgenos.
• El SRNAE es una RNA con eosinofilia.
○○ Los síntomas son muy parecidos o idénticos a los de la RA.
○○ No hay sensibilización a través de IgE a alérgenos.
○○ Hay un gran número de eosinófilos en el frotis nasal (puede ser  20 %).
○○ Los pacientes tienden a ser de mediana edad y a menudo tienen exacerbaciones pa-
roxísticas.
○○ Los pacientes tienen un mayor riesgo de apnea del sueño obstructiva1.
Clasificación
• La rinitis alérgica puede clasificarse en estacional, perenne y episódica.
○○ RA estacional. Los pacientes tienen signos y síntomas de RA en una o más estaciones,
pero no todo el año. Están sensibilizados a alérgenos estacionales como los árboles, las
gramíneas o las malezas
○○ RA perenne. Los pacientes tienen signos y síntomas de RA todo el año, aunque pue-
den tener exacerbaciones estacionales si están sensibilizados a alérgenos estacionales.
8
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Capítulo 3 Rinitis alérgica y sinusitis 9
■■ Los alérgenos suelen ser ácaros del polvo, hongos, epitelios de animales o insectos.
■■ Debe haber síntomas  2 h/día,  9 meses/año.
○○ RA episódica. Los pacientes tienen signos y síntomas de RA a los alérgenos a los que
son sensibles, aunque no estén presentes siempre en su ambiente. Un ejemplo sería un
paciente que no tiene contacto diario con gatos pero que desarrolla síntomas cuando
visita a un amigo que tiene uno1.
• Rinitis mixta. Los pacientes tienen una combinación de RA y RNA.
Epidemiología
• La RA afecta a entre el 10 % y el 30 % de todos los adultos1.
• La rinitis mixta afecta al 44-87 % de los pacientes con rinitis1,2.
• En 2002, los costes económicos en EE. UU. (costes directos e indirectos) se calcularon
en 11,58 miles de millones de dólares1.
• La prevalencia es del 3 % al 19 %.
• El 80 % de las RA aparece antes de los 20 años.
• Igual distribución entre varones y mujeres en adultos.
• Los adultos tienen una mayor prevalencia de RA perenne y los niños tienen una mayor
prevalencia de RA estacional.
Etiología
• Alérgenos. La sensibilización a los aeroalérgenos puede producirse incluso en los prime-
ros 2 años de vida1.
• Las causas anatómicas de la rinitis son la desviación del tabique nasal, los cuerpos extra-
ños, la hipertrofia adenoidea, la atresia de coanas y los tumores.
Fisiopatología
• La RA se debe a una reacción en la que participa la IgE frente a alérgenos ambientales.
• Los mastocitos y los basófilos localizados en la mucosa de la vía respiratoria tienen IgE
específica unida a su membrana celular. Cuando los alérgenos se unen a la IgE y la entre-
cruzan, se produce la desgranulación celular.
○○ Los mastocitos se desgranulan y liberan mediadores preformados y de nueva síntesis
que producen la reacción alérgica2.
○○ Los mediadores preformados son la histamina, la triptasa, la quimasa, la calicreína, la
heparina y otras enzimas.
○○ Los mediadores recién formados son las prostaglandinas, el leucotrieno (LT) C4, el
LTD4 y el LTE4.
• La congestión nasal es una respuesta de fase tardía.
• Los eosinófilos liberan mediadores que producen daño hístico en la respuesta de fase
tardía1.
• La imprimación se produce con la exposición prolongada al alérgeno, que desencadena
respuestas repetidas de fase tardía incluso con exposiciones muy pequeñas: se continúan
liberando mediadores inflamatorios y la resolución de los síntomas puede ir muy por
detrás de la reducción del polen1.
• Entre las causas de RNA están las hormonales, la vasomotora y las provocadas por fármacos.
Factores de riesgo
• Antecedentes familiares de atopia.
• IgE sérica  100 IU/ml antes de los 6 años.
• Nivel socioeconómico alto.
• Presencia de una prueba cutánea intraepidérmica positiva1.
• Los primogénitos tienen más probabilidades de sufrir RA.
• Entre los factores de riesgo ambientales están la exposición al humo y a los alérgenos en
la lactancia.
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DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
• Los pacientes suelen acudir con estornudos, rinorrea, goteo posnasal, prurito nasal y
congestión1.
• Otros síntomas son el prurito palatino, conjuntival, faríngeo, de las trompas de Eustaquio
y del oído medio.
• Pueden comunicarse ocupación ótica y carraspeo, así como presión en las mejillas y la
frente.
• En ocasiones el síntoma de presentación puede ser la tos crónica.
• Los pacientes pueden asociar a menudo el comienzo de los síntomas con algún desenca-
denante en particular.
• Los trastornos asociados frecuentes son1:
○○ Asma.
○○ Apnea del sueño obstructiva.
○○ Obstrucción nasal por desviación acusada del tabique nasal.
○○ Hipertrofia de cornete inferior.
○○ Hipertrofia adenoidea.
○○ Sinusitis refractaria.
○○ Conjuntivitis alérgica.
Anamnesis
• La anamnesis es el paso más importante en el diagnóstico.
• Elementos importantes de la anamnesis:
○○ Frecuencia de los síntomas.
○○ Intensidad de los síntomas (pasados y presentes).
○○ Relación con los síntomas pasados.
○○ Tiempo que tardan los síntomas en aparecer tras los desencadenantes.
• Los desencadenantes pueden ser múltiples.
• Evalúe si los síntomas aparecen en el hogar, en el trabajo o en vacaciones.
• La evaluación de las condiciones ambientales del hogar debe incluir:
○○ Daños por el agua u hongos.
○○ Mascotas.
○○ Alfombras.
○○ Antigüedad de la almohada y el colchón, tipo de rellenos.
○○ Qué otros irritantes están cerca (p. ej., granjas, madera y edificios abandonados).
○○ La existencia de calefacción y aire acondicionado central.
○○ Uso de chimeneas o humidificadores.
○○ La exacerbación de los síntomas al limpiar el polvo o pasar el aspirador en el hogar.
• Medicamentos sobre los que preguntar de manera específica:
○○ ¿Toma el paciente ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), anti-
conceptivos orales, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o
-bloqueantes?
○○ ¿Cuáles son los medicamentos actuales y pasados utilizados para tratar la RA?
• Deben determinarse los antecedentes familiares de enfermedades atópicas.
• Hay que evaluar la calidad de vida.
○○ Pregunte sobre la astenia, los problemas de aprendizaje y atención y los problemas del
sueño.
○○ Pregunte por el absentismo laboral y escolar.
○○ El efecto sobre la calidad de vida pasa a menudo desapercibido y no se trata adecuada-
mente1.
• La rinorrea debe describirse como predominantemente transparente. La rinorrea persis-
tente y el dolor pueden indicar una sinusopatía.
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• Debe establecerse el esquema temporal de las exacerbaciones.

○○ ¿Empeoran siempre los síntomas al despertarse?
○○ ¿Existenestaciones concretas en que empeoran?
○○ ¿Desaparecen los síntomas completamente durante algunas épocas del año?
• Debe realizarse una exploración completa de la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la
garganta.
• Observe si los hallazgos son unilaterales o bilaterales.
• Los hallazgos frecuentes de la RA son los siguientes:
○○ El saludo alérgico es un pliegue a través del puente de la nariz resultado de frotársela.
○○ Las líneas de Dennie son pliegues infraorbitarios.
○○ Puede haber conjuntivitis en aquellas personas con síntomas oculares.
○○ Las ojeras alérgicas son una hiperpigmentación infraorbitaria secundaria a la conges-
tión nasal.
○○ Los cornetes están a menudo edematosos y pálidos. A veces pueden ser azulados.
○○ El empedrado en la pared posterior de la orofaringe indica drenaje posnasal.
○○ Hay que evaluar los oídos en busca de otitis o disfunción de la trompa de Eustaquio.
○○ Debe observarse si hay desviación del tabique nasal o pólipos nasales.
○○ Hay que tener la precaución de asegurarse de que no haya sinusitis (v. posteriormente).
○○ Hay que explorar el corazón y los pulmones. Observe si se escuchan sibilancias en la
exploración pulmonar.
○○ Hay que examinar la piel en busca de signos de dermatitis atópica.
• Si hay perforaciones del tabique, el diagnóstico diferencial abarca:
○○ Uso inadecuado de medicamentos nasales.
○○ Efectos adversos de otros medicamentos nasales.
○○ Consumo excesivo de opiáceos.
○○ Intervención quirúrgica previa.
○○ Enfermedad granulomatosa sistémica.
Diagnóstico diferencial
• El diagnóstico diferencial de la rinitis se presenta en la tabla 3-1.
TABLA 3-1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA RINITIS ALÉRGICA

Rinitis alérgica
Rinitis no alérgica (RNA)
Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (SRNAE)
Rinitis vasomotora
Rinitis hormonal
Rinitis inducida por fármacos
Rinitis atrófica
Rinitis gustativa
Rinitis infecciosa
Sinusitis
Rinitis medicamentosa
Fibrosis quística
Disfunción ciliar
Rinorrea de líquido cefalorraquídeo
Alteraciones anatómicas
Tumores nasales
Pólipos nasales
Cuerpos extraños
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• Rinitis vasomotora:
○○ Es un tipo de RNA en la que un exceso de actividad vasomotora lleva a la congestión
nasal crónica.
○○ El mecanismo no se conoce del todo.
○○ Entre sus causas están los olores, el alcohol, los alimentos especiados, las emocio-
nes, los cambios de temperatura y las luces brillantes.
• Rinitis inducida por fármacos:
○○ Las causas frecuentes son los inhibidores de la ECA, los -bloqueantes, el ácido acetil-
salicílico, los AINE, los anticonceptivos orales, los inhibidores selectivos de la fosfo-
diesterasa-5, los antagonistas del receptor  y la cocaína.
• Rinitis hormonal:
○○ Es un tipo de RNA en que ciertos acontecimientos que alteran las hormonas provocan
una obstrucción nasal e hipersecreción.
○○ Entre estos están el hipotiroidismo, el uso de anticonceptivos orales y el embarazo.
○○ En las mujeres embarazadas, los síntomas suelen aparecer durante el segundo trimestre
pero desaparecen tras el parto.
• Rinitis medicamentosa:
○○ Aparece debido al consumo prolongado de descongestionantes intranasales.
○○ Puede haber congestión de rebote e hipertrofia nasal posterior. Esta tiene aspecto de
mucosa roja musculosa.
○○ La rinitis medicamentosa se resolverá al suspender el fármaco.
• Los pólipos nasales son evaginaciones de las vías nasales.
○○ Los pólipos suelen comenzar en la pared lateral y tienen aspecto liso, redondeado, pá-
lido y gelatinoso.
○○ El crecimiento probablemente se produzca debido a factores de crecimiento asociados
al eosinófilo que se encuentran en los eosinófilos y las inmunoglobulinas que contie-
nen.
○○ Hay que estudiar la posibilidad de fibrosis quística si se encuentran pólipos nasales en
los niños.
• Hay que considerar las alteraciones anatómicas, en particular en la rinitis de difícil
tratamiento.
• Si se sospecha una rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR), debe evaluarse la
-transferrina en las secreciones nasales1.
• Las pruebas cutáneas y del RAST se utilizan para determinar la sensibilización al alér-
geno. Se exponen con detalle en el capítulo 8.
• Los objetivos de las pruebas de detección de IgE en el suero son tres: proporcionar prue-
bas de una base alérgica, confirmar los alérgenos sospechados y determinar la sensibilidad
sospechada con vistas a las medidas de evitación o la inmunoterapia1.
• Se prefieren las pruebas epicutáneas.
• Suelen probarse árboles, malezas y gramíneas locales. También suelen probarse hongos y
alérgenos perennes.
• La prueba del RAST sólo suele realizarse si no pueden llevarse a cabo las pruebas cutá-
neas.
• La sensibilidad media de los análisis de IgE específica en el suero es sólo del 70-
75 %1.
• Las razones que podrían contraindicar la realización de pruebas cutáneas serían el uso de
antihistamínicos, las enfermedades cutáneas extensas y los pacientes que no cooperan y
son incapaces de quedarse quietos durante 15-20 min.
• Las subclases de IgE e IgG no se usan como herramientas diagnósticas de la RA.
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Diagnóstico por la imagen

Si se sospechan una alteración anatómica o una sinusitis crónica, puede ser útil realizar
una TC.
Técnicas diagnósticas
• Puede usarse la rinoscopia para:
○○ Evaluar la estructura de la vía nasal.
○○ Buscar pólipos nasales y sinusitis.
○○ Evaluar las cuerdas vocales.
• Pocas veces se realizan pruebas de provocación nasal, que se utilizan sobre todo con
fines de investigación para confirmar la sensibilidad al alérgeno1.
T R ATA M I E N T O
• Cuando el tratamiento con una clase de fármacos fracasa a pesar de un buen cumpli-
miento, hay que considerar su sustitución por otra clase.
• Si la RA es leve, puede utilizarse el tratamiento con un solo fármaco o con una combina-
ción de ellos, además de las medidas de evitación.
• En los preparados intranasales, hay que enseñar a los pacientes a pulverizar el medica-
mento lejos del tabique para evitar la irritación y la perforación.
Medicamentos
De primera línea
• Los corticoesteroides intranasales son la piedra angular del tratamiento.
○○ Se les considera superiores a todos los demás fármacos que hay para la RA porque
ayudan a evitar las respuestas temprana y de fase tardía.
○○ Los corticoesteroides para uso intranasal son la beclometasona, la budesónida, la fluni-
solida, el furoato de fluticasona, el propionato de fluticasona, la mometasona, la triam
cinolona y la ciclesonida.
○○ La dosis típica en los adultos es de dos pulverizaciones en cada fosa nasal al día.
○○ Los pacientes con RA estacional deben empezar con los corticoesteroides intranasales
al menos 1 semana antes del comienzo de la estación del polen.
○○ Pueden utilizarse a demanda, pero esto no es tan eficaz como el uso diario.
○○ Los efectos adversos sistémicos son mínimos.
○○ Hay que enseñar a los pacientes el uso adecuado para evitar traumatismos en el tabique
nasal.
○○ La exploración nasal en los pacientes con corticoesteroides nasales debe excluir compli-
caciones como las úlceras del tabique y la perforación (infrecuente).
○○ Pueden producirse epistaxias y, si son frecuentes, hay que considerar la interrupción de
los corticoesteroides nasales.
• También se usan con frecuencia los antihistamínicos orales3.
○○ Reducen los síntomas de rinorrea, prurito nasal, estornudos, prurito ocular y lagrimeo.
○○ Son menos eficaces en la congestión nasal.
○○ Los antihistamínicos no sedantes de segunda generación son la loratadina, la deslora-
tadina, la fexofenadina, la cetirizina y la levocetirizina.
○○ Los antihistamínicos de primera generación no suelen usarse en la RA debido a sus
propiedades sedantes. Entre ellos están la clorfeniramina, la difenhidramina, la doxe-
pina y la hidroxizina.
• Antihistamínicos nasales:
○○ Pueden ser tan eficaces o superiores a los antihistamínicos orales de segunda genera-
ción1.
○○ Suelen ser menos eficaces que los corticoesteroides intranasales.
○○ Ejemplos de ellos son la azelastina y la olopatadina.
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De segunda línea
• El montelukast está aprobado para la RA estacional y perenne.
• Cromoglicato intranasal1,3:
○○ Inhibe la desgranulación del mastocito.
○○ El comienzo de acción es de 4 a 7 días.
○○ Eficaz en la RA episódica.
○○ Debe utilizarse cuatro veces al día para conseguir su máximo efecto.
○○ Tiene un buen perfil de seguridad.
○○ No es tan eficaz como los corticoesteroides nasales o los antihistamínicos nasales.
• Anticolinérgicos intranasales (ipratropio)1,3:
○○ Reducen la rinorrea.
○○ No son útiles para la congestión nasal.
○○ Entre sus efectos adversos están la epistaxia y la sequedad nasal.
○○ Uso con precaución en pacientes con glaucoma o hipertrofia prostática.
• Descongestionantes nasales:
○○ Producen vasoconstricción y mejoran el edema nasal, pero no tienen ningún efecto real
en la respuesta nasal provocada por el antígeno1.
○○ No deben usarse como fármaco único3.
○○ El uso continuo debe limitarse a  5 días o podría producirse una rinitis medicamen-
tosa3.
○○ Son ejemplos la oximetazolina y la fenilefrina.
• Descongestionantes orales:
○○ Son útiles en ocasiones en ciertos pacientes.
○○ La mayoría de los productos contienen generalmente fenilefrina.
○○ No se recomienda el consumo crónico de estos fármacos3.
• Corticoesteroides orales:
○○ Pocas veces están indicados en la RA debido a los efectos adversos sistémicos.
○○ En los síntomas nasales acentuados y refractarios o si hay pólipos nasales, puede consi-
derarse un ciclo de 5 a 7 días.
• Inmunoterapia (v. cap. 21):
○○ La inmunoterapia puede utilizarse en el tratamiento de las rinitis perenne y estacional
cuando se ha identificado un alérgeno específico.
○○ Tiene éxito alrededor del 80 % de las veces.
○○ Se considera insatisfactoria si el paciente no ha obtenido alivio de sus síntomas tras
1 año de tratamiento de mantenimiento.
○○ Las recomendaciones actuales indican 3-5 años de tratamiento.
Otros tratamientos no farmacológicos

• Modificación ambiental:
○○ Evitación de ácaros del polvo:
■■ Existen fundas de colchones y almohadas diseñadas para reducir la cantidad de ácaros
del polvo y de otros alérgenos.

■■ Aspirar con filtros HEPA (high efficiency particulate air)1.
■■ Lavar las sábanas con agua caliente.
■■ La humedad interior debe mantenerse  50 % para evitar el crecimiento de hongos
y ácaros del polvo1.

■■ Es preferible el suelo de superficie dura.
○○ Evitación del contacto con mascotas. En el caso del alérgeno del gato, puede confinarse
al animal a una habitación con un filtro HEPA1.
○○ Los recuentos de polen son más altos en días soleados y ventosos con humedad baja.
■■ Cierre las ventanas y las puertas durante la estación del polen.
■■ Deben realizarse las actividades al aire libre por la tarde, cuando las cifras de polen
son más bajas.
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○○ Hay que evitar la exposición a los hongos en el hogar.

■■ Para eliminar los hongos, hay que eliminar primero las fuentes de humedad.
■■ Hay que sustituir las superficies porosas.
○○ Deben eliminarse las cucarachas (más fácil de decir que de hacer).

○○ Lleve una mascarilla con filtro HEPA y a prueba de polen (p. ej., la N95) cuando no
pueda evitar los alérgenos.
• Las irrigaciones nasales de solución salina pueden mejorar los síntomas de rinitis cró-
nica1,4.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Embarazo
• Los síntomas de RA aumentan en un tercio de las pacientes embarazadas1.
• Pueden usarse antihistamínicos de primera y segunda generación. La cetirizina es un
medicamento para el embarazo de clase B.
• Deben evitarse los descongestionantes orales, en particular en el primer trimestre.
• Otros medicamentos que pueden utilizarse son los corticoesteroides intranasales (budesó-
nida, beclometasona, propionato de fluticasona, clase B), el montelukast (clase B) y el
cromoglicato sódico (clase B).
• La inmunoterapia puede continuarse sin aumentos de dosis durante el embarazo, pero no
debe iniciarse durante el embarazo.
Pacientes de edad avanzada

• Los cambios relacionados con la edad como la hiperactividad colinérgica, los cambios
anatómicos o el consumo de otros medicamentos pueden influir en la rinitis.
• La alergia no es una causa frecuente de rinitis de comienzo reciente en las personas  65 años2.
• Los corticoesteroides intranasales y el ipratropio pueden usarse con seguridad.
• Si se utilizan antihistamínicos, hay que elegir los no sedantes2.
COMPLICACIONES
• Las complicaciones médicas de la RA no tratada o inadecuadamente tratada son la rino-

sinusitis, la otitis media y la rinitis medicamentosa1.
• Entre las repercusiones psicológicas están la depresión, la ansiedad, la baja autoestima y
la timidez.
• La irritación o la perforación pueden ser una complicación causada por un uso incorrecto
de los corticoesteroides nasales.
D E R I VA C I Ó N
• Hay múltiples indicaciones para la derivación a un alergólogo-inmunólogo (tabla 3-2).

• Se ha demostrado que la consulta con un alergólogo-inmunólogo mejora resultados como
el cumplimiento, la calidad de vida y la satisfacción del paciente1.
• Los pacientes que hay que remitir a un otorrinolaringólogo para un tratamiento quirúr-
gico son aquellos que presentan1:
○○ Obstrucción nasal por desviación del tabique nasal grave (se prefiere la septoplastia a la
resección submucosa y tiene una cifra alta de éxitos publicada).
○○ Hipertrofia del cornete inferior que exige reducción en pacientes en los que ha fraca-
sado el tratamiento médico.
○○ Hipertrofia adenoidea (adenoidectomía).
○○ Pólipos nasales que exigen extirpación (polipectomía).
○○ Complicaciones derivadas de una rinosinusitis refractaria (cirugía sinusal endoscópica
funcional).
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TABLA 3-2 CUÁNDO REMITIR A UN ALERGÓLOGO

Rinitis prolongada, grave y con trastornos asociados como:
• Asma
• Sinusitis recurrente
• Pólipos nasales
Hay complicaciones
El paciente ha necesitado corticoesteroides sistémicos para el tratamiento
Los síntomas interfieren en la calidad de vida o la capacidad para ser funcional
Los medicamentos actuales son:
• Ineficaces
• Asociados a reacciones adversas
• Múltiples o costosos a lo largo de un período largo
Se ha diagnosticado una rinitis medicamentosa
Es necesario identificar desencadenantes alergénicos específicos
Se desea un mayor nivel de educación
Se considera la inmunoterapia con alérgenos
Los pacientes solicitan la consulta
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
• La mejora clínica es una medida para el control ambiental adecuado mejor que la con-
centración de alérgenos1.
• Hay que evaluar a los pacientes 2-4 semanas después del inicio del tratamiento5.
○○ El tratamiento sólo con corticoesteroides intranasales o la combinación de corticoeste-
roides intranasales y antihistamínicos orales suele ser un buen punto de inicio.
○○ Deben probarse los antihistamínicos orales antes que los inhibidores de los leucotrie-
nos3.
○○ Los antihistamínicos intranasales y los antileucotrienos son más adecuados para la RA
estacional3.
○○ Si un régimen farmacológico no resulta eficaz, se aconseja añadir otro fármaco o cam-
biar a una clase diferente.
SINUSITIS
• La actividad normal de los senos exige:

○○ La permeabilidad de los todos los orificios sinusales.
○○ Un funcionamiento mucociliar normal.
○○ Una actividad inmunitaria local y sistémica normal2.
• La rinitis y la sinusitis frecuentemente coexisten y la rinitis precede a menudo a la sinusi-
tis2,6.
Definición
La sinusitis se define sencillamente como una inflamación de uno o más de los senos para-
nasales.
Clasificación
• La sinusitis se clasifica en aguda, crónica o recurrente.
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• No existe ningún estándar consensuado para definir la rinosinusitis crónica (RSC) frente
a la rinosinusitis aguda (RSA).
• La RSA se define generalmente como la presencia de síntomas durante  1 mes.
○○ El drenaje nasal debe ser purulento2.
○○ Hay que destacar que la sinusitis aguda puede durar hasta 12 semanas por episodio6.
• La RSC consiste en una inflamación de las vías nasales que dura 12 semanas como mí-
nimo a pesar del tratamiento médico2.
• La sinusitis recurrente se caracteriza por  4 episodios de sinusitis aguda al año6. Puede
ser necesario descartar una inmunodeficiencia en los pacientes con sinusitis recurrente.
Epidemiología
• El 90-98 % de los episodios de sinusitis están precedidos de una infección respiratoria
superior vírica aguda1.
• Alrededor de 31 millones de personas al año en EE. UU. tienen rinosinusitis2.
• La prevalencia se calcula en un 10-30 % en Europa y un 15 % en América6.
• Las infecciones respiratorias superiores víricas se convierten en rinosinusitis bacte-
rianas sólo en el 0,5-2 % de la población2.
• La sinusitis crónica se asocia a una RA en el 60 % de los adultos2.
• La creciente resistencia a los tratamientos de primera línea se conoce bien y se debe a la
producción de β-lactamasa (microorganismos gramnegativos) y a las alteraciones en las
proteínas de unión a la penicilina (microorganismos grampositivos).
• Más de un tercio de las cepas de Haemophilus influenzae y casi todas las cepas de Moraxe-
lla catarrhalis son resistentes a la penicilina.
Etiología
• La RSA suele ser infecciosa, vírica, bacteriana o micótica2.
○○ Los virus son la causa más frecuente de sinusitis aguda.
○○ Las causas bacterianas más frecuentes en la sinusitis aguda son las siguientes:
■■ Streptococcus pneumoniae
■■ H. influenzae
■■ M. catarrhalis
• Staphylococcus aureus, los estafilococos coagulasa-negativos y las bacterias anaeróbicas son

más frecuentes en la RSC, pero la RSC suele ser inflamatoria2.
• S. aureus es cada vez más frecuente en los pacientes con sinusitis y pólipos nasales2.
• Pseudomonas aeruginosa es frecuente en los pacientes con fibrosis quística.
• La sinusitis es menos frecuentemente una manifestación de una enfermedad sistémica.
Fisiopatología
• La sinusitis aguda aparece a menudo cuando los orificios sinusales están obstruidos, lo
que lleva a la infección.
• Los trastornos que interrumpen la limpieza mucociliar de las secreciones y promueven
la obstrucción de los orificios predisponen a los pacientes a la sinusitis; incluyen:
○○ Rinitis:
■■ Estrechamiento del orificio secundario a inflamación mucosa debida a infección ví-
rica.
■■ Cambios mucosos crónicos por enfermedad alérgica.
○○ Pólipos nasales.
○○ Alteraciones anatómicas.
○○ Cuerpos extraños.
○○ Problemas en el transporte mucociliar:
■■ Fibrosis quística.
■■ Discinesia ciliar primaria.
■■ Las infecciones víricas y otras causas de inflamación pueden alterar la actividad ciliar.
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DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
• El diagnóstico de la rinosinusitis suele ser por completo clínico y puede ser difícil dife-
renciar entre infecciones víricas y bacterianas.
• Múltiples estudios sobre la utilidad de los síntomas y los signos para el diagnóstico de la
sinusitis aguda han alcanzado a veces conclusiones diferentes. Algunos han utilizado
la prueba de referencia real (es decir, la punción del seno y el cultivo), pero la mayoría han
usado referencias sustitutivas (p. ej., radiografías simples y TC de senos). La radiografía no
diferencia la sinusitis bacteriana de la vírica.
• Los síntomas de RSA en los primeros 7-10 días de enfermedad suelen indicar una rino-
sinusitis vírica2.
• Respecto a la RSA, la American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (AAAAI)
dice lo siguiente (fuerza de la recomendación de nivel C)7:
○○ Puede sospecharse una rinosinusitis bacteriana aguda cuando una infección respirato-
ria superior dure más de 10-14 días.
○○ La infección bacteriana es más probable con la presencia de rinorrea purulenta persis-
tente, drenaje posnasal y dolor facial.
○○ Los síntomas destacados de la rinosinusitis bacteriana aguda son la congestión nasal, la
rinorrea purulenta, el dolor facial o dental, el drenaje posnasal, la cefalea y la tos.
○○ Los signos de RSA son el dolor a la presión en el seno, la secreción nasal purulenta, la
mucosa eritematosa, las secreciones faríngeas y el edema periorbitario.
• Las directrices de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery in-
dican que la RSA puede diagnosticarse por la presencia de uno o varios de los siguientes
supuestos8:
○○ Hasta 4 semanas de secreción nasal purulenta acompañada de obstrucción nasal.
○○ Dolor, presión o pesadez facial.
○○ La rinosinusitis bacteriana aguda (en lugar de la vírica) se diagnostica cuando:
■■ Los síntomas o signos persisten  10 días después del comienzo de síntomas respira-
torios superiores o
■■ Los síntomas o signos empeoran en los 10 días siguientes a una mejora inicial.
• Las directrices de práctica clínica del American College of Physicians aconsejan que debe
hacerse un diagnóstico clínico de la rinosinusitis bacteriana aguda en aquellos pacientes
que9:
○○ Tienen síntomas que duran  7 días y
○○ Presentan dolor maxilar espontáneo o a la presión en la cara o los dientes y
○○ Tienen secreciones nasales purulentas.
• Dos o más de los siguientes síntomas, cuando están presentes, son útiles para hacer el
diagnóstico de RSC en el contexto de una inflamación mucosa registrada2:
○○ Drenaje nasal mucopurulento (anterior o posterior).
○○ Obstrucción o bloqueo nasal.
○○ Dolor, presión o pesadez facial.
○○ Reducción del sentido del olfato.
• El diagnóstico diferencial de la rinosinusitis se presenta en la tabla 3-3.
• Sinusitis micótica alérgica:
○○ Causa infrecuente de sinusitis crónica.
○○ Su principal característica es la presencia de una opacificación sinusal debida a la acu-
mulación de «mucina alérgica», que son secreciones espesas y densas muy cargadas de
eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden e hifas micóticas.
○○ El diagnóstico suele exigir la intervención quirúrgica2.
• Sinusitis micótica infecciosa:
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TABLA 3-3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA SINUSITIS

Infección respiratoria superior vírica
Rinitis
Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (SRNAE)
Sensibilidad al ácido acetilsalicílico
Poliposis nasal
Sinusitis micótica alérgica
Sinusitis micótica infecciosa
Variantes anatómicas
Tumores
Cuerpos extraños
Rinorrea de líquido cefalorraquídeo
Inmunodeficiencia
Granulomatosis de Wegener
Fibrosis quística
Síndrome de Kartagener
Celulitis orbitaria
Trombosis de vena cavernosa
Meningitis
Absceso encefálico
○○ Es más probable en los pacientes inmunodeprimidos.

○○ Aspergillus fumigatus es la causa más frecuente de sinusitis micótica.
Si sospecha una inmunodeficiencia, solicite un hemograma completo con recuento dife-
rencial y concentraciones cuantitativas de inmunoglobulinas. Otras pruebas sanguíneas
tienen escasa utilidad.

• No suele ser necesario el diagnóstico por la imagen para confirmar el diagnóstico de ri-
nosinusitis aguda no complicada2,7-9.
• La radiografía no puede diferenciar claramente la sinusitis aguda bacteriana de la vírica.
• La TC limitada al seno se ha convertido en el estudio radiográfico más usado para el
diagnóstico de la sinusitis.
○○ Se obtiene en la proyección coronal con cortes a través de los senos frontales, etmoida-
les anteriores, y maxilares y etmoidales posteriores y esfenoidales.
○○ Permite evaluar la permeabilidad de la unidad osteomeatal, la confluencia crucial para
el drenaje de los senos maxilares y etmoidales anteriores.
○○ Los estudios de diagnóstico por la imagen con TC suelen revelar un engrosamiento
mucoso y tapones en los orificios si la sinusitis es crónica.
○○ La TC es la prueba de elección de la sinusitis crónica2.
• La RM es útil para evaluar la sinusitis micótica alérgica o infecciosa y excluir la extensión
hística.
○○ No es adecuada para evaluar el engrosamiento mucoso o las deformidades óseas.
○○ No debe usarse como una prueba de diagnóstico por la imagen inicial.
• Pueden realizarse pruebas cutáneas intraepidérmicas en busca de una RA subyacente2.
• Pueden ser útiles cultivos del meato medio dirigidos con endoscopia en los adultos1.
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• La rinoscopia con el rinoscopio de fibra óptica flexible puede ayudar a determinar la

anatomía nasal y sinusal.
• La biopsia está indicada si se sospecha un tumor o una vasculitis. También puede ser útil
una biopsia para confirmar la presencia de una infección micótica invasiva
• Las pruebas de actividad ciliar están indicadas en el contexto de la otitis recurrente, la
sinusitis y la neumonía con bronquiectasias (discinesia ciliar primaria o síndrome de
Kartagener).
○○ Es posible realizar evaluaciones visuales ciliares, pero un método práctico en la consulta
es la prueba de la sacarina.
○○ La microscopia electrónica de la biopsia de mucosa nasal es la única forma de demos-
trar la alteración de la estructura ciliar.
• Estudio citológico nasal:
○○ La presencia de eosinófilos puede indicar una RA, un SRNAE, una sensibilidad al
ácido acetilsalicílico o pólipos nasales.
○○ Los neutrófilos son más indicativos de infección.
T R ATA M I E N T O
• La mayoría de los casos de RSA se deben a virus y es de esperar que mejoren significati-
vamente sin tratamiento antibiótico en 10-14 días. El tratamiento debe, por lo tanto, ser
sintomático en aquellos sin signos clínicos indicativos de infección bacteriana7.
• Los ensayos de la eficacia de los antibióticos en la RSA han sido de calidad variable y
difieren en sus medidas del resultado. La mayoría de los ensayos con asignación aleatoria
no reclutaron finalmente sólo a sujetos con infecciones bacterianas. No obstante, tomados
en conjunto, parece que el tratamiento antibiótico ejerce un beneficio modesto. Hay que
destacar que muchos pacientes del grupo control o placebo mejoraron espontáneamente
(mejoró una media del 80 % comparado con el 90 % con antibióticos)10.
• La rinosinusitis bacteriana aguda complicada puede tratarse con o sin antibióticos2,8-10.
○○ Los pacientes sin síntomas intensos ni prolongados pueden tratarse inicialmente sólo
con tratamiento sintomático y seguirse de la resolución. El empeoramiento de los sín-
tomas durante este tiempo debe llevar a reconsiderar el tratamiento antibiótico.
○○ A los pacientes con síntomas intensos desde el principio o a aquellos con síntomas
 7 días después del diagnóstico se les suele tratar con antibióticos.
○○ Debe emplearse el juicio clínico individual cuando se tomen decisiones sobre evitar o
prescribir tratamiento antibiótico.
• Los antibióticos de primera línea apropiados para la rinosinusitis bacteriana aguda no
complicada son la amoxicilina, el sulfametoxazol-trimetoprima y la azitromicina durante
10-14 días2,7-11.
• No se han demostrado diferencias significativas entre grupos de antibióticos, incluidos
los más nuevos y caros8,10-12.
• No está clara la duración óptima del tratamiento antibiótico7.
• Debe considerarse un tratamiento antibiótico alternativo en los pacientes que empeoran
o no mejoran durante los primeros 7 días de tratamiento2,7,8,11. Opciones de segunda línea
razonables son las dosis altas de amoxicilina-clavulanato y las fluoroquinolonas orales y
las cefalosporinas de segunda o tercera generación.
• Aunque las pruebas son algo limitadas, la adición de corticoesteroides intranasales puede
tener un efecto positivo modesto en el tratamiento de la RSA2,7,13.
• No existen ensayos controlados con corticoesteroides sistémicos y por ello estos no se
recomiendan de forma sistemática.
• Los analgésicos deben recetarse a aquellos pacientes con dolor significativo8.
• Carecemos de pruebas que apoyen el uso de descongestionantes, antihistamínicos, mu-
colíticos y expectorantes y de la irrigación sinusal, pero son al menos beneficiosos en
teoría y se recomiendan a menudo2,7.
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• El tratamiento de la RSC (es decir,  12 semanas), que es un trastorno inflamatorio que
se acompaña a menudo de infección, es un asunto más complicado. Puede asociarse a
poliposis nasal, rinosinusitis micótica alérgica o a ninguna de las dos. Es necesario un
tratamiento con múltiples componentes.
○○ Los corticoesteroides intranasales se recomiendan generalmente en todos los pacien-
tes2,14. Los corticoesteroides orales se usan a veces para los síntomas intensos.
○○ Hay pocos datos sobre el uso de los antibióticos en la RSC; sin embargo, parece claro
el potencial de la contribución infecciosa a la inflamación crónica. Cuando hay secre-
ción purulenta, la mayoría de los médicos tratan con un antibiótico. En función de
algunos estudios microbiológicos, la amoxicilina-clavulanato, la clindamicina o una
fluoroquinolona oral son opciones razonables2,7,15. La duración del tratamiento no está
clara, pero a menudo se recomiendan 3 semanas.
○○ Se recomienda con frecuencia la irrigación nasal16.
○○ Hay que tratar al máximo a los pacientes con RA cuando sea necesario.
○○ La polipectomía quirúrgica puede estar indicada en la poliposis grave.
○○ La cirugía sinusal endoscópica funcional se realiza con frecuencia en la RSC refractaria.
COMPLICACIONES
• Puede haber complicaciones infrecuentes pero peligrosas cuando la enfermedad sinusal

se extiende fuera de la cavidad sinusal. Entre ellas están la celulitis orbitaria, la trombosis
de una vena cavernosa, el absceso encefálico, la meningitis, la osteomielitis, la fístula oral-
antral y el mucocele2,6.
• Debe recordarse que la colitis por Clostridium difficile y la candidiasis pueden ser compli-
caciones de un tratamiento antibiótico prolongado.
D E R I VA C I Ó N
Las indicaciones para la derivación a un cirujano otorrinolaringólogo son las siguientes1,2,6:

• Signos de defectos anatómicos por TC o exploración física, incluidos cuerpos extraños y
tumores.
• Pólipos nasales que obstruyen el drenaje sinusal a pesar del tratamiento médico.
• Sinusitis persistente a pesar de un tratamiento médico intensivo.
• Trastorno sinusal que exige biopsia.
• Sinusitis complicada con extensión a estructuras locales.
• Es de esperar que los síntomas se resuelvan entre los episodios de RSA.

• Si los síntomas continúan después de un ciclo de antibióticos, puede considerarse una
alternativa antibiótica.
• Si los síntomas no se han resuelto después de múltiples ciclos de antibióticos, pueden
realizarse una TC y un estudio diagnóstico adicional en busca de trastornos predisponen-
tes.
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08-22_Joo_CH03.indd 22 28/12/12 17:39

Asma
4
Natalie Miller y Sarena Sawlani
Definiciones
• El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias asociado a una
hiperreactividad de estas, lo que lleva a sibilancias recurrentes, tos y dificultad respira-
toria1.
• La obstrucción variable y reversible del flujo aéreo es la principal característica del asma.
La reversibilidad puede ser espontánea o procurada con tratamiento.
• Las exacerbaciones del asma son períodos de empeoramiento de los síntomas entre
períodos de relativa estabilidad sintomática.
• La mayoría de las asmas infantiles son resultado de una sensibilización atópica y se con-
sideran parte de la diátesis alérgica.
• El asma de inicio en el adulto puede no sólo ser parte del espectro de la atopia sino tam-
bién deberse a otras causas, como las exposiciones en el trabajo.
Clasificación
La clasificación del asma se basa en la intensidad de los síntomas en el momento del diagnóstico
(tabla 4-1), el control en las visitas de seguimiento, y la gravedad y frecuencia de las exacerba-
ciones (tabla 4-2) (p. ej., «asma persistente moderada bien controlada en la actualidad»)2.
Epidemiología
• En 2005 se calculó que 32,6 millones de estadounidenses (11,2 % de la población) habían
recibido un diagnóstico de asma en algún momento de su vida1.
• La prevalencia de asma ha aumentado del 7,3 % al 8,2 % de 2001 a 20093.
○○ En 2004 se calculó que alrededor de 300 millones de personas de todas las edades su-
frían asma. En 2025 se espera que alrededor de 400 millones sufran la enfermedad,
según la Global Initiative for Asthma (GINA)4.
○○ Se ha observado una correlación entre el aumento de la prevalencia de asma y la sensibi-
lización atópica, lo que puede verse por el aumento de la rinitis alérgica y el eccema4,5.
○○ El asma es un trastorno mundial pero es más frecuente en los países desarrollados
(p. ej., Australia, Nueva Zelanda, EE. UU., Irlanda, Reino Unido).
○○ La hipótesis de la higiene (v. cap. 2) indica que el aumento de la prevalencia de asma
en los países desarrollados se debe a una reducción general de las infecciones víricas y
bacterianas, lo que aumenta la activación de los linfocitos TH2 y se asocia al asma y la
atopia. Además, el mayor uso de antibióticos en los niños puede alterar la flora intesti-
nal normal en los lactantes e incrementar la respuesta inmunitaria TH2.
○○ Múltiples estudios han planteado la hipótesis de que hay contaminantes del aire es-
pecíficos ligados al asma6,7.
■■ La exposición al dióxido de nitrógeno en personas que viven cerca (, 50 m de distancia)
de una carretera importante se ha asociado a un mayor riesgo y más casos de asma8.

■■ La exposición crónica al dióxido de nitrógeno procedente de estufas de gas de interior
puede asociarse al aumento de los síntomas de asma que se encuentra en grupos so-
cioeconómicos bajos9.
23
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TABLA 4-1 CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMAa
Persistente
Componentes de la gravedad Intermitente Leve Moderada Grave

Deterioro Síntomas # 2 días/semana . 2 días/semana pero no Diario A lo largo del día
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diario
Despertares nocturnos # 2 días/mes 3-4/mes . 1/semana pero A menudo
no nocturno 7/semana
Uso de ABAC para control # 2 días/semana . 2 días/semana pero no Diario Varias veces al día
de síntomas (no diario y no más de 1
prevención de BIE) cualquier día
Interferencia con Ninguna Limitación leve Alguna limitación Sumamente
actividad normal limitado
Función pulmonarb FEV1 normal entre FEV1 . 80 % del FEV1 . 60 % pero FEV1 , 60 % del
exacerbaciones predicho , 80 % del predicho
FEV1 . 80 % del predicho predicho
FEV1/FVC normal FEV1/FVC normal FEV1/FVC FEV1/FVC reducido
reducido 5 % . 5 %
Riesgo Exacerbaciones que 0-1/año $ 2/año $ 2/año $ 2/año
exigen corticoesteroides
sistémicos orales
Paso inicial Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 o 5
recomendado Considerar ciclo
(v. fig. 4-1) corto de CSO
Adaptado de: Summary Report 2007. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program Expert
Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication 08-5846, Bethesda, MD, August 2007.
ABAC, agonistas b2 de acción corta; BIE, broncoespasmo inducido por ejercicio; CSO, corticoesteroides sistémicos orales; FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 s; FVC, capa
cidad vital forzada.

a
En pacientes $ 12 años.
b
FEV1/FVC normal: 8-19 años, 85 %; 20-39 años, 80 %; 40-59 años, 75 %; 60-80 años, 70 %.
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TABLA 4-2 CLASIFICACIÓN DEL CONTROL DEL ASMAa
Clasificación del control del asma
Componentes del control Bien controlada Mal controlada Muy mal controlada
Deterioro Síntomas # 2 días/semana 2 días/semana Todo el día
Despertares nocturnos # 2/mes 1-3/semana $ 4/semana
Interferencia con actividad normal Ninguna Alguna limitación Muy limitado
Uso de ABAC para control de síntomas (no # 2/días/semana . 2 días/semana Varias veces diarias
prevención de BIE)
FEV1 o flujo máximo . 80 % del predicho o mejor 60-80 % del predicho , 80 % del predicho
personal o mejor personal o mejor personal
Cuestionarios validados:
ATAQ 0 1-2 3-4
ACQ # 0,75 $ 1,5 N/A
ACT $ 20 16-19 # 15
Riesgo Exacerbaciones que exigen 0-1/año $ 2/año $ 2/año
corticoesteroides sistémicos orales
Pérdida progresiva de la función pulmonar La evaluación requiere un seguimiento prolongado
Efectos adversos relacionados con el Los efectos adversos de los medicamentos pueden variar en intensidad desde
tratamiento ninguno a muy problemático y preocupante. La intensidad no se correlaciona
con grados específicos de control, pero debe considerarse en la evaluación
global del riesgo.
Adaptado de: Summary Report 2007. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program Expert
Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication 08-5846, Bethesda, MD, August 2007.
ABAC, agonistas b2 de acción corta; ACQ (Asthma Control Questionnaire), cuestionario de control del asma; ACT (Asthma Control Test), prueba de control del asma;
ATAQ (Asthma Therapy Assessment Questionnaire), cuestionario de evaluación del tratamiento contra el asma; BIE, broncoespasmo inducido por ejercicio; FVC,
Capítulo 4 Asma
capacidad vital forzada; FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 s.

a
En pacientes $ 12 años.
25
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■■ Se ha propuesto que las partículas de los motores de gasóleo captadas por las células
epiteliales de las vías respiratorias provocan respuestas inmunitarias alérgicas10.
• Consideraciones socioeconómicas:
○○ Se ha observado una mayor prevalencia de asma en los sujetos de raza negra que en los
de raza blanca11.
○○ En las personas que viven en la pobreza y en el interior de las ciudades, el aumento de la
prevalencia y mortalidad del asma puede asociarse a una falta de cumplimiento del trata-
miento del asma complicado con un descenso o falta de asistencia, o deberse a la inexisten-
cia de un seguro médico12.
○○ Otros factores de riesgo son el bajo peso al nacer secundario al consumo materno de
tabaco y la exposición al tabaco en el hogar.
○○ En 2004 hubo casi medio millón de hospitalizaciones; 190 000 de los pacientes tenían
menos de 15 años. Los sujetos de raza negra tenían 3,4 veces más probabilidades que
los de raza blanca de ser hospitalizados.
• La muerte por asma es relativamente infrecuente y ha disminuido desde 1999 a cuatro
muertes por millón.
○○ EE. UU. tuvo en un principio un incremento de la mortalidad anual entre los años
1982 y 1995. Sin embargo, desde entonces, esta ha descendido11.
○○ Las muertes son más frecuentes en los sujetos de raza negra, en todos los grupos de
edad, comparados con los de raza blanca.
• Los factores de riesgo de asma mortal en los pacientes abarcan factores de riesgo prin-
cipales y secundarios.
○○ Los factores de riesgo principales son:
■■ Un antecedente reciente de asma mal controlada (p. ej., aumento de despertares
diurnos o nocturnos debido a disnea o sibilancias, aumento del uso de agonistas b2

y variación de los resultados del flujo máximo).
■■ Un antecedente de episodio casi mortal de asma (ingreso en unidad de cuidados in-
tensivos o necesidad de intubación previa).

○○ Los factores de riesgo secundarios son la exposición a aeroalérgenos, al ácido acetilsali-
cílico o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el humo del tabaco, el con-
sumo de drogas, factores genéticos, múltiples visitas a urgencias o ingresos por asma,
necesidad múltiple de glucocorticoesteroides orales y mal cumplimiento del trata-
miento.
Fisiopatología
• La patogenia del asma es compleja y se debe a una combinación de varios factores,
entre los que se encuentran factores genéticos, ambientales, inmunitarios y del de-
sarrollo. Además, el asma probablemente sea una enfermedad heterogénea con múlti-
ples vías que conducen a una hiperreactividad de las vías respiratorias. No obs-
tante, el estrechamiento de la vía respiratoria que obstruye el flujo de aire da lugar a
una broncoconstricción, que es el acontecimiento fisiológico dominante que pro-
voca los síntomas clínicos13.
• La inflamación de la vía respiratoria es un factor predisponente importante a la bron-
coconstricción.
○○ La inflamación mediada por la inmunoglobulina E (IgE) se debe a un entrecruza-
miento de la IgE en el que participa el antígeno en la superficie de los mastocitos que
da lugar a la liberación de mediadores inflamatorios (v. cap. 2).
○○ La inflamación no influida por la IgE en el asma se conoce peor, pero finalmente da
lugar a edema e inflamación de la vía respiratoria. Hay múltiples subtipos definidos,
como el asma sensible al ácido acetilsalicílico y el asma neutrofílica.
• El diámetro de la vía respiratoria se encuentra reducido por el edema, la inflamación, el
aumento de la secreción de moco (lo que, a su vez, puede dar lugar a tapones de moco)
y los cambios estructurales.
23-36_Joo_CH04.indd 26 28/12/12 17:42

Capítulo 4 Asma 27
• La hiperreactividad de las vías respiratorias puede deberse a una broncoconstricción exa-

gerada por la inflamación, una disfunción neurorreguladora y cambios estructurales. La
broncoconstricción puede desencadenarse en respuesta a varios estímulos, como el humo
del tabaco, los cambios climáticos o las emociones.
• Los cambios estructurales permanentes debidos a la inflamación crónica dan lugar a una
pérdida progresiva de la función pulmonar que no revierte completamente con el trata-
miento. El engrosamiento de la membrana basal, la fibrosis subepitelial, la hipertrofia del
músculo liso de la vía respiratoria, la hipertrofia de las glándulas productoras de moco y
la hipersecreción contribuyen a estas modificaciones.
Factores de riesgo
• Atopia. Los estudios epidemiológicos han demostrado de forma sólida una asociación
entre la sensibilización atópica y el asma, pero la relación causal es compleja1.
• Genes. Una combinación de predisposición génica y estímulo ambiental apropiado pro-
duce el asma. Los estudios pangenómicos de asociación han identificado unos 100 genes
asociados al asma. Los estudios señalan que una interacción compleja entre los genes y la
exposición ambiental provoca el asma.
○○ El diagnóstico de asma en los progenitores aumenta el riesgo de asma en la descendencia.
○○ Los estudios realizados en gemelos muestran una mayor concordancia en los gemelos
monocigóticos.
• Sexo. Al principio de la infancia, los niños varones tienen más riesgo de sufrir asma, y en
la adolescencia y la edad adulta son las mujeres las que tienen un mayor riesgo.
• La prematuridad se ha asociado al desarrollo de síntomas compatibles con asma, con y
sin antecedentes del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, pero se desco-
nocen el mecanismo y su relación con otros factores de riesgo de asma.
• Exposición pasiva al humo del tabaco. La exposición dentro del útero al humo del tabaco
influye en la reactividad de la vía respiratoria después del nacimiento. Los niños expuestos
al humo de forma pasiva tienen una mayor frecuencia de sibilancias y un mayor riesgo de
sufrir una infección más grave de la vía respiratoria inferior durante el primer año de vida.
• Las infecciones respiratorias, especialmente por el virus sincitial respiratorio y el virus
paragripal, se han asociado a las sibilancias infantiles. Aunque los estudios de seguimiento
son indicativos de una relación con el desarrollo del asma, aún carecemos de pruebas defi-
nitivas de ello. Las infecciones respiratorias se asocian a las exacerbaciones de asma.
• El índice predictivo del asma se estableció a partir de la evaluación del factor de riesgo
del asma persistente y predice la persistencia del asma pasados los 6 años de edad2.
○○ Sibilancias recurrentes en niños de 3 años o menores y
○○ Un criterio principal (asma parental o eccema diagnosticado por un médico) o
○○ Dos criterios secundarios (eosinofilia . 4 %, sibilancias sin catarro, rinitis alérgica)
Prevención
• La identificación de factores precipitantes, como la exposición a alérgenos, irritantes y
virus, y la limitación de la exposición a estos factores desencadenantes son claves para
evitar las exacerbaciones del asma2.
• Debe optimizarse el tratamiento de otros trastornos asociados que puedan empeorar
el asma para reducir la morbilidad provocada por ella (p. ej., trastornos como la rinitis
alérgica, la apnea del sueño, la sinusitis y la enfermedad por reflujo gastroesofágico).
• El abandono del tabaco debe ser una prioridad para cualquiera que padezca asma.
Trastornos asociados
• Las enfermedades atópicas, incluidos la alergia a los alimentos, el eccema y la rinitis
alérgica, acompañan con frecuencia al asma.
• La marcha atópica denota el desarrollo sucesivo de alergia a alimentos, eccema, rinitis
alérgica y asma en la infancia.
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• La tríada de Samter supone la conjunción de asma, pólipos nasales y sensibilidad al ácido

acetilsalicílico.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Anamnesis
• La principal característica del asma es la presencia de episodios recurrentes de bronco-
constricción reversible.
• Las exacerbaciones del asma pueden manifestarse con:
○○ Disnea que empeora habitualmente con el esfuerzo.
○○ Opresión o dolor torácico.
○○ Sibilancias que pueden ser audibles para el paciente o el cuidador, pero a menudo no lo
son.
○○ Tos a menudo productiva con secreciones espesas no relacionadas con ninguna infección.
■■ Algunos pacientes tienen pocas sibilancias pero sí tos, especialmente los niños. Esta
es una característica importante que no debe pasarse por alto, porque los pacientes
con la variante tusígena del asma responden generalmente bien al tratamiento pero
a menudo no son diagnosticados.
■■ La disnea grave y la agitación en un paciente que puede decir frases completas debe
llevarnos a considerar una disfunción de las cuerdas vocales (DCV).

■■ Las espirales de Curschmann son tapones de moco helicoidales que se observan a
menudo en el esputo del asmático.

• Los despertares nocturnos con tos o sibilancias pueden ser el síntoma de presentación,
especialmente en los niños. Los síntomas nocturnos en un paciente que antes sólo había
tenido síntomas diurnos representan una progresión de la enfermedad.
• El broncoespasmo provocado por el ejercicio también puede ser el síntoma de presen-
tación. Considere el asma si un niño no puede mantener el nivel de sus compañeros
durante las actividades deportivas debido a la tos o las sibilancias.
• En los antecedentes familiares destaca con frecuencia la presencia de enfermedades ató-
picas.
• Durante la anamnesis deben identificarse los desencadenantes del asma, como el ejercicio,
las infecciones víricas, elementos ambientales y el humo.
• Hay que revisar con atención la anamnesis ambiental en busca de posibles exposiciones
a alérgenos, y debe incluir:
○○ Detalles cobre el ambiente en el hogar, el colegio y el trabajo
○○ Si el paciente tiene un perfil estacional o perenne de los síntomas
○○ La exposición a animales
○○ El consumo de tabaco
• Entre las exacerbaciones agudas, los pacientes asmáticos pueden tener una exploración
física completamente normal.
• Las constantes vitales pueden ser normales, incluso durante una exacerbación aguda. La
elevación de la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria son las alteraciones más
frecuentes. La desaturación del oxígeno tiende a ser un signo tardío en los adultos e indica
un fallo respiratorio inminente.
• El aspecto general puede ser un indicador importante de la gravedad. La incapacidad
para decir frases completas, la agitación o el letargo son signos de alarma y deben
llevar a una intervención inmediata.
• La exploración de la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la faringe puede mostrar
signos de enfermedad alérgica o de utilización de músculos accesorios (especialmente
en los niños). El estridor o las sibilancias que se escuchan mejor en el cuello in-
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Capítulo 4 Asma 29
TABLA 4-3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA DEL ADULTO
EPOC Obstrucción mecánica de la vía

Insuficiencia cardíaca congestiva respiratoria superior:
Embolia pulmonar Tumor
Traqueomalacia Epiglotitis
Eosinofilia pulmonar DCV
ABPA Cuerpo extraño
Rinitis alérgica Apnea del sueño obstructiva
ABPA, aspergilosis broncopulmonar alérgica; DCV, disfunción de las cuerdas vocales; EPOC,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
dican un diagnóstico alternativo, como la DCV o la obstrucción de la vía respira-

toria superior.
• La exploración pulmonar muestra con frecuencia sibilancias teleespiratorias agudas. En
las exacerbaciones graves del asma, pueden no escucharse sibilancias en absoluto, lo
que podría indicar un fallo respiratorio inminente.
○○ Los roncus o los signos focales indican una infección pulmonar que puede desencade-
nar la exacerbación o, si no hay fiebre, pueden representar secreciones espesas, que se
observan con frecuencia en los asmáticos.
○○ La alternancia de músculos respiratorios es el movimiento paradójico del diafragma
con la alternancia de las respiraciones abdominal y costal. Representa a un paciente en
estado extremo y es más frecuente en los niños.
• Otros hallazgos exploratorios pueden ser los siguientes:
○○ Puede haber retracciones intercostales durante una exacerbación, en particular en los
niños.
○○ Signos de síndrome de Cushing secundario a uso de corticoesteroides exógenos.
○○ Síntomas de otros trastornos atópicos asociados, como el eccema.
• El diagnóstico diferencial del asma en los adultos se presenta en la tabla 4-3.
• La DCV es una aducción voluntaria o involuntaria de las cuerdas vocales verdaderas o
falsas que da lugar a una disnea que puede simular la del asma.
○○ Hasta el 40 % de los asmáticos pueden mostrar DCV.
○○ Además de la disnea, los pacientes se presentan a menudo con una sensación de asfixia,
disfonía y tos.
○○ Las sibilancias que se escuchan mejor en la laringe indican una DCV.
○○ Las asas de flujo-volumen de las pruebas de función pulmonar pueden mostrar un
aplanamiento de la curva inspiratoria.
○○ El diagnóstico de la DCV se realiza mediante una visualización directa de las cuerdas
vocales que muestra su movimiento paradójico durante la respiración.
○○ El tratamiento consiste en sesiones de logopedia. Es importante su diagnóstico tem-
prano para evitar un tratamiento prolongado e innecesario y a algunos pacientes puede
serles útil el asesoramiento psiquiátrico.
• Las pruebas de laboratorio habituales suelen ser normales en el asma pero pueden mostrar
neutrofilia si el paciente toma corticoesteroides.
• La gasometría arterial puede estar indicada si un paciente está en peligro de presentar
fallo respiratorio.
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○○ La mayor parte de los pacientes tendrán una alcalosis respiratoria debido a la hiperven-
tilación, ya que el paciente se esfuerza por aumentar la ventilación por minuto.
○○ Un paciente cuyo CO2 es normal o está por encima de lo normal durante una exacer-
bación grave está en peligro de presentar fallo respiratorio. Este valor «normal» repre-
senta a un paciente que ya no puede mantener una ventilación por minuto elevada y
ha empezado a agotarse.

• Resulta necesaria una radiografía de tórax (RXT) inicial en un paciente pediátrico
que tiene sibilancias por primera vez con el fin de excluir la aspiración de un cuerpo
extraño.
• También debe obtenerse una RXT en cualquier paciente que precise ingreso.
• La RXT pocas veces es necesaria en el contexto ambulatorio para un asmático establecido.
• La RXT puede mostrar:
○○ Hiperinsuflación (aplanamiento de los diafragmas).
○○ Tapones de moco (atelectasias lineales).
○○ Estos hallazgos pueden ser indistinguibles de la enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC).
• La RXT es particularmente útil en los pacientes que acuden con sibilancias por primera
vez, tienen otros trastornos (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC o neumonía)
o presentan signos focales en la exploración.
• Deberíamos obtener una RXT cuando se sospeche un neumotórax o un neumomedias-
tino.
• Las pruebas de función pulmonar son un componente importante del tratamiento del
asma (v. cap. 7).
○○ Debido a que no existe ninguna prueba diagnóstica definitiva del asma, la demostra-
ción de una obstrucción reversible de la vía respiratoria apoya con fuerza el diagnós-
tico.
○○ Puede utilizarse la provocación con metacolina para demostrar la hiperreactividad
de las vías respiratorias en el caso de que dudemos de si nos encontramos ante un
asma.
• Las pruebas cutáneas con aeroalérgenos (v. cap. 8) demostrarán una positividad a uno
o más alérgenos en el asma atópica y a menudo son útiles para guiar el tratamiento y
asesorar sobre la evitación del alérgeno.
T R ATA M I E N T O
• Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son la reducción del riesgo y del
deterioro2.
• Reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad mediante:
○○ Prevención de exacerbaciones y minimización de visitas a urgencias y hospitalizacio-
nes.
○○ Prevención de una pérdida permanente de la función pulmonar.
○○ Minimización de los efectos adversos de la farmacoterapia.
• Reducción del deterioro funcional mediante:
○○ Prevención de los síntomas diarios, incluidas la tos o la disnea.
○○ Minimización del uso (# 2 días/semana) de agonistas b2 de acción corta (ABAC) para
el alivio de los síntomas (excluido el pretratamiento del asma provocada por el ejer
cicio).
○○ Mantenimiento de los niveles de actividad normales para minimizar la interrupción
del ejercicio y el absentismo escolar o laboral.
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Capítulo 4 Asma 31
Medicamentos
Medicamentos de acción corta
• Los ABAC, como el salbutamol o el levosalbutamol, son medicamentos inhalados que
actúan a través de los receptores b2 para relajar el músculo liso de la vía respiratoria.
○○ Se utilizan en todos los tipos de asma para aliviar los síntomas agudos.
○○ Además, están indicados como pretratamiento del asma inducida por el ejercicio.
• Los anticolinérgicos inhiben los receptores colinérgicos muscarínicos y reducen el tono
vagal intrínseco de la vía respiratoria, lo que provoca una broncodilatación.
○○ Suelen considerarse menos eficaces para tratar los síntomas de asma que los ABAC.
○○ Normalmente se usan combinados con un ABAC en las exacerbaciones del asma
moderada a grave y en aquellos pacientes que no toleran los ABAC (p. ej., taquiarrit-
mias).
• Los corticoesteroides sistémicos se administran por vía parenteral u oral, y son quizás
los medicamentos antiinflamatorios más potentes usados para tratar el asma.
○○ La indicación primaria en el asma es tratar las exacerbaciones moderadas y graves.
○○ Los corticoesteroides sistémicos deben reservarse para las exacerbaciones del asma in-
tentando al máximo pasar a los medicamentos controladores de acción larga.
○○ Un pequeño subgrupo de asmáticos graves con asma dependientes de corticoesteroides
no toleran la retirada de estos debido a síntomas respiratorios graves.
○○ Los efectos adversos de los corticoesteroides son múltiples y comprenden trastornos
neuropsiquiátricos, aumento de peso, intolerancia a la glucosa, mayor propensión a las
infecciones, necrosis avascular, retraso del crecimiento e insuficiencia suprarrenal
cuando se utilizan continuadamente.
Medicamentos controladores a largo plazo

• Los corticoesteroides inhalados (CI) son la piedra angular del tratamiento del asma
persistente.
○○ Son sobre todo antiinflamatorios, actúan bloqueando la reacción de fase tardía frente
al alérgeno, reduciendo la hiperreactividad de las vías respiratorias e inhibiendo la mi-
gración y activación de las células inflamatorias.
○○ Los CI comienzan su acción al cabo de varios días y su actividad máxima se observa
a las 2-3 semanas del inicio. Por lo tanto, no deben usarse como medicamentos de
rescate.
○○ Los efectos adversos locales son la disfonía, la irritación faríngea y la candidiasis oral.
Enjuagarse la boca tras el uso del inhalador puede ayudar a evitar la candidiasis.
○○ Los efectos adversos sistémicos de los CI son mínimos en los adultos debido al meta-
bolismo de primer paso en el hígado.
■■ La inhibición suprarrenal es en teoría posible, pero el riesgo de una inhibición supra-
rrenal sintomática es muy pequeño.

■■ No hay un nexo claro entre los CI y el aumento del riesgo de osteoporosis. No obs-
tante, los médicos deben considerar su estudio de cribado en los sujetos en riesgo de
osteoporosis que también necesitan CI.
■■ En los niños, los CI están ligados a una velocidad de crecimiento ligeramente redu-
cida. Este efecto se considera transitorio, ya que no influye en la altura final de adulto.
• Los agonistas b2 de acción larga (ABAL) son medicamentos inhalados de acción larga
capaces de proporcionar una broncodilatación durante al menos 12 h (p. ej., salmeterol
y formoterol).
○○ Los estudios han señalado una mayor mortalidad asociada a los ABAL, aunque esto
parece estar relacionado con la monoterapia con ABAL.
○○ Los ABAL no deben usarse como monoterapia, sólo como tratamiento comple-
mentario de los CI para el control del asma persistente moderada o grave14.
• Los modificadores de los leucotrienos son medicamentos que alteran las señales indu-
cidas por los leucotrienos, que son mediadores inflamatorios lipídicos, o su síntesis.
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○○ Se han comercializado antagonistas del receptor para el leucotrieno (ARLT) (monte-

lukast y zafirlukast) y un inhibidor de la 5-lipooxigenasa (zileutón).
○○ Pueden ser particularmente eficaces en el asma sensible al ácido acetilsalicílico, así
como en el asma inducida por ejercicio.
• Los estabilizadores de los mastocitos actúan evitando la desgranulación de los masto-
citos.
○○ Generalmente se trata de medicamentos antiguos y menos eficaces, y como tales se
consideran tratamientos alternativos del asma persistente leve.
○○ El cromoglicato sódico y el nedocromilo son ejemplos de estabilizadores de los masto-
citos.
• La teofilina es una metilxantina que actúa como inhibidor de la fosfodiesterasa y anta-
gonista del receptor para la adenosina con el fin de estimular la broncodilatación y redu-
cir la inflamación de la vía respiratoria.
○○ Las concentraciones séricas de teofilina pueden medirse periódicamente, ya que tienen
un rango terapéutico relativamente estrecho. Las concentraciones normales son de
5-15 mg/ml.
○○ Los efectos adversos graves son las arritmias y las convulsiones.
• El tratamiento con anti-IgE (es decir, omalizumab) consiste en la administración por
vía subcutánea de un anticuerpo monoclonal humanizado frente a la IgE humana. Su
coste limita su uso en pacientes con asma de moderada a grave con una sensibilidad de-
mostrada a alérgenos perennes.
Estrategia de tratamiento del asma

• Tratamiento de la exacerbación aguda (tabla 4-4)2:
• El objetivo del tratamiento es aliviar de inmediato los síntomas.
○○ La necesidad frecuente de corticoesteroides orales debe llevar a reevaluar la estrategia
terapéutica.
○○ Los antibióticos no están indicados de forma sistemática en las exacerbaciones a no ser
que haya signos o síntomas de infección coincidente.
○○ El sulfato de magnesio intravenoso (2 g a lo largo de 20 min) puede aportar cierto
beneficio a los pacientes con exacerbaciones graves15,16.
• Tratamiento a largo plazo:
○○ Se recomienda un abordaje escalonado del tratamiento (fig. 4-1).
○○ El control del asma debe reevaluarse periódicamente mientras se esté en tratamiento, y
este debe adaptarse al grado de control (tabla 4-2)2.
○○ Debe considerarse la bajada de un escalón cuando el asma esté bien controlada, con el
fin de determinar los medicamentos mínimos necesarios.
○○ La educación del paciente es clave para el control del asma a largo plazo.
■■ La medición domiciliaria del flujo máximo puede ser útil para vigilar el control del
asma, sobre todo en pacientes con dificultades para evaluar sus propios síntomas.
■■ Los planes de acción del asma describen un tratamiento escalonado adaptado a cada
paciente. Suelen indicar los signos de alarma, como la reducción del flujo máximo,
así como la intervención terapéutica.
■■ Identifique y reconozca los desencadenantes, para que el paciente sea capaz de
poner en marcha controles ambientales encaminados a reducir las exacerbaciones.

○○ Se recomienda la vacuna de la gripe anual, ya que los pacientes asmáticos tienden a
sufrir complicaciones.
COMPLICACIONES
Estado asmático
• Se define como una exacerbación grave que no responde con rapidez a los fármacos sim-
paticomiméticos.
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Capítulo 4 Asma 33
TABLA 4-4 TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN AGUDA DEL ASMA
Signos PEF (o FEV1)

y síntomas inicial Evolución clínica
Leve Disnea sólo PEF $ 70 % • Atendida habitualmente
con actividad del predicho en domicilio
(evalúe o mejor valor • Alivio rápido con ABAC
taquipnea personal inhalados
en niños • Posible ciclo corto de CSO
pequeños)
Moderada La disnea PEF 40-69 % • Suele exigir visita a consulta
interfiere en del predicho o DU
la actividad o mejor valor • Alivio con ABAC inhalados
habitual o la personal frecuentes
limita • CSO; algunos síntomas duran
1-2 días tras comenzar el
tratamiento
Grave Disnea en PEF , 40 % • Suele precisar visita a DU y
reposo; del predicho probablemente hospitalización
interfiere o mejor valor • Alivio parcial con ABAC
en la personal frecuentes inhalados
conversación • CSO; algunos síntomas duran
. 3 días tras empezar el
tratamiento
• Son útiles tratamientos
complementarios
Peligrosa Demasiado PEF , 25 % • Requiere DU/hospitalización;
para la disneico del predicho posible UCI
vida para hablar; o mejor valor • Alivio mínimo o nulo con
sudoración personal ABAC inhalados frecuentes
• Corticoesteroides intravenosos
• Son útiles tratamientos
complementarios
Adaptado de: Summary Report 2007. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and
Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3
(EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication 08-5846,
Bethesda, MD, August 2007.
ABAC, agonista b2 de acción corta; CSO, corticoesteroides sistémicos orales; DU, departamento
de urgencias; FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 s; PEF, flujo espiratorio máximo; UCI, uni-
dad de cuidados intensivos.
• Los pacientes con riesgo de sufrir un estado asmático son los que toman corticoesteroides
orales, fuman, han sido intubados previamente, han ingresado en una unidad de cuidados
intensivos en el último año y visitan con frecuencia el departamento de urgencias o lo han
hecho recientemente.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica

• La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una complicación infrecuente del
asma y, con mayor frecuencia, de la fibrosis quística.
• Aspergillus fumigatus es un hongo ambiental frecuente que, en el anfitrión inmunodepri-
mido, puede dar lugar a infecciones invasoras. También es un alérgeno frecuente al que
se sensibilizan muchos pacientes atópicos, lo que contribuye al asma y la rinitis alérgica.
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ASMA ASMA
INTERMITENTE PERSISTENTE
PASO 6
Preferido:
Dosis alta CI +
PASO 5
Preferido: ABAL +
Dosis alta CI + corticoesteroides
PASO 4 orales
ABAL
Preferido:
DM CI +
PASO 3
ABAL
Preferido:
DB CI +
PASO 2 Alternativa:
a
ABAL
Preferido: DM CI +
DB CI -o- ARLT, o zileutón
PASO 1 DM CI o teo
Preferido: Alternativa:
a
ABAC Alternativa:
a
DB CI + ARLT, o
Cromoglicato,
a demanda zileutón o teo
ARLT o teo
Educación del paciente, cumplimiento, asesoría, control ambiental y tratamiento de trastornos asociados
Medicamento de alivio rápido:
El uso de ABAC > dos veces al día para alivio sintomático suele indicar un control inadecuado
Considerar inmunoterapia Considerar omalizumab
en los que padecen alergia en los que padecen alergia
Bajar un Bien controlado EVALUAR Subir un

Descontrolada
escalón ≥ 3 meses CONTROL escalón
FIGURA 4-1 Tratamiento escalonado del asma. Adaptado de: Summary Report 2007. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood
Institute. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.
NIH Publication 08-5846, Bethesda, MD, August 2007. ABAC, agonistas b2 de acción corta; ABAL, agonistas b2 de acción larga; ARLT, antagonista
del receptor para los leucotrienos; CI, corticoesteroides inhalados; DB, dosis baja; DM, dosis media; teo, teofilina.
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Capítulo 4 Asma 35
• La ABPA representa la colonización (en lugar de infección) de Aspergillus y el pos-

terior desarrollo de la hipersensibilidad a este hongo. Esto da lugar a inflamación
bronquial, bronquiectasias y complicaciones respiratorias.
• Un pequeño subgrupo de pacientes con asma progresa a una ABPA refractaria y, a me-
nudo, a una enfermedad dependiente de corticoesteroides orales.
Asma durante el embarazo

• El control del asma durante el embarazo es variable. Alrededor de un tercio de mujeres
mejoran, un tercio permanecen estables y un tercio se deterioran.
• Se ha investigado la seguridad de muy pocos medicamentos durante el embarazo.
○○ La budesónida es el único CI de categoría B (sin pruebas de riesgo para el feto).
○○ Los ABAC parecen relativamente seguros, aunque pueden tener un pequeño riesgo
teratógeno para el feto.
○○ Hay muy poca experiencia con los ABAL en el embarazo, aunque los estudios realiza-
dos en animales son tranquilizadores.
○○ Las dosis altas de corticoesteroides sistémicos se han asociado a malformaciones congé-
nitas y bajo peso al nacer.
• El asma mal controlada aumenta el riesgo para el feto, debido a la hipoxia materna.
• Son necesarias una reevaluación atenta de los medicamentos para el control del asma
antes del embarazo y una conversación con la paciente para minimizar el riesgo para el
feto.
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23-36_Joo_CH04.indd 36 28/12/12 17:43

Asma ocupacional
5
Seema Mahale
Definición
• El asma ocupacional (AO) se define como una limitación variable del flujo aéreo o una
hiperreactividad bronquial causada por exposiciones en el lugar de trabajo.
• El AO también abarca el asma preexistente que empeora al exponerse en el lugar de trabajo.
• Hay dos tipos de AO:
○○ El AO inducida por sensibilizadores, antes conocida como AO latente.
○○ El AO inducida por irritantes, antes conocida como AO no latente.
Clasificación
Asma ocupacional inducida por sensibilizadores
• Los síntomas de asma aparecen tras un período de latencia de meses a años después de
una exposición inicial a la sustancia sensibilizadora en el lugar de trabajo.
• Después de que el paciente se ha sensibilizado empieza a producirse una reacción en la
vía respiratoria a concentraciones del sensibilizador que antes eran tolerables. Suele tra-
tarse de una reacción inmunitaria.
• Los diferentes tipos de sensibilizadores se clasifican por el tamaño:
○○ Masa molecular alta (MMA): sustancias  10 kD, habitualmente proteínas inhaladas.
○○ Masa molecular baja (MMB): sustancias  10 kD, sustancias químicas en forma de
haptenos.
Asma ocupacional inducida por irritantes

• La exposición a concentraciones altas del irritante puede dar lugar a un síndrome de
disfunción reactiva de las vías respiratorias (SDRVR).
• No hay período de latencia y los síntomas del asma aparecen a las 24 h de exponerse a
la sustancia irritante.
• El contexto habitual es el accidente laboral que lleva a la exposición a concentraciones
inusualmente altas del irritante.
• El diagnóstico no puede hacerse en pacientes con asma preexistente.
Epidemiología
• Se estima que el 15-25 % de las asmas nuevas del adulto se debe a un asma relacionada
con el trabajo1,2.
• La prevalencia de AO es difícil de determinar, ya que no hay muchos estudios prospecti-
vos. Además, existen diferentes definiciones de AO que dificultan la obtención de datos
sobre la incidencia de la enfermedad1.
• Los trabajos más frecuentes asociados al AO son los de panadero, pintor con pistola,
profesional sanitario, peluquero y personal de limpieza3.
Fisiopatología
Se han identificado más de 250 sustancias como causa de AO. La tabla 5-1 incluye una lista
de alérgenos que suelen producir AO4.
37
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TABLA 5-1 SUSTANCIAS ASOCIADAS AL ASMA OCUPACIONAL
Mecanismo Tipo de sustancia Sustancia causal Trabajos
Inmunitario Sustancias de MMA Orina, epitelio y suero de animales Trabajadores de laboratorio, veterinarios
dependiente Harina de cereal y soja Panaderos, molineros
de la IgE Enzimas:
-amilasa, celulasa Panaderos, trabajadores farmacéuticos y alimentarios
Papaína, pepsina Trabajadores de la industria de detergentes
Derivado de Bacillus subtilis,
derivado de Aspergillus
Gomas (acacia, guar) Impresores, fabricantes de alfombras, peluqueros
Psyllium Trabajadores farmaceúticos y de la enfermería
Proteínas de huevo Trabajadores que procesan huevo
Semillas: algodón, lino, linaza Panaderos, productores de aceite
Ácaros de depósito Granjeros, trabajadores de almacén de cereales
Látex Profesionales sanitarios, fabricantes
Inmunitario Sustancias químicas de Anhídridos ácidos: ftálico, trimelítico Trabajadores del plástico y resinas epoxi
dependiente MMB Sales de platino Trabajadores en refinerías de platino
de la IgE (a Pigmentos reactivos Trabajadores textiles y de tintes
menudo Sales de persulfato Peluqueros
haptenos)
Inmunitario Sustancias químicas de Diisocianatos: tolueno, metileno Trabajadores del poliuretano y de la fundición, pintores
MMB difenilo, hexametileno Trabajadores de aserraderos, carpinteros
Cedro rojo occidental-ácido plicático Fotógrafos, trabajadores de la laca, químicos
Aminas Trabajadores de la electrónica, soldadores
Colofonia
No inmunitario Sustancias químicas de Cloro Trabajadores de pasta de madera y químicos
(efecto MMB o irritantes Dióxido de azufre Trabajadores de pirita, mineros
tóxico) Amoníaco Pintores de pistola, trabajadores químicos
Humos sódicos Trabajadores de limpieza y químicos

Tabaco Bomberos, policías
Diisocianatos Pintores con pistola, trabajadores con poliuretano
IgE, inmunoglobulina E; MMA, masa molecular alta; MMB, masa molecular baja.
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Capítulo 5 Asma ocupacional 39
AO inducida por sensibilizadores

• Sensibilizador de MMA:
○○ Las proteínas y las glucoproteínas actúan como antígenos en un mecanismo en el
que participa la inmunoglobulina E (IgE). En ocasiones puede caracterizarse bien
el alérgeno. Sin embargo, algunos sensibilizadores son difíciles de identificar1.
○○ Esta respuesta en la que participa la IgE conduce a un trastorno análogo al observado
en el asma no ocupacional (v. cap. 4), con engrosamiento de la pared bronquial,
infiltración eosinófila secundaria, hipertrofia del músculo liso, proliferación de fibro-
blastos por debajo del epitelio y obstrucción de la vía respiratoria.
• Sensibilizador de MMB:
○○ Los sensibilizadores de MMB pueden causar AO por mecanismos influidos o no por la IgE.
○○ Los sensibilizadores de MMB pueden actuar como haptenos en proteínas del anfi-
trión y dirigir la expresión de IgE.
○○ Puede haber mecanismos celulares subyacentes a algunas respuestas inmunitarias frente
a los sensibilizadores de MMB.
AO inducida por irritantes

• Al contrario que el AO inducida por sensibilizadores, el AO inducida por irritantes se
debe a los efectos tóxicos directos de estas sustancias sobre los tejidos de la vía respira-
toria (v. en la tabla 5-1 una lista de irritantes frecuentes).
• Dado que en estas reacciones no participan mecanismos inmunitarios, no es necesaria
la exposición previa para desencadenar la enfermedad.
• La exposición a concentraciones altas del irritante puede llevar a una cascada de aconte-
cimientos en los que participa una respuesta inmunitaria no adaptativa.
• Al principio hay una lesión de las células del epitelio bronquial que produce la libera-
ción de mediadores inflamatorios e inflamación neurógena. Junto a la desgranulación del
mastocito se produce una activación inespecífica del macrófago.
Factores de riesgo
• Los factores de riesgo más importantes son la intensidad y la duración de la exposición
a las sustancias capaces de causar AO. Las exposiciones altas y la duración larga de la ex-
posición producen una mayor probabilidad de aparición del AO.
• La atopia es un factor de riesgo frente a los alérgenos de MMA.
• Los pacientes que padecen rinitis o conjuntivitis ocupacional tienen un mayor riesgo
de sufrir AO.
• Hay variaciones geográficas en la incidencia de AO. Existen sustancias similares en dis-
tintas partes del mundo que se asocian a frecuencias diferentes de AO. Esto puede deberse
a una variación en la exposición, a exposiciones coincidentes y a variaciones en el recono-
cimiento de la enfermedad.
• Consumo de tabaco.
Prevención
• La prevención primaria debe centrarse en la puesta en marcha de intervenciones que
reduzcan la exposición a las sustancias que se sabe que producen AO4.
• En unas instalaciones donde hay sensibilizadores conocidos, los casos nuevos de AO
pueden reducirse limitando la exposición ambiental a los sensibilizadores de MMA e
identificando a los pacientes con síntomas nuevos de AO.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
• Los pacientes acuden con síntomas de asma como la disnea, las sibilancias, la opresión
torácica y la tos.
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• Los síntomas de rinitis y conjuntivitis precederán a menudo a los de asma.

• En el AO, estos síntomas deben relacionarse con la exposición en el lugar de trabajo
a una sustancia que se sabe que produce AO.
• La anamnesis debe incluir detalles sobre el historial laboral y todos los trabajos anterio-
res. Hay que preguntar también al paciente sobre el uso de un equipo protector.
• Algunos datos adicionales de la anamnesis ayudarán a diferenciar el AO del asma que no
está relacionada con el trabajo, la disfunción de las cuerdas vocales y la neumonitis por
hipersensibilidad.
Además de otras enfermedades que pueden simular el asma, hay que considerar otras enfer-
medades respiratorias junto al AO.
• La neumonitis por hipersensibilidad suele distinguirse habitualmente del AO por los
signos radiográficos, que muestran a menudo nódulos en vidrio deslustrado, y por las
pruebas de función pulmonar, que suelen mostrar una enfermedad restrictiva.
• La bronquiolitis obliterante («pulmón del trabajador con palomitas de maíz») se ha li-
gado a la exposición al diacetilo en el lugar de trabajo.
• La limitación reversible de la vía respiratoria debe registrarse mediante una espirometría
o una provocación bronquial con histamina, manitol o metacolina.
• Además de establecer la presencia de una obstrucción reversible de la vía respiratoria, el
diagnóstico de AO debe confirmarse mediante la obtención de pruebas del empeora-
miento de los síntomas en el lugar de trabajo.
• Pueden usarse datos objetivos para ligar la exposición en el lugar de trabajo al AO como
la espirometría, el flujo máximo y las pruebas inmunológicas.
• A menudo se utilizan espirometrías o mediciones del flujo espiratorio máximo
(PEFR) seriadas para demostrar un empeoramiento temporal de la obstrucción de la vía
respiratoria después de exponerse al ambiente laboral.
○○ Este enfoque se ve limitado por el cumplimiento del paciente, pero cuando se usa co-
rrectamente tiene una sensibilidad y una especificidad elevadas.
○○ Lo habitual es que un paciente con sospecha de AO registre flujos seriados durante 2-4 se
manas.
○○ Lo ideal es que el paciente mida el PEFR cuatro veces diarias: por la mañana, en mitad
de su turno, después del trabajo y antes de dormir.
○○ Una de las semanas debe estar fuera del trabajo.
○○ Los pacientes con AO suelen mostrar el siguiente patrón1:
■■ Empeoramiento del flujo máximo a medida que avanza el día con mejora el fin de
semana.
■■ Empeoramiento progresivo del flujo máximo a medida que el trabajo progresa a lo
largo de la semana.
■■ Mejora de los flujos máximos durante una semana alejado del trabajo o durante las
vacaciones.
• Pueden usarse pruebas de provocación de inhalación específicas para demostrar la
obstrucción reversible de la vía respiratoria tras la exposición a un sensibilizador específico.
○○ Durante una provocación de inhalación específica se expone al paciente a un sensibili-
zador específico en un ambiente controlado.
○○ Esto permite al médico identificar una relación causal directa entre el sensibilizador y
la obstrucción de la vía respiratoria.
○○ Se considera la prueba de referencia en el diagnóstico del AO en la que participa la
IgE.
○○ La prueba tiene la limitación de la necesidad de personal entrenado y de un equipo de
urgencias.
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Anamnesis
¿Tos? ¿Sibilancias? ¿Estornudos? ¿Rinorrea? ¿Congestión? ¿Prurito ocular y

lagrimeo?
¿En qué momento del día o de la semana presenta síntomas?
¿Qué labores realiza en el trabajo y a qué sustancias o materiales se expone?
¿Ha tenido exposiciones repetidas con síntomas recurrentes o una sola
exposición masiva?
¿Mejoran los síntomas en los días en que no trabaja o está de vacaciones?
¿Alguien más en el trabajo tiene síntomas parecidos?
Describa el lugar de trabajo con detalle, incluido el tipo de ventilación.
¿Se han producido recientemente cambios de procedimiento en el trabajo?
¿Lleva equipo protector? ¿Está siempre disponible y se ajusta bien?
¿Alergia o asma actuales o pasadas?

¿Fuma?
¿Antecedentes familiares de alergia o asma?
Prueba cutánea o prueba serológica de sensibilidad si es

posible
Provocación con metacolina o espirometría Provocación

con metacolina
o espirometría
positivas
Provocación con metacolina
PEFR seriada
o espirometría negativas
Negativa Positiva
Sin asma Asma no ocupacional Asma ocupacional
En caso de resultados positivos con vigilancia de PEFR pero

negativos en provocación con metacolina, puede considerar
provocación inhalativa específica
FIGURA 5-1 Algoritmo para el diagnóstico del asma ocupacional. El flujo espiratorio
máximo (PEFR) medio que disminuye  20 % con mejora al alejarse del trabajo es
diagnóstico de asma ocupacional.
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• Las pruebas inmunológicas pueden establecer la afectación de un sensibilizador particular.

○○ Valor predictivo negativo alto, lo que indica que si un paciente tiene una prueba
negativa a un sensibilizador laboral conocido, entonces no tiene AO.
○○ Es útil sobre todo con los sensibilizadores de MMA, dado que la prueba depende de
una reacción en la que participa la IgE.
○○ La demostración de la sensibilización no establece necesariamente que la sustancia
probada sea responsable de los síntomas respiratorios del paciente (puede ser necesaria
la prueba de inhalación específica).
• En la figura 5-1 se presenta un esquema diagnóstico simplificado para el AO.
T R ATA M I E N T O
• El tratamiento de primera línea y más importante en el AO inducida por sensibilizadores

es la retirada del paciente del ambiente laboral.
• El tratamiento farmacológico del AO es el mismo que el del asma no relacionada con el
trabajo. Se aplican las mismas directrices terapéuticas y control sintomático al AO.
○○ El tratamiento farmacológico es de segunda línea tras la retirada del ambiente laboral.
○○ Los pacientes que continúan expuestos al sensibilizador a pesar de unos medica-
mentos óptimos tienen malos resultados debido a la reestructuración crónica de
las vías respiratorias.
○○ La inmunoterapia con alérgenos es una opción terapéutica en el AO sensibilizada.
Este tratamiento sólo debe usarse cuando un paciente sea incapaz de abandonar el
ambiente laboral y cuando se haya identificado una sustancia específica como causa del
AO4.
• pacientes con AO inducida por irritantes no necesitan abandonar el ambiente laboral,
Los
pero deben tomarse medidas para evitar futuras exposiciones a concentraciones altas.
• La repercusión socioeconómica de un diagnóstico de AO puede ser duradera para el pa-

ciente.
• La exposición continua a la sustancia laboral causal puede producir una exacerbación
mortal del asma4.
• Una vez que un paciente ha dejado de trabajar en el ambiente laboral perjudicial tiene
con frecuencia dificultades para encontrar un nuevo empleo. Esto puede conducir a una
depresión, ya que el paciente tiene aún obligaciones económicas.
• Ante este panorama, el especialista tiene el deber de aconsejar al paciente cómo acceder a
una incapacidad o a un seguro social profesional.
• Hay que vigilar a los pacientes alrededor de una vez al año tras el alejamiento de las sus-
tancias causales. Hay pruebas de que los pacientes pueden tener síntomas persistentes
después de dejar el trabajo4.
• Si los pacientes son incapaces de dejar el trabajo, podría estar indicada una vigilancia más
frecuente en función de la gravedad de los síntomas4.
R E S U LTA D O Y P R O N Ó S T I C O
• Los resultados obtenidos en los pacientes con AO dependen de la suspensión de la expo-

sición a la sustancia causal, la duración de la exposición y la intensidad de los síntomas
durante la exposición5.
• Si el paciente ya no está expuesto a la sustancia causal, el pronóstico es excelente.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Dykewicz M. Occupational asthma: current concepts in pathogenesis, diagnosis and mana

gement. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:519–528.
2. Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo J-L, et al., eds. Asthma in the Work-Place. New York,
NY: Marcel Dekkar, 1993.
3. Smith A, Berstein D. Management of work-related Asthma. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:
551–577.
4. Malo JL, Chang-Yeung M. Agents causing occupational asthma. J Allergy Clin Immunol.
2009;123:545–550.
5. Masetrelli P, Boscheto P, Fabbri L, et al. Mechanisms of occupational asthma. J Allergy Clin
Immunol. 2009;123:531.
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Neumonitis
por hipersensibilidad
6
Definición
• La neumonitis por hipersensibilidad (NH), antes denominada alveolitis alérgica extrín-
seca, es una enfermedad causada por una reacción inmunitaria inadecuada frente a
antígenos inhalados, lo que da lugar a síntomas respiratorios y sistémicos.
• El diagnóstico se basa en la historia de exposición al antígeno, las manifestaciones clínicas
y los signos radiográficos, de laboratorio, fisiológicos y, en ocasiones, histopatológicos. Es
un síndrome complejo de intensidad y evolución natural variables que puede simular otras
enfermedades crónicas del pulmón, como la sarcoidosis y la fibrosis pulmonar idiopática
(FPI).
Clasificación
• El cuadro clínico se divide de forma clásica en agudo, subagudo y crónico dependiendo
de la intensidad, frecuencia y duración de la exposición, y de la intensidad de la respuesta
inflamatoria inmunitaria del anfitrión.
• Las tres formas del síndrome no son estadios de un solo proceso morboso, ya que los
pacientes con NH aguda no necesariamente progresan a una enfermedad crónica y aque-
llos que acuden con la forma crónica pueden no tener una presentación aguda1.
Epidemiología
• El mayor factor de riesgo para sufrir NH es la exposición a partículas orgánicas y
compuestos químicos inhalados. El contacto con aves (p. ej., palomas, periquitos),
humidificadores, madera mohosa y otros contextos ambientales puede aumentar el riesgo
(tabla 6-1)2.
○○ El pulmón del granjero fue la primera forma de NH descrita en granjeros de principios
del siglo xx expuestos al heno y la paja mohosos.
○○ Se ha propuesto que los factores génicos contribuyen al riesgo.
○○ El consumo de cigarrillos puede reducir el riesgo de NH en los sujetos expuestos3.
• La incidencia de NH varía en función de la localización, la estación, las prácticas locales
y la respuesta del anfitrión.
• Las verdaderas prevalencia e incidencia de NS son desconocidas en gran medida porque
la NH es infrecuente, por la inexistencia de una definición clínica sólida de NH y por los
pocos estudios de cohortes sobre la incidencia o la prevalencia de la enfermedad.
Etiología
• Hay una amplia variedad de trabajos y sustancias inhaladas que pueden producir NH
(tabla 6-1)2.
• La mayoría de los antígenos son orgánicos, pero algunos compuestos químicos de masa
molecular baja pueden formar haptenos con la albúmina sérica y crear una partícula an-
tigénica3.
• Las partículas inhaladas deben ser suficientemente pequeñas ( 5 μm) para alcanzar el
parénquima pulmonar y desencadenar una respuesta inmunitaria.
44
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Capítulo 6 Neumonitis por hipersensibilidad 45
EJEMPLOS DE CAUSAS DE NEUMONITIS

TABLA 6-1 POR HIPERSENSIBILIDAD
Enfermedad Fuente ambiental Antígeno
Pulmón del granjero Heno y cereal Actinomicetos termófilos,
mohosos (p. ej., Saccharopolispora
rectivirgula)
Pulmón del criador de Palomas, periquitos Proteínas de suero,
aves deyecciones y plumas de
aves
Bagazosis Caña de azúcar Thermoactinomyces sacchari,
mohosa Tylenchorhynchus vulgaris
Pulmón del bodeguero Uvas mohosas Botrytis cinerea
Pulmón del trabajador Polvo de café Desconocido
del café
Pulmón del plantador Plantas de tabaco Especies de Aspergillus
de tabaco
Fiebre del Reservorio del Actinomicetos termófilos,
humidificador humidificador, Klebsiella oxytoca, Naegleria
acondicionadores de gruberi, especies de
aire, acuarios Acanthamoeba
Pulmón de la bañera Empañado, techos Mycobacterium avium
mohosos y bañeras complejo, especies de
Cladosporium
Pulmón del trabajador Ratas de laboratorio Proteínas de suero, epitelio y
de laboratorio orina de rata
Enfermedad del Cebada mohosa Aspergillus clavatus,
trabajador de la A. fumigatus
malta
Neumonitis por polvo Polvo de roble, cedro, Especies de Alternaria,
de madera caoba y pino Bacillus subtilis
Pulmón del trabajador Difenilmetano diisocianato,
químico tolueno diisocianato y otros
Adaptado de: Hirschmann JV, Pipavath SN, Godwin JD. Hypersensitivity pneumonitis: a historical,
clinical, and radiologic review. Radiographics. 2009;29:1921–1938.
• Las causas de la NH continúan aumentando a medida que cambian las prácticas sociales.
○○ Cada vez se relaciona más el moho de las casas con la NH.
○○ A lo largo del último decenio, la incidencia del pulmón del humidificador ha aumen-
tando, mientras que la incidencia del pulmón del granjero ha disminuido4.
Fisiopatología
• La NH es una enfermedad inmunitaria con la posible participación de respuestas inmu-
nitarias influidas por anticuerpos y células.
○○ La respuesta inmunitaria al antígeno incitador puede dar lugar a la expresión de anti-
cuerpos, lo que a su vez puede desencadenar la formación de inmunocomplejos (hi-
persensibilidad de tipo III).
■■ Un título alto del anticuerpo sérico precipitador específico frente al antígeno puede
fijar el complemento.
■■ La presencia de anticuerpos precipitantes frente a antígenos específicos es un marca-
dor diagnóstico importante de NH.
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○○ También es probable que los mecanismos celulares (hipersensibilidad de tipo IV)

contribuyan a la enfermedad.
■■ La fijación del complemento da lugar al reclutamiento de células inflamatorias, in-
cluidos linfocitos y macrófagos.

■■ Una vez presentes en el tejido pulmonar, se cree que estas células inmunitarias secre-
tan citocinas Th1, como el interferón , que provocan la inflamación persistente y la

formación de granulomas.
• La carga génica también puede influir en el desarrollo de la NH. Los polimorfismos han
sido implicados en el factor de necrosis tumoral (TNF)  y los haplotipos del HLA en la
patogenia.
• La NH aguda se caracteriza por un infiltrado neutrófilo, que después es reemplazado por
linfocitos activados con un predominio de linfocitos CD8+ sobre CD4+.
• La NH subaguda muestra granulomas no caseificantes (que muestran una menor orga-
nización que en la sarcoidosis).
• La NH crónica puede mostrar o no granulomas, pero es signo de una fibrosis intersticial,
en particular en los lóbulos pulmonares superiores.
Prevención
• La NH puede evitarse reduciendo la exposición a las sustancias causales y usando equipo
protector.
• La reducción del antígeno se centra en liberar el ambiente de partículas antigénicas:
○○ Humedecer el abono vegetal antes de manejarlo reduce la dispersión de las esporas de
actinomicetos.
○○ El uso de sustancias antimicrobianas mientras se procesa la caña de azúcar reduce el
crecimiento de moho.
• El diseño de la instalación puede reducir las posibilidades de contaminación del am-
biente laboral:
○○ La humedad desempeña un papel muy importante en el crecimiento microbiano en los
interiores.
○○ La humedad de los edificios debe mantenerse por debajo del 60 %, deben evitarse las
alfombras en las zonas húmedas y no debe recircular el agua en los sistemas de ventila-
ción.
• Dispositivos de protección: en circunstancias en las que es imposible eliminar comple-
tamente los antígenos ambientales, deben utilizarse controles como los respiradores5.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
• A pesar de la diversidad de sustancias inhaladas que pueden causar NH, hay varias enfer-
medades con síntomas análogos, lo que indica que comparten características en su pato-
genia.
• Los pacientes afectados acuden con una neumonitis intersticial en una de las tres formas
de la enfermedad:
○○ NH aguda. Esta forma suele aparecer a las 4-6 h de la exposición. Es la variante más
fácil de reconocer y se presenta con fiebre, tiritona, malestar general, tos y disnea sin
sibilancias. Los síntomas duran de horas a días y pueden confundirse con los de las
enfermedades víricas o bacterianas. La exploración física revela a menudo taquipnea y
crepitantes inspiratorios finos, en especial en las bases pulmonares; pocas veces se escu-
chan sibilancias.
○○ NH subaguda. Se caracteriza por un comienzo más gradual con febrícula, tos, dis-
nea progresiva, astenia, a veces anorexia y pérdida de peso. Puede superponerse a
episodios agudos. La exploración revela taquipnea, crepitantes pulmonares y, en oca-
siones, cianosis. Como la NH aguda, suele ser reversible con la retirada del antígeno.
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○○ NH crónica. Esta forma aparece a menudo con una exposición al antígeno durante un
período largo. Se presenta con un comienzo gradual a lo largo de un período de meses
a años, con tos progresiva, disnea, astenia y pérdida de peso. La exploración puede
revelar cianosis y la observación de acropaquias indica un mal pronóstico. Esta variante
suele ser incapacitante y suele ser irreversible3.
Existen muchas enfermedades aparte de la NH que se asocian a la inhalación de sustancias
orgánicas. Además, otros síndromes tienen características clínicas o histológicas similares a
la NH.
• Fiebre por inhalación (p. ej., fiebre por vapores de metales). Aparece algunas horas
después de inhalar la sustancia; se caracteriza por fiebre, malestar general, mialgias y ce-
falea sin síntomas pulmonares significativos. Es autolimitada (habitualmente menos de
24 h) sin efectos a largo plazo6.
• Síndrome tóxico del polvo orgánico (STPO). Al contrario que la NH, se trata de una
reacción no inmunitaria a antígenos inhalados. Es mucho más frecuente en granjeros
que la NH y se debe a la exposición a micotoxinas o endotoxinas producidas por los
hongos que se encuentran en el heno y los cereales mohosos y a materiales textiles conta-
minados por Fusarium. Los signos y síntomas son fiebre, mialgias, tos y disnea 4-6 h
después de la exposición, la leucocitosis y la función pulmonar normal o la restricción
leve con una reducción de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO,
diffusion capacity of lung for carbon monoxide). Es notable que en el STPO las precipitinas
séricas son negativas y no se producen secuelas a largo plazo7.
• Bronquitis crónica. Es mucho más frecuente que la NH en los granjeros. Se cree que
el mecanismo inmunitario de la NH y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
en los no fumadores está relacionado.
• Sarcoidosis. La NH y la sarcoidosis tienen linfocitosis en el lavado broncoalveolar
(LBA) y pueden mostrar granulomas no caseificantes en la biopsia pulmonar. Sin
embargo, los granulomas de la sarcoidosis se sitúan en la pared bronquial y alrededor
de los vasos mientras que los granulomas de la NH tienen una distribución centrilo-
bulillar. Además, en la sarcoidosis hay menos linfocitosis (alrededor del 50 % frente
al 70 % en la NH), con un predominio de linfocitos CD4+ a diferencia del predomi-
nio de linfocitos T CD8+ en la NH, aunque esta distinción ha cambiado reciente-
mente3.
• FPI. La forma crónica de NH puede distinguirse de la FPI en parte por el descubrimiento
de opacidades centrolobulillares y la falta de una fibrosis predominante en los lóbulos
inferiores en la NH2.
• El diagnóstico de la NH se basa en la historia de exposición, el cuadro clínico, el diagnós-
tico por la imagen y los signos fisiológicos.
• Pueden ser útiles otras pruebas para asegurar el diagnóstico de NH o excluir otras posibles
enfermedades.
• La identificación de la sustancia causal es particularmente importante para impedir una
exposición continua.
• Precipitinas séricas. La mayoría de los pacientes con NH tienen anticuerpos precipitan-
tes del tipo inmunoglobulina G (IgG) específicos frente al antígeno inhalado.
○○ Estos anticuerpos están presentes a menudo también en personas expuestas que no
muestran síntomas; sólo el 1-15 % de las personas expuestas a un antígeno causal su-
fren la enfermedad. Por lo tanto, la presencia de precipitinas en el suero indica
simplemente exposición y no necesariamente enfermedad.
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○○ La inexistencia de precipitinas séricas no excluye la NH porque algunos antígenos

asociados a la NH pueden no estar presentes en el grupo habitual de precipitinas y aún
quedan algunos antígenos por descubrir.
○○ Existen varios métodos para detectar precipitinas. La prueba tradicional de doble in-
munodifusión de Ouchterlony tiene una sensibilidad y especificidad limitadas. El in-
munoanálisis enzimático sobre adsorbente (ELISA) es el método de elección, pero
tampoco se ha estandarizado1,3.
• Otras pruebas de laboratorio:
○○ Pruebas de laboratorio inespecíficas como la de velocidad de sedimentación globular
(VSG), la de proteína C reactiva (PCR), la del factor reumatoide (FR) y la de la lactato
deshidrogenasa (LDH) pueden dar cifras elevadas en la NH.
○○ La IgE sérica y los eosinófilos no suelen dar cifras elevadas.
○○ Las pruebas cutáneas no son útiles para el diagnóstico de la NH.

• Las radiografías de tórax en los pacientes con NH pueden ser normales o mostrar nó-
dulos definidos o difusos e infiltrados mal definidos en la forma aguda o subaguda de la
enfermedad. La NH crónica puede mostrar infiltrados reticulonodulares, fibrosis o pana-
les de abeja.
• La TC de resolución alta (TCRA) cada vez se utiliza más en el diagnóstico de la
NH.
○○ Pueden observarse diversos cambios como los panales de abeja y la fibrosis, especial-
mente en la NH crónica.
○○ Las opacidades centrolobulillares en vidrio deslustrado son una característica di-
ferenciadora de la NH.
○○ Además, los cambios anatomopatológicos en la NH pueden mostrar una distribución
característica:
■■ La NH aguda muestra anomalías más destacadas en las zonas pulmonares infe-
riores, mientras que la enfermedad crónica se manifiesta más en las zonas supe-
riores del pulmón.
■■ La mayoría de los antígenos inhalados se depositan en las regiones en declive (infe-
riores) del pulmón.

■■ La limpieza linfática de los antígenos de las zonas superiores del pulmón es más lenta
que la de las zonas inferiores. Por lo tanto, con la exposición crónica al antígeno, las
zonas pulmonares superiores están más dañadas.
○○ Los signos que no suelen asociarse a la NH son las cavidades pulmonares, la adenopatía
hiliar y el engrosamiento pleural1.
Provocación de inhalación
• Puede usarse para ligar los síntomas de NH al antígeno sospechoso.
• Se puede exponer al paciente a un ambiente perjudicial, después de lo cual se observan
síntomas. También puede exponerse al paciente a un antígeno sospechoso en un ambiente
controlado (como un hospital) a través de un nebulizador.
• Se estudian durante 24 h los cambios del cuadro clínico, las pruebas de función pulmonar
(PFP) y el diagnóstico por la imagen torácica.
• Estas pruebas tienen una utilidad limitada debido a que los protocolos de inhalación
no están estandarizados3.
Pruebas de función pulmonar

• Las PFP no distinguen la NH de otras enfermedades intersticiales.
• Las PFP se utilizan para medir el deterioro funcional y pueden guiar el tratamiento (p. ej.,
quién debe recibir un tratamiento con corticoesteroides).
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• Las PFP muestran de forma característica un patrón restrictivo con reducción de la

DLCO.
• Puede predominar un patrón obstructivo en formas más graves de NH, especialmente
cuando aparecen cambios enfisematosos.
• También pueden aparecer anomalías mixtas restrictivas y obstructivas.
Lavado broncoalveolar
• El LBA es una herramienta importante para apoyar el diagnóstico de NH.
• Los neutrófilos en el líquido del LBA aumentan pronto después de la exposición al
antígeno.
• El líquido del LBA en las formas subaguda y crónica de NH tiene una linfocitosis
grave, con un porcentaje de linfocitos entre el 60 % y el 70 % (lo normal es 6-8 %).
• La NH muestra habitualmente más linfocitos T CD8+ que CD4+ con una relación
CD4+/CD8+ menor de 1. Esto contrasta con el líquido de LBA de la sarcoidosis, donde
la relación CD4+/CD8+ suele ser de 5:1 o más.
• La cantidad de eosinófilos no está elevada (excepto en algunos casos avanzados), pero
puede estarlo la de mastocitos y basófilos1,3.
• Una cifra normal de linfocitos en el LBA excluye prácticamente una enfermedad activa.
Biopsia pulmonar
• La biopsia pulmonar es necesaria a veces para confirmar el diagnóstico de NH y puede
obtenerse por medios transbronquiales o quirúrgicos.
• La biopsia pulmonar debe reservarse para los pacientes con una presentación muy inusual
o una respuesta inesperada al tratamiento, dada la posible morbilidad asociada a la biop-
sia quirúrgica.
• Los signos histopatológicos son los infiltrados intersticiales de linfocitos y células
plasmáticas, los granulomas no caseificantes poco formados y los macrófagos con
citoplasma espumosos en los alvéolos.
• En los estadios crónicos puede observarse una fibrosis peribronquiolar. También pueden
visualizarse cuerpos de Schaumann (inclusiones de calcio y proteínas) con células gigantes
de Langhans aisladas3.
T R ATA M I E N T O
• Los principios del tratamiento de la NH son dos: evitación de la exposición al antígeno

y glucocorticoides.
• La evitación del antígeno causal mediante el control ambiental es la piedra angular del
tratamiento en la NH.
• Si la exposición al antígeno se relaciona con el trabajo del paciente, la evitación puede ser
difícil por la posible pérdida del sustento.
• El antígeno puede persistir a menudo a pesar de la eliminación de la sustancia causal
primaria (p. ej., aves). En tales casos deben buscarse medidas de control profesionales y
la modificación ambiental.
Medicamentos
• A algunos pacientes les benefician los corticoesteroides, el único fármaco que se utiliza
actualmente para la NH.
• Las indicaciones de su uso son la enfermedad aguda, grave o progresiva.
• Los glucocorticoides ayudan a controlar los síntomas, pero no mejoran el resultado a largo
plazo.
• El régimen recomendado es de 40-60 mg de prednisona o un corticoesteroide equivalente.
La duración del tratamiento es de 1-2 semanas, seguida de una reducción progresiva a lo
largo de 2-4 semanas3,8,9.
44-50_Joo_CH06.indd 49 28/12/12 17:52

• La mayoría de los pacientes con NH se recuperan completamente después de dejar

de exponerse al ambiente perjudicial y algunos se recuperan a pesar de continuar con
la exposición.
• Entre los tipos de NH mejor estudiados, el pulmón del criador de aves tiene peor pro-
nóstico que el pulmón del granjero.
• Los pacientes con NH crónica que muestran fibrosis o panales de abeja en la TCRA
o en la biopsia tienen claramente un peor pronóstico y su enfermedad puede ser
irreversible a pesar del control ambiental y del tratamiento con corticoesteroides.
• El riesgo de muerte aumenta con menor DLCO, desaturación de oxígeno tras el
ejercicio ( 88 %) y anomalías ventilatorias restrictivas más graves en las PFP.
BIBLIOGRAFÍA
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pulmonary diseases. In: Victor C, Kendig E, eds. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in
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9. Kokkarinen JI, Tukiainen HO, Terho EO. Effect of corticosteroid treatment on the recovery
of pulmonary function in farmer’s lung. Am Rev Respir Dis. 1992;145:3–5.
44-50_Joo_CH06.indd 50 28/12/12 17:52

Pruebas de función
pulmonar
7
Ashley Emmert
Definición
• Las pruebas de función pulmonar (PFP) abarcan varios métodos diferentes de evaluar las
características funcionales de los pulmones de un sujeto. Como tales, son un comple-
mento útil para el tratamiento y la evaluación de las enfermedades respiratorias.
• Las PFP frecuentes utilizadas en la práctica clínica son la espirometría, la medición de los
volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión.
Clasificación
• La espirometría es una PFP que mide el flujo aéreo dinámico durante el ciclo respirato-
rio.
○○ En la tabla 7-1 se muestran las abreviaturas y los valores frecuentes derivados de las
PFP.
○○ Las asas de flujo-volumen pueden ser útiles en los casos difíciles de diagnosticar al dar
información sobre las características funcionales de las vías respiratorias superiores e in-
feriores, así como posibles anomalías funcionales debidas a causas extratorácicas.
• Las PFP para el volumen pulmonar miden la capacidad absoluta de los pulmones de un
paciente.
• La medición de la capacidad de difusión es un tipo de PFP que calcula la capacidad del
pulmón de transportar gases.
DIAGNÓSTICO
• Las PFP se realizan por varias razones.

• Diagnóstico:
○○ Evalúan la presencia de una enfermedad pulmonar.
○○ Evalúan los síntomas de disnea, tos o sibilancias.
○○ El cribado en sujetos de riesgo alto (p. ej., fumadores o aquellos con exposiciones ocu-
pacionales).
○○ Evaluación preoperatoria.
• Vigilancia:
○○ Evaluación de la respuesta al tratamiento broncodilatador.
○○ Seguimiento de la progresión de la enfermedad pulmonar presente.
○○ Evaluación en busca de reacciones adversas a fármacos que puedan tener efectos adver-
sos pulmonares (p. ej., amiodarona).
○○ Evaluación de la disfunción pulmonar en respuesta a exposiciones ambientales.
• Otras:
○○ Registro de la incapacidad para la contratación de seguros.
○○ Evaluación de cualificaciones para programas de rehabilitación.
• Las espirografías de seguimiento se utilizan sobre todo para la vigilancia y pueden repetirse
a discreción del médico. En los pacientes asmáticos, las directrices recomiendan una es-
pirometría diagnóstica inicial y al menos una anual para la gestión del tratamiento.
51
51-58_Joo_CH07.indd 51 28/12/12 17:53

ABREVIATURAS USADAS EN LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN

TABLA 7-1 PULMONAR
Medida Abreviatura Descripción

Capacidad vital FVC El volumen de gas que puede expulsarse
forzada de forma forzada tras una inspiración
máxima
Volumen espiratorio FEV1 El volumen medido en el primer segundo
forzado en 1 s de una espiración forzada máxima
Flujo espiratorio FEF25-75 % El flujo mesoespiratorio máximo
forzado durante el
25-75 % de la
capacidad vital
Flujo espiratorio PEF El máximo flujo aéreo alcanzado durante la
máximo espiración
Capacidad pulmonar CPT El volumen de los pulmones tras una
total inspiración máxima
Capacidad vital VC El volumen de gas medido con una
espiración lenta tras una inspiración
máxima
Capacidad residual FRC El volumen dejado en los pulmones
funcional después de una espiración normal (CPT-
capacidad inspiratoria)
Capacidad de DLCO La capacidad de difusión entre los
difusión pulmonar capilares y la pared alveolar usando CO
del monóxido de
carbono (CO)
• La espirometría se realiza generalmente mediante uno de dos métodos:
○○ La espirometría de circuito abierto es generalmente más barata.
○○ La espirometría de circuito cerrado permite una medición más precisa de la capacidad
residual funcional (CRF), pero, debido a que el paciente respira en una máquina,
mantener una buena higiene es un problema.
○○ Los valores basales normales de la espirometría dependen de varios factores, como el
sexo, la edad, el peso y la altura.
○○ La espirometría es una prueba que depende del esfuerzo del paciente y los resultados
precisos y reproducibles exigen la comprensión y cooperación de aquel.
■■ El número mínimo de asas respiratorias es de tres y deben registrarse y usarse para la
interpretación el mejor volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1, forced expiratory

volume in 1 second) y la mejor capacidad vital forzada (FVC, forced vital capacity)
entre los valores de las tres pruebas.
■■ El número máximo recomendado de pruebas consecutivas es de ocho, porque el
cansancio del paciente se convierte en un factor significativo después de más de ocho

intentos.
○○ Los criterios para una espirometría aceptable de la American Thoracic Society son1:
■■ Una espiración suave continua durante  6 s que muestre una meseta, definida como
la inexistencia de cambios en el volumen durante al menos 1 s durante la espiración.

■■ Un comienzo satisfactorio de la prueba sin dudas ni falso inicio.
■■ Falta de elementos como tos, cierre glótico, terminación precoz de la espiración u
obstrucción de la boquilla.
■■ Equipo correctamente calibrado sin fugas.
51-58_Joo_CH07.indd 52 28/12/12 17:53

Capítulo 7 Pruebas de función pulmonar 53
○○ La reproducibilidad de las pruebas de función pulmonar es importante no sólo para el

seguimiento de las tendencias longitudinales, sino también para asegurar que tales
pruebas pueden compararse entre distintos centros. Los criterios de reproducibilidad
son1:
■■ La FVC de mayor valor no debe variar más de 0,15 l de la segunda FVC de mayor
valor.
■■ El FEV de mayor valor no debe variar más de 0,15 l del segundo FEV de mayor
1 1
valor.
■■ Deben obtenerse espirometrías adicionales (máximo de ocho) para asegurar que se
cumplen los criterios anteriores en al menos tres de las maniobras.

○○ En la figura 7-1 se ofrece un algoritmo para la interpretación de las PFP.
• Con las PFP pueden obtenerse pruebas de obstrucción de la vía respiratoria.
○○ Cuando hay una obstrucción de la vía respiratoria, los valores del FEV1 y de la FVC
pueden estar reducidos, pero el FEV1 está reducido de forma desproporcionada frente
a la FVC, lo que ofrece un cociente FEV1:FVC menor.
■■ El criterio principal para el diagnóstico de obstrucción es un cociente FEV :FVC
1
 87 % del valor predicho.
No
Calidad adecuada al revisar las curvas de flujo-volumen Repetir
Sí Sí
Sí
Signos clínicos de Curva flujo- Normal
obstrucción al flujo volumen
aéreo restrictiva
Medida reducida de FEV1/FVC
los flujos (% FEV1 normal Pruebas Sospecha alta de
PEF, MMEF) más enfermedad
Patrón obstructivo de amplias, broncoespástica
Proceso
curva flujo-volumen si está Considerar estudios
restrictivo
indicado de provocación
Proceso bronquial
obstructivo
Volúmenes pulmonares
Tratar con DLCO
broncodilatadores Reposo y saturación
o corticoesteroides de O2 o PO2 en ejercicio
Se normaliza No se normaliza
Curva de Considerar CPT,

flujo-volumen volumen
de seguimiento, residual, DLCO
FEV1, PEF
FIGURA 7-1 Algoritmo para la interpretación de la función pulmonar. DLCO, capacidad

de difusión del monóxido de carbono en el pulmón; FEV1, volumen espiratorio forzado
en 1 s; FVC, capacidad vital forzada; MMEF, flujo mesoespiratorio máximo; PEF, flujo
espiratorio máximo; PO2, presión parcial de oxígeno; CPT, capacidad pulmonar total.
51-58_Joo_CH07.indd 53 28/12/12 17:53

MUESTRA DE PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

TABLA 7-2 DE UN PACIENTE CON ASMA
Antes
del broncodilatador Tras el broncodilatador
% del % del % de
Real predicho Real predicho cambio
FVC (l) 3,14 67 4,32 92 25
FEV1 (l) 2,12 53 3,24 81 28
FEV1:FVC (%) 67 75
FEF25-75 % (l/s) 0,63 14 1,43 33
CPT (l) 6,45 100
DLCO (ml/min/ 32 100
mm Hg)
■■ En ocasiones, frente a un cociente FEV1:FVC en el límite, puede detectarse antes una

obstrucción del flujo aéreo con el flujo espiratorio forzado (FEF) en el 25-75 %; la
razón de ello es que los primeros cambios en la obstrucción de la vía respiratoria se
producen en las vías respiratorias periféricas y de menor tamaño. Es un signo inespe-
cífico y no debe usarse como criterio para el diagnóstico de la enfermedad de las vías
respiratorias pequeñas.
○○ En el asma, la alteración funcional primaria es la presencia de una obstrucción reversi-
ble de la vía respiratoria.
■■ Esto puede demostrarse en la espirometría mediante la medición del FEV y la FVC
1
antes y después de la administración de broncodilatadores.
■■ La reversibilidad  12 % del FEV (o aumento de 200 ml a partir del valor basal) apoya
1
el diagnóstico de asma. Véase en la tabla 7-2 un ejemplo de PFP de un paciente con asma.
■■ La inexistencia de mejora tras un tratamiento broncodilatador no excluye una obs-
trucción reversible. La obstrucción puede deberse a inflamación, que puede ser re-
versible sólo después de un tratamiento antiinflamatorio prolongado.
○○ En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)/enfisema, hay un patrón
obstructivo en las PFP con reducción del cociente FEV1:FVC, pero esta obstrucción
no suele responder a la administración del broncodilatador. Véase en la tabla 7-3
una muestra de PFP de un paciente con enfisema/EPOC.
■■ Al contrario que en el asma, la capacidad de difusión del pulmón para el monóxido
de carbono (DLCO, diffusion capacity of lung for carbon monoxide) está a menudo
reducida en la EPOC.
■■ En una enfermedad avanzada, el atrapamiento de aire se hace más evidente: la capa-
cidad pulmonar total (CPT) y el volumen residual (VR) aumentan, lo que incre-
menta el cociente VR:CPT.
○○ La enfermedad pulmonar restrictiva se caracteriza por una reducción de la CPT
 70 % del valor predicho.
■■ El FEV y la FVC se reducen de forma proporcional y, por lo tanto, darán lugar a un
1
cociente FEV1:FVC normal.
■■ A medida que el proceso morboso progresa, la FVC puede reducirse con mayor ra-
pidez que el FEV1 y así puede aumentar el cociente. Véase en la tabla 7-4 una mues-
tra de PFP de un paciente con una enfermedad pulmonar restrictiva.
■■ Las anomalías restrictivas se gradúan en función de la intensidad de la reducción de
la CPT o la capacidad vital (CV).

• Los flujos espiratorios máximos (PEFR, peak expiratory flow rates) pueden calcularse a
partir de una espirometría o medirse con un medidor manual de flujo máximo.
51-58_Joo_CH07.indd 54 28/12/12 17:53


TABLA 7-3 DE UN PACIENTE CON ENFISEMA/ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Antes
del broncodilatador Tras el broncodilatador
% del % del % de
Real predicho Real predicho cambio
FVC (l) 2,5 62 2,5 62 0
FEV1 (l) 1,58 50 1,44 46 –4
FEV1:FVC (%) 63 57
FEF25-75 % (l/s) 1,3 33 1,3 33
VR (l) 4 160
CPT (l) 7,12 110
DLCO (ml/min/ 25 78
mm Hg)
○○ Los PEFR pueden usarse para un diagnóstico aproximado del asma, pero no se reco-
mienda esta práctica.
○○ El PEFR se utiliza como herramienta ambulatoria para medir la respuesta al trata-
miento, así como para vigilar los primeros síntomas de una exacerbación o ayudar a
identificar factores desencadenantes.
○○ Los valores normales de PEFR se basan en la edad, el sexo y la talla.
■■ Además, hay una variación diurna bien demostrada de los valores del flujo máximo,
de forma que los valores más bajos se producen a primera hora de la mañana al des-
pertarse y los más altos hacia las 16:00-18:00 h.
■■ Es importante obtener valores por las mañanas y por las tardes. Cada medida debe
ser el valor más alto de tres maniobras consecutivas.

■■ Si hay una variación diurna del 20 %, esto indica una hiperreactividad de la vía res-
piratoria y debe administrarse más tratamiento o instituirse pruebas.

○○ Los pacientes adultos son capaces de identificar correctamente los síntomas de las exa-
cerbaciones antes de que se produzca un descenso en los valores del medidor del flujo
máximo. Sin embargo, los pacientes pediátricos y sus padres refieren no tener síntomas
hasta que los valores del flujo espiratorio máximo están en un rango preocupante.
○○ Los medidores del flujo máximo proporcionan algunas mediciones objetivas útiles para
el seguimiento y el ajuste del tratamiento. Los valores de alerta suelen dividirse en tres
zonas: verde, amarilla y roja.
■■ Verde: sin síntomas ( 80 % del PEFR basal).
■■ Amarilla: síntomas leves (50-80 % del PEFR basal).

TABLA 7-4 DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR
RESTRICTIVA
Real % del predicho

FVC (l) 1,8 45
FEV1 (l) 1,62 47
FEV1:FVC (%) 90
FEF25-75 % (l/s) 1,4 41
CPT (l) 4,16 65
51-58_Joo_CH07.indd 55 28/12/12 17:53

■■ Roja: síntomas moderados a intensos ( 50 % del PEFR basal).

○○ El PEFR  80 % del valor basal suele indicar la necesidad de contactar con un médico
y un posible aumento del tratamiento, ya sea mediante un incremento de la dosis o de
la frecuencia de agonistas , un ciclo de antibióticos, un ajuste de otros medicamentos
o un ciclo de corticoesteroides orales.
• La hiperreactividad bronquial (HRB) puede demostrarse mediante una provocación
bronquial con sustancias que se sabe que producen constricción bronquial2.
○○ La HRB es una característica fundamental del asma que puede demostrarse en casi
todos los pacientes con esta enfermedad.
○○ La provocación bronquial se realiza por:
■■ Sospecha de asma por la anamnesis pero PFP no diagnósticas.
■■ Evaluación del riesgo relativo de sufrir asma ocupacional.
■■ Evaluación de la gravedad del asma ocupacional.
○○ Las contraindicaciones absolutas de la provocación bronquial son:

■■ Obstrucción intensa al flujo aéreo (FEV  50 % del predicho o  1 l).
1
■■ Infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en los últimos 3 meses.
■■ Hipertensión descontrolada con presión arterial sistólica  200 o presión arterial
diastólica  100.
■■ Aneurisma aórtico conocido.
○○ Las contraindicaciones relativas son:

■■ Obstrucción moderada del flujo aéreo (FEV  60 % del predicho o  1,5 l).
1
■■ Incapacidad para cooperar o seguir las instrucciones necesarias para hacer la prueba.
■■ Uso actual de inhibidor de la colinesterasa.
■■ Embarazo o lactancia materna (la metacolina se considera de categoría C en el em-
barazo).
○○ En la tabla 7-5 se presentan los medicamentos que pueden reducir la reactividad bron-
quial.
○○ Las provocaciones con metacolina, histamina y manitol son métodos usados con fre-
cuencia para estudiar la HRB.
■■ La metacolina es la sustancia de elección entre los médicos por la extensa experien-
cia clínica con ella y sus efectos adversos reducidos.

■■ Las provocaciones con histamina pueden tener efectos adversos, sistémicos como la
cefalea, la taquicardia y el enrojecimiento. Otra desventaja de la histamina es que

puede surgir una taquifilaxia a mayores concentraciones y con exposiciones consecu-
tivas repetidas.
■■ El manitol es un nuevo fármaco usado para estudiar la HRB que se cree que desen-
cadena una hiperrespuesta al cambiar la osmolaridad de la superficie del epitelio

bronquial, lo que provoca la desgranulación del mastocito.
○○ Hay dos métodos para realizar la provocación bronquial:
■■ En el protocolo de respiración a volumen corriente durante 2 min, al paciente
se le administran dosis crecientes de la sustancia broncoconstrictora a través de un

nebulizador, y debe respirar a volumen corriente exactamente durante 2 min. Se
mide el FEV1 al final de cada 2 min y se registra el FEV1 más alto de las asas de
volumen aceptables. Si el FEV1 cambia  20 % desde el valor basal, entonces se
administra la siguiente dosis. Sin embargo, si el FEV1 cambia  20 % del valor
basal, entonces se termina la prueba y deben evaluarse los síntomas del paciente.
Al final de la prueba se administra salbutamol inhalado y, pasados 10 min, se repite
la espirometría.
■■ En el protocolo del dosímetro con cinco respiraciones, se da al paciente un nebu-
lizador con un dosímetro unido y se administran las dosis de la sustancia broncocons-

trictora tras completar la espiración. El paciente hace inspiraciones lentas (5 s) y
profundas a través de la boquilla hasta un total de cinco respiraciones, que deben
completarse en 2 min. El FEV1 se mide aproximadamente 30 s y 90 s después de la
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MEDICAMENTOS QUE DEBEN RETIRARSE ANTES

TABLA 7-5 DE LA PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL
Medicamento Tiempo mínimo de retirada
(horas)
Agonistas  de acción corta:
Salbutamol 8
Anticolinérgicos de acción intermedia:
Ipratropio 24
Agonistas  de acción larga:
Salmeterol 48
Formoterol 48
Anticolinérgicos de acción larga:
Tiotropio 48
Broncodilatadores orales:
Teofilinas de acción corta 12
Teofilinas de acción intermedia 24
Teofilinas de acción larga 48
Agonistas  estándar 12
Agonistas  de acción larga 24
Estabilizadores del mastocito:
Cromoglicato sódico 8
Nedocromilo 48
Antihistamínicos:
Hidroxizina 72
Cetirizina 72
Modificadores de los leucotrienos 24
Cafeína Día del estudio
Adaptado de: Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise
challenge testing-1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:309–329.
quinta inhalación. Estas maniobras se repiten hasta que el FEV1 disminuye  20 %
o se alcanza la concentración máxima. Una vez finalizada la prueba, se administra
salbutamol inhalado y se repite la espirometría 10 min después.
○○ La medición de la respuesta a la provocación bronquial puede expresarse de diferentes
formas.
■■ Los métodos frecuentes son la comunicación de los cambios del FEV , la resistencia
1
de las vías respiratorias, las curvas de flujo-volumen espiratorias o la resistencia respi-
ratoria total.
■■ El método más usado en la práctica clínica es la medición del descenso del FEV .
1
Se comunica junto a la concentración de provocación 20 (PC20), que se define
como la concentración de la sustancia constrictora en la que el FEV1 disminuye un
20 % a partir del valor basal.
• Los resultados positivos de la prueba (para la metacolina) suelen definirse como una
PC20  8 mg/ml o 16 mg/ml. La metacolina es un broncoconstrictor inespecífico y
puede llevar a la broncoconstricción en todas las personas cuando se administra en dosis
suficientes. Determinar si debe diagnosticarse al paciente de asma exige una evaluación
crítica de la probabilidad previa a la prueba y de la sospecha clínica. Los pacientes asmá-
ticos suelen tener una respuesta positiva con concentraciones inferiores a 8 mg/ml.
• Un resultado negativo de la prueba (para la metacolina) se define como la falta de
constricción bronquial con una concentración  16 mg/ml. Una prueba negativa tiene
un valor predictivo alto y excluye el diagnóstico de asma.
51-58_Joo_CH07.indd 57 28/12/12 17:53

BIBLIOGRAFÍA
1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J.

2005;26:319–338.
2. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise cha
llenge testing-1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:309–329.
51-58_Joo_CH07.indd 58 28/12/12 17:53

Pruebas diagnósticas de
alergia in vivo e in vitro
8
Seth M. Hollander
• Se han ideado muchas pruebas clínicas para ayudar a detectar sensibilidades específicas al
antígeno.
• Las pruebas más usadas para detectar la presencia de anticuerpos del tipo inmunoglobu-
lina E (IgE) frente a antígenos conocidos comprenden pruebas cutáneas y mediciones en
laboratorio de la IgE.
• Aunque las pruebas pueden ser muy útiles, no son un sustituto de una anamnesis exhaus-
tiva, ya que sensibilización, es decir, la presencia de anticuerpos IgE, no es lo mismo que
alergia, que es la sensibilización que conduce a síntomas observables en la práctica clínica.
DIAGNÓSTICO
Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata

• Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata son una medición in vivo de la
presencia de IgE específica frente a un antígeno.
• Es el método más sensible y rentable para cribar las sensibilidades IgE existentes que
puedan ser responsables de los síntomas clínicos.
• Se aplica el antígeno en la superficie de la piel mediante diversos métodos como el epicu-
táneo y el intradérmico.
• La respuesta registrada se debe a una hipersensibilidad inmediata y se manifiesta en forma
de reacción de «habón y eritema».
○○ El habón es el área de tumefacción y edema que rodea la zona expuesta al alérgeno.
○○ El eritema es el enrojecimiento que rodea la zona expuesta al alérgeno debida a la vaso-
dilatación.
○○ Se miden ambos cuando se evalúa la respuesta alérgica por medio de pruebas cutáneas.
• Las pruebas cutáneas deben ser realizadas por personal entrenado que esté familiari-
zado con las posibles reacciones adversas y las implicaciones de un resultado positivo
o negativo de la prueba en relación con los síntomas del paciente y el cuadro clínico.
Indicaciones
• Registro de la sensibilidad alérgica a alérgenos específicos en pacientes con los siguientes
trastornos1:
○○ Asma (a aeroalérgenos y alérgenos ocupacionales)
○○ Rinitis
○○ Conjuntivitis
○○ Alergia a alimentos
○○ Alergia a ciertos fármacos
○○ Hipersensibilidad a insectos
○○ Aspergilosis broncopulmonar alérgica
○○ Alergia a anestésicos locales
• Las pruebas cutáneas son necesarias para elegir la inmunoterapia con extractos de alérge-
nos.
59
59-67_Joo_CH08.indd 59 28/12/12 17:55

Pruebas epicutáneas
• Estos métodos introducen el antígeno en la epidermis de la piel y con ello activan los
mastocitos sensibilizados con IgE mediante el entrecruzamiento de las moléculas de IgE
presentes en la superficie del mastocito.
• Esto libera, a su vez, los mediadores del mastocito, incluidas la histamina, la triptasa, la
quimasa y la heparina.
• Lo habitual es detectar la reacción local por la respuesta de habón y eritema en menos de
15 min. Sin embargo, algunas sensibilidades no pueden detectarse por este método y son
necesarias otras pruebas (es decir, pruebas cutáneas intradérmicas, v. posteriormente)1.
• Las zonas de elección para las pruebas son la espalda y la cara anterior del brazo.
• Las pruebas epicutáneas son las técnicas del prick (o pinchazo, en español) y de punción.
○○ Pruebas cutáneas del prick2:
■■ La prueba cutánea del prick se realiza colocando una pequeña gota de alérgeno sobre
la superficie limpia de la piel y pasando una aguja del calibre 25 o 26 a través del
antígeno con 45° de inclinación.
■■ La aguja debe presionarse ligeramente sobre la epidermis y después elevarse creando
una rotura en la epidermis sin causar hemorragia.

■■ Los antígenos de prueba deben colocarse a  2 cm los unos de los otros.
■■ Disponemos de varias agujas sólidas y huecas y de bisturís sanguíneos con diferentes
nombres comerciales.
○○ Pruebas cutáneas mediante punción2:
■■ La prueba cutánea de la punción se realiza colocando una pequeña gota del extracto
alergénico sobre la superficie limpia de la piel y después pinchando la piel con un

dispositivo que forme un ángulo perpendicular y penetre 1-1,5 mm en la piel.
■■ Hay dispositivos comerciales disponibles fabricados con plástico que permiten estu-
diar múltiples antígenos de una vez.

■■ Cada antígeno de prueba debe colocarse a  2 cm de los otros.
Pruebas cutáneas intradérmicas

• Las pruebas cutáneas intradérmicas son más sensibles que las pruebas epicutáneas, pero
generalmente sólo se realizan si la prueba epicutánea es negativa1.
• La prueba se realiza usando agujas del calibre 25 a 27. Se inyecta en la piel una pequeña
cantidad del extracto alergénico (0,02-0,05 ml; 0,02 ml con venenos de himenópteros para
evitar falsos resultados positivos), lo que crea una pequeña ampolla de 2-3 mm de diámetro2.
• Los espacios entre cada lugar de inyección deben ser  2 cm.
• En pacientes con una prueba del prick o punción negativa, la concentración del extracto
para las pruebas intradérmicas debe estar entre 100 y 1.000 veces más diluida que la
concentración usada para las pruebas epicutáneas1,2.
• La variabilidad en los resultados de la prueba se debe a menudo a errores frecuentes,
como la inyección demasiado profunda, el uso de demasiado extracto o la provocación
de una hemorragia. La inyección del extracto con demasiada profundidad puede ocul-
tar la respuesta, lo que origina un falso resultado negativo. Por otra parte, el uso de
demasiado extracto o la hemorragia por el prick o la punción pueden dar falsos resul-
tados positivos2.
Pruebas de control
• Controles positivos2:
○○ Se usa la histamina en una concentración de 1 mg/ml para los métodos epicutáneos y
de 0,1 mg/ml para las pruebas cutáneas intradérmicas.
○○ Un paciente debe tener una respuesta positiva al control de histamina para proceder
con las pruebas cutáneas.
■■ La falta de una respuesta adecuada al control positivo invalida los resultados de las
pruebas cutáneas.
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Capítulo 8 Pruebas diagnósticas de alergia in vivo e in vitro 61
■■ Las posibles causas de una respuesta negativa al control de histamina son los medi-
camentos (v. posteriormente) y ciertos trastornos cutáneos.
○○ Los desgranuladores de los mastocitos, como la codeína o el sulfato de morfina, pue-
den utilizarse como controles positivos.
• Controles negativos2:
○○ Los diluyentes usados para conservar los extractos de alérgenos se utilizan como con-
troles negativos.
○○ Esto ayudará a detectar cualquier problema relacionado con la técnica, una posible
irritación cutánea o el dermografismo.
Interpretación de los resultados de las pruebas cutáneas

• La reacción de hipersensibilidad inmediata puede cuantificarse midiendo el diámetro del
habón y del eritema asociados (tabla 8-1)3.
• Se ha visto que el tamaño del habón es más específico que el del eritema y se correlaciona
mejor con los síntomas clínicos.
• Los resultados deben medirse en la fase máxima de la reacción1.
○○ El tiempo máximo de la reacción a la histamina es de 8-10 min.
○○ El tiempo máximo para activadores del mastocito como los opiáceos es de 10-15 min.
○○ El tiempo máximo para la mayoría de los alérgenos es de 15-20 min.
• Las reacciones positivas son cualquier habón que mida  3 mm de diámetro frente
al control negativo.
Contraindicaciones
• Las pruebas cutáneas no deben realizarse en pacientes que hayan sufrido una reacción
alérgica grave reciente (es decir, anafilaxia) porque los resultados de la prueba no son
fiables en estos casos. Las pruebas cutáneas suelen posponerse durante 4-6 semanas tras
el episodio agudo.
• Las pruebas no deben realizarse en pacientes que tengan un eccema grave o dermogra-
fismo por la dificultad para interpretar los resultados1.
• Las pruebas intradérmicas nunca se realizan en el estudio de la alergia a los alimen-
tos1,4.
• Las pruebas cutáneas deben realizarse con una precaución extrema en los pacientes con
antecedentes de reacciones de hipersensibilidad graves (es decir, a venenos, alimentos o
fármacos) y habitualmente no se hacen si los pacientes están tomando -bloqueantes
adrenérgicos1,5.
SISTEMA DE GRADUACIÓN PARA LAS PRUEBAS

TABLA 8-1 CUTÁNEAS
Prueba del prick Prueba intradérmica Prueba del parche
1+: eritema 1+: habón de 3 a 4 mm con 0: (negativa) sin cambio
 21 mm eritema detectable en el aspecto
de la piel
2+: eritema 2+: habón de 4 a 8 mm sin 1+: eritema con edema
 20 mm seudópodos que cubre al menos la
mitad del área de prueba
3+: habón 3+: habón  8 mm sin 2+: eritema y edema más
 3 mm seudópodos pápulas
4+: habón con 4+: habón con seudópodos 3+: vesículas y ampollas
seudópodos más eritema, edema y
pápulas
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Medicamentos que interfieren en la prueba

• Varios medicamentos pueden interferir en los resultados de las pruebas cutáneas debido
habitualmente a los efectos antihistamínicos.
• El número medio y máximo de días de supresión de las pruebas cutáneas difiere con cada
medicamento en función de sus propiedades farmacológicas.
• Aunque muchos medicamentos pueden suspenderse sin efectos adversos importantes,
dejar otros medicamentos como antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos atípicos puede
tener consecuencias graves para la salud relacionadas con el trastorno que se esté tratando.
• La tabla 8-2 incluye una lista de clases de medicamentos para los que se indica cuánto
tiempo deben suspenderse antes de realizar las pruebas1.
Formas menos frecuentes de pruebas cutáneas

• Prueba cutánea del rascado (scratch test)
○○ La prueba cutánea del rascado se lleva a cabo haciendo abrasiones sobre la piel y apli-
cando después el extracto alergénico en la zona, lo que le permite difundirse a través de
la piel.
○○ Debido a su escasa estandarización y reproducibilidad, este método se ha desechado
y pocas veces se usa.
• Prueba de Prausnitz-Küstner:
○○ La prueba de Prausnitz-Küstner es una prueba de transferencia pasiva y sólo tiene
interés histórico.
○○ Esta prueba fue el primer método mediante el cual se determinaron sensibilidades
alérgicas específicas antes del descubrimiento de la IgE.
○○ Se tomaría el suero de un paciente con una alergia específica (p. ej., a los huevos) y se
colocaría sobre la localización marcada en la piel de otra persona no alérgica.
○○ Esa misma zona se provocaría después con el alérgeno (p. ej., proteína de huevo) y se
observaría una reacción de habón y eritema.
FÁRMACOS QUE INTERFIEREN EN LAS PRUEBAS

TABLA 8-2 CUTÁNEAS DE LA ALERGIA
Clase de medicamento Duración de la Comentarios
inhibición de la
prueba cutánea
Antihistamínicos (primera 2-3 días Entre las excepciones están
y segunda generación) la cetirizina, la hidroxizina
y la loratadina, que
pueden persistir durante
5-7 días
Antidepresivos tricíclicos 7-10 días
Antihistamínicos H2  1 día
Antagonistas de Sin inhibición
leucotrienos cisteinílicos
Corticoesteroides orales
 30 mg de prednisona Sin inhibición
 1 semana
 20 mg de prednisona Posible inhibición
 1 semana
Corticoesteroides tópicos 3 semanas en la
(potencia elevada) zona de aplicación
Adaptado de: Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, et al. Allergy diagnostic testing: an updated prac-
tice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:S1–S48.
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○○ Dados los peligros de transmitir enfermedades por vía sanguínea a partir del suero, esta
prueba ya no se usa.
• Valoración a punto final:
○○ La valoración a punto final es un método ideado por Rinkel en el que se prueban di-
versas diluciones del extracto usando el método intradérmico.
○○ Se prueban diluciones del extracto alergénico que aumentan en un factor de cinco y se
observa la reacción de habón.
○○ El punto final se define como la dosis de prueba que produce por primera vez un ha-
bón de 2 mm.
○○ Hay controversia sobre la validez científica de este método de prueba.
Pruebas de laboratorio de IgE

IgE sérica total
• La prueba mide la IgE circulante total y no la cantidad de IgE responsable de los síntomas
clínicos2.
• La IgE sérica total puede ser útil para identificar a personas con una elevada probabilidad
de atopia, pero no debe usarse como prueba diagnóstica ni de cribado.
• La difícil aplicación de la IgE total se debe en parte a su variación con la edad, especial-
mente en la población pediátrica, y al considerable solapamiento que hay entre sujetos
normales y atópicos.
• De este modo, las concentraciones ligeramente elevadas de IgE no son en general de
ayuda.
• Las concentraciones  1 800 IU/ml indican habitualmente un probable diagnóstico de
atopia, mientras que las concentraciones  20 IU/ml hacen que el diagnóstico de atopia
sea improbable.
• La IgE sérica total puede estar elevada en trastornos en los que se ha establecido clara-
mente la participación de la IgE, como los siguientes:
○○ Asma
○○ Rinitis alérgica
○○ Eccema
○○ Anafilaxia por fármacos, alimentos o venenos
○○ Aspergilosis broncopulmonar
• Otros trastornos con un aumento de la IgE total de significado desconocido son:
○○ Consumo de tabaco
○○ Alcoholismo
○○ Infección parasitaria
○○ VIH
○○ Mieloma múltiple de IgE
○○ Síndrome de Wiskott-Aldrich
○○ Vasculitis de Churg-Strauss
○○ Síndrome de hipergammaglobulinemia E (síndrome de Job)
○○ Penfigoide
○○ Enfermedad de Hodgkin
○○ Síndrome de Omenn
○○ Quemaduras graves
Métodos de laboratorio para detectar IgE específica frente a antígenos

• La IgE específica frente a un antígeno también puede detectarse usando técnicas de labo-
ratorio2.
• Las ventajas y desventajas de las pruebas de alergia in vivo (es decir, las pruebas cutáneas,
v. anteriormente) e in vitro pueden encontrarse en la tabla 8-31,2.
• Todas las pruebas in vitro de detección de IgE específica frente a antígenos utilizan el
principio de la inmunoadsorción.
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COMPARACIÓN DE LAS PRUEBAS DE ALERGIA

TABLA 8-3 CUTÁNEAS Y DE LABORATORIO
Ventajas de las pruebas cutáneas Ventajas de las pruebas de laboratorio
Las más sensibles en la detección No hay riesgo de anafilaxia
de IgE específica frente a
antígenos
Resultados disponibles en No se ven afectadas por los medicamentos
minutos
Mayor selección de alérgenos Pueden usarse en pacientes con trastornos
cutáneos que excluirían las pruebas
cutáneas
Más baratas que las pruebas de Práctico para pacientes a los que les asustan
laboratorio las agujas
Necesidad de un equipo mínimo Los pacientes las perciben como más
científicas
○○ Primero, el antígeno en cuestión está unido a una fase sólida (p. ej., un disco de papel,
una esponja de celulosa o una placa de plástico de microvaloración).
○○ El suero del paciente se incuba con la fase sólida.
○○ Después del lavado, se incuba un anticuerpo anti-IgE humana con la fase sólida.
○○ Después de otro lavado, se mide la cantidad de anticuerpo anti-IgE marcado y se in-
forma en unidades de IgE absolutas o una puntuación de clase.
○○ Una puntuación de clase de 0 es negativa, las puntuaciones de 0-1 se consideran inde-
terminadas y cualquier puntuación  2 se considera positiva y debe correlacionarse
con la anamnesis.
• Los métodos antiguos usaban reactivos radiomarcados para cuantificar la IgE específica
frente al antígeno adsorbida. Este método se llama prueba de radioalergoadsorción
(RAST), un término que aún se utiliza para referirse a cualquier método de cuantifica-
ción de laboratorio de la IgE específica frente a los antígenos.
• Los métodos radioactivos para cuantificar la IgE unida al antígeno han sido reemplazados
en gran medida por métodos fluorescentes.
Pruebas diagnósticas para la dermatitis de contacto alérgica: pruebas del parche

• La prueba cutánea del parche es la herramienta más útil para identificar la causa de la
dermatitis de contacto alérgica2.
• Al contrario que las pruebas epicutáneas e intradérmicas, las pruebas del parche son una
medición de la reacción de hipersensibilidad retardada o celular1,2.
• La prueba intenta reproducir de un modo artificial los síntomas clínicos del paciente y
ayudar a determinar los antígenos provocadores2.
• Tiene las limitaciones de que la sensibilidad y la especificidad son sólo del 70 %, in-
cluso cuando la prueba es realizada por médicos con mucha experiencia.
• Aunque los antihistamínicos no están contraindicados, no deben aplicarse corticoeste-
roides tópicos en la zona de la prueba del parche durante varios días antes de la prueba.
Las dosis altas de corticoesteroides orales ( 20 mg/día de prednisona) también pueden
dar lugar a falsos resultados negativos.
• Los corticoesteroides orales deberían suspenderse desde 1 semana antes de rea-
lizar la prueba, pero la sensibilidad sigue siendo adecuada incluso cuando se utilizan
corticoesteroides orales de forma continua en una dosis de  15 mg de prednisona
al día.
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TABLA 8-4 BATERÍA DE ALÉRGENOS DEL T.R.U.E. TEST®a

Alérgeno Presencia ambiental
Sulfato de níquel Joyería, metal
Alcoholes de la lana (lanolina) Cosméticos, jabones, medicamentos tópicos
Sulfato de neomicina Antibióticos tópicos
Dicromato potásico Cemento, aceites de corte
Mezcla de caínas Anestésicos tópicos
Mezcla de perfumes Artículos de belleza, productos perfumados
para el hogar
Colofonia Cosméticos, adhesivos
Mezcla de parabenos Conservante en preparados tópicos y
alimentos
Control negativo —
Bálsamo del Perú Alimentos, cosméticos
Diclorhidrato de etilendiamina Medicamentos tópicos, disolventes
industriales
Dicloruro de cobalto Objetos metalizados, pinturas
p-tert-butilfenol formaldehído Pegamentos resistentes al agua, cuero
pegado
Resina epoxi Adhesivos en dos partes, pinturas
Mezcla carba Productos de goma, pegamentos para el
cuero, vinilo
Mezcla de goma negra Todos los productos de goma negra, algunos
tintes capilares
Cl+ Me− isotiazolinona Cosméticos, medicamentos tópicos
Quaternium 15 Conservantes en cosméticos, limpiadores del
hogar
Mercaptobenzotiazol Productos de goma, adhesivos
p-fenilendiamina Tintes capilares, textiles teñidos
Formaldehído Telas acabadas, plásticos, resinas sintéticas
Mezcla mercapto Productos de goma, pegamentos para cuero
y plásticos
Timerosal Conservante en soluciones de lentes de
contacto y fármacos inyectables
Mezcla thiuram Productos de goma, adhesivos
Diazolidinil urea Cosméticos, limpiadores, jabones líquidos,
champú para mascotas
Imidazolidinil urea Cosméticos, limpiadores, jabones líquidos,
hidratantes
Budesónida Antiinflamatorio tópico, inhalado y rectal
Tixocortol-21-pivalato Antiinflamatorio en pulverizador nasal,
pastillas y suspensiones rectales
Mezcla de quinolinas Antibióticos y antimicóticos tópicos;
alimentos para animales
Adaptado de: www.truetest.com/panelallergens.aspx.

a
Véase la página web para información específica sobre la batería de alérgenos del T.R.U.E. Test®,
incluidas las concentraciones de cada alérgeno y la reactividad cruzada.
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Métodos
• Es importante determinar que la zona de piel en que se va a hacer la prueba carece de
irritación o inflamación1,2.
• Se ponen pequeñas cantidades de los materiales de prueba diluidos en pequeños discos
de aluminio y se colocan en la espalda del paciente bajo un vendaje no oclusivo con es-
paradrapo hipoalergénico. La concentración de cada material de prueba debe estar sufi-
cientemente diluida para minimizar la posibilidad de que se produzca una reacción irri-
tativa. También se dispondrá de equipos de prueba estándar comerciales.
• Dos días después de colocar los parches, el paciente debe volver para que se le retiren
los discos y que se evalúen las zonas de prueba.
• El paciente no debe bañarse, ducharse ni participar en actividades extenuantes hasta que
se evalúe la zona de prueba.
• El paciente debe volver para una lectura tardía a los 4-5 días de la primera aplica-
ción. La lectura tardía aumentará la sensibilidad porque algunas reacciones pueden no
ser evidentes en la primera lectura.
Precauciones
• La propia aplicación de la prueba del parche puede sensibilizar al paciente o causar una
reactivación en el paciente ya sensibilizado1.
• A los pacientes se les debe enseñar a retirar cualquier parche que produzca mucha irrita-
ción. Hay que evitar repetir las pruebas del parche.
• Deben usarse concentraciones estandarizadas del material de prueba para evitar una reac-
ción inflamatoria y así un falso resultado positivo.
Baterías de alérgenos
• La Food and Drug Administration (FDA) sólo ha aprobado 28 alérgenos comerciales en
EE. UU.
• Hay varias baterías de pruebas del parche que contienen estos alérgenos; una se describe
en la tabla 8-46. Debe observarse que un componente es un control negativo.
• Aunque es adecuado el uso de los 28 alérgenos comerciales, estos sólo detectan el 25-30 %
de todos los casos de dermatitis de contacto alérgica. Debido a ello, el North American
Contact Dermatitis Group prueba habitualmente 65 alérgenos, aunque la mayoría de
ellos no están aprobados por la FDA y, por lo tanto, no están comercializados1.
Evaluación
• Cada reactivo se evalúa en una escala de 0-3 como se presentó en la tabla 8-11.
• Los grados 1+ y superiores se consideran positivos.
• Los falsos resultados positivos pueden deberse a lo siguiente:
○○ La piel puede ser hipersensible a uno de los antígenos y, por lo tanto, inflamarse toda
la espalda.
○○ La irritación debida a factores diferentes al antígeno (es decir, el esparadrapo utili-
zado).
• Los falsos resultados negativos pueden deberse a lo siguiente:
○○ La concentración del antígeno era demasiado baja.
○○ Errores técnicos en la aplicación de los parches de antígeno.
○○ No se realizó la lectura tardía a los 3-7 días.
Aplicación clínica de los resultados de la prueba

• Es importante recordar que un resultado positivo de una prueba del parche no signi-
fica un diagnóstico de sustancia causante de dermatitis de contacto1.
• El antígeno podría ser un factor agravante secundario.
• Los resultados positivos de la prueba deben correlacionarse con la anamnesis y, cuando
sea posible, el paciente debe evitar los antígenos que produjeron una reacción positiva.
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BIBLIOGRAFÍA
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parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:S1–S48.
2. Demoly P, Bousquet J, Ramano A. Middleton’s Allergy Principles and Practice, Vol. 2, 7th ed.
Mosby, MO: Maryland Heights, 2009; Chapter 71.
3. Nelson H. Clinical application of immediate skin testing. In: Spector SL, ed. Provocative
Challenge Procedures: Background and Methodology. Armonk, NY: Futura, 1989:647.
4. Bock SA, Lee WY, Remigio L, et al. Appraisal of skin tests with food extracts for diagnosis
of food hypersensitivity. Clin Allergy. 1978;8:559–564.
5. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. The diagnosis and management of anaphy-
laxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477–480.
6. T.R.U.E. Test Allergen Patch. www.truetest.com/panelallergens.aspx. Accessed 9/30/11.
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Urticaria y angioedema
9
James A. Tarbox
• La urticaria y el angioedema son trastornos frecuentes de origen heterogéneo.

• Una anamnesis detallada es el factor más importante para determinar la etiología.
• El angioedema hereditario (AEH) es bastante infrecuente, y el estudio de cribado inicial
muestra una concentración baja de C4.
• Los antihistamínicos H1 no sedantes son la piedra angular del tratamiento.
• Aunque la urticaria o angioedema agudos son autolimitados, la urticaria o angioedema
crónicos pueden durar años sin tratamiento.
Definiciones
• La urticaria se define como zonas redondeadas y elevadas de edema (habón) rodeadas de
eritema reflejo (enrojecimiento) que afectan sólo a la parte superficial de la dermis.
• Las lesiones suelen ser pruriginosas y pueden aparecer rápidamente. Cualquier lesión
individual no dura habitualmente  24 h.
• El angioedema se extiende a la región profunda de la dermis o el tejido subcutáneo y a
menudo afecta a zonas de tejido conjuntivo laxo, como la cara.
○○ El angioedema puede ser incómodo o doloroso en lugar de pruriginoso, especialmente
cuando se ven afectadas las vísceras, y puede durar varios días.
○○ El angioedema que afecta a la laringe del paciente puede poner en peligro la vía respi-
ratoria y llevar a la asfixia.
Clasificación
• Aunque las lesiones de urticaria o angioedema tienen el mismo aspecto histológico inde-
pendientemente de su causa, las diferencias en la etiología y el tratamiento aconsejan su
clasificación en síndromes agudos y crónicos.
• El síndrome se define como agudo si las lesiones tienen  6 semanas de duración1.
• La urticaria o angioedema crónicos tienen lesiones que han durado  6 semanas. El
síndrome dura una media de 3-5 años, y el 20 % de los pacientes aún tienen síntomas a
los 20 años2.
○○ En los últimos años se ha demostrado que muchos pacientes con urticaria crónica
presentan autoanticuerpos dirigidos contra el receptor para la inmunoglobulina E
(IgE) de afinidad alta.
○○ Además de la urticaria autoinmunitaria, es importante definir varios síndromes de ur-
ticaria, porque, una vez diagnosticados, no es necesario ningún estudio adicional.
Epidemiología
• El 15-24 % de la población estadounidense sufrirá urticaria o angioedema en algún mo-
mento de su vida1.
• La urticaria es a menudo un síntoma de otro trastorno alérgico como la anafilaxia o la
alergia a alimentos.
• Cuando se presenta como parte de otro síndrome alérgico, la urticaria se considera gene-
ralmente un diagnóstico secundario.
68
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Capítulo 9 Urticaria y angioedema 69
• La mayoría de los casos de urticaria aislada son leves y autolimitados.

• La urticaria idiopática crónica (UIC) es frecuente y afecta a alrededor del 3 % de la po-
blación, con una carga económica y social comparables a las de la enfermedad arterial
coronaria grave3.
• El angioedema aparece en alrededor del 50 % de los casos de urticaria crónica, mientras
que alrededor del 10 % de los sujetos experimentan un angioedema sin habones4.
• La urticaria crónica es más frecuente en los adultos y las mujeres.
Etiología
Urticaria y angioedema agudos
• Muchas infecciones, especialmente las infecciones víricas, pueden acompañarse de una
urticaria autolimitada.
• Las reacciones alérgicas a los medicamentos son una causa frecuente de urticaria
aguda.
○○ Reacciones en las que participa la IgE a penicilina y cefalosporinas.
○○ Sulfamidas y quimioterapia con platino (es decir, oxaliplatino).
○○ Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los inhibidores de la en-
zima convertidora de la angiotensina (ECA) son la causa más frecuente de reaccio-
nes en las que no participa la IgE.
• La alergia a los alimentos se asocia a menudo a la urticaria. Los cacahuetes, los frutos
secos de árbol y el marisco son las causas más frecuentes en los adultos.
• Picaduras de insectos.
Urticaria y angioedema crónicos
• Las causas de urticaria y angioedema crónicos son5:
○○ UIC
○○ Urticaria autoinmunitaria. Autoinmunidad frente al receptor para la IgE o la IgE:
■■ La IgG frente a la IgE o el receptor para la IgE se describe en el 30-40 % de los
casos6.
■■ Asociación a anticuerpos antitiroideos
○○ Urticarias y angioedema físicos

○○ Fármacos
○○ Alimentos y aditivos alimentarios
○○ Aeroalérgenos y sustancias por contacto
○○ Infecciones
○○ Enfermedades y vasculitis inmunitarias sistémicas
• Si se excluyen las urticarias causadas por estímulos físicos, la incidencia de identificación
de un alérgeno externo responsable de la urticaria crónica es  5 %6.
Angioedema adquirido
• Enfermedad linfoproliferativa de linfocitos B
• Linfoma T
• Mieloma múltiple
• Mielofibrosis
Fisiopatología
• La urticaria aguda causada por una exposición conocida (p. ej., fármacos, alimentos, pi-
caduras) se debe al entrecruzamiento de IgE específica frente al antígeno situada sobre
la superficie de los mastocitos, lo que lleva a la liberación de mediadores inflamatorios.
• La histamina es el principal mediador de la urticaria y el angioedema; sin embargo,
pueden estar implicados muchos otros mediadores, como la prostaglandina D2, los leu-
cotrienos C y D, el factor activador de las plaquetas y los componentes de las cascadas del
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complemento y de la coagulación. Esta complejidad explica por qué los antihistamínicos

no son a veces completamente eficaces.
• Aunque el mastocito es el principal efector en todas las formas de urticaria y an-
gioedema, también participan otras células, como el basófilo.
• La urticaria y el angioedema también pueden ser el resultado del estímulo directo del
mastocito (como en las reacciones a medios de contraste radiográfico o a los opiáceos),
así como de componentes del complemento y de las vías del ácido araquidónico.
Urticaria crónica autoinmunitaria

• Los estudios han mostrado un subgrupo de pacientes con UIC que tienen autoanticuer-
pos dirigidos frente al receptor de afinidad alta para la IgE, la IgE, la tiroglobulina o la
tiroperoxidasa.
• En la mayoría de los pacientes con UIC no se identifica ninguna causa.
Angioedema hereditario
• El AEH se debe a la falta o disfunción del inhibidor de la fracción esterasa de C1
(C1-INH) y se caracteriza por crisis periódicas de angioedema que desencadenan a me-
nudo, aunque no siempre, traumatismos (es decir, intervenciones quirúrgicas dentales).
• La mayoría de los pacientes poseen una mutación autosómica dominante en el gen que
codifica el C1-INH.
• La falta de C1-INH da lugar a una acumulación de bradicinina, que es el principal
mediador responsable de los síntomas en el AEH.
Angioedema adquirido por C1q

• El desarrollo de autoanticuerpos frente al C1q produce un síndrome clínico muy parecido
al AEH, pero distinguible por la falta de C1q.
Vasculitis urticarial
• El depósito de inmunocomplejos dentro de los vasos sanguíneos cutáneos puede dar lugar
al reclutamiento de complemento y producir una vasculitis leucocitoclásica que se mani-
fiesta en forma de urticaria.
• La vasculitis urticarial se asocia a numerosos trastornos, como enfermedades vasculares
del colágeno, hepatitis crónica, enfermedad de Lyme, mielomas, crioglobulinemias y
otros.
• Anafilaxia
• Autoinmunidad frente al tiroides
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
• La urticaria se caracteriza por la aparición repentina de habones, angioedema o ambos7.
• Un habón consiste en tres manifestaciones típicas:
○○ Tumefacción central de tamaño variable, casi siempre rodeada de un eritema reflejo
○○ Prurito asociado o, a veces, sensación de quemazón
○○ Naturaleza fugaz, con el retorno de la piel a su aspecto normal en 1-24 h
• El angioedema se caracteriza por:
○○ Tumefacción repentina y pronunciada de la parte inferior de la dermis y del tejido
subcutáneo.
○○ A veces dolor en lugar de prurito.
○○ Afectación frecuente debajo de las mucosas.
○○ Resolución, que es más lenta que la de los habones y puede tardar hasta 72 h.
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• Reacciones a fármacos. Hay que valorar todos los medicamentos actuales, precisen o no
receta, y las hierbas medicinales.
• Los fármacos más frecuentes que causan habones son los antibióticos y los opiá-
ceos.
• Los inhibidores de la ECA, los b-bloqueantes no selectivos, el ácido acetilsalicílico
y los AINE pueden causar o exacerbar la urticaria o el angioedema.
• Hay casos esporádicos de AINE específicos que producen urticaria pero, en general, todos
los AINE presentan reactividad cruzada.
• Ingestión de alimentos. El pescado, la leche, los huevos, el trigo, la soja, los frutos secos
y los cacahuetes son los alimentos más frecuentes que producen urticaria, aunque una
persona puede sufrir alergia a cualquier alimento (v. cap. 16).
• Estímulos físicos. Relacionado con lesiones (v. el apartado sobre síndromes de urticaria
física).
• Signos de infección. La hepatitis vírica, la mononucleosis, las infecciones micóticas y los
helmintos (habitualmente acompañados de eosinofilia elevada) se han asociado a urticaria.
Se ha establecido una asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la urticaria, pero
es discutida.
• Aeroalérgenos. En algunos casos, los pacientes con alergia estacional sufren urticaria o
angioedema durante los episodios de elevada exposición.
• Picadura o mordedura reciente de insecto. V. cap. 15.
• Aditivos alimentarios. Son causas poco frecuentes de urticaria o angioedema, pero se
han descrito reacciones a algunos aditivos y colorantes alimentarios (v. cap. 16).
• Antecedentes familiares de lesiones similares. Considere el AEH o un síndrome urti-
carial familiar.
• Revisión de los sistemas en busca de enfermedades vasculares del colágeno, enfer-
medades hepáticas, tiroiditis autoinmunitaria, trastornos linfoproliferativos y neo-
plasias malignas. Estas dos últimas se asocian a la deficiencia adquirida del inhibidor
de C1.
Urticaria crónica
• Aunque es poco frecuente identificar un antígeno causal en la urticaria crónica, es
esencial realizar una anamnesis completa para excluir exposiciones ambientales.
• La urticaria crónica puede ser en ocasiones un síntoma de una enfermedad sistémica
subyacente, como la autoinmunidad o la infección, de modo que es importante evaluar
la anamnesis completa.
• Cualquier lesión urticarial individual suele durar  24 h.
• Si las lesiones duran más, considere una vasculitis urticarial, una urticaria por presión
retardada o un diagnóstico alternativo.
• La presentación característica es una tumefacción recurrente que comienza en la adoles-
cencia.
• Puede afectar a casi cualquier parte del cuerpo, incluida la laringe, y suele durar varios
días.
• Cuando afecta a las vísceras, el AEH puede iniciarse de forma parecida a una obstrucción
del intestino delgado.
• Los episodios casi nunca vienen acompañados de urticaria.
• Habrá a menudo, aunque no siempre, antecedentes familiares de angioedema.
Urticarias físicas
• Urticaria por frío
○○ Se observa en zonas de piel expuestas al frío.
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○○ Se han comunicado muertes por hipotensión mientras se nadaba.

○○ Las urticarias por frío adquiridas secundarias se relacionan con crioglobulinas resultado
de enfermedades sistémicas (hepatitis B o C) o neoplasias malignas linforreticulares.
• Urticaria colinérgica (por calor)
○○ Se relaciona con la elevación de la temperatura corporal central por el ejercicio, una
ducha caliente o estrés emocional.
○○ Las lesiones suelen ser pequeñas y difusas.
○○ Ocurre en alrededor del 15 % de la población.
○○ Las formas graves pueden progresar hasta el angioedema y el síncope, aunque las lesio-
nes suelen resolverse si el paciente «se refresca».
• Dermografismo
○○ Literalmente, «escribir en la piel», es otra forma frecuente de urticaria física.
○○ Afecta aproximadamente al 4 % de la población.
○○ Puede desencadenarse en la exploración frotando vivamente la piel con un depresor
lingual o la uña.
○○ Puede ser una variable de confusión en la capacidad de leer las pruebas cutáneas con
alérgenos.
○○ Las lesiones son transitorias y responden a la inhibición con antihistamínicos.
• Urticaria o angioedema por presión retardado
○○ Al contrario que otras urticarias físicas, las lesiones aparecen 4-6 h después del estí-
mulo de la presión.
○○ Se cree que los mediadores son parecidos a los reactantes de fase tardía en lugar de a la
histamina.
○○ Hay una escasa respuesta a los antihistamínicos; pueden ser necesarios corticoesteroi-
des sistémicos para controlar a los pacientes más afectados.
• Urticaria vibratoria
○○ Trastorno infrecuente que aparece en pacientes expuestos a vibraciones persistentes,
como taladradoras o martillos neumáticos.
• Urticaria solar
○○ La anamnesis suele establecer el diagnóstico de este trastorno muy poco frecuente.
○○ Existen diferentes categorías dependiendo de la longitud de onda de la luz que produce
los síntomas.
• Urticaria por el agua
○○ Esta forma de urticaria física es sumamente infrecuente.
○○ Los pacientes reaccionan con una compresa húmeda independientemente de su tem-
peratura.
Otras urticarias
• Urticaria causada por el ejercicio
○○ Se diferencia de la urticaria colinérgica en que no se relaciona con la temperatura
corporal.
○○ Las lesiones son típicamente urticariales y progresan a anafilaxia.
○○ En algunos pacientes es necesaria la ingestión de alimentos específicos antes del ejerci-
cio (p. ej., apio) para desencadenar la reacción, aunque comer antes del ejercicio em-
peorará en general los síntomas en la mayoría de los pacientes.
• Vasculitis urticarial
○○ La exploración suele revelar lesiones en las zonas en declive.
○○ A menudo son evidentes otros signos de vasculitis, como las petequias y la púrpura palpable.
○○ Las lesiones tienden a durar  24 h y a ser más dolorosas que pruriginosas.
• Eritema multiforme menor. Las lesiones persisten en lugar de aparecer y desaparecer.
Además, suelen verse precedidas de un pródromo de síntomas constitucionales.
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• Penfigoide ampolloso y dermatitis herpetiforme. La presentación inicial puede ser si-

milar, pero la formación de ampollas excluye la urticaria.
• Mastocitosis. Con las lesiones características de la urticaria pigmentosa, el mastocitoma
y la telangiectasia eruptiva macular persistente (TEMP) (v. cap. 19).
• Síndrome de Muckle-Wells. Es un síndrome autoinflamatorio autosómico dominante
infrecuente caracterizado por sordera neurosensitiva, urticaria recurrente, fiebre, artritis
y amiloidosis.
• Síndrome de Schnitzler. Suele presentarse con una urticaria no pruriginosa crónica,
fiebre recurrente y artritis, y se acompaña de una gammapatía monoclonal.
• Síndrome de Gleich (angioedema episódico con eosinofilia). Caracterizado por an-
gioedema episódico con la presencia de una gammapatía IgM y eosinofilia en las pruebas
de laboratorio.
• Urticaria aguda
○○ La causa del episodio, si es identificable, suele determinarse mediante la anamne-
sis.
○○ Cuando se debe a alimentos o medicamentos, la presencia de IgE específica frente al
antígeno demostrada mediante pruebas in vivo o in vitro (v. cap. 8) confirma el diag-
nóstico.
○○ Los diarios de alimentos pueden ser útiles para dirigir las pruebas de IgE específica.
• Urticaria crónica autoinmunitaria
○○ Un subgrupo de pacientes con urticaria crónica idiopática tiene autoanticuerpos diri-
gidos frente al receptor para la IgE de afinidad alta, la tiroglobulina o la tiroperoxidasa.
Puede usarse el CU Index (anticuerpo anti-FcεRI) para demostrar la presencia de
autoanticuerpos que potencialmente podrían causar una urticaria crónica.
○○ En algunos pacientes, la prueba cutánea autógena (usando el suero del paciente) es
positiva. Sin embargo, no es diagnóstica, ya que pueden observarse autoanticuerpos en
otras enfermedades y en algunos pacientes normales.
○○ Otras pruebas de laboratorio que se solicitan a menudo para excluir enfermedades
sistémicas que producen enfermedad son: la de los anticuerpos antitiroideos frente a
tiroperoxidasa y tiroglobulina, la de la hormona tiroestimulina (TSH), el hemograma
completo, el análisis de orina, la de velocidad de sedimentación globular (VSG), las
pruebas de función hepática y los anticuerpos antinucleares (AAN).
• Vasculitis urticarial. Es necesaria una biopsia en sacabocados para realizar el diag-
nóstico y mostrará una vasculitis leucocitoclásica.
• AEH. El diagnóstico se hace mediante un estudio de cribado inicial de la concentración
de C4, que es siempre baja y puede bajar a cifras indetectables durante una crisis.
○○ Si la concentración de C4 es baja, obtenga una concentración del inhibidor de C1. En
alrededor del 15-20 % de los pacientes, la cifra es normal, pero la proteína no es fun-
cional y debe realizarse un análisis funcional.
• Angioedema adquirido. Una concentración baja de C1q combinada con unas concen-
traciones bajas de inhibidor de C1 y de C4 aconseja el estudio de una neoplasia maligna
oculta, porque el trastorno se asocia a trastornos linfoproliferativos. También se asocia en
algunos casos infrecuentes a enfermedades del tejido conjuntivo.
• Urticaria por frío. Estúdiela con un cubito de hielo colocado sobre el antebrazo durante
3 min; se observan lesiones al recalentar la zona.
• Urticaria colinérgica (por calor). Estúdiela recorriendo vigorosamente el sitio durante
10 min o mediante una inmersión en agua caliente.
• Dermografismo. Frote vivamente la piel con un depresor lingual o una uña. Observe las
lesiones lineales fruto de la presión ejercida en la exploración.
• Urticaria o angioedema por presión. Estúdiela con 7 kg de peso sobre una cinta colo-
cada sobre el antebrazo.
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• Urticaria vibratoria. Estúdiela sujetando el antebrazo del paciente sobre una agitadora
vorticial de laboratorio durante 4 min o usando un diapasón.
T R ATA M I E N T O
Urticaria y angioedema
• La elección del tratamiento depende de la etiología de las lesiones. Puede consistir en la
evitación (como en los AINE o los opiáceos), el tratamiento de un trastorno subyacente
(como la administración de hormonas tiroideas en la tiroiditis autoinmunitaria) o los
medicamentos.
• El tratamiento de las urticarias físicas comprende la evitación de los desencadenantes del
trastorno subyacente.
• En las formas crónica y aguda de urticaria y angioedema, la evitación de posibles de
sencadenantes, cuando se identifican, es la clave del tratamiento.
• Los antihistamínicos H1 de segunda generación (no sedantes) son la primera línea de
tratamiento de la urticaria y angioedema sintomáticos (v. apéndice A, tabla A-1).
• Debe prescribirse epinefrina autoinyectable en cualquier paciente con un angioedema que
afecte a la vía respiratoria.
• Los antihistamínicos H1 de primera generación (sedantes) (v. apéndice A, tabla A-1) son
a menudo útiles, en particular si los síntomas empeoran por la noche.
• La doxepina, un antidepresivo tricíclico con fuertes efectos antihistamínicos, se utiliza a
menudo para los síntomas nocturnos.
○○ La dosis de inicio típica es de 10 mg al irse a la cama.
○○ La doxepina puede ser muy sedante; se aconseja precaución respecto a la somnolencia
diurna y los tiempos de reacción más lentos.
• Los medicamentos de segunda línea son los siguientes:
○○ Antihistamínicos H2
■■ Ranitidina: 150 mg dos veces al día
■■ Cimetidina: 400 mg dos veces al día (uso con precaución debido a interacciones
medicamentosas)
○○ Modificadores de los leucotrienos (p. ej., montelukast)
• Muchos pacientes con urticaria requieren más de una clase de medicamentos para
controlar sus síntomas (p. ej., antihistamínico H1 combinado con antihistamínicos H2).
• Un ciclo corto de prednisona puede a menudo erradicar los síntomas, pero tiene nume-
rosos efectos adversos bien demostrados. Por lo tanto, los corticoesteroides deben usarse
en los casos graves o en casos refractarios a los antihistamínicos.
○○ La dosis y duración deben ser suficientes para controlar los síntomas.
○○ No es necesario reducir progresivamente los corticoesteroides para evitar la inhibición
suprarrenal en los ciclos cortos, pero puede ser útil para determinar si los síntomas han
remitido y conseguir la menor dosis eficaz.
○○ Las dosis típicas son 40-60 mg/día durante las exacerbaciones graves.
○○ Hay que asesorar a los pacientes sobre los efectos adversos asociados a los corticoeste-
roides.
• La ciclosporina, un inhibidor de la calcineurina usado a menudo para evitar el rechazo
de trasplantes, ha resultado eficaz en las urticarias crónicas idiopática y autoinmunitaria8.
○○ La ciclosporina sólo debe ser utilizada por médicos con experiencia.
○○ Hay que vigilar de forma sistemática el hemograma, el perfil metabólico completo
(PMC), el análisis de orina y las concentraciones valle de ciclosporina.
• La dapsona, la hidroxicloroquina y otros fármacos inmunodepresores se han usado con
un éxito variable en la urticaria crónica refractaria a otros tratamientos.
• El enfoque terapéutico del AEH es distinto al del angioedema alérgico.
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• El tratamiento agudo del AEH se dirige a estabilizar al paciente y reducir la extensión de

la tumefacción.
○○ El angioedema que afecta a las vías respiratorias supone un riesgo importante de
muerte para los pacientes con AEH.
○○ Debe considerarse la intubación programada si la tumefacción está afectando a las
vías respiratorias.
○○ Puede ser necesario administrar líquidos debido al tercer espacio.
○○ Los medicamentos para las crisis agudas de AEH son:
■■ El C1-INH humano, un concentrado de C1-INH derivado del plasma, está apro-
bado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de las crisis
abdominales o faciales agudas de AEH9.
■■ La ecalantida es un inhibidor reversible de la calicreína plasmática que se ha mos-
trado eficaz en las crisis agudas de tumefacción en el AEH10.

■■ Existe debate respecto al uso del plasma fresco congelado durante una crisis aguda,
ya que se ha observado que empeora los síntomas en algunos pacientes.

■■ La epinefrina se ha usado a menudo en las crisis, pero no hay estudios que apoyen su
eficacia.
■■ El uso de antihistamínicos y corticoesteroides tiene escaso valor.
• El tratamiento crónico del AEH se centra en la prevención de los episodios de an-

gioedema.
○○ Los corticoesteroides andrógenos sintéticos (danazol o estanozolol) aumentan la sín-
tesis de inhibidor de C1 y pueden evitar los episodios de angioedema. A pesar de estar
atenuados sus efectos virilizantes, estos fármacos pueden tener efectos adversos y no
deben usarse en mujeres embarazadas.
○○ También se ha demostrado que los fármacos fibrinolíticos (como el ácido
-aminocaproico) reducen los síntomas. Lamentablemente, este tratamiento también
tiene riesgo de numerosos efectos adversos.
○○ El C1-INH humano también está aprobado para evitar crisis de angioedema en ado-
lescentes y adultos con AEH11.
• El pronóstico de la urticaria depende de su etiología.

• Los pacientes con urticaria aguda por una exposición identificable tienen un pronóstico
excelente con la evitación estricta del antígeno provocador.
• En los casos de urticaria aguda sin causa identificable, los síntomas de resuelven en la
mayoría de los pacientes antes de transcurridas 6 semanas desde su comienzo. Un pequeño
subgrupo de estos pacientes sufrirán una UIC.
• En la mayoría de los pacientes con UIC, los síntomas se resuelven finalmente, habitual-
mente a lo largo de años. La ciclosporina puede acelerar la resolución de la urticaria
crónica.
• El paciente con urticaria o angioedema agudos inexplicados o difíciles de tratar debe ser re-
mitido a la unidad de alergia e inmunología para un diagnóstico y tratamiento adicionales.
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practice parameter part I: acute urticaria/angioedema part II: chronic urticaria/angioedema.
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Dermatitis atópica
10
Amanda Trott
• La dermatitis atópica (DA) es la enfermedad cutánea crónica más frecuente de los niños
pequeños; afecta al 17 % de los niños estadounidenses en edad escolar y a un número
significativo de adultos1.
• En ella desempeñan una función clave los genes relacionados tanto con la piel como con
el sistema inmunitario, y las anomalías inmunitarias pueden dar lugar a la colonización e
infección por microbios.
Definición
• La DA es una enfermedad crónica recurrente de la piel que suele asociarse a alergia
respiratoria. En ella se produce una infiltración local de linfocitos TH2 (v. cap. 2), que es
del mismo tipo que la respuesta inflamatoria observada en el asma y la rinitis alérgica.
• La DA puede dar lugar a una morbilidad significativa y la causa sigue siendo desconocida,
aunque se sabe que se debe a una interrelación compleja de mecanismos génicos, ambien-
tales, inmunitarios y epidérmicos.
Epidemiología
• La DA afecta a una mayor proporción de niños que de adultos.
○○ El 90 % de los pacientes con DA presentan síntomas antes de los 5,1 años de edad.
○○ La mayoría de los niños afectados por la DA acaban superando esta enfermedad cutá-
nea inflamatoria2.
• Múltiples estudios indican que el porcentaje de la población afectada por la DA está
aumentando.
○○ Un estudio japonés encontró un aumento del doble en la prevalencia de DA en niños de 9 a
12 años de edad comparada con la de niños de una edad similar estudiados 20 años antes3.
○○ Este aumento de la frecuencia no es exclusivo de la DA y va paralelo al aumento de la
prevalencia de otras enfermedades atópicas, como la rinitis alérgica y el asma.
○○ Las posibles razones de ello son una mayor exposición a contaminantes y alérgenos de inte-
rior, la disminución de la lactancia materna y una mayor conciencia de la existencia de DA.
Etiología
• El trasfondo génico de la DA es complejo y su estudio está haciendo evolucionar nuestro
conocimiento de dicha enfermedad.
○○ Se cree que la afectación de la barrera epidérmica, que puede producirse a través de
diversos mecanismos, lleva a una mayor pérdida de agua y facilita la entrada de alérge-
nos y microbios.
○○ Se ha demostrado que las mutaciones en la filagrina, una proteína que participa en la
queratinización de la piel y en el mantenimiento de la función de barrera, son un factor
predisponente importante en un subgrupo importante de pacientes con DA4.
○○ Las mutaciones de los inhibidores de la proteasa (SPINK5) también están ligadas a la
DA. Se cree que estas mutaciones provocan un desequilibrio en la actividad proteolí-
tica que altera la función de barrera5.
77
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• La mayoría de los pacientes con DA tienen una predisposición atópica y presentan una
respuesta de inmunoglobulina E (IgE) frente a alérgenos ambientales frecuentes.
○○ Se observa un aumento de la IgE y una reacción positiva a los alérgenos en las pruebas
cutáneas en hasta el 85 % de los pacientes con AD1.
■■ La atopia se debe a una producción aumentada de citocinas del tipo TH2, lo que da
lugar a una eosinofilia.

■■ La inflamación alérgica produce una hiperreactividad intrínseca de las células infla-
matorias que determina un umbral para la irritación más bajo.

○○ La exposición a los alérgenos alimentarios y los aeroalérgenos puede producir exacer-
baciones en algunos pacientes con DA.
○○ La DA que predomina en la cabeza y el cuello se asocia a menudo a pruebas positivas
a ciertos hongos y puede mejorar con tratamiento antimicótico.
• La mayoría de los pacientes con DA grave tienen IgE frente a proteínas humanas (autoan-
tígenos).
Fisiopatología
• La base inmunitaria de la DA se apoya en pacientes con inmunodeficiencias primarias
cuyo eccema desaparece después de un trasplante de médula ósea o que presentan una
DA tras un trasplante satisfactorio de médula de un donante atópico.
• Además, hay diferencias inmunorreguladoras en los pacientes con DA6.
○○ Los linfocitos T producen más interleucina (IL) 4 y expresan mayores cantidades de
receptor para la IL-4.
○○ Hay un mayor número de linfocitos TH2 secretores de IL-4, IL-5 e IL-13 tras la expo-
sición al alérgeno, lo que da lugar a:
■■ Inhibición de la producción de interferón (IFN)  por las células mononucleares.
■■ Aumento de la síntesis de IgE por los linfocitos B.
■■ Migración, diferenciación y proliferación de eosinófilos.
• La inflamación en la DA se caracteriza por:

○○ Monocitos que secretan más prostaglandina E2 e IL-10, y ambos inhiben el IFN-
(una citocina TH1).
○○ Células de Langerhans y macrófagos que infiltran la lesión cutánea con IgE unida a la
superficie. Estas células no suelen tener IgE en la superficie en los pacientes sin DA.
○○ Los neutrófilos faltan en las biopsias cutáneas de la DA, lo que es resultado de una
actividad quimiotáctica anómala. Esto explica parcialmente la mayor frecuencia de
infecciones cutáneas.
○○ Los eosinófilos activados suelen destacar en las lesiones de DA crónica.
○○ Los queratinocitos secretan citocinas proinflamatorias como la linfopoyetina estromal
tímica (TSLP), aunque también producen cantidades reducidas de péptidos antimi-
crobianos7.
○○ La producción reducida de péptidos antimicrobianos y citocinas predispone a los pa-
cientes a una mayor infección y colonización por Staphylococcus aureus, virus y hon-
gos8.
• La IgE tiene múltiples funciones en la DA:
○○ La respuesta inmediata de prurito y eritema tras la exposición al alérgeno tiene como
resultado la desgranulación de los mastocitos portadores de IgE específica frente al
alérgeno.
○○ La presentación del antígeno se ve potenciada por la presencia de células de Langerhans
epidérmicas que expresan IgE en su superficie.
• La inflamación crónica en la DA es el resultado de múltiples factores:
○○ La exposición repetida a los alérgenos lleva a la expansión de los linfocitos TH2.
○○ Los monocitos en los pacientes con DA tienen una menor incidencia de apoptosis, lo
que da lugar a una mayor producción de factores que promueven la respuesta inflama-
toria del tipo TH2.
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Capítulo 10 Dermatitis atópica 79
○○ La inflamación causada por el alérgeno altera la afinidad de unión por el receptor

para los corticoesteroides, lo que amortigua los efectos antiinflamatorios de estos
fármacos.
○○ El rascado daña los queratinocitos, lo que conduce a la liberación de citocinas y a la
atracción de las células al foco inflamatorio.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Anamnesis
• Las enfermedades atópicas tienden a agruparse en sujetos y familias, de modo que
resulta muy útil recoger una anamnesis cuidadosa sobre tales enfermedades.
○○ Los principales factores de riesgo de la DA son los antecedentes familiares o personales
de enfermedades atópicas, como la DA, el asma, la alergia a alimentos y la rinitis alér-
gica.
○○ Estos cuatro trastornos se denominan a menudo «curso alérgico de la infancia».
○○ La DA y la alergia a alimentos aparece habitualmente en primer lugar y alcanza su
mayor prevalencia en los 2 primeros años de vida.
• La recogida cuidadosa de datos encaminados a la identificación de exposiciones am-
bientales que empeoren los síntomas es una parte importante de la anamnesis.
• La piel no afectada suele tener un aspecto seco.
• No hay lesiones cutáneas patognomónicas.
• La DA aguda es muy pruriginosa y se manifiesta en forma de pápulas eritematosas con
excoriaciones, vesículas y exudado seroso.
• La AD crónica muestra una piel engrosada con liquenificación y pápulas fibrosas.
• La distribución suele ser característica en la DA.
○○ En los lactantes se ven afectados la cara, el cuero cabelludo y las superficies extensoras
de las extremidades con preservación de la zona del pañal.
○○ En los niños es frecuente la afectación de la zona infraglútea.
○○ En los pacientes mayores es frecuente la afectación de los pliegues flexurales de las
extremidades, las manos y los pies.
Criterios diagnósticos
• El diagnóstico de la DA se basa en la presencia de una constelación de manifestaciones
clínicas.
• Principales manifestaciones:
○○ Prurito (presencia crucial para el diagnóstico).
○○ Afectación facial y extensora en lactantes y niños.
○○ Liquenificación flexural en adultos.
○○ Dermatitis crónica o recurrente.
○○ Antecedentes familiares o personales de atopia.
• Manifestaciones secundarias:
○○ Xerosis.
○○ Infecciones cutáneas.
○○ Dermatitis inespecífica de las manos o los pies.
○○ Ictiosis.
○○ Hiperlinealidad palmar.
○○ Queratosis pilosa.
○○ Pitiriasis alba.
○○ Eccema del pezón.
○○ Catarata subcapsular anterior.
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○○ Concentraciones séricas elevadas de IgE.

○○ Pruebas cutáneas de alergia inmediata positivas.
• Debe considerarse la inmunodeficiencia, especialmente cuando la DA surge en la lactancia:
○○ Alteración de la regulación inmunitaria, poliendocrinopatía, enteropatía y síndrome
ligado al cromosoma X (IPEX).
○○ Síndrome de Wiskott-Aldrich.
○○ Síndrome de hipergammaglobulinemia E.
○○ Inmunodeficiencia combinada grave (IDCG).
• Las dermatosis crónicas pueden diferenciarse a menudo de la DA por la anamnesis:
○○ Dermatitis seborreica.
○○ Dermatitis de contacto.
○○ Eccema numular.
○○ Liquen simple crónico.
• Infecciones:
○○ Sarna.
○○ VIH.
• Neoplasias malignas:
○○ Debe excluirse el linfoma cutáneo T en un adulto sin antecedentes de eccema en la infancia.
• Las pruebas de laboratorio tienen un valor limitado en el diagnóstico y tratamiento de la
DA. No hay pruebas de laboratorio diagnósticas definitivas de DA.
○○ La IgE total está con frecuencia elevada en la DA (pero puede ser normal).
○○ El hemograma completo puede mostrar eosinofilia.
• Las concentraciones de IgE específica frente a alimentos no identifican el tipo ni la gra-
vedad de la reacción y, por lo tanto, no son muy útiles en la DA.
○○ La medición in vitro de la IgE específica frente a antígenos puede ser necesaria en oca-
siones si las pruebas cutáneas no son factibles o están contraindicadas (p. ej., lesiones
cutáneas difusas o fuertes antecedentes de anafilaxia causada por alimentos).
• Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata pueden ser importantes para identificar
alérgenos ambientales que contribuyan a los trastornos asociados, como la rinitis alérgica.
• En escenarios donde se sospeche que ciertos antígenos alimentarios están contribuyendo
a la DA, las pruebas cutáneas pueden ser útiles.
○○ Las pruebas negativas con los controles adecuados tienen un alto valor predictivo
para excluir un alérgeno sospechoso (es decir, valor predictivo negativo excelente).
○○ Por el contrario, las pruebas positivas tienen una mala correlación con los sínto-
mas clínicos en la sospecha de DA causada por alérgenos alimentarios.
○○ Las pruebas cutáneas positivas a alimentos sospechosos de contribuir a la DA deben
confirmarse con una provocación con el alimento a doble ciego y controlada con
placebo, a no ser que haya antecedentes de anafilaxia frente a los alimentos sospechosos.
T R ATA M I E N T O
Medicamentos
De primera línea
• Los corticoesteroides actúan sobre todo como antiinflamatorios.
• Son eficaces para reducir la inflamación y el prurito en las formas aguda y crónica de DA.
• Debe utilizarse el fármaco con la potencia más baja.
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• Aunque los efectos adversos de los corticoesteroides tópicos de baja a mediana potencia
son infrecuentes, pueden surgir problemas como el adelgazamiento de la piel y la hipo-
pigmentación, especialmente en la cara y las zonas intertriginosas.
• Si está indicado un corticoesteroide de elevada potencia durante un período corto, al
paciente se le debe proporcionar una opción de baja potencia como tratamiento de man-
tenimiento para evitar recidivas.
• Una vez conseguido del control con un régimen diario de corticoesteroides, la aplicación
dos veces a la semana del corticoesteroide en las zonas afectadas previamente conse-
guirá menos recaídas9.
• El tratamiento aplicado una vez al día se ha mostrado eficaz con propionato de fluticasona
y furoato de mometasona.
• Los corticoesteroides tópicos están disponibles en varias bases, pero se ha demostrado que
las pomadas son las que mejor liberan el medicamento mientras impiden las pérdi-
das por evaporación.
• El tamaño de prescripción inadecuado lleva a un control insuficiente de la DA.
• Los corticoesteroides tópicos también reducen la colonización por S. aureus en los pacien-
tes con DA10.
• Deben evitarse los corticoesteroides sistémicos, ya que a menudo se asocian a una
reactivación significativa después de su suspensión.
De segunda línea
• Inhibidores tópicos de la calcineurina
○○ Entre ellos están la pomada de tacrolimús y la crema de pimecrolimús.
○○ Aunque algunos pacientes se quejan de una sensación de quemazón transitoria, estos
medicamentos no se asocian a atrofia cutánea y por ello son especialmente útiles para
el tratamiento de la cara y las regiones intertriginosas.
○○ Los estudios han demostrado que el tratamiento con crema de pimecrolimús sobre los
signos tempranos de la DA da lugar a una incidencia significativamente reducida de
reactivaciones y de la necesidad de corticoesteroides tópicos11.
• Alquitrán
○○ Los extractos de alquitrán sin refinar tienen propiedades antiinflamatorias que, cuando
se usan con los corticoesteroides tópicos en la DA crónica, pueden reducir la necesidad
de corticoesteroides más potentes.
○○ Los champús de alquitrán son a menudo beneficiosos cuando está afectado el cuero
cabelludo.
• Ciclosporina A oral. Los estudios controlados con placebo han demostrado el beneficio
de la ciclosporina A oral en los adultos con DA grave12.
• Azatioprina
○○ La azatioprina es un fármaco inmunodepresor sistémico que ha resultado eficaz en la
DA grave recalcitrante12.
○○ Su uso es limitado por varios efectos adversos y un comienzo de acción lento.
○○ Lo metaboliza la tiopurina-metiltransferasa, de modo que debe excluirse la deficiencia
de esta enzima antes del inicio del tratamiento.
Tratamiento antiinfeccioso
• La DA infectada de forma secundaria por S. aureus debe tratarse con 7-10 días de peni-
cilinas semisintéticas o cefalosporinas de segunda generación.
• Si la zona afectada está localizada, puede ser eficaz la mupirocina tópica aplicada tres
veces al día durante 7-10 días.
• La aplicación intranasal de mupirocina tópica dos veces al día durante 5 días puede redu-
cir el estado de portador nasal.
• El eccema herpético diseminado debe tratarse con aciclovir sistémico.
• La dermatofitosis superficial puede tratarse habitualmente con antimicóticos tópicos.
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Antipruriginosos
• Los antihistamínicos sistémicos y los ansiolíticos son especialmente útiles por la tarde.
• La doxepina se une a los receptores para la histamina y puede administrarse a los adultos
antes de irse a la cama.
• Los antihistamínicos de segunda generación han mostrado sólo un beneficio modesto en
el tratamiento del prurito asociado a la DA.
• Deben evitarse los antihistamínicos tópicos y los anestésicos tópicos debido al riesgo de
sensibilización.

Evitación de desencadenantes
• Los irritantes son sustancias químicas u otras exposiciones que pueden empeorar de
forma inespecífica la DA (independientes de la IgE).
○○ Uso de limpiadores con mínima actividad desgrasante y un pH neutro en lugar de ja-
bones.
○○ Lavar la ropa nueva antes de usarla para reducir el contenido de sustancias químicas.
○○ Usar un detergente líquido en lugar de uno en polvo y añadir un ciclo de aclarado extra.
○○ La ropa debe ser de algodón o mezcla de algodón y es importante evitar la ropa oclu-
siva.
○○ Evitar temperaturas que provoquen sudoración.
○○ Ducharse y lavarse con un jabón suave inmediatamente después de nadar en una pis-
cina para eliminar las sustancias químicas, seguido inmediatamente de la aplicación de
un hidratante.
○○ Deben usarse cremas solares no sensibilizantes antes de la exposición al sol, y los pa-
cientes con DA suelen tolerar mejor los productos fabricados para la cara.
○○ La exposición solar prolongada puede dar lugar a exacerbaciones debido a las pérdidas
por evaporación y la sudoración.
• Cuando se identifica un antígeno específico que empeora la DA, la evitación del
alérgeno puede ser eficaz.
○○ Si está implicado un alimento en una provocación controlada, la evitación produce
una mejora clínica13.
○○ El 90 % de los alérgenos de alimentos que exacerban la DA están en la leche, el huevo,
los cacahuetes, la soja, el trigo y el pescado.
○○ Las dietas de eliminación extensas son una mala idea. Incluso los pacientes con
múltiples pruebas de alergia positivas pocas veces son sensibles a más de tres alimentos
en la provocación.
○○ Los pacientes con IgE específica frente a alérgenos de los ácaros del polvo muestran una
mejora de su DA tras emprender medidas de reducción de la exposición a ellos.
Hidratación
• La hidratación cutánea es esencial, dado que la piel atópica muestra una mayor pérdida
de agua y una menor capacidad para retenerla.
• Un método eficaz para mejorar la hidratación cutánea es sumergir la piel durante 10 min
en agua caliente y después aplicar una sustancia oclusiva para retener el agua absorbida.
Para mojar la cara y el cuello, aplique un paño húmedo caliente.
• Se han ido eliminando los baños con media taza de lejía por bañera para reducir las in-
fecciones cutáneas14.
• Los hidratantes también desempeñan una función importante en la mejora de la hidra-
tación cutánea.
○○ Las lociones tienen un mayor contenido de agua que las cremas, lo que reseca más la
piel debido al efecto de evaporación.
○○ Como los hidratantes deben aplicarse múltiples veces al día de forma prolongada, el
coste es obviamente un aspecto relevante.
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○○ La vaselina es una opción barata que es especialmente eficaz como oclusiva para sellar
el agua después del baño.
Vendajes húmedos
• Estos vendajes actúan enfriando la piel, lo que proporciona una barrera frente al rascado
y aumenta la penetración de los corticoesteroides tópicos15.
• Los vendajes húmedos son más eficaces cuando se cubren con vendajes secos o ropa, y a
menudo se toleran mejor por la noche.
Fototerapia
• El tratamiento con luz ultravioleta (UV) puede ser útil en la DA crónica recalcitrante.
• A algunos pacientes les resultan beneficiosas cantidades moderadas de luz solar natural.
• La fotoquimioterapia con metoxipsoraleno oral seguida de luz UVA puede ser útil en los
pacientes con DA grave que no toleran los corticoesteroides tópicos.
COMPLICACIONES
• Ojos:
○○ La queratoconjuntivitis atópica se caracteriza por prurito ocular bilateral, quemazón,
lagrimeo y secreción mucoide. Puede provocar un deterioro visual por cicatrices cor-
neales.
○○ El queratocono es una deformidad corneal cónica debida a un frotado persistente. El
queratocono que no se trata puede llevar a la formación de cataratas subcapsulares
anteriores.
• Manos: la dermatitis irritativa inespecífica de las manos es frecuente en la DA; se irritan
por un mojado repetido.
• Infecciones:
○○ La DA confiere una mayor proclividad a los virus, incluidos el virus del herpes simple
(VHS), el molusco contagioso y el virus del papiloma humano (VPH).
○○ Los pacientes también tienen riesgo de sufrir dermatofitosis superpuestas.
○○ S. aureus coloniza la piel de  90 % de los pacientes con DA, comparado con el 5 % de
los sujetos normales. Esto puede dar lugar a pustulosis estafilocócicas recurrentes, pero
las infecciones invasoras por S. aureus son infrecuentes.
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Dermatitis de contacto
alérgica
11
• La dermatitis de contacto es una erupción eccematosa que aparece después de que la piel
haya estado en contacto con una sustancia desencadenante. La sustancia puede dañar
directa o indirectamente la piel.
• Hay dos categorías de dermatitis de contacto, que son la dermatitis de contacto irritativa
(DCI) y la dermatitis de contacto alérgica (DCA).
Definiciones
• La DCI se debe a un daño directo de la piel y en ella no participan mecanismos
inmunitarios. Las sustancias típicas que llevan a la producción de este exantema son los
ácidos, las bases y la exposición a un ambiente húmedo continuo, los jabones y los deter-
gentes.
• La DCA es una reacción de mecanismo inmunitario que exige una exposición inicial
a una sustancia. La causa más frecuente son las plantas del género Rhus (hiedra venenosa,
roble venenoso, zumaque venenoso).
Epidemiología
• La prevalencia de DCA en la población general es del 20 %1.
• La DCA ocupacional tuvo una prevalencia durante 12 meses de 1 700 por cada 100 000 tra-
bajadores en un estudio2.
Fisiopatología
• La DCA se debe a una reacción de hipersensibilidad de tipo IV (v. cap. 2) en la que in-
tervienen linfocitos T. Al contrario que muchas enfermedades alérgicas, la DCA desenca-
dena una respuesta de tipo TH1.
• Hay dos fases, una fase de sensibilización y una fase de desencadenamiento.
• Fase de sensibilización:
○○ La sensibilización comienza cuando un antígeno tópico entra en contacto con la piel.
○○ Las moléculas  500 Da son las que habitualmente producen DCA porque la sustan-
cia desencadenante debe ser lo suficientemente pequeña para atravesar la capa córnea
de la piel y entrar en su interior3.
○○ Una vez que el antígeno penetra en la piel, entra en contacto con las células de Langer-
hans u otras células presentadoras de antígeno.
○○ Las células de Langerhans pasan a través del sistema linfático a los ganglios linfáticos
locales, donde se enfrentan a los linfocitos T cooperadores3.
○○ Los linfocitos T proliferan entonces por medio de una expansión clonal y finalmente
crean linfocitos T memoria.
○○ La producción de linfocitos T memoria puede tardar de 4 a 7 días y un sujeto puede
permanecer sensibilizado durante varios años.
• Fase de desencadenamiento:
○○ La fase de desencadenamiento comienza cuando los pacientes se reexponen al alérgeno,
lo que da lugar a la activación de linfocitos T CD4+ sensibilizados locales.
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○○ Seactivan varios mediadores proinflamatorios como la interleucina (IL) 1, la IL-2 y el

interferón (IFN) , lo que lleva a la atracción quimiotáctica de los macrófagos, los
mastocitos, los basófilos y los eosinófilos a la zona de la exposición. Esto provoca la
erupción eccematosa típica asociada a una dermatitis de contacto.
Factores de riesgo
• Los pacientes que tienen antecedentes de dermatitis atópica o DCI tienen un mayor riesgo
de sufrir una DCA.
• Además, los pacientes con DCA tienen un mayor riesgo de sufrir una DCI en su ambiente
laboral.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Anamnesis
• El síntoma más frecuente del paciente que presenta una DCA es el prurito.
• Muchos pacientes presentan una erupción eritematosa que progresa a pápulas tras entrar
en contacto con el alérgeno.
○○ Los síntomas suelen surgir de 4 a 72 h después de la exposición al alérgeno.
○○ El médico debe investigar en qué período de tiempo apareció o cambió la erupción,
dónde tuvo lugar antes y si mejoró cuando estaba de vacaciones o lejos del trabajo o del
hogar.
• Es necesaria una revisión exhaustiva del trabajo, los viajes y los antecedentes sociales y
médicos para identificar cualquier posible exposición a alérgenos frecuentes. Esto debe
incluir cualquier actividad de ocio en la que haya participado el paciente.
• Hay varios alérgenos que causan con frecuencia DCA y son los siguientes: hiedra vene-
nosa, níquel, perfumes, látex, parafenilendiamina (que se encuentra en tintes y en
gomas) y neomicina2.
• La DCA puede aparecer en cualquier parte del cuerpo.
○○ Las zonas de piel finas como los párpados, el cuello y los genitales son las más proclives
a la DCA.
○○ Las zonas que son más resistentes a la sensibilización son las palmas, las plantas y el
cuero cabelludo.
○○ La manifestación más característica de la erupción es que aparece en la zona de con-
tacto con el alérgeno.
• El aspecto de la erupción depende del momento de la presentación.
○○ Al principio aparece una zona de eritema seguida de la erupción de pápulas o vesículas.
○○ Finalmente la vesícula involuciona y aparecen una costra y una descamación.
○○ Los pacientes que se exponen de forma continua a un antígeno presentan liquenifica-
ción, fisuras dolorosas y engrosamiento de la piel.
• Es muy importante observar la distribución y el patrón de la erupción en la exploración
física, ya que proporcionan pistas sobre qué alérgeno contribuye a la erupción.
○○ La erupción eccematosa localizada en los pabellones auriculares o las muñecas indica
una posible alergia al níquel que se encuentra en la bisutería.
○○ Las erupciones con un patrón lineal suelen deberse a la hiedra venenosa.
○○ La afectación de la cabeza y del cuello indica una posible alergia a cosméticos, tintes
capilares o sustancias relajantes.
○○ Si la erupción sólo se encuentra en zonas donde está en contacto la ropa, esto indica
una reacción a un alérgeno que se encuentra en los productos textiles.
○○ La ropa interior y el calzado contienen goma y los pacientes tendrán erupciones loca-
lizadas en estas zonas.
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Capítulo 11 Dermatitis de contacto alérgica 87
• Los medicamentos administrados por vía sistémica tienen reactividad cruzada con los
administrados por vía tópica, lo que lleva a una DCA generalizada.
• Otros trastornos que pueden tener un aspecto análogo a la DCA son2:
○○ Dermatitis seborreica.
○○ Eccema numular.
○○ Eccema dishidrótico.
○○ Dermatitis atópica (v. cap. 10).
○○ DCI.
• Las pruebas del parche pueden ayudar en el diagnóstico de la DCA.
○○ Las pruebas del parche consisten en colocar uno o varios parches que contienen una
pequeña cantidad del alérgeno sobre la espalda del paciente.
■■ Los preparados comerciales para las pruebas del parche usan cantidades de alérgeno
que no se consideran irritantes.

○○ Tras un mínimo de 48 h y un máximo de 7 días, se retira el parche y se evalúa el grado
de inflamación (si la hay).
○○ Una prueba del parche positiva es aquella donde hay signos de inflamación en la zona
del parche e indica que el paciente se ha sensibilizado al alérgeno.
○○ Los resultados de una prueba del parche deben interpretarse en el contexto de la anam-
nesis del paciente.
• A menudo la sustancia desencadenante sospechosa no está disponible para la prueba del
parche. En estos casos, la eliminación del desencadenante del ambiente del paciente puede
ser diagnóstica y terapéutica.
T R ATA M I E N T O
• El tratamiento de primera línea de la DCA es identificar y evitar el alérgeno desencade-

nante.
• Hay varios medicamentos tópicos que se usan para tratar los síntomas.
Medicamentos
• La DCA localizada aguda en el cuerpo puede tratarse con cremas de corticoesteroides
tópicas como triamcinolona o clobetasol.
○○ Los esteroides tópicos en crema son preferibles porque tienen un efecto más secante
que las pomadas3.
○○ Hay que tener precaución al usar corticoesteroides tópicos, ya que pueden adelgazar la
piel.
• Los corticoesteroides sistémicos deben considerarse en los casos graves de DCA que afec-
ten a grandes zonas de piel.
• Los antihistamínicos orales pueden ser necesarios durante los primeros días de trata-
miento con corticoesteroides sistémicos o tópicos, especialmente en los pacientes que
tienen dificultades para dormir debido a un prurito intenso.
• Todos estos medicamentos son tratamientos sintomáticos. Para evitar la aparición de la
erupción, el paciente debe evitar las sustancias desencadenantes.

• Las compresas húmedas frías pueden proporcionar un efecto calmante en las zonas que
exudan3.
• Los baños de avena pueden ayudar en el control sintomático de la DCA que afecta a
grandes zonas de la piel3.
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• Deben utilizarse lociones antipruriginosas secantes como la loción de calamina en la DCA

localizada.
• Los antihistamínicos y los anestésicos tópicos deben evitarse, dado que pueden sensibili-
zar.
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Enfermedades oculares
alérgicas
12
Gregg J. Berdy y Susan S. Berdy
Las enfermedades oculares alérgicas pueden considerarse un espectro de entidades que van
desde un prurito y enrojecimiento leves asociados a una conjuntivitis alérgica estacional a
una ceguera secundaria a una queratoconjuntivitis atópica.
Definición
Inflamación de las conjuntivas, la membrana transparente que cubre la esclerótica y los
párpados en la que interviene la inmunoglobulina E (IgE).
Clasificación
Los trastornos oculares alérgicos pueden clasificarse como sigue1:
• Conjuntivitis alérgica estacional (CAE)
• Queratoconjuntivitis vernal (QCV), palpebral o límbica
• Queratoconjuntivitis atópica (QCA)
• Conjuntivitis papilar gigante (CPG)
Epidemiología
• Alrededor del 20-30 % (60-90 millones de personas) de la población estadounidense
sufre una enfermedad ocular alérgica.
Etiología
• Predisposición génica para la atopia y la formación de IgE específica tras la exposición a
alérgenos ambientales.
Fisiopatología
• La CAE es el prototipo de grupo de enfermedades que comienzan como una interacción
entre el antígeno y el anticuerpo IgE sobre la superficie de los mastocitos conjunti-
vales2.
• El alérgeno se une a dos moléculas de IgE, lo que crea un dímero (entrecruzamiento) que
inicia la cadena de reacciones sobre la membrana plasmática del mastocito.
• El entrecruzamiento de la IgE provoca la liberación de mediadores preformados (p. ej.,
histamina) y de mediadores recién formados que se generan mediante el metabolismo del
ácido araquidónico (AA).
• El metabolismo del AA produce prostaglandinas a través de la vía de la ciclooxigenasa y
leucotrienos a través de la vía de la lipooxigenasa.
• La superficie conjuntival contiene receptores H1 y H2 para la histamina.
○○ La unión de la histamina al receptor H1 provoca prurito ocular.
○○ La unión de la histamina a los receptores H2 produce una vasodilatación de los vasos
conjuntivales.
• Otros mediadores:
○○ Los eosinófilos liberan proteína principal básica, cuya toxicidad se ha demostrado
para el epitelio.
89
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○○ Los linfocitos liberan interleucinas que participan en un mayor reclutamiento de cé-

lulas inflamatorias y en su liberación de mediadores inflamatorios.
○○ Se han demostrado alteraciones del linfocito T en la QCA (TH1) y la QCV
(TH2).
Factores de riesgo
• CAE:
○○ Antecedentes familiares de atopia.
○○ El 70 % de los pacientes tienen una enfermedad atópica asociada, como rinitis alérgica,
asma o dermatitis atópica.
• QCV:
○○ Suele observarse en niños de 4 a 18 años.
○○ Los niños se ven afectados con más frecuencia que las niñas.
○○ Los sujetos afectados suelen vivir en climas ventosos y cálidos.
○○ Fuertes antecedentes familiares de enfermedad atópica.
• QCA:
○○ La enfermedad crónica suele observarse en pacientes de 50-60 años.
○○ Antecedentes prolongados de eccema o dermatitis atópica.
• CPG:
○○ Trastorno inflamatorio crónico.
○○ Materiales exógenos producen una inflamación crónica en la superficie conjuntiva tar-
sal.
○○ La mayoría de los casos son secundarios al uso de lentes de contacto blandas, pero
pueden estar originados por prótesis oculares o por las suturas de nailon usadas en las
intervenciones quirúrgicas oftálmicas.
• Rinitis alérgica
• Asma
DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico puede hacerse obteniendo con atención la anamnesis y realizando pruebas

epicutáneas con alérgenos ambientales para confirmar o excluir la presencia de una sen-
sibilización alérgica.
• Debe realizarse la exploración física de los ojos, incluida la evaluación de los párpados, las
conjuntivas y la calidad de la lágrima que se forma, y la exploración con lámpara de
hendidura.
Cuadro clínico
Anamnesis
• CAE:
○○ Enrojecimiento y prurito ocular bilateral asociados a lagrimeo y quemazón.
○○ En ocasiones puede haber una respuesta unilateral cuando el ojo ha tenido contacto
con el alérgeno a través de la mano (p. ej., epitelio de gato).
• QCV:
○○ Habitualmente un niño acudirá con un prurito grave asociado a una secreción mucosa
filamentosa.
○○ Los casos graves pueden acompañarse de fotofobia, dolor y reducción de la agudeza
visual.
• QCA: prurito crónico todo el año; asociado a quemazón, sensibilidad a la luz, lagrimeo
y enrojecimiento crónico de los ojos.
• CPG:
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Capítulo 12 Enfermedades oculares alérgicas 91
○○ Los pacientes se quejan de irritación crónica, enrojecimiento y prurito.

○○ Se reduce el tiempo en que se pueden llevar las lentes de contacto.
○○ Aumenta la secreción de moco asociado a dolor, lagrimeo y enrojecimiento conjunti-
val.
• CAE:
○○ Tejido periocular edematoso y eritematoso.
○○ Conjuntivas con quemosis de leve a moderada con secreción mucosa en la película la-
grimal.
○○ La córnea se ve afectada pocas veces.
• QCV:
○○ Párpado superior edematoso y ptósico.
○○ La exploración corneal puede revelar infiltrados superficiales y, en casos graves, úlceras
en escudo, que son anomalías epiteliales con depósitos de material en forma de placa
en la base, localizados en el centro justo por encima del eje visual.
○○ QCV palpebral:
■■ La superficie del tarso superior presenta papilas en empedrado elevadas y grandes,
que son patognomónicas de la enfermedad.

■■ Las papilas aparecen inyectadas y suelen tener bandas de moco que discurren en las
hendiduras.
○○ QCV límbica:
■■ La eversión del párpado revela puntos de Horner, también llamados manchas de
Trantas.
■■ Se trata de agregados de eosinófilos y en la observación macroscópica aparecen
como elevaciones gelatinosas con inclusiones blanquecinas localizadas en el

limbo.
• QCA:
○○ Cambios eccematoides en los párpados superior e inferior, induración, eritema y des-
camación.
○○ La exploración con una lámpara de hendidura revela tapones notables en los orificios
de las glándulas de Meibomio con secreciones purulentas y una película de lagrimal
precorneal concurrente de escasa calidad.
○○ La conjuntiva bulbar puede mostrar una hiperemia de leve a moderada y cambios
compatibles con una queratoconjuntivitis seca (QCS) (ojo seco).
○○ Los casos graves pueden dar lugar a una fibrosis subepitelial conjuntival y a la forma-
ción del simbléfaron.
○○ Las superficies de la conjuntiva tarsal suelen revelar una hiperemia de leve a moderada.
○○ La afectación corneal en la QCA puede variar en función de la gravedad de la enferme-
dad.
○○ En las formas leves, la córnea puede mostrar un punteado mínimo que se tiñe con
fluoresceína.
○○ Los casos graves muestran una irregularidad grave de la superficie con desecación epi-
telial asociada a una neovascularización corneal, queratinización y cicatriz.
• CPG:
○○ La exploración puede revelar mínimos trastornos.
○○ Pueden aparecer una hiperemia y papilas gigantes por el traumatismo crónico de las
superficies conjuntivales tarsales superiores.
○○ Las papilas son el resultado del depósito crónico de colágeno y tienden a distribuirse de
forma más uniforme y a ser de menor tamaño y más planas que las que se observan en
el aspecto en empedrado de los pacientes con QCV.
○○ Con la progresión de la enfermedad, la córnea puede mostrar una queratitis punteada
difusa o incluso abrasiones epiteliales corneales.
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• Conjuntivitis vírica3:
○○ Suele caracterizarse por un enrojecimiento ocular unilateral de comienzo agudo aso-
ciado a un ganglio linfático preauricular.
○○ Los pacientes se quejan de molestias palpebrales con una secreción de transparente a
mucopurulenta.
○○ La exploración de las conjuntivas tarsales revela un aspecto folicular.
○○ La infección se propaga a menudo al otro ojo de 3 a 9 días después.
○○ Puede haber una infección respiratoria superior concurrente.
• Conjuntivitis bacteriana:
○○ Suele caracterizarse por un enrojecimiento ocular unilateral o bilateral de comienzo
agudo asociado a eritema palpebral.
○○ Los pacientes se quejan de molestias en los párpados con una secreción purulenta de
amarilla a verdosa.
○○ La exploración de las conjuntivas tarsales revela un aspecto papilar.
• Conjuntivitis por clamidias:
○○ Caracterizada habitualmente por un enrojecimiento leve unilateral o bilateral de co-
mienzo crónico e indolente durante al menos 6 semanas.
○○ La exploración de las conjuntivas tarsales revela un aspecto mixto folicular y papilar.
• No infecciosa:
○○ Dermatitis de contacto.
○○ Dermatitis de contacto alérgica causada por fármacos.
○○ QCS, síndrome del ojo seco.
○○ Disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM), blefaritis.
T R ATA M I E N T O
• Identifique y elimine el alérgeno causal.

• Se ha de impedir que los alérgenos circulantes interaccionen con los mastocitos conjuntivales.
○○ Diluya la carga de antígeno con lágrimas artificiales.
○○ Inmunoterapia.
• Suprima la inflamación celular y extracelular con enrojecimiento (dilatación vascular) y
quemosis (edema) usando vasoconstrictores, fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y corticoesteroides.
• Se ha de reducir y evitar el prurito asociado al enrojecimiento usando fármacos duales
estabilizadores del mastocito y antihistamínicos (v. tabla 12-1)4.
• Reduzca el prurito usando antihistamínicos H1.
• Para la CPG en concreto, suspenda el uso de lentes de contacto durante 4-6 semanas.
MEDICAMENTOS
Conjuntivitis alérgica estacional

De primera línea
• Fármacos tópicos duales estabilizadores del mastocito y antihistamínicos.
De segunda línea
• Antagonistas selectivos H1 tópicos.
• Estabilizadores tópicos del mastocito.
• AINE tópicos.
• Antihistamínicos y descongestionantes tópicos (sin receta).
De tercera línea
• Colirios de corticoesteroides.
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TABLA 12-1 MEDICAMENTOS PARA LA CONJUNTIVITIS ALÉRGICA

Combinación de estabilizadores del mastocito y antihistamínicos H1:
Olopatadina
Bepotastina
Alcaftadina
Azelastina
Epinastina
Antagonistas selectivos del receptor H1:
Levocabastina
Emedastina
Estabilizadores del mastocito:
Lodoxamida trometamina
Nedocromilo
Pemirolast
Cromoglicato
AINE:
Ketorolaco
Corticoesteroides tópicos:
Loteprednol
AINE, antiinflamatorios no esteroideos.
• Corticoesteroides sistémicos (pocas veces son necesarios).

Queratoconjuntivitis vernal
De primera línea
De segunda línea
• Antagonistas selectivos H1 tópicos.
• AINE tópicos.
• Corticoesteroides tópicos.
De tercera línea
• Antihistamínicos sistémicos.
• En ocasiones son precisos estímulos cortos de corticoesteroides sistémicos.
Queratoconjuntivitis atópica
De primera línea
• Ciclosporina A tópica.
• Colirios y pomadas de antibióticos si hay abrasiones corneales o queratitis.
• Lágrimas artificiales; considere preparados sin conservantes.
De segunda línea
• Antibióticos sistémicos:
○○ Doxiciclina, 100 mg dos veces al día.
○○ Minociclina, 100 mg dos veces al día.
• Antihistamínicos sistémicos.
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• Productos de higiene palpebral con champú infantil.

Conjuntivitis papilar gigante
De primera línea
• AINE tópicos.
De segunda línea
Dermatitis atópica de contacto de los párpados
De primera línea
• Crema de hidrocortisona al 1 % para la piel palpebral.
• Inhibidores tópicos de la calcineurina para la piel palpebral (p. ej., pomada de pimecro-
limús y de tacrolimús).
• Crema lubricante sin perfume para la piel palpebral.
• Crema hidratante.
De segunda línea
• Si existe afectación conjuntival:
○○ Fármacos tópicos duales estabilizadores del mastocito y antihistamínicos.
○○ AINE tópicos.
○○ Corticoesteroides tópicos.
Otros tratamientos
• Identificación y evitación de alérgenos.
• Compresas frías.
• Irrigación con lágrimas artificiales.
• Inmunoterapia con alérgenos.
• Los pacientes a los que se va a tratar con colirios de corticoesteroides deben someterse a
una vigilancia oftalmológica estrecha para detectar un aumento de la presión intraocular,
úlceras corneales y cataratas.
• Los aspectos más importantes del tratamiento de la enfermedad alérgica ocular son una
anamnesis cuidadosa y la realización de un diagnóstico diferencial.
• Excluir otras causas de enrojecimiento y prurito ocular.
D E R I VA C I Ó N
• Evaluación alergológica o inmunológica para excluir o confirmar una enfermedad me-

diada por IgE.
• Evaluación oftalmológica.
BIBLIOGRAFÍA
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Curr Allergy Asthma Rep. 2009;9:297–303.
2. Ono SJ, Abelson MB. Allergic conjunctivitis: update on pathophysiology and prospects for
future treatment. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:118–122.
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Allergy Asthma Immunol. 2007;98:105–115.
4. Berdy GJ, Spangler DL, Bensch G, et al. A comparison of the relative efficacy and clinical
performance of olopatadine hydrochloride 0.1% ophthalmic solution and ketotifen fumarate
0.025% ophthalmic solution in the conjunctival antigen challenge model. Clin Ther.
2000;22:826–833.
89-95_Joo_CH012.indd 95 28/12/12 17:57

Anafilaxia
13
Sydney Leibel
• La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad multiorgánica de comienzo rápido y

potencialmente mortal1.
• La anafilaxia es una urgencia médica.
Epidemiología
• Se calcula que se producen 700 reacciones anafilácticas mortales al año en Estados
Unidos.
• Lamentablemente, en muchos de estos casos no se administró epinefrina.
• La incidencia es de 50-200 episodios/100 000 personas/año. La prevalencia a lo largo de
la vida es del 0,05-2 %2.
• Se desconoce la verdadera incidencia debido a un diagnóstico insuficiente y a que muchos
casos no se comunican.
Etiología
• Generalmente, las causas de la anafilaxia se dividen en mecanismos dependientes de la inmu-
noglobulina E (IgE) y mecanismos independientes de la IgE (antes llamadas anafilactoides)3.
• Los mecanismos en los que interviene la IgE son:
○○ Medicamentos (v. cap. 14)
○○ Picaduras y mordeduras de insectos (v. cap. 15)
○○ Alimentos (v. cap. 16)
○○ Látex (v. cap. 17)
○○ Inmunoterapia con alérgenos (v. cap. 21)
○○ Otros (p. ej., líquido seminal)
• Mecanismos independientes de la IgE:
○○ Medios de contraste radiográficos (v. cap. 14)
○○ Opiáceos
○○ Vancomicina
○○ Ácido acetilsalicílico/fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
○○ Intoxicación por pescados escombroides
○○ Hemoderivados (p. ej., en pacientes con déficit de inmunoglobulina A)
○○ Causa idiopática
• La mastocitosis también puede manifestarse con anafilaxia.
Fisiopatología
• La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad de tipo I o inmediata (v. cap. 2).
• Se debe al entrecruzamiento por los alérgenos de IgE específicas frente al alérgeno
unidas a la superficie de los mastocitos y los basófilos, lo que lleva a la liberación de
mediadores químicos preformados y recién sintetizados4.
• El entrecruzamiento promueve la liberación inmediata (5-30 min) de mediadores
preformados asociados a los gránulos: histamina, triptasa, carboxipeptidasa A, quimasa
y proteoglucanos.
96
96-102_Joo_CH013.indd 96 28/12/12 17:57

Capítulo 13 Anafilaxia 97
• Además, se sintetizan nuevos mediadores: prostaglandinas, leucotrienos, esfingosina

1-fosfato, factor activador de las plaquetas y las citocinas interleucina (IL) 6, IL-33 y
factor de necrosis tumoral (TNF)  en un período de 2-6 h.
• Otros mecanismos son los productos de la escisión del complemento (C3a, C4a, C5a) y
la activación del sistema de contacto de la bradicinina.
Factores de riesgo
• Antecedente de anafilaxia previa.
• La exposición parenteral al antígeno se asocia a un mayor riesgo de anafilaxia que su in-
gestión.
• Exposición intermitente al antígeno.
• Exposición en dosis altas.
• En niños  15 años de edad, los varones tienen mayor riesgo. En los adultos son las
mujeres las que tienen el mayor riesgo.
• Los adultos tienen un mayor riesgo de anafilaxia debida a penicilina e himenópteros,
mientras que los niños tienen un mayor riesgo de anafilaxia causada por alimentos.
• La atopia no parece incrementar el riesgo de anafilaxia, pero puede colocar a un sujeto en
riesgo de expresiones más graves de esta, incluida la muerte.
• El tratamiento b-bloqueante pone al sujeto en riesgo de sufrir una anafilaxia de mayor
gravedad y puede dificultar la reanimación.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
• Las manifestaciones clínicas de la anafilaxia son muy variables. Los signos y los síntomas
son cualquier combinación de los siguientes (enumerados en orden de frecuencia) con
una intensidad de leve a muy intensa de la reacción5.
○○ Cutáneas (80-90 %): enrojecimiento, urticaria, angioedema y prurito.
○○ Respiratorias (hasta el 70 %): rinorrea y estornudos, tos, asfixia, estridor, sibilancias,
broncoespasmo y edema laríngeo.
○○ Cardiovasculares (hasta el 45 %): hipotensión, taquicardia, arritmias, infarto de mio-
cardio y síncope.
○○ Digestivas y genitourinarias (hasta el 45 %): dolor cólico abdominal o uterino, dia-
rrea, náuseas y vómitos.
• Aunque los síntomas cutáneos son frecuentes en la anafilaxia, no son necesarios para
confirmar el diagnóstico. De forma análoga, puede no haber hipotensión (tabla 13-1)1.
• Los síntomas suelen comenzar a los pocos minutos de la exposición al antígeno, aunque
en raras circunstancias pueden retrasarse durante horas.
• La mediana de tiempo hasta los síntomas o el choque cardiovascular es de 30 min
en el caso de la exposición a los alimentos y de 5 min para los fármacos administra-
dos por vía parenteral6.
• Debe considerarse un diagnóstico de anafilaxia cuando aparezcan síntomas agudos en dos
sistemas orgánicos, especialmente en el contexto de una exposición a un posible antígeno
provocador.
• Si el paciente tiene una alergia conocida a un alérgeno particular, la hipotensión tras la
exposición a ese antígeno es suficiente para establecer el diagnóstico de anafilaxia.
• Puede producirse una reacción tardía en algunos sujetos (reacción bifásica), que lleve
a la recidiva de los síntomas 4-8 h después del primer acontecimiento.
• La anafilaxia prolongada, que requiere muchas horas de reanimación activa, se produce
en hasta el 28 % de los pacientes7.
• Los factores de riesgo de la anafilaxia prolongada son la ingestión oral del alérgeno, el
comienzo de los síntomas más de 30 min después de la exposición al estímulo y el hecho
de que no se haya administrado epinefrina.
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TABLA 13-1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA ANAFILAXIA

La anafilaxia es probable cuando se cumple uno de los tres criterios:
1. Síntomas cutáneos o mucosos agudos (p. ej., habones, prurito, enrojecimiento,
tumefacción de la lengua, los labios o la úvula) y uno de los siguientes:
• Síntomas respiratorios (p. ej., sibilancias, estridor, disnea, hipoxia)
• Hipotensión o disfunción asociada de órgano final (p. ej., hipotonía, síncope,
incontinencia)
2. Exposición del paciente a un probable alérgeno y  2 de los siguientes:
• Afectación cutánea y mucosa
• Síntomas respiratorios
• Hipotensión o fallo de órgano final
• Síntomas digestivos persistentes (p. ej., vómitos, dolor abdominal)
3. Reducción de la presión arterial tras la exposición a un alérgeno conocido para
el paciente
• Adultos: presión arterial sistólica  90 mm Hg o reducción  30 %
• Lactantes y niños: hipotensión para la edad o reducción  30 % de la presión
arterial sistólica
Adaptado de: Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the
definition and management of anaphylaxis: Summary report—Second National Institute of
Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin
Immunol. 2006;117:391–397.
• Los episodios recurrentes de anafilaxia sin una causa conocida aconsejan considerar otros
diagnósticos. La mastocitosis sistémica (v. cap. 19) puede presentarse con anafilaxia
recurrente. La triptasa total estará elevada de forma persistente incluso cuando el paciente
no manifieste síntomas.
• Si se excluyen otros diagnósticos, hay que considerar la anafilaxia idiopática.
○○ La anafilaxia idiopática es un diagnóstico de exclusión sin factor causal identificado y
se considera el resultado de una activación no inmunitaria del mastocito.
○○ El cuadro clínico y el tratamiento son los mismos que los de la anafilaxia debida a
alérgenos desconocidos.
○○ En los pacientes que tienen más de seis episodios al año puede considerarse emplear un
tratamiento de mantenimiento con prednisona.
El diagnóstico diferencial de la anafilaxia se presenta en la tabla 13-2.
• Si se duda del diagnóstico de anafilaxia, es posible medir la concentración sérica de
-triptasa tras la estabilización del paciente. Los estudios han demostrado que las
concentraciones altas de -triptasa se corresponden con una liberación aguda de me-
diadores.
• En el caso de una anafilaxia por picadura de insecto, las concentraciones sanguíneas de
-triptasa son máximas a los 15-120 min de la anafilaxia y disminuyen con una semivida
de 1,5-2,5 h8.
• Las concentraciones de -triptasa se llegan a medir incluso durante 8 h después de la
posible reacción anafiláctica.
• Las concentraciones pueden no estar elevadas en la anafilaxia mediada por alimen-
tos.
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TABLA 13-2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ANAFILAXIA

Reacción vasovagal
Otras causas de angioedema (p. ej., inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina, angioedema hereditario)
Arritmias
Choque cardiógeno
Septicemia
Hipoglucemia
Síndrome de la serotonina o carcinoide
Insuficiencia suprarrenal
Trastorno de pánico
Pruebas cutáneas
• A los pacientes se les remite a menudo a un alergólogo después de un episodio de posible
anafilaxia. Si una anamnesis cuidadosa revela la causa, puede confirmarse con pruebas
cutáneas, de laboratorio o de provocación (v. cap. 8).
• Sin embargo, las pruebas cutáneas no son fiables hasta 4-6 semanas después de un
episodio de anafilaxia debido a la desgranulación del mastocito.
• Un solo episodio de anafilaxia sin antígeno causal obvio por anamnesis no hace aconse-
jable la realización de pruebas cutáneas o de laboratorio aleatorias.
• Las pruebas de laboratorio de detección de IgE específica frente a los antígenos pueden
realizarse inmediatamente después de un episodio de anafilaxia, pero son menos sensibles
que las pruebas cutáneas.
T R ATA M I E N T O
• Independientemente de la gravedad, todos los episodios anafilácticos exigen tratamiento

y observación, ya que una reacción leve puede progresar rápidamente hacia una más grave.
• Para el tratamiento agudo, la primera evaluación es fundamental con el fin de reconocer
los síntomas e instituir de inmediato el tratamiento (fig. 13-1).
• La primera línea de tratamiento es la epinefrina y debe administrarse inmediatamente
(fig. 13-1)9.
• El paciente puede precisar una reanimación cardiopulmonar para ayudar a las vías respi-
ratorias y mantener una oxigenación y circulación adecuadas.
• El tratamiento también abarca pasos dirigidos a controlar el riesgo a largo plazo.
○○ Debe prepararse al paciente para las urgencias con un plan de acción urgente de la
anafilaxia (v. www.aaaai.org), un autoinyector y una identificación médica.
○○ Ejerza las acciones pertinentes para reducir el riesgo a largo plazo: evalúe y trate tras-
tornos asociados (asma, enfermedad cardiovascular, mastocitosis y otros); considere la
búsqueda de medicamentos que contengan un b-bloqueante no selectivo y evite los
alérgenos conocidos (v. más información en www.foodallergy.org, www.latexallergyre-
sources.org y www.aaaai.org).
• Considere la inmunomodulación específica del alérgeno y la inespecífica. La específica del
alérgeno comprende la inmunoterapia con veneno de insectos y la desensibilización frente
a antibióticos -lactámicos, AINE y otros. En la anafilaxia idiopática considere el trata-
miento con glucocorticoesteroides.
Medicamentos
Epinefrina
• La epinefrina es el único medicamento conocido que puede evitar o revertir la obstrucción
del flujo aéreo en las vías respiratorias superior e inferior y el choque cardiovascular.
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Vías respiratorias Epinefrina Expansión de volumen
Glucocorticoesteroides
o
antihistamínicos
o
agonistas β2 inhalados
Observación
FIGURA 13-1 Tratamiento de la anafilaxia.
• Se ha descrito que la no inyección de epinefrina en el momento adecuado puede provocar

la muerte6.
• No hay ninguna contraindicación absoluta para su uso.
• Debe administrarse inmediatamente usando una dosis de 0,3-0,5 mg i.m. (0,3-0,5 ml
de una solución 1:1 000) preferentemente en la zona anterolateral del muslo o en la ex-
tremidad superior (deltoides).
• La dosis de epinefrina puede repetirse a intervalos de 5 min cuando sea necesario.
• Pueden ser necesarias dosis menores en ancianos (0,2 mg).
• En los niños, la dosis es de 0,01 mg/kg (1:1 000) i.m. hasta un máximo de 0,5 mg con
repetición de la dosis cada 5 min si es necesario.
• Pueden ser precisas dosis mayores en pacientes que reciben b-bloqueantes. Puede necesi-
tarse glucagón (bolo de 1-2 mg i.v.) en estos pacientes.
• Puede ser necesaria la administración a través de una vía central (3-5 ml de una solución
a 1:10 000) o a través de un tubo endotraqueal (3-5 ml de una solución a 1:10 000
diluida en 10 ml de solución salina normal) en casos de hipotensión grave o insuficien-
cia respiratoria.
• Puede ser precisa un infusión continua de epinefrina al 1:10 000 en pacientes con sínto-
mas prolongados.
○○ Los posibles riesgos de la epinefrina i.v. son la isquemia miocárdica y el infarto,
las arritmias y las crisis hipertensivas.
○○ Puede administrarse un bolo de 100 μg/70 kg en un período de 5-10 min (concentra-
ción 1:10 000). Una infusión continua de 1-5 (μg/min)/70 kg suele ser suficiente para
mantener la perfusión sistémica.
Glucocorticoesteroides
• Los glucocorticoesteroides no tienen un efecto inmediato y su uso se considera en
la actualidad complementario.
• Los glucocorticoesteroides tienen la capacidad teórica de evitar la recidiva de los síntomas,
lo cual se basa en el tratamiento del asma aguda y la eliminación de la respuesta de fase
tardía. Sin embargo, no se ha demostrado su capacidad de impedir una reacción anafilác-
tica bifásica en ningún estudio controlado.
Antihistamínicos
• Los antihistamínicos tampoco tendrán un efecto inmediato, pero acortarán la du-
ración de los síntomas.
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• La difenhidramina puede administrarse por vía i.v. (25-100 mg en 5-10 min), i.m. o v.o.
Puede administrarse cada 6 h durante 24-48 h después de la reacción.
• También pueden añadirse antagonistas H2 (es decir, ranitidina o cimetidina)10.
Broncodilatadores
• En los pacientes con asma que presentan sibilancias asociadas a anafilaxia, la epi
nefrina sigue siendo la primera línea de tratamiento.
• Sin embargo, si las sibilancias persisten, pueden considerarse broncodilatadores como el
salbutamol (nebulizado cada 20 min o de forma continua) o la teofilina.
Tratamientos no farmacológicos
Tratamiento de las vías respiratorias
• El tratamiento de las vías respiratorias puede exigir una intubación endotraqueal si se
produce un estridor grave o una insuficiencia respiratoria.
• La epinefrina racémica puede ser útil para tratar el edema laríngeo.
• Si el edema laríngeo es grave y no responde de inmediato a la epinefrina, considere
la cricotiroidotomía o la traqueotomía.
Expansión del volumen

• Puede producirse un tercer espacio significativo de líquido en la anafilaxia y reducirse el
volumen intravascular hasta un 50 %.
• La expansión del volumen con líquidos i.v., comenzando con un bolo de 500-1 000 ml,
debe ajustarse a la presión arterial y a la diuresis.
• Las soluciones de coloides, como la albúmina, pueden ser beneficiosas en casos de hipoten-
sión o choque refractario. Debe sopesarse cuidadosamente el perfil riesgo-beneficio de cada
solución, ya que la albúmina puede precipitar un edema pulmonar y es bastante costosa.
Observación
• Los pacientes con reacciones leves limitadas al enrojecimiento, la urticaria, el angioedema,
el dolor cólico o el broncoespasmo leve deben ser vigilados en el departamento de urgen-
cias durante un mínimo de 6-8 h por si surge una reacción bifásica.
• En todas las demás reacciones se aconseja el ingreso en el hospital durante 24 h para
observación.
Prevención
• Se aconseja la prevención secundaria dirigida a la identificación y la evitación de la
sustancia desencadenante.
• La ingestión accidental de alimentos alergénicos en forma de condimentos y alimentos prepara-
dos es un riesgo muy conocido, en particular en los niños alérgicos a los alimentos (v. cap. 16).
• Si se identifica un desencadenante conocido, debe proporcionarse al paciente una
estrategia de evitación exhaustiva y un plan de acción.
• La identificación médica (es decir, un brazalete) puede ayudar a los profesionales sanitarios
a reconocer pronto a los pacientes con antecedentes de anafilaxia.
• Los pacientes con antecedentes de anafilaxia debida a alimentos o himenópteros
deben llevar epinefrina para poder administrársela en caso necesario.
• La desensibilización en el caso de ciertos fármacos o la inmunoterapia en el de los vene-
nos (eficacia muy elevada, del 95-98 %) deben considerarse si no puede evitarse una futura
exposición a la sustancia desencadenante.
BIBLIOGRAFÍA
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and management of anaphylaxis: Summary report—Second National Institute of Allergy
96-102_Joo_CH013.indd 101 28/12/12 17:57

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Exp Allergy. 1990;20:43–49.
96-102_Joo_CH013.indd 102 28/12/12 17:57

Alergia a fármacos
y desensibilización
14
Jennifer M. Welch
Definiciones
• Una alergia o hipersensibilidad a un fármaco es un tipo de reacción adversa farmacológica
(RAF).
• Una RAF es una respuesta no deseada ni intencionada que se produce cuando se admi-
nistra un fármaco con un objetivo adecuado.
• La hipersensibilidad debe utilizarse para describir objetivamente síntomas o signos re-
producibles iniciados por la exposición a un estímulo definido en una dosis tolerada
por las personas normales1.
• La alergia es una reacción de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunita-
rios específicos1. Esto puede referirse a una reacción en la que interviene la inmunoglo-
bulina E (IgE) o los linfocitos T.
Clasificación
• Las RAF pueden dividirse en dos grupos: reacciones adversas predecibles e impredeci-
bles.
• Las reacciones adversas predecibles son las más frecuentes y a menudo dependen de
la dosis y se relacionan con la farmacocinética del medicamento. Son ejemplos de ellas
la sobredosis, los efectos adversos conocidos (p. ej., las náuseas con la codeína), los efectos
indirectos (p. ej., infección por Clostridium difficile debida a la administración de clinda-
micina por una infección cutánea) y las interacciones entre fármacos.
• Las reacciones adversas impredecibles no suelen depender de la dosis y no se rela-
cionan con la farmacocinética del fármaco.
• Las reacciones adversas inmunitarias pueden producirse por diversos mecanismos. Suelen
ocurrir tras la reexposición al fármaco responsable.
• Las seudorreacciones alérgicas, antes llamadas reacciones anafilactoides, se deben a la
desgranulación de los mastocitos independiente de la IgE.
Epidemiología
• Un metaanálisis realizado a partir de estudios llevados a cabo en Estados Unidos entre
1966 y 1996 mostró que el 15,1 % de los pacientes hospitalizados experimentaron una
RAF y que el 3,1-6,2 % de los ingresos hospitalarios se debieron a ella2.
• La mortalidad global por RAF es del 0,14-0,32 %3.
• Las reacciones farmacológicas alérgicas son responsables del 6-10 % de todas las RAF
observadas. El riesgo de reacción alérgica es de alrededor del 1-3 % en la mayoría de los
fármacos. Se estima que alrededor del 5 % de los adultos pueden ser alérgicos a uno o
más fármacos4.
Fisiopatología
• Los fármacos con una masa molecular alta (MMA), habitualmente  4 000 Da, son lo
suficientemente grandes para desencadenar una respuesta inmunitaria sin interaccionar
con otras moléculas.
103
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• Los fármacos de masa molecular baja (MMB), habitualmente  1 000 Da, pueden formar
enlaces covalentes con una proteína transportadora, lo que puede desencadenar entonces
una respuesta inmunitaria. Esta formación fármaco-proteína se llama también complejo
hapteno-transportador.
• En algunos casos, el metabolito de un fármaco progenitor crea la respuesta inmunitaria
cuando se une a otra proteína. El fármaco progenitor se denomina prohapteno.
• Un nuevo concepto llamado p-i (interacciones farmacológicas de los fármacos con recep-
tores inmunitarios) establece que un fármaco que no puede unirse de forma covalente a
otra proteína aún puede desencadenar una respuesta inmunitaria. Esto se debe a una
activación de los linfocitos T a través de interacciones de Van der Waals con los recepto-
res del linfocito T o complejos de histocompatibilidad principales (MHC)5.
• Las reacciones inmunitarias a fármacos se producen por una respuesta inmunitaria
generada frente al fármaco o el hapteno-transportador.
• Los diferentes mecanismos inmunitarios de la alergia a los fármacos se muestran en la
clasificación de la hipersensibilidad de Gell y Coombs, tal y como se explica en el capí-
tulo 2.
○○ Reacción de tipo I: interviene la IgE y es de inicio inmediato. Se presenta como anafi-
laxia, urticaria, angioedema, asma y rinitis.
○○ Reacción de tipo II: intervienen anticuerpos IgG y da lugar a una destrucción cito-
tóxica de las células; es de comienzo tardío. Incluye citopenias inmunitarias.
○○ Reacción de tipo III: complejos IgG-antígeno con activación del complemento. Es de
comienzo tardío,  1 semana después de la exposición al fármaco. Se presenta como
enfermedad del suero, vasculitis o fiebre farmacológica.
○○ Reacción de tipo IV: participan linfocitos T y tiene un comienzo tardío. Se divide en
cuatro subtipos. Se presenta como dermatitis de contacto y varios exantemas.
• La reacción anafilactoide o «seudoalérgica» no cuenta con la intervención de la IgE, sino
que se debe a la activación de los macrófagos y los basófilos. Es indistinguible en la clínica
de las reacciones anafilácticas.
Factores de riesgo
Factores de los fármacos
• Tamaño y estructura. Los fármacos MMA y la capacidad de un fármaco o de su metabo-
lito de unirse a proteínas transportadoras los hacen más inmunógenos.
• Vía de exposición. La administración cutánea es la más inmunógena6. La penicilina
(PCN) ya no está disponible por vía tópica por esta razón. Una vez sensibilizado, la ad-
ministración parenteral se asocia más a la anafilaxia que la oral.
• Dosis, duración y frecuencia. El aumento de estos tres factores tiene más probabilidades
de desencadenar una respuesta inmunitaria que la dosis menor, la menor duración y el
mayor intervalo entre tratamientos.
Factores relacionados con el paciente

• Edad y sexo. Las mujeres se ven afectadas más que los varones.
• Factores génicos
○○ Atopia. Los pacientes con antecedentes de asma, rinitis alérgica o dermatitis atópica no
tienen un mayor riesgo de sufrir una reacción farmacológica que la población general.
Sin embargo, pueden tener un mayor riesgo de sufrir reacciones seudoalérgicas, en
particular con medios de contraste radiográficos (MCR)7.
○○ Acetiladores. Una persona que es acetiladora lenta tiene un mayor riesgo de RAF, como
el lupus inducido por fármacos (LIF) con la hidralazina o la procainamida.
○○ Tipo de antígeno leucocítico humano (HLA). Hay numerosos estudios que demuestran
que ciertos genes del HLA se asocian a un mayor riesgo de alergia a los fármacos. Por ejem-
plo, el HLA-B*5701 se asocia a una reacción de hipersensibilidad al abacavir8. Ahora se
busca este gen en los pacientes antes de comenzar el tratamiento con abacavir para el VIH.
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Capítulo 14 Alergia a fármacos y desensibilización 105
○○ Antecedentes familiares de alergia a múltiples fármacos.

○○ Reacciones previas a fármacos.
○○ Enfermedades médicas coexistentes. Algunos trastornos médicos, en especial las infec-
ciones, predisponen a un mayor riesgo de RAF.
■■ La hipersensibilidad a la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) aparece en el
5 % de los pacientes no infectados por el VIH y en el 60 % de los infectados9.

■■ En el contexto de la infección por el virus de Epstein-Barr, la administración de
ampicilina produce un exantema maculopapular casi universal10.

○○ Tratamiento médico concurrente. A los pacientes tratados con b-bloqueantes se les
puede diagnosticar la reacción alérgica tarde en el curso de la misma. El bloqueo adre-
nérgico  puede dificultar el tratamiento.
Prevención
• La prevención es crucial para reducir la incidencia de reacciones alérgicas a los fármacos.
• Es importante recetar sólo fármacos que sean esenciales.
• Minimizar la medicación múltiple también reduce la incidencia de reacciones alérgicas a
los fármacos.
• Si está en duda la alergia a un fármaco, use pruebas cutáneas cuando sea posible para
hacer una evaluación adicional.
• Una provocación progresiva ayudará a perfilar mejor si es seguro utilizar el fármaco a una
dosis terapéutica.
• A los pacientes que han sufrido una reacción alérgica a fármacos se les debe informar de
la reacción y cómo evitar una exposición adicional, incluido el fármaco y cualquier otro
que pueda tener con este reactividad cruzada. El paciente puede llevar una tarjeta o un
brazalete de alerta médica.
• Los pacientes que precisan un tratamiento con el mismo fármaco o clase de fármacos
tendrán las siguientes opciones:
○○ Administrar una alternativa. Esto exige entender la estructura del fármaco desenca-
denante y del fármaco alternativo.
○○ Administrar un fármaco que pueda tener reactividad cruzada bajo una estrecha
supervisión médica. Pueden realizarse pruebas cutáneas, si se dispone de ellas y son
fiables, antes de administrar el fármaco. Si son positivas, puede estar indicada la desen-
sibilización al fármaco
○○ Provocación con dosis graduales. Realizada por un especialista en alergia en presen-
cia de un equipo de reanimación para minimizar el riesgo.
○○ Protocolos de pretratamiento. Los pacientes que reciben medicamentos que produ-
cen reacciones anafilactoides deben recibir premedicación con el fin de reducir la inci-
dencia y gravedad de una reacción cuando se administre el fármaco.
○○ Llevar a cabo la desensibilización. Se usa cuando se conoce una reacción de hipersensibili-
dad de tipo I, o se sospecha, pero no se dispone de pruebas para evaluarlo. La prueba es rea
lizada por un alergólogo entrenado en una zona con equipo de reanimación para la anafilaxia.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
• Es esencial una anamnesis exhaustiva para hacer el diagnóstico de una RAF.
• Las preguntas deben dirigirse a la obtención de la siguiente información:
○○ Signos y síntomas. ¿Dónde y en qué orden comenzaron, progresaron y se resolvieron
los síntomas?
○○ Esquema temporal de la reacción. Desde la primera dosis de fármaco sospechoso hasta
el acmé de la reacción y su resolución después de suspender el tratamiento.
○○ Objetivo del fármaco. ¿Se recetó para el tratamiento adecuado y pueden los signos y
síntomas explicarse por una enfermedad actual?
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○○ Otros medicamentos que esté recibiendo el paciente. Esto incluye todos los fármacos
que no precisan receta y los complementos dietéticos.
○○ Exposición anterior al fármaco y otro fármaco de la misma clase o relacionada. Si es así,
¿cuándo se administró y cuál fue el resultado?
○○ Antecedentes de otras RAF. ¿Ha visto el paciente alguna vez a un alergólogo y le hicie-
ron pruebas cutáneas? ¿Cuál fue la reacción y cuánto tiempo hace de eso?
• La anafilaxia se expone con detalle en el capítulo 13. Es importante recordar que las
reacciones anafilactoides son indistinguibles de la anafilaxia, pero no son reacciones en
las que interviene la IgE.
• La urticaria y el angioedema se exponen con detalle en el capítulo 9. Son un ejemplo
de hipersensibilidad de tipo I y la segunda erupción cutánea provocada por fármacos más
frecuente.
• Reacción fija a fármacos. Lesiones cutáneas que recidivan en la misma zona tras una
nueva exposición al fármaco.
○○ La lesión suele ser redonda y bien perfilada. Comienza en una zona de edema, después
se hace eritematosa y se oscurece hasta convertirse en una zona violácea. La lesión está
elevada y no es pruriginosa.
○○ Empieza de 30 min a 8 h después de volver a exponerse al fármaco.
○○ Tras la retirada del fármaco, la lesión se resolverá en 2-3 semanas dejando una zona de
descamación e hiperpigmentación.
○○ Los fármacos implicados habitualmente en las reacciones fijas son la fenolftaleína, los
barbitúricos, las sulfamidas, la tetraciclina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Enfermedad del suero. Es una reacción de hipersensibilidad de tipo III con inmuno-
complejos solubles que activan el sistema del complemento.
○○ Los síntomas empiezan entre 6 y 21 días después de la administración del fármaco y
son la fiebre, el malestar general, las erupciones cutáneas (púrpura palpable o urticaria),
las artralgias y mialgias, la artritis, la linfoadenopatía y la leucopenia.
○○ Una vez suspendido el fármaco causal, los síntomas se resuelven completamente en
unos días o semanas dependiendo de la gravedad.
○○ Los -lactámicos son los fármacos diferentes a los sueros que con mayor frecuencia
producen la enfermedad.
• Fiebre medicamentosa. Puede ser la única manifestación de una alergia a los fármacos.
La fiebre puede alcanzar temperaturas altas.
○○ Los signos asociados son la leucocitosis, la eosinofilia leve, el aumento de la velocidad
de sedimentación globular (VSG), la transaminitis y el exantema.
○○ Tras la retirada del fármaco, la defervescencia se produce en 48-72 h. Si vuelve a read-
ministrarse el fármaco, la fiebre recidiva en horas. El diagnóstico es de exclusión.
• Erupciones cutáneas maculopapulares o morbiliformes. Es la erupción cutánea cau-
sada por fármacos más frecuente.
○○ El exantema suele ser simétrico, comienza en las zonas de presión y respeta las palmas
y las plantas.
○○ Es confluente con máculas eritematosas y pápulas. Comienza 4-7 días después del co-
mienzo de administración de un fármaco.
• Dermatitis de contacto. Se expone con mayor detalle en el capítulo 11; es una reacción
de hipersensibilidad de tipo IV debida a la exposición a un fármaco aplicado por vía tó-
pica.
• Eritema multiforme. Una erupción cutánea que es generalmente autolimitada. Se pre-
senta con una combinación de máculas, pápulas, vesículas, ampollas y lesiones en forma
de diana.
○○ Las lesiones predominan en las extremidades y afectan a las palmas y las plantas,
pero pocas veces al cuero cabelludo o la cara.
○○ La afectación mucosa suele limitarse a la cavidad oral. El exantema se resuelve en
2-4 semanas y puede dejar una hiperpigmentación residual.
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• Eritema multiforme mayor (síndrome de Stevens-Johnson [SSJ]). Se trata de una ma-

nifestación más grave, caracterizada por fiebre, afectación mucosa y desprendimiento de
 10 % de la epidermis. Es frecuente la afectación ocular.
○○ Los síntomas comienzan 1-3 semanas después de iniciar el fármaco. La recuperación
puede tardar 6 semanas. Tiene una mortalidad de alrededor del 10 % en los casos graves.
○○ La suspensión del fármaco desencadenante y el inicio de una dosis alta de corticoeste-
roides reducen la morbilidad y la mortalidad11.
○○ Si el fármaco desencadenante vuelve a administrarse, los síntomas recidivarán y
por ello está contraindicada cualquier provocación con el fármaco (incluida la
progresiva).
○○ Los fármacos que suelen causar el SSJ son las sulfamidas, los antiepilépticos, los barbi-
túricos, la fenilbutazona, el piroxicam, el alopurinol y las aminopenicilinas.
• Necrólisis epidérmica tóxica (NET). La NET es peligrosa para la vida y se caracteriza
por fiebre, necrosis difusa y desprendimiento de  30 % de la superficie epitelial.
○○ La NET tiene una mortalidad de hasta el 40 %12. Puede ser beneficioso tratar la NET
con inmunoglobulinas intravenosas (IGIV)13.
○○ Como en el SSJ, está contraindicada cualquier provocación con el fármaco causal
(incluida la provocación progresiva).
○○ Los fármacos asociados a la NET son las sulfamidas, el alopurinol, los barbitúricos, la
carbamazepina, la difenilhidantoína y los AINE.
• LIF. Los síntomas pueden no aparecer hasta meses después de empezar a tomar un fár-
maco. El paciente puede experimentar fiebre, malestar general, artralgias y pleuresía.
○○ Al contrario que el lupus eritematoso sistémico (LES), es raro que muestre exantema
malar en mariposa, lesiones discoides, úlceras orales, fenómeno de Raynaud, alopecia
y afectación renal o neurológica.
○○ El LIF se observa en sujetos mayores con la misma proporción entre varones y mujeres.
Es una enfermedad más leve que el LES.
○○ Los pacientes tienen anticuerpos antinucleares o anticuerpos contra la histona.
○○ Los síntomas se resuelven de días a semanas después de retirar el fármaco. No obstante,
pueden persistir durante meses.
○○ Los fármacos con el mayor riesgo de LIF son la hidralazina, la procainamida y la qui-
nidina.
• Hepatitis inducida por fármacos. Comienza 1-5 semanas después del inicio del trata-
miento con el fármaco. El daño hepático puede deberse a una colestasis, un daño hepa-
tocelular o una mezcla de ambos.
○○ Los pacientes pueden presentar ictericia, fiebre, exantema y eosinofilia, además de al-
teraciones en las pruebas de actividad hepática.
○○ Puede esperarse la recuperación después de la retirada del fármaco desencadenante si
no se ha producido ningún daño celular irreversible.
○○ Los fármacos habituales son el halotano, la difenilhidantoína, la nitrofurantoína, el
alopurinol, las fenotiazinas y las sulfamidas.
• Nefritis intersticial aguda (NIA). Los síntomas comienzan de días a semanas después de
iniciar el tratamiento con el fármaco. Se asocia a fiebre, exantema y eosinofilia.
○○ La afectación renal comprende una proteinuria leve, microhematuria y eosinofiluria.
○○ La insuficiencia renal se resuelve una vez que se retira el fármaco desencadenante.
○○ Los fármacos observados en la NIA son -lactámicos (especialmente meticilina), ri-
fampicina, AINE, sulfamidas, captopril, alopurinol, metildopa, antiepilépticos, cime-
tidina, ciprofloxacino e inhibidores de la bomba de protones.
• Manifestaciones hematológicas. Aparecen habitualmente sin ningún otro síntoma, el
comienzo es rápido y se resuelven 1-2 semanas después de suspender el tratamiento con
el fármaco. Las citopenias inducidas por fármacos se deben a menudo a una hipersensi-
bilidad de tipo II. A continuación se enumeran los fármacos implicados habitualmente
en las siguientes citopenias:
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○○ La eosinofilia puede deberse a: sales de oro, alopurinol, ácido aminosalicílico, ampici-

lina, antidepresivos tricíclicos, capreomicina, carbamazepina, digitálicos, difenilhidan-
toína, sulfamidas, vancomicina y estreptomicina.
○○ Trombocitopenia: sales de oro, quinidina, sulfamidas y heparina.
○○ Anemia hemolítica: PCN, cisplatino, tetraciclina, metildopa, levodopa, ácido mefe-
námico, procainamida, tolmetina, quinidina, clorpropamida, nitrofurantoína, probe-
necid, rifampicina, estreptomicina, isoniazida, eritromicina, ibuprofeno, triamtereno y
fenacetina.
○○ Neutropenia: sulfamidas, sulfasalazina, propiltiouracilo, PCN semisintéticas, quini-
dina, procainamida, difenilhidantoína, fenotiazinas, cefalosporinas y oro.
La tabla 14-1 presenta los criterios clínicos de una reacción alérgica a fármacos4.
• Las pruebas diagnósticas de la alergia se exponen con mayor detalle en el capítulo 8.
• Las pruebas in vivo son cutáneas y de provocación con el fármaco sospechoso.
CRITERIOS CLÍNICOS DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS

TABLA 14-1 A FÁRMACOS
1. Las reacciones alérgicas aparecen sólo en un pequeño porcentaje de los
pacientes que reciben el fármaco y no pueden predecirse a partir de estudios
en animales.
2. Las manifestaciones clínicas observadas no reproducen las acciones
farmacológicas conocidas del fármaco.
3. Sin una exposición previa al fármaco, los síntomas alérgicos pocas veces
aparecen antes de 1 semana de tratamiento continuo. Tras la sensibilización,
incluso años antes, la reacción puede aparecer con rapidez al volver a
exponerse al fármaco. Como regla, los fármacos usados con impunidad durante
varios meses o más pocas veces son los culpables. Esta relación temporal es a
menudo la información más importante para determinar con mayor seriedad
cuál de los fármacos que se están tomando es la causa de la reacción de
hipersensibilidad sospechada.
4. La reacción puede simular otras reacciones alérgicas establecidas, como la
anafilaxia, la urticaria, el asma y las reacciones similares a la enfermedad del
suero. Sin embargo, varias erupciones cutáneas (en particular exantemas), la
fiebre, los infiltrados pulmonares con eosinofilia, la hepatitis, la nefritis
intersticial aguda y el síndrome lúpico se han atribuido a la hipersensibilidad a
fármacos.
5. La reacción puede reproducirse con pequeñas dosis del fármaco sospechoso o
de otros fármacos con estructuras químicas similares o con reactividad cruzada.
6. La eosinofilia puede ser indicativa si está presente.
7. Pocas veces se han identificado anticuerpos o linfocitos T específicos frente al
fármaco que reaccionen con el fármaco sospechoso o su metabolito relevante.
8. Como con las reacciones adversas a fármacos en general, la reacción suele
desaparecer varios días después de suspender el fármaco.
Reproducido con autorización de: Ditto AM. Drug allergy: introduction, epidemiology, classification of
adverse reactions, immunochemical basis, risk factors, evaluation of patients with suspected drug
allergy, patient management considerations. In: Grammer LC, Greenberger PA, eds. Patterson’s Al-
lergic Diseases, 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2009:238–275.
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○○ Las pruebas de punción cutánea e intradérmicas ayudan a medir la respuesta de IgE.

Una respuesta de habón y eritema positiva identifica el fármaco que puede producir
anafilaxia.
■■ Los fármacos de MMA como los antisueros, las vacunas que contienen huevo, los
anticuerpos monoclonales, el látex y los toxoides pueden usarse directamente como

reactivos en las pruebas cutáneas.
■■ Es importante que los pacientes no tomen antihistamínicos ni antidepresivos tricí-
clicos, que pueden interferir con la respuesta de habón y eritema.

■■ Hay un período refractario de 2-4 semanas tras un episodio de anafilaxia aguda donde
las pruebas cutáneas no son válidas.

■■ Una prueba de habón y eritema negativa no excluye la alergia a fármacos.
○○ La prueba del parche puede usarse para evaluar una hipersensibilidad de contacto de
tipo IV a fármacos tópicos.
■■ Se colocan una serie de antígenos en la piel bajo un vendaje oclusivo y los resultados
se leen a las 48-72 h.

○○ La provocación progresiva (o prueba de provocación) determina directamente en el
paciente si un fármaco sospechoso causó las manifestaciones clínicas.
■■ Las provocaciones progresivas se realizan generalmente cuando hay una baja proba-
bilidad de que exista una verdadera alergia a los fármacos.

■■ Sin embargo, este método tiene el riesgo de provocar una reacción adversa potencial-
mente grave y debe ser realizado por una persona con experiencia en el tratamiento
de las reacciones de hipersensibilidad.
■■ En las provocaciones progresivas, la dosis del medicamento se aumenta escalonada-
mente hasta alcanzar la dosis terapéutica.

■■ Este abordaje minimiza el riesgo de una reacción adversa al exponer al paciente a
dosis progresivamente mayores del medicamento.

■■ Si un paciente tolera una provocación progresiva sin ninguna reacción adversa,
no tiene alergia a ese medicamento. Pueden administrarse futuras dosis del

mismo medicamento sin más pruebas.
■■ La administración oral del fármaco en la provocación tiene un riesgo menor de
reacción adversa grave que las vías parenterales. Cuando sea posible, se prefieren
las provocaciones orales sobre las parenterales.
■■ Si el riesgo de reacción adversa parece demasiado elevado, puede realizarse una de
sensibilización al fármaco.
■■ Las provocaciones progresivas son más rápidas que las desensibilizaciones, pero tienen
un mayor riesgo de reacción adversa.

• Las pruebas de laboratorio ayudan a evaluar la alergia a los fármacos.
○○ Las concentraciones de -triptasa están elevadas hasta 8 h después de un episo-
dio anafiláctico. Es más sensible que las concentraciones séricas o urinarias de his-
tamina.
○○ Pueden observarse disminuciones del complemento hemolítico total (CH50) o las
concentraciones de C3 y C4 en las reacciones a fármacos en que se activa el comple-
mento.
○○ Las concentraciones de IgE total no son útiles para la alergia a fármacos.
○○ La medición in vitro de la IgE específica frente al antígeno puede ser útil para diag-
nosticar la alergia al fármaco.
■■ En general, la medición in vitro de la IgE específica frente al antígeno es menos
sensible que las pruebas cutáneas.

■■ Requiere conocer el metabolito del fármaco que es inmunógeno, lo que se ignora en
muchos fármacos.
■■ Se ha validado la determinación in vitro de IgE específica frente al determinante
principal (peniciloil) de la PCN, pero no frente al determinante secundario.

■■ La falta de IgE específica frente a un fármaco no excluye la alergia.
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T R ATA M I E N T O
• La retirada del fármaco sospechoso es el paso más importante en el tratamiento de

una RAF.
• En los fármacos que son esenciales está indicado el cambio a otro fármaco alternativo sin
reactividad cruzada.
• La mayoría de las RAF debidas a alergia se resolverán suspendiendo el fármaco desenca-
denante.
• Siga las guías de práctica para el tratamiento de la anafilaxia (v. cap. 13), la urticaria, el
angioedema (v. cap. 9), el broncoespasmo y la dermatitis de contacto (v. cap. 11).
• La enfermedad del suero puede tratarse con antihistamínicos y AINE.
• Puede administrarse un ciclo de prednisona con reducción progresiva en las reacciones
graves.
• El SSJ, la fiebre medicamentosa y el LIF pueden tratarse con corticoesteroides.
• En la NET, los corticoesteroides no son eficaces, pero pueden ayudar las IGIV.
• La tabla 14-2 muestra un protocolo de premedicación usado habitualmente para los
MCR.
• La desensibilización puede ayudar a evitar las reacciones. Esta técnica sólo debe ser
realizada por alergólogos entrenados en una zona con el equipo de reanimación necesario
para tratar la anafilaxia.
○○ El fármaco se administra en intervalos de 15-10 min en incrementos de medio loga-
ritmo de base 10 hasta alcanzar la dosis terapéutica.
○○ La tabla 14-3 proporciona un ejemplo de protocolo de desensibilización14.
○○ Los mecanismos subyacentes a la desensibilización no se comprenden del todo, pero una
desensibilización satisfactoria dará lugar a una tolerancia temporal del medicamento.
○○ Los pacientes tolerarán el medicamento sólo mientras se continúe administrando el
fármaco. En general, si el paciente lleva más de 24 h sin una dosis, será necesario
realizar de nuevo la desensibilización.
○○ Los b-bloqueantes deben suspenderse o reducirse antes de la intervención. Pueden
surgir reacciones cutáneas leves como urticaria o prurito, que pueden tratarse inte-
rrumpiendo la prueba.
○○ La elección entre realizar una provocación progresiva o una desensibilización debe
hacerla un médico con experiencia.
Alergia a la penicilina
• La alergia a la PCN es la causa más frecuente de anafilaxia causada por fármacos.
PROTOCOLO DE PRETRATAMIENTO PARA LOS MEDIOS

TABLA 14-2 DE CONTRASTE RADIOGRÁFICOS
Tiempo antes Fármaco y dosis

de la prueba
(horas) Prednisonaa Cimetidinab Difenhidraminac
13 50 mg v.o. o i.v. 300 mg v.o. o i.v.
7 50 mg v.o. o i.v. 300 mg v.o. o i.v.
1 50 mg v.o. o i.v. 300 mg v.o. o i.v. 50 mg v.o. o i.v.
a
O 40 mg de metilprednisolona i.v.
b
O 150 mg de ranitidina.
c
O 10-12 mg de clorfeniramina.
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PROTOCOLO PARA LA DESENSIBILIZACIÓN ORAL

TABLA 14-3 CON PENICILINA
Tiempo (minutos) Unidades Administración

0 100 v.o.
15 200 v.o.
30 400 v.o.
45 800 v.o.
60 1 600 v.o.
75 3 200 v.o.
90 6 400 v.o.
105 12 500 v.o.
120 25 000 v.o.
135 50 000 v.o.
150 100 000 v.o.
165 200 000 v.o.
180 400 000 v.o.
195 50 000 s.c.
210 100 000 s.c.
225 200 000 s.c.
240 400 000 s.c.
255 800 000 s.c.
270 1 000 000 i.m.
285 100 000 i.v.
300 200 000 i.v.
315 400 000 i.v.
Adaptado de: Sullivan TJ, Wedner HJ. Drug allergy. In: Allergy Theory and Practice, 2nd ed.
Philadelphia, PA: WB Saunders, 1992:548.
• La anafilaxia ocurre en 1:100 000 casos, y se producen reacciones alérgicas graves en 4,6

por cada 10 000 administraciones15.
• Hasta el 10 % de los pacientes hospitalizados refieren antecedentes de alergia a la PCN y
muchos consideran un exantema como la reacción alérgica.
• Las reacciones a la PCN pueden estratificarse por su evolución temporal (tabla 14-4). Las
reacciones inmediatas ( 1 h) y aceleradas (1-72 h) cuentan con la participación de la IgE.
• La alergia a la PCN comunicada con mayor frecuencia es un exantema maculopapular,
que aparece en el 2-3 % de los ciclos de tratamiento. Las siguientes reacciones más fre-
cuentes son la urticaria, la fiebre y el broncoespasmo.
• La PCN debe conjugarse con proteínas para desencadenar una respuesta inmunitaria dada
su MMB.
• El principal determinante antigénico es una estructura peniciloil formada por la
unión covalente de la PCN a las lisinas presentes en las proteínas del suero o de la super-
ficie celular. Esto ocurre aproximadamente en el 93 % de las moléculas de PCN.
• Los determinantes antigénicos secundarios son todos conjugados de la PCN (7 %), lo que
incluye penicilina, peniciloato y peniloato.
• Pruebas cutáneas
○○ Los determinantes antigénicos principales pueden probarse con Pre-Pen. Este fue reti-
rado del mercado en 2004 por falta de fabricantes, pero ha sido aprobado de nuevo por
la Food and Drug Administration (FDA) en 2009. Pre-Pen es la única prueba cutá-
nea de alergia a fármacos aprobada por la FDA.
○○ No disponemos de ninguna prueba estandarizada para los determinantes antigénicos se-
cundarios. Puede usarse una solución reciente de bencilpenicilina para las pruebas cutáneas.
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REACCIONES A LA PENICILINA SEGÚN SU EVOLUCIÓN

TABLA 14-4 TEMPORAL
Inmediata ( 1h) Acelerada (1-72 h) Tardía ( 72 h)
Anafilaxia Urticaria Exantema maculopapular
Urticaria Broncoespasmo Fiebre
Angioedema Eritema multiforme Enfermedad del suero
Broncoespasmo Exantema maculopapular Mialgias recurrentes o urticaria
Enfermedad del suero
○○ Las pruebas cutáneas no ayudarán a predecir la aparición de una reacción no influida

por la IgE.
○○ El valor predictivo de la anamnesis de alergia a la PCN y la combinación de pruebas
cutáneas para determinar la hipersensibilidad a la PCN muestran que el 19 % de los
pacientes con una anamnesis positiva tendrán una prueba cutánea positiva. En
aquellos con una anamnesis negativa de alergia a la PCN, el 4-7 % tendrán una
prueba cutánea positiva. La incidencia de reacciones entre los sujetos con una prueba
cutánea negativa es  1 % cuando se evalúan determinantes antigénicos secunda-
rios16,17.
• Reactividad cruzada
○○ La reactividad cruzada entre antibióticos -lactámicos es variable y está determinada
en gran medida por la estructura de la cadena lateral unida al núcleo -lactámico.
○○ Las cefalosporinas tenían una elevada reactividad cruzada con la PCN antes de 1980,
ya que estaban contaminadas con pequeñas cantidades de PCN18. El riesgo de reacti-
vidad cruzada con una cefalosporina de primera generación es del 5-16,5 %, con una
de segunda generación del 4 % y con una de tercera o cuarta generación del 1-3 %19.
○○ Los pacientes con alergia a la amoxicilina deben evitar el cefadroxilo, el cefprozilo y
la cefatrizina, ya que estos fármacos comparten la misma cadena lateral R.
○○ Se sabe que los carbapenémicos tienen una mayor reactividad cruzada con la PCN.
Estudios recientes demostraron que los pacientes con una prueba cutánea positiva a la
PCN y una prueba cutánea negativa a los carbapenémicos sometidos a una provoca-
ción progresiva con carbapenémicos no sufrieron ninguna reacción de hipersensibili-
dad18.
○○ El monobactam aztreonam pocas veces muestra reactividad cruzada con la PCN. El
aztreonam comparte una cadena lateral idéntica con la ceftazidima y ambos tienen una
elevada reactividad cruzada20.
• Desensibilización. Si no se dispone de ningún fármaco alternativo y el paciente tiene
una prueba cutánea positiva, entonces debe realizarse la desensibilización. La tabla 14-3
muestra un ejemplo de protocolo para la PCN.
Alergia a las sulfamidas

• La alergia a las sulfamidas ha aumentado en los pacientes con VIH comparados con la
población general. La hipersensibilidad a la TMP-SMX se produce en el 5 % de los pa-
cientes no infectados por VIH y en el 60 % de los infectados9.
• La reacción más frecuente es un exantema maculopapular que aparece 7-12 días después
de empezar el tratamiento con el fármaco. Esto puede acompañarse de fiebre. Puede
observarse urticaria, pero la anafilaxia es poco frecuente. El SSJ y la NET pueden deberse
a las sulfamidas.
• Los antibióticos de tipo sulfamida tienen un anillo de ácido p-aminobenzoico (PABA)
que es parecido al de las tiazidas, la furosemida y las sulfonilureas. Las sulfamidas se
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metabolizan sobre todo mediante N-acetilación y después por N-oxidación por el cito-
cromo P450.
• Los acetiladores lentos tienen mayor riesgo de reacción al fármaco, ya que estos
metabolizan preferentemente los antibióticos sulfamidas mediante N-oxidación, lo que
da lugar a metabolitos nitrosos reactivos que producen daño celular y reaccionan con las
proteínas para hacerse inmunógenos. Este cambio del metabolismo se debe a una reduc-
ción de la glutatión-reductasa, que, como se sabe, también está reducida en los pacientes
infectados por VIH21.
• No hay pruebas cutáneas estandarizadas para evaluar la alergia a las sulfamidas.
• Se han establecido protocolos de desensibilización rápidos y lentos para la alergia a las
sulfamidas. En la tabla 14-5 se ofrece uno de ellos22.
Anestésicos locales
• Los pacientes refieren a menudo RAF a los anestésicos locales (AL), pero pocas veces
estas representan una alergia verdadera. El paciente puede haber experimentado un
efecto adverso de la epinefrina administrada con el AL o una reacción vasovagal.
• Los AL se dividen en dos clases en función de su estructura. La tabla 14-6 los enumera.
○○ Los AL que contienen PABA (ésteres) tienen reactividad cruzada entre sí.
○○ Los AL que no contienen PABA (amidas) no tienen reactividad cruzada entre sí ni con
los AL que contienen PABA.
• La fiabilidad de las pruebas cutáneas con los AL no se ha definido.
PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIÓN ORAL

TABLA 14-5 A LAS SULFAMIDAS (RÁPIDO)
Pasos Concentracióna (mg/ml) Volumen (ml)
Fase I: intervalo entre las dosis de 15 min

1-4 0,000008/0,00004 0,5; 1; 2; 4
5-8 0,00008/0,0004 0,5; 1; 2; 4
9-12 0,0008/0,004 0,5; 1; 2; 4
13-16 0,008/0,04 0,5; 1; 2; 4
17-20 0,08/0,4 0,5; 1; 2; 4
21-24 0,8/4 0,5; 1; 2; 4
25 8/40 0,5
Fase II: intervalo entre las dosis de 30 min
1 8/40 1
2 8/40 2
Fase III: intervalo entre las dosis
1-4 8/40 2
5 8/40 3
6 8/40 5
7 8/40 8
8 8/40 10
9 80/400 1 comprimido
10 80/400 Mantener con 1 comprimido dos
veces al día
a
Todas las diluciones se hacen a partir de la solución original de 40 mg de trimetoprima + 200 mg
de sulfametoxazol/5 ml.
Adaptado de: Kalanadhabhatta V, Muppidi D, Sahni H, et al. Successful oral desensitization to
trimethoprim-sulfamethoxazole in acquired immune deficiency syndrome. Ann Allergy Asthma
Immunol. 1996;77:394–400.
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TABLA 14-6 CLASES DE ANESTÉSICOS LOCALES

Con PABA Sin PABA
Cloroprocaína Bupivacaína
Procaína Etidocaína
Tetracaína Lidocaína
Mepivacaína
Prilocaína
PABA, ácido p-aminobenzoico.
• Si el AL que ha causado la reacción previa se conoce, entonces elija otro AL que no tenga
reactividad cruzada con él.
• Si se desconoce el AL y el paciente va a someterse a una intervención, entonces con-
tacte con el profesional sanitario para probar el AL que él prefiera. Pueden probarse
múltiples AL al mismo tiempo, como un AL que contenga PABA y dos que no lo
contengan.
• Se realizan pruebas epicutáneas con la solución original del fármaco y controles positivo
y negativo seguidas de pruebas intradérmicas con 0,02 ml del fármaco diluido al 1:100.
Si las pruebas cutáneas son negativas, entonces se procede a la provocación subcutánea en
dosis crecientes usando 0,1 ml de la solución original del fármaco y llegando gradual-
mente hasta 1 ml23.
• Es importante evitar usar preparados que contengan epinefrina o conservantes para
las pruebas cutáneas. La epinefrina puede causar falsos resultados negativos en las prue-
bas cutáneas y los parabenos falsos positivos. Los pacientes con una reacción previa deben
usar preparados sin conservantes en el futuro.
• Si la reacción alérgica referida tuvo un comienzo tardío, entonces espere 24-48 h para
confirmar una prueba cutánea negativa antes de proceder a la provocación. Después es-
pere otras 24-48 h tras la provocación progresiva para usar el AL en la clínica.
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Alergia a insectos
15
• Los insectos causan varios tipos de reacciones en los estadounidenses. La mayoría de las
picaduras producen una reacción local transitoria. Un subgrupo menor pueden sufrir
reacciones graves o peligrosas para la vida1.
• La mayoría de las picaduras las producen insectos del orden Hymenoptera, que com-
prende las abejas, las avispas comunes, las avispas Polistes, los avispones y las hormi-
gas.
• La evaluación de las reacciones a las picaduras debe incluir el tipo de insecto, el tipo de
reacción, la necesidad de receta de epinefrina autoinyectable y la necesidad de derivación
a un especialista en alergia e inmunología.
Definiciones
• Los Hymenoptera (palabra latina para alas membranosas) son insectos con dos pares de
alas, antenas y un ovipositor que se usa para administrar el veneno. Las familias que tienen
interés son Apidae, Vespidae y Formicidae.
• Apidae incluye las abejas de la miel (AM) y los abejorros.
○○ Las AM domésticas suelen encontrarse en colmenas comerciales.
○○ Las AM salvajes construyen sus nidos en edificios, árboles huecos o troncos viejos. No
suelen ser agresivas si no se merodea junto a sus nidos.
○○ Las picaduras suelen ser ocupacionales. Cuando pican, suelen dejar un aguijón con
barbas con el saco de veneno. La mayoría de los otros insectos no dejan el aguijón,
aunque es posible, por lo que el aguijón no es patognomónico de la AM.
○○ Pueden encontrarse AM africanizadas en estados del sudoeste como California, Ari-
zona, Nuevo México, Texas y Nevada. Atacan en enjambres y son mucho más agresivas
que las AM domésticas. Como atacan en grupo, pueden producirse muchas picadu-
ras que generen una reacción tóxica1.
• Vespidae incluye avispas comunes, avispas Polistes y avispones.
○○ Las avispas comunes viven en el suelo, paredes de túneles, troncos o grietas. Son
agresivas y responsables de la mayoría de las reacciones descritas. No precisan
mucha provocación para picar, en particular alrededor de alimentos.
○○ Los avispones tienen nidos grandes de papel maché que se encuentran a menudo
en arbustos o árboles. Son agresivos y pueden perseguir una vez que se los pro-
voca.
○○ Las avispas Polistes tienen nidos de menor tamaño en forma de panal de abeja. Pue-
den encontrarse debajo de los aleros, en muebles abandonados en patios y también en
arbustos.
○○ Los tres insectos se sienten atraídos por los alimentos de los seres humanos y pueden
encontrarse en situaciones ocurridas en el exterior y cerca de basuras1.
• Formicidae incluye las hormigas de fuego y las hormigas recolectoras.
○○ Las hormigas de fuego, en particular aquellas del género Solenopsis, se encuentran con
mayor frecuencia en los estados del sudeste y centrales del sur.
■■ Son nativas de Sudamérica.
116
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Capítulo 15 Alergia a insectos 117
■■El veneno de Solenopsis invicta produce una pústula estéril que es patognomónica de
la picadura de la hormiga de fuego2.
○○ Las Formicidae difieren de otros Hymenoptera en que no tienen alas y pican en un pa-
trón circular que produce la pústula.
Clasificación
• Las reacciones locales son pequeñas o grandes e inmediatas o tardías.
○○ Lo habitual es que la zona esté tumefacta y roja y duela.
○○ Por definición, una reacción local debe ser contigua a la zona de la picadura.
○○ Las reacciones inmediatas se producen en  4 h.
• Las reacciones locales grandes se definen por un diámetro  10 cm con síntomas que
alcanzan su máxima intensidad en 24-48 h3.
○○ Estas reacciones pueden durar 5-10 días y pueden ser tan grandes que abarquen toda
una extremidad.
○○ Los síntomas cutáneos deben ser contiguos.
○○ Estas reacciones pueden acompañarse de fiebre, astenia y malestar general.
• Las reacciones sistémicas cutáneas son similares a las reacciones locales grandes excepto
en que no son contiguas (p. ej., una picadura en el pie con una reacción separada que
aparece en la mano). Los signos se limitan a la dermis y pueden incluir la urticaria y el
angioedema.
• Entre las reacciones sistémicas están las cutáneas y la anafilaxia.
○○ Pueden incluir múltiples sistemas: cardiovascular (hipotensión y taquicardia), respira-
torio (broncoespasmo, edema laríngeo, tumefacción lingual o tumefacción faríngea),
neural (convulsiones) y digestivo (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal).
○○ La anafilaxia exige generalmente la participación de dos o más sistemas corporales (v.
cap. 13).
○○ Si hay bradicardia, debe considerarse una reacción vasovagal, aunque la anafilaxia
puede comenzar en ocasiones con bradicardia4.
Epidemiología
• Las reacciones sistémicas en los adultos estadounidenses tienen una prevalencia de aproxi-
madamente el 3 %. Se producen alrededor de 40 muertes en Estados Unidos cada año
debido a picaduras de insectos1.
• Las reacciones locales grandes son las más frecuentes y tienen una prevalencia mundial
del 2,4-10 %.
○○ Los apicultores tienen una prevalencia mayor, de hasta el 38 %.
○○ Los que sufren una reacción local grande tienen una probabilidad del 5-15 % de sufrir
una reacción sistémica si son picados por el mismo tipo de insecto de nuevo3.
• Los niños  16 años que han sufrido una reacción sistémica cutánea tienen una proba-
bilidad de alrededor del 10 % de sufrir una reacción sistémica si vuelven a ser picados. Es
más probable que la siguiente reacción sea cutánea1.
• De los picados, en torno al 30 % tendrán un resultado positivo en las pruebas cutáneas o
pruebas de detección de IgE en el suero (IgEs) frente a los venenos5.
• Las picaduras de avispas comunes o AM serán positivas en las pruebas cutáneas o la
detección de IgEs en el 10-20 % de los adultos5. Entre los evaluados por una reacción a
avispas comunes o AM, el 30-50 % obtendrán una prueba cutánea positiva a ambas6.
• Las hormigas de fuego pican a la mitad incluso de los que entran en contacto con ellas
cada año7.
Fisiopatología
• Las reacciones a las picaduras de insectos se deben a diferentes mecanismos.
○○ La mayoría de las reacciones inmunitarias tienen la participación de la IgE.
○○ Otras reacciones inmunitarias que se han descrito son las siguientes:
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■■ Respuestas del tipo enfermedad del suero.

■■ Neuritis.
■■ Encefalitis.
■■ Glomerulonefritis.
■■ Vasculitis.
○○ Cuando pican múltiples insectos a la vez, el veneno puede causar una reacción tóxica.
■■ Estas reacciones pueden parecerse en la clínica a la anafilaxia y provocar la muerte.
■■ Las picaduras múltiples, en particular por AM africanizadas u hormigas de fuego,
pueden provocarse al alterar una colmena o un nido1.

○○ Los componentes del veneno que producen un efecto dañino, pero no causan necesa-
riamente IgE, son la hialuronidasa, la melitina, el péptido desgranulador del mastocito,
el mastoparán C, la histamina, la dopamina, la noradrenalina, la acetilcolina y las cini-
nas3,5.
• Los alérgenos del veneno que producen reacciones IgE son proteínas.
○○ La proteína principal en la AM es Api m 1.
○○ La proteína principal en la avispa común, Vespula vulgaris, es Ves v 5.
○○ La proteína de la hormiga de fuego Sol i 3 es similar a Ves v 56.
• El veneno de la hormiga de fuego (solenopsina) inhibe con fuerza la contractilidad mio-
cárdica.
○○ Se cree que esto se debe a la porción alcaloide del veneno (95 %).
○○ Se ha propuesto que la insuficiencia cardíaca que aparece después de un gran número
de picaduras de la hormiga de fuego podría ser secundaria a esta propiedad de la sole-
nopsina.
○○ El 5 % del veneno que es proteínico lleva a reacciones en las que interviene la IgE7.
• Las reacciones a insectos picadores, como los mosquitos, la mosca del venado y los Tria-
toma (vinchuca y chinche) suelen causar prurito y no dolor.
○○ Sus alérgenos proceden generalmente de proteínas salivales y no de venenos.
○○ Se ha descrito la anafilaxia en las picaduras por la mosca del venado y Triatoma.
○○ Las reacciones locales grandes son más típicas de una mala reacción a un mosquito.
• Los véspidos tienen una reactividad cruzada significativa (avispa común, avispón, avispa
Polistes).
○○ Diferentes especies del mismo género de hormigas mostrarán reactividad cruzada; pero
no hay mucha reactividad cruzada entre géneros [p. ej., diferentes especies de hormiga
de fuego (Solenopsis) tendrán reactividad cruzada entre sí pero no con hormigas reco-
lectoras (Pogonomyrmex)].
○○ La AM tiene una reactividad cruzada limitada con los abejorros5.
Factores de riesgo
• El riesgo de reacción sistémica se basa en la gravedad de la reacción previa, el tipo de
alergia a los insectos y el tiempo transcurrido desde la reacción previa.
○○ Cuanto más graves son las reacciones, mayor es la probabilidad de que la reacción
posterior sea grave.
○○ En una reacción anafiláctica, si el paciente recibe una nueva picadura en los siguientes
9 años, el riesgo de respuesta anafiláctica es del 60 %. Sin intervención, este riesgo
disminuye al 40 % si han transcurrido 10-20 años desde la picadura anterior.
○○ La alergia a la AM confiere un mayor riesgo de reacción sistémica que a otros hi-
menópteros5.
• El trabajo y las aficiones pueden aumentar el riesgo de picaduras.
○○ Los apicultores tienen el mayor riesgo.
○○ Los jardineros, los excursionistas, los granjeros y los jinetes también tienen un riesgo
superior.
○○ El riesgo de picadura también aumenta si se está en el exterior cuando hay alimentos.
• El riesgo de reacción sistémica aumenta con los siguientes factores:
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○○ Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA).

○○ Concentraciones basales de triptasa  5 ng/l.
○○ Sexo masculino.
• La elevación de la triptasa basal es un factor de riesgo independiente de anafilaxia grave
por la picadura8.
• Hay un mayor riesgo de futura anafilaxia si el paciente tuvo una reacción del tipo enfer-
medad del suero o una reacción tóxica, o sufrió múltiples picaduras a la vez o una picadura
unas pocas semanas antes.
DIAGNÓSTICO
• La anamnesis es muy importante para ayudar a distinguir el tipo de insecto.

• Las características físicas de la reacción ayudan a determinar el futuro riesgo y qué estudio
diagnóstico debe llevarse a cabo, si es necesario.
• La alergia a Hymenoptera se confirma con pruebas de detección de IgE específica al alér-
geno.
Cuadro clínico
Anamnesis
• Un elemento clave de la anamnesis es intentar encontrar qué insecto picó al paciente.
○○ Son importantes la naturaleza y la localización de la actividad que tenía lugar en el
momento de la picadura.
○○ Cualquier característica que el paciente pueda emplear para describir al insecto puede
ser útil, como el tamaño, el color o si quedó el aguijón en la piel.
○○ Si el paciente lleva el insecto, entonces podrá llegarse a un diagnóstico preciso.
• También es importante determinar si el paciente vio o no algún insecto o si hay
alguna picadura de insecto en la exploración. Esto ayuda a realizar el diagnóstico
diferencial, ya que el 25 % de la población general es sensible al veneno en pruebas
aleatorias5.
• Otros elementos importantes de la anamnesis son la evaluación de:
○○ El tiempo transcurrido desde la picadura hasta la reacción (latencia).
○○ La duración de la reacción.
○○ El antecedente de picaduras previas (y los insectos causantes).
• Una anamnesis exhaustiva de las actividades, aficiones y otros problemas médicos del
paciente ayudará a ajustar el tratamiento.
• Las enfermedades asociadas y los medicamentos actuales pueden ser pronósticos. Por
ejemplo, los pacientes que reciben b-bloqueantes pueden sufrir una anafilaxia prolon-
gada.
• La exploración física debe centrarse en el tipo de reacción (local o sistémica) y después
caracterizarla más (local grande, sistémica cutánea, anafilaxia).
• El choque cardiovascular es responsable del 25 % de las muertes. Los signos importantes
son el enrojecimiento, la taquicardia, la hipotensión y el fallo vascular o choque.
• La obstrucción respiratoria es responsable del 60 % de las muertes. Los signos importan-
tes son el angioedema labial, lingual o faríngeo, las sibilancias, el estridor y la insuficien-
cia o fallo respiratorios.
• Los síntomas cutáneos son el dolor y el prurito.
○○ Entre los signos presentes están la distribución de la tumefacción, la contigüidad de la
tumefacción, el enrojecimiento, la urticaria y si hubo o no angioedema de lengua, fa-
ringe o labio.
○○ Las pústulas presentes en la zona de la picadura son patognomónicas de las hormigas
de fuego.
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○○ El tamaño de la tumefacción y la contigüidad son muy importantes para determinar si

la reacción es local, local grande o sistémica.
• Entre los síntomas digestivos se encuentran las náuseas y el dolor cólico abdominal. Los
signos son los vómitos y la diarrea.
• Otros signos y síntomas generales que deben observarse son el mareo, la pérdida
de conciencia, las convulsiones, el malestar general, la fiebre, la astenia, los exantemas
indicativos de vasculitis, el dolor articular y los síntomas renales, mentales o sensiti-
vos.
• Debe realizarse una evaluación en busca de signos de infección secundaria en la zona o
zonas de la picadura. La septicemia es la causa del 2 % de las muertes.
• La clasificación correcta lleva al estudio diagnóstico apropiado, al tratamiento y la evalua-
ción pronóstica.
• Las reacciones locales grandes son  10 cm con síntomas que son máximos a las 24-48 h.
La tumefacción y el eritema deben ser contiguos.
• Las reacciones sistémicas cutáneas tienen zonas de tumefacción y eritema no contiguas.
• La anafilaxia requiere signos en dos o más sistemas (p. ej., tumefacción con eritema e
hipotensión).
• Para hacer un diagnóstico definitivo deben realizarse análisis de detección de IgE
específica frente al veneno mediante prueba del prick o prueba de radioaler-
goadsorción (RAST) y se considerarán positivas a la luz de una anamnesis convin-
cente1.
• Otras enfermedades pueden confundirse con una picadura de insecto, en particular si no
se vio el insecto.
• Los diagnósticos que deben considerarse deben ser los siguientes:
○○ Locales:
■■ Celulitis
■■ Vasculitis
■■ Forúnculo
■■ Absceso
○○ Sistémicos:
■■ Reacción vasovagal
■■ Infarto de miocardio
■■ Embolia pulmonar
■■ Septicemia
■■ Reacción a fármacos
■■ Alergia a alimentos
■■ Otras causas de anafilaxia
• Las pruebas diagnósticas se centran sobre todo en la identificación del insecto culpable
de forma que pueda instituirse la inmunoterapia con veneno (ITV).
• Si se duda del diagnóstico de anafilaxia, debe solicitarse una triptasa sérica a las 1-4 h del
acontecimiento y seguirse hasta que el paciente se haya estabilizado.
• Las pruebas deben realizarse frente a todos los miembros de Hymenoptera a no ser
que el paciente pueda identificar con certeza una hormiga de fuego como el in-
secto que le picó. Si se identifica una hormiga de fuego, no están indicadas las pruebas
con el veneno de otros insectos picadores1.
• Están indicadas pruebas diagnósticas adicionales para identificar el tipo de insecto en la
anafilaxia, la reacción cutánea sistémica y algunas reacciones locales grandes.
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• Las pruebas diagnósticas suelen comenzar con pruebas de hipersensibilidad inmediata con
controles positivo y negativo. Es preferible esperar 3-6 semanas después de la reacción
antes de realizar las pruebas cutáneas para evitar falsos resultados negativos.
• Pueden realizarse pruebas cutáneas del prick frente a varios insectos.
○○ En Estados Unidos, las proteínas de venenos que pueden estudiarse son las del
avispón amarillo, el avispón de cara blanca, la avispa común, la avispa Polistes y
la AM.
○○ A las pruebas epicutáneas les siguen las cutáneas intradérmicas si los resultados son
negativos.
○○ La prueba se considera positiva si se produce una respuesta con una concentración de
1 μg/ml del veneno o menos o con 1:500 peso/vol de extracto de hormiga de fuego.
○○ El tamaño de una prueba cutánea positiva no se correlaciona necesariamente con la
gravedad de la reacción.
• Si las pruebas cutáneas son negativas y el paciente había sufrido una reacción sistémica,
hay que repetir las pruebas cutáneas en la siguiente visita o solicitar un estudio in vitro de
IgEs específica frente al veneno antes de decidir que la ITV no es necesaria.
• Las pruebas de detección de IgEs específica frente al veneno deben usarse en el caso de
pacientes con trastornos cutáneos graves o que tienen dermografismo. Las pruebas cu-
táneas son preferibles, si es posible, al ser más sensibles.
T R ATA M I E N T O
Medicamentos
Tratamiento inmediato de la picadura
• Las reacciones locales se tratan de forma sintomática.
○○ El dolor puede aliviarse con compresas frías y analgésicos orales.
○○ Los antihistamínicos orales pueden ayudar frente al prurito.
• A los pacientes con reacciones locales grandes se les puede tratar, además, con antihista-
mínicos orales y analgésicos.
• Además, pueden recetarse corticoesteroides orales (40-60 mg reducidos progresivamente
en 0-5 días) si el edema se está extendiendo, las extremidades no funcionan adecuada-
mente o el edema afecta al labio o la cara3,5.
• Para la anafilaxia, la epinefrina es el tratamiento de elección.
○○ En una situación de peligro vital no hay ninguna contraindicación para la epine-
frina1.
○○ Si se produce una anafilaxia, debe vigilarse al paciente durante al menos 3-6 h en una
reacción de fase tardía o una anafilaxia prolongada, en particular si se están tomando
b-bloqueantes.
○○ El glucagón puede ser útil en los pacientes que toman b-bloqueantes5.
• Disponemos de epinefrina autoinyectable mediante receta en dosis de 0,15 o 0,3 mg
i.m. Los sujetos que pesan más de 30 kg deben recibir dosis de 0,3 mg.
• A los sujetos a los que se receta epinefrina autoinyectable se les debe enseñar a usarla
adecuadamente.
Inmunoterapia con veneno

• La tabla 15-1 resume quién debe recibir ITV.
• La ITV está indicada en los pacientes que han sufrido una reacción sistémica o una
anafilaxia y en algunos pacientes que han experimentado reacciones locales grandes.
Hay que demostrar que los pacientes tienen IgE específica frente al veneno mediante
pruebas cutáneas o de laboratorio.
• La ITV es un tratamiento que puede salvar la vida a los pacientes con reacciones sistémi-
cas a Hymenoptera.
• La ITV reduce el riesgo de futuras reacciones sistémicas a menos del 5 %1.
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PAUTAS GENERALES PARA LA INMUNOTERAPIA

TABLA 15-1 CON VENENO
Reacción ¿Está indicada la inmunoterapia con veneno?

Reacción local (pequeña) No
Reacción local grande En función de circunstancias individuales,
habitualmente NO
Anafilaxia
Leve/cutánea en niños No
Leve/cutánea en adultos Sí
Moderada o grave Sí
Enfermedad del suero Sí
• La ITV se recomienda generalmente a los mayores de 16 años que han sufrido reacciones
sistémicas cutáneas.
• Hay excepciones si los progenitores desean ITV o si el paciente tiene un riesgo alto de
picaduras frecuentes o múltiples1.
• La ITV debe considerarse en los pacientes que tienen reacciones locales grandes y trabajan
en una ocupación o participan en aficiones con un riesgo alto de picaduras múltiples o
frecuentes6.
• La ITV se compone de los venenos (o extracto de cuerpo entero en el caso de la hormiga
de fuego) a los que un paciente dado es alérgico.
○○ Los componentes de la ITV se determinan mediante pruebas de detección de IgE es-
pecífica al antígeno.
○○ Se utilizan generalmente todos los venenos en los que el paciente ha dado un resultado
positivo.
• La ITV requiere un compromiso por parte del paciente.
○○ Las inyecciones se administran generalmente una vez a la semana hasta unas pocas se-
manas después de alcanzar la dosis de mantenimiento (100 μg de veneno o 0,5 ml de
1:100 peso/vol de extracto de hormiga de fuego), después de lo cual la dosis se espacia
a intervalos de 4 semanas.
○○ Puede tardarse hasta 28 semanas en alcanzar el mantenimiento, suponiendo que no
haya ninguna reacción a los tratamientos.
○○ La ITV debe continuarse durante 3-5 años.
○○ La decisión de cuándo suspender la ITV todavía se está debatiendo y debe ser tomada
entre el paciente y el médico basándose en numerosos factores, como el tipo de insecto,
el riesgo futuro de picadura y el tipo de reacción a la misma1,9.
• Las reacciones a la ITV pueden ser locales o sistémicas.
○○ La mayoría son locales, aunque el 5-15 % pueden tener reacciones sistémicas.
○○ Las reacciones sistémicas son más probables en aquellos sujetos tratados con AM y en
los pacientes con una enfermedad subyacente del mastocito.
○○ El pretratamiento con antihistamínicos orales puede ayudar a reducir todas las reaccio-
nes5.
• Debido al riesgo de reacciones graves, la ITV debe administrarse en una consulta médica
donde se pueda tratar la anafilaxia.
• Si un paciente toma un b-bloqueante y no hay opción para un medicamento alternativo,
hay que ser muy cauto al proceder con la ITV debido al riesgo de una respuesta reducida
al tratamiento para las reacciones alérgicas1.
Estilo de vida y modificación del riesgo

• Las medidas preventivas diarias son las siguientes:
○○ Haga que un profesional extermine los nidos de la zona.
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○○ Busque nuevos nidos.

○○ Evite ropas brillantes o florales cuando esté en el exterior.
○○ No camine descalzo en el exterior.
○○ Si trabaja en el exterior, lleve ropa que cubra la piel incluidos guantes, pantalones lar-
gos, medias, gorras y calcetines con calzado.
○○ Practique ejercicio con precaución en las zonas de riesgo alto como áticos, setos o zonas
de picnic.
○○ Disponga de insecticidas para usarlos si se identifica algún insecto picador.
• Los que tienen antecedentes de una reacción sistémica o una anafilaxia deben:
○○ Llevar una alerta médica en el cuello o un brazalete.
○○ Llevar epinefrina autoinyectable.
■■ Debe reforzarse que este medicamento debe estar fácilmente disponible y, si se
produce una picadura, usarlo sin demora.

■■ Los antihistamínicos no son un sustituto adecuado de la epinefrina.
• Es prudente exponer un plan de urgencias y recordar a los pacientes que vayan a un ser-
vicio de urgencias para que les vigilen en caso de picadura.
• Es importante remitir a los que pueden ser candidatos a la ITV a un alergólogo o inmu-
nólogo para que les apliquen pruebas de detección de IgE específica frente a venenos1.
• Las pacientes embarazadas también pueden recibir ITV si ya la han empezado antes del
embarazo.
○○ La ITV no debe empezarse durante el embarazo debido al riesgo de provocar reaccio-
nes sistémicas sobre el feto.
○○ Debe mantenerse la dosis y no aumentarse en las mujeres embarazadas que ya reciben ITV.
○○ La paciente y el médico deben sopesar el pequeño riesgo de reacción sistémica por la
ITV frente al riesgo de anafilaxia a picaduras de insectos.
• Los pacientes ancianos tienen un mayor riesgo de anafilaxia grave6.
• Las indicaciones de ITV en los niños de  16 años de edad difieren de las de los adultos.
D E R I VA C I Ó N
• Véanse en la tabla 15-2 las indicaciones para la derivación.

• La vigilancia inicial tras una reacción sistémica debe ser de al menos 3-6 h. Puede deter-
minarse la asistencia adicional necesaria.
INDICACIONES PARA LA DERIVACIÓN AL ALERGÓLOGO

TABLA 15-2 O INMUNÓLOGO
Pacientes que tienen:

Reacción sistémica a una picadura (cutánea o anafiláctica)
Anafilaxia con picadura de insecto en el diagnóstico diferencial de factores
causales
Una reacción que pueda exigir inmunoterapia con veneno
Un trastorno asociado que dificulta el tratamiento de la anafilaxia (p. ej., con
b-bloqueantes)
Necesidad de mayor educación sobre la evitación y el tratamiento
Una solicitud especial para ver a un alergólogo o inmunólogo
116-124_Joo_CH015.indd 123 28/12/12 17:59

• Los pacientes con reacciones sistémicas deben ser remitidos a un alergólogo o inmunólogo
para la realización de pruebas de detección de IgE específica frente al veneno.
• Los que son tratados con ITV recibirán una inyección semanal hasta alcanzar el mante-
nimiento y después podrán espaciar las inyecciones.
• La mayoría de las muertes se producen en las 4 h siguientes a la picadura, aunque el

10 % son tardías.
• En los sujetos que sufren una reacción sistémica, el principal factor que determina el
pronóstico es el uso de epinefrina.
• El pronóstico es bueno en los pacientes tratados con ITV. Reduce el riesgo de una reacción
sistémica a menos del 5 %.
• En los que han sufrido una reacción sistémica y no reciben ITV, el riesgo de una nueva
reacción sistémica puede acercarse al 60 %1.
• La gravedad de las futuras reacciones puede predecirse en función de la gravedad de las
reacciones pasadas.
• El 5-10 % de los que han sufrido reacciones locales grandes tendrán una reacción sistémica
en el futuro6.
BIBLIOGRAFÍA
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meter update. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:869–886.
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1:353–356.
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Alergia y otras reacciones
adversas a alimentos
16
Amanda Trott
Definiciones
• Reacción adversa a alimentos. Cualquier reacción anómala debida a la ingestión de un
alimento. Incluye las reacciones inmunitarias (alergia), así como las no inmunitarias (in-
tolerancias a alimentos; p. ej., intolerancia a la lactosa)1.
• Alergia a alimentos (AAl). También denominada hipersensibilidad a los alimentos, es
un efecto perjudicial debido a una respuesta inmunitaria específica que tiene lugar de
forma reproducible ante la exposición a un alimento dado. Comprende la reactividad
inmunitaria en la que interviene la inmunoglobulina E (IgE) frente a alimentos específi-
cos y la independiente de la IgE.
○○ Las AAl en las que interviene la IgE precisan la presencia de IgE específica frente a
antígenos del alimento y el desarrollo de signos y síntomas específicos tras la exposición
a alimentos específicos.
○○ Las AAl en las que no interviene la IgE son trastornos influidos por procesos inmu-
nitarios con signos y síntomas reproducibles ante la exposición a un alimento pero sin
sensibilización de IgE.
Clasificación
• En la tabla 16-1 se presentan las diversas formas de AAl.
• Las intolerancias a alimentos son reacciones adversas a alimentos. La intolerancia puede
deberse a causas metabólicas, tóxicas, farmacológicas y de otros tipos.
• La anafilaxia provocada por alimentos es una reacción sistémica de comienzo rápido en
la que interviene la IgE que puede dar lugar a un choque o una insuficiencia respiratoria.
• Alergia digestiva a alimentos
○○ Hipersensibilidad inmediata digestiva. AAl en la que interviene la IgE con síntomas
digestivos superiores al cabo de unos minutos (sobre todo vómitos) y síntomas digesti-
vos inferiores que son inmediatos o se retrasan hasta varias horas.
○○ Esofagitis eosinófila (EE). Inflamación eosinófila localizada del esófago en la que
participan mecanismos en los que puede intervenir o no la IgE. Los síntomas son los
vómitos, el reflujo, el dolor abdominal, la disfagia y la impactación de alimentos. La
evitación del alimento suele resolver el problema.
○○ Gastroenteritis eosinófila. Como la EE, pero afectando a porciones del tubo digestivo
distales al esófago.
○○ Proctitis o proctocolitis provocadas por proteínas de la dieta. Se presentan en lac-
tantes que parecen sanos pero tienen sangre visible en las heces. Este proceso no está
influido generalmente por la IgE y se diferencia de otras alergias a alimentos con signos
análogos en las heces por la falta de síntomas sistémicos. No hay pruebas específicas, de
modo que el papel desencadenante de los alérgenos alimentarios se infiere de la anam-
nesis característica ante la exposición.
○○ Síndrome de enterocolitis provocada por proteínas de alimentos (SEIPA). Tras-
torno en el que no interviene la IgE que se presenta en lactantes con vómitos y diarrea
muy graves, causado sobre todo por leche de vaca, soja o cereales.
125
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TABLA 16-1 ALERGIAS A ALIMENTOS
Enfermedad Subtipo Síntomas Epidemiología Pruebas diagnósticas

Alergia a Anafilaxia Hipotensión, choque Todas las edades PCP, IgE específica en el
alimentos en la laboratorio, POA
que interviene la Cutánea De minutos a 2 h: urticaria, Todas las edades PCP, IgE específica en el
IgE angioedema, enrojecimiento, laboratorio, POA
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exantema morbiliforme agudo,
urticaria de contacto aguda
Respiratoria Rinoconjuntivitis aguda, Todas las edades PCP, IgE específica en el
broncoespasmo agudo laboratorio, POA
Hipersensibilidad De minutos a 2 h: náuseas, vómitos, Todas las edades PCP, IgE específica en el
digestiva diarrea, habitualmente con laboratorio, POA
aguda síntomas cutáneos o respiratorios
Síndrome de Prurito, hormigueo, eritema o Todas las edades, más PCP o POA con frutas o
alergia oral angioedema de labios, lengua, frecuente en adultos jóvenes verduras frescas
orofaringe; inmediatamente al alérgicos al polen de abedul
contacto de la fruta cruda con la
mucosa oral
Alergia a Esofagitis RGE crónico o intermitente, vómitos, Todas las edades, pero en El 50 % tiene PCP o IgE a
alimentos en la eosinófila disfagia, dolor abdominal, especial lactantes, niños y alimentos positivas;
que interviene la alérgica impactación de alimentos adolescentes endoscopia y biopsia para
IgE y celular un diagnóstico
concluyente
Gastroenteritis Dolor abdominal crónico o Todas las edades El 50 % tiene PCP o IgE a
eosinófila intermitente, vómitos, escaso alimentos positivas;
alérgica apetito, retraso del crecimiento, endoscopia y biopsia para
pérdida de peso, anemia, pérdida un diagnóstico
de proteínas concluyente
Asma Tos crónica, sibilancias, disnea Todas las edades, pero la PCP, IgE específica en el
alergia a alimentos es un laboratorio, POA
factor de riesgo de intubación
en niños con asma
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Dermatitis Exantema vesiculopapular Lactantes y niños; el 60-80 % PCP, IgE específica en el
atópica pruriginoso recurrente mejora significativamente o laboratorio, POA, dieta de
se resuelve en la eliminación
adolescencia
Alergia a Proctocolitis Heces con hebras de sangre o Lactantes < 6 meses, a Resolución de la pérdida de
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alimentos alérgica positividad de prueba de sangre menudo en lactancia sangre en 48 h después
en la que no oculta, por lo demás de aspecto materna; habitualmente de la eliminación del
interviene la IgE sano desaparece al año de edad alérgeno
Síndrome de Vómitos repetidos subagudos, Lactantes pequeños, la Respuesta a restricción
enterocolitis deshidratación, diarrea lactancia materna es dietética, POA
provocada por protectora; suele superarse
alimentos a los 1-3 años de edad
Enteropatía Diarrea prolongada, vómitos, retraso Lactantes pequeños; Endoscopia y biopsia,
provocada por del crecimiento, a menudo anemia habitualmente se supera a respuesta a restricción
proteínas de la los 1-2 años de edad dietética
dieta
Enfermedad Diarrea crónica, malabsorción, Todas las edades Biopsia diagnóstica;
celíaca distensión abdominal, flatulencia, cribado de IgA anti-
retraso del crecimiento o pérdida transglutaminasa hística y
de peso, posiblemente úlceras antigliadina en el suero;
orales o dermatitis herpetiforme resolución con
eliminación del gluten
Dermatitis de Erupción eccematosa pruriginosa Todas las edades, más Prueba del parche
contacto recidivante, a menudo en manos o frecuente en adultos
cara; contacto ocupacional con
alimentos
IgE, inmunoglobulina E; PCP, prueba cutánea del prick; POA, provocación oral con alimentos; RGE, reflujo gastroesofágico.
Capítulo 16 Alergia y otras reacciones adversas a alimentos
127
28/12/12 18:03
○○ Síndrome de alergia oral (SAO). Alergia localizada en la que interviene la IgE a las
frutas y verduras frescas, con prurito, hormigueo o tumefacción de los labios, la lengua,
el paladar y la faringe. Afecta a pacientes con alergia al polen y también se denomina
síndrome de AAl asociada al polen.
• Reacciones cutáneas a alimentos
○○ Urticaria aguda. Una manifestación frecuente de la AAl en la que interviene la IgE,
especialmente en el contexto de la anafilaxia, con la aparición rápida de habones poli-
morfos, redondos o irregulares tras la ingestión de los alimentos causales.
○○ Angioedema. Suele intervenir la IgE cuando lo provocan alimentos y suele combinarse
con urticaria. Se trata de una tumefacción sin fóvea, no pruriginosa y bien definida de
los tejidos subcutáneos, los órganos abdominales o la vía respiratoria superior. Además,
es una manifestación frecuente de la anafilaxia.
○○ Dermatitis atópica (DA). Debido a que esta enfermedad se debe a una interacción
compleja entre la disfunción de la barrera cutánea y factores ambientales, el papel de la
AAl en su patogenia sigue siendo polémico. En algunos pacientes sensibilizados, los
alérgenos alimentarios pueden agravar la DA.
○○ Dermatitis de contacto aguda. Una forma de DA causada por reacciones alérgicas
celulares a haptenos químicos presentes en los alimentos, lo que da lugar a prurito,
eritema, pápulas, vesículas y edema.
○○ Urticaria de contacto. Puede ser inmunitaria (influida por IgE) o no (liberación di-
recta de histamina).
• Manifestaciones respiratorias. Son componentes importantes de la anafilaxia, pero es
rara su aparición aislada.
Epidemiología
• Los pacientes refieren demasiado a menudo alergia a alimentos, lo que es uno de los
muchos obstáculos para determinar la verdadera prevalencia de la AAl.
• Son necesarias mediciones objetivas para hacer un diagnóstico preciso de la AAl.
• La leche, el huevo y el cacahuete son responsables de la gran mayoría de las reaccio-
nes alérgicas en los niños pequeños.
• El cacahuete, los frutos secos de árbol y el marisco son responsables de la gran ma-
yoría de las reacciones en los adolescentes y adultos.
• Los siguientes datos se han extraído de un metaanálisis reciente de 51 publicacio-
nes2:
○○ AAl referida por el propio paciente a leche de vaca, huevo de gallina, cacahuetes, pes-
cado o marisco: 13 % en adultos, 12 % en niños.
○○ Cuando se emplearon mediciones objetivas, incluidas pruebas cutáneas, IgE sérica
o provocación con alimentos, la prevalencia global se redujo al 3 % en todas las
edades.
• Prevalencia en EE. UU. a alimentos específicos1:
○○ Alergia al cacahuete: 0,4-0,8 %.
○○ Alergia a frutos secos de árbol: 0,4 %.
○○ Alergia a marisco: 0,6 % en niños, 2,8 % en adultos.
• La mayoría de los niños con AAl tolerarán finalmente la leche de vaca, el huevo,
el trigo y la soja, pero muchos menos tolerarán el cacahuete y los frutos secos
de árbol.
• La alergia al marisco suele aparecer en los adultos y suele persistir.
• Una concentración inicial alta de IgE específica frente al alérgeno se asocia a una menor
cifra de resoluciones con el tiempo.
• La resolución de la DA es un marcador útil del comienzo de la tolerancia a los alérgenos
de alimentos.
• Un descenso en la concentración de IgE específica frente al alérgeno se asocia a menudo
a la capacidad de tolerar los alimentos.
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Capítulo 16 Alergia y otras reacciones adversas a alimentos 129
Fisiopatología
• En el intestino maduro normal, alrededor del 2 % de los antígenos alimentarios ingeridos
atraviesan la barrera digestiva y entra en la circulación3.
• La mayoría de los sujetos presentan lo que se conoce como tolerancia oral a estos antí-
genos, que es un estado de falta de reactividad inmunitaria.
• Si no se desarrolla la tolerancia o este proceso se rompe, se produce un exceso de anticuer-
pos IgE específicos frente al antígeno.
• Cuando los alérgenos alimentarios atraviesan las barreras mucosas y alcanzan estos anti-
cuerpos unidos a los mastocitos o los basófilos, se liberan mediadores, lo que da lugar a
síntomas de hipersensibilidad inmediata, incluidos la vasodilatación, la contracción del
músculo liso y la secreción de moco (hipersensibilidad de tipo I).
• Estas células también pueden liberar citocinas y otros mediadores que contribuyen a la
respuesta de fase tardía.
• Las manifestaciones clínicas de la hipersensibilidad en la que interviene la IgE son muy
variables, pero dependen de varios factores del anfitrión y del antígeno.
• Como en las reacciones a los alimentos en las que no interviene la IgE, los factores pató-
genos no están bien definidos, pero, como en las AAl en las que interviene la IgE, proba-
blemente intervenga una ruptura de la tolerancia oral que da lugar a una respuesta inmu-
nitaria inapropiada a los antígenos ingeridos.
Factores de riesgo
• Tener padres o hermanos biológicos con rinitis alérgica, asma, DA o AAl, o antecedentes
de ellas, aumenta el riesgo de AAl.
• La presencia de DA, especialmente cuando es grave y empieza pronto, se asocia a un
mayor riesgo de sensibilización a los alimentos.
• El asma es el factor de riesgo que más se identifica con una mayor gravedad de las
reacciones alérgicas a alimentos.
• Los factores complementarios que influyen en la absorción de un alérgeno alimentario
pueden aumentar la gravedad de la reacción y deben tenerse en cuenta. Entre ellos están
el consumo concomitante de alcohol, el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y el ejercicio.
Prevención
• Los siguientes casos no se recomiendan, dado que hay pruebas insuficientes que
apoyen la idea de que tales prácticas previenen el desarrollo o el curso clínico de la
AAl:
○○ La exposición limitada a alérgenos no alimentarios (p. ej., polvo, polen, epitelio de
animales) incluso en aquellos pacientes con un mayor riesgo de sufrir AAl.
○○ Las pruebas sistemáticas de AAl antes de introducir alérgenos alimentarios.
○○ La restricción de la dieta materna durante el embarazo o la lactancia.
○○ El uso de fórmulas infantiles de soja en lugar de fórmulas de leche de vaca en los lac-
tantes con riesgo alto.
○○ La introducción tardía de alimentos sólidos, por encima de los 4-6 meses de edad.
• Los niños con AAl tienen 2,3 veces más probabilidad de tener asma, 2,3 veces más de
tener DA y 3,6 veces más de tener alergias respiratorias que los niños sin AAl1.
• Los asmáticos que también sufren AAl realizan más visitas al departamento de urgencias
y hospitalizaciones en unidades de cuidados intensivos por el asma que los asmáticos que
no son alérgicos a alimentos.
• La EE se asocia con frecuencia a la AAl.
• La anafilaxia provocada por el ejercicio en los adultos es desencadenada por alimentos
alrededor de un tercio de las veces, según comunican los propios pacientes.
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DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
• Las manifestaciones de una reacción inmunitaria a alimentos pueden variar amplia-
mente.
• La mayoría de las reacciones en las que interviene la IgE se consideran inmediatas, lo que
significa que ocurren en pocos minutos u horas.
• Las respuestas tardías ocurren en un intervalo de varias horas a días y se consideran debi-
das a mecanismos celulares.
• La anafilaxia provocada por alimentos (v. cap. 13) es la consecuencia grave y más fre-
cuente de la AAl.
○○ Está habitualmente influida por la IgE y en ella se cree que participa la liberación sis-
témica de mediadores de los mastocitos y basófilos sensibilizados.
○○ Es un trastorno poco reconocido e insuficientemente tratado.
○○ Es esencial un reconocimiento y tratamiento tempranos para asegurar un resultado
favorable.
○○ Puede producirse la muerte en los 30 min siguientes a la exposición y suele deberse a
una insuficiencia respiratoria.
• Las reacciones alérgicas agudas desencadenadas por otros alérgenos, como los medicamen-
tos o las picaduras de insectos.
• Las reactivaciones de la DA desencadenadas por otros irritantes.
• Los síntomas digestivos crónicos debidos a reflujo, infecciones, alteraciones anatómicas o
trastornos metabólicos.
• Efectos químicos e irritantes de alimentos, como la rinitis gustatoria debida a respuestas
neurológicas a la temperatura o la capsaicina.
• El síndrome carcinoideo gustatorio es una banda eritematosa en las mejillas, en la distri-
bución del nervio auriculotemporal, y viene desencadenado por alimentos ácidos.
• Intoxicación por alimentos debida a toxinas bacterianas o escombroidosis.
• En los pacientes que tienen trastornos digestivos eosinófilos deben considerarse otros
diagnósticos, como las infecciones parasitarias, la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE), los trastornos eosinófilos sistémicos y las vasculitis.
• Existen trastornos mentales y conductuales que dan lugar a la aversión a los alimen-
tos.
• Los efectos farmacológicos de sustancias como la triptamina de los tomates y los aditivos
alimentarios pueden simular síntomas alérgicos en la piel y el tubo digestivo.
• Las pruebas diagnósticas se basan en una anamnesis exhaustiva, que debe indicar si la
reacción se debe a un mecanismo en el que interviene o no la IgE. Esto determina el tipo
de pruebas que deben realizarse y los posibles alimentos implicados.
• Las pruebas no deben componerse de grupos generales amplios de alérgenos alimen-
tarios.
• IgE sérica total
○○ Aunque a menudo está elevada en los sujetos atópicos, no es una prueba sensible ni
específica de AAl.
○○ La obtención de este análisis con el fin de proporcionar una relación entre la IgE espe-
cífica a alimentos y la IgE total no ofrece ninguna ventaja sobre la IgE específica a ali-
mentos aislada en el diagnóstico de las AAl.
• IgE sérica específica frente a alérgenos de alimentos
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○○ Medida antes usando la prueba de radioalergoadsorción (RAST), las concentraciones

de IgE específica se miden ahora con análisis fluorescentes marcados con enzimas,
que son más sensibles.
○○ Es similar a la prueba cutánea del prick (PCP) en el sentido de que estas pruebas son
útiles para identificar alimentos que pueden provocar reacciones alérgicas a alimentos
en las que interviene la IgE, pero no son diagnósticas de la AAl por sí solas.
○○ Son muy útiles para detectar la sensibilización alérgica, lo que traduce la presencia de
anticuerpos específicos frente al alérgeno; sensibilización no siempre se correlaciona
con alergia clínica.
○○ Es especialmente útil cuando no pueden hacerse las PCP, ya sea por contraindicaciones
o por no poder suspender los antihistamínicos antes de la prueba.
○○ Los estudios apoyan la idea de que las concentraciones de anticuerpos IgE específicos
se correlacionan directamente con la probabilidad de que haya reactividad clínica4.
• Mediadores del mastocito y del basófilo
○○ La histamina y la triptasa se usan pocas veces para apoyar el diagnóstico de anafilaxia
provocada por alimentos.
○○ La triptasa carece de especificidad y puede no aumentar en la anafilaxia provo-
cada por alimentos.
Prueba de punción cutánea
• La PCP ayuda a identificar los alimentos que podrían provocar reacciones en las que in-
terviene la IgE, pero no es diagnóstica de AAl cuando se usa sola.
• Refleja la IgE unida a los mastocitos cutáneos.
• La PCP tiene un valor predictivo positivo bajo, ya que muchos pacientes tienen IgE
frente a ciertos alimentos sin AAl clínica.
• Cuando el paciente proporciona una anamnesis muy sospechosa de AAl, las PCP son
útiles para identificar los alimentos responsables y por ello tienen una sensibilidad alta
y un valor predictivo negativo alto en este contexto clínico.
• Los resultados están disponibles de inmediato, lo que hace que las PCP sean la técnica
más realizada en la evaluación de la AAl en la que interviene la IgE.
• El paciente debe abandonar los antihistamínicos desde 1 semana antes de la prueba
para asegurar su fiabilidad.
Pruebas intradérmicas
• Este método no es más sensible que la PCP para detectar reacciones alérgicas provocadas
por proteínas alimentarias.
• El riesgo de reacciones adversas alérgicas sistémicas es mayor que el de la PCP.
• Las pruebas intradérmicas pocas veces están indicadas para evaluar la AAl.
Otras
• Pruebas de provocación oral
○○ La provocación con alimentos con doble ciego y controlada con placebo es la
prueba de referencia en el diagnóstico de la AAl, pero su uso está limitado por el
tiempo y el coste.
○○ Las provocaciones con alimentos con simple ciego y abiertas se usan con frecuencia
para cribar la AAl.
○○ Se debe diseñar y realizar bajo supervisión médica y evitarse en pacientes con una re-
ciente reacción potencialmente mortal a un alimento particular.
• Dietas de eliminación de alimentos
○○ Puede ser útil prohibir uno o algunos alimentos específicos en el diagnóstico de la AAl,
especialmente en el contexto de trastornos en los que no interviene la IgE como el SEIPA.
○○ No se recomiendan las dietas de eliminación prolongadas de múltiples alimentos.
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T R ATA M I E N T O
Medicamentos
Epinefrina
• La epinefrina i.m. administrada rápidamente tras el comienzo de los síntomas de anafi-
laxia es el tratamiento de primera línea.
• Los beneficios de la epinefrina superan con diferencia los riesgos, y los retrasos en la
administración de epinefrina se asocian a una mayor morbilidad y a la muerte.
• Posología
○○ Autoinyector (i.m.): 0,15 mg en sujetos de 10-30 kg; 0,3 mg en sujetos  30 kg.
○○ Solución al 1:1 000 de epinefrina i.m.: 0,1 mg/kg, dosis máxima de 0,3 mg.
• El lugar de inyección de elección es la cara anterolateral del muslo.
• Se recomienda la epinefrina i.v. en los pacientes que no responden a la epinefrina i.m. y
en aquellos cuyo estado hídrico pueda no ser adecuado para la perfusión muscular.
• Son necesarias dosis repetidas de epinefrina en hasta el 20 % de las ocasiones y
pueden administrarse cada 5-15 min en los pacientes con síntomas continuos o progre-
sivos.
• Tras la administración de epinefrina, el paciente debe ser trasladado a una sala de
urgencias para su observación durante al menos 4-6 h y un posible tratamiento adi-
cional.
Tratamiento complementario
• La epinefrina es el único tratamiento de primera línea para la anafilaxia y no tiene ningún
sustituto.
• Los siguientes tratamientos son complementarios y hay pocos datos o ninguno que de-
muestren su eficacia:
○○ Agonistas 2 inhalados cada 20 min o de forma continua cuando sea necesario.
○○ Antihistamínicos: difenhidramina, 1-2 mg/kg/dosis, máximo 50 mg, i.v. o v.o. (prefe-
riblemente líquido para una absorción rápida); ranitidina, 1-2 mg/kg/dosis, máximo
150 mg v.o. e i.v.
○○ Prednisona, 1 mg/kg v.o., o metilprednisolona, 1 mg/kg i.v., máximo 60-80 mg en
ambas.
○○ Oxigenoterapia.
○○ Volumen alto de líquidos i.v.
○○ Posición en decúbito con las extremidades inferiores elevadas.
○○ En el contexto hospitalario pueden administrarse vasopresores o glucagón para la hipo-
tensión refractaria.
Tratamiento para el alta

• Prescripción de autoinyector de epinefrina e instrucciones, educación para la evitación
del alérgeno, seguimiento con el médico de atención primaria y consideración de deriva-
ción a un alergólogo.
• Tratamiento complementario durante las siguientes 48-72 h: difenhidramina cada 6 h,
ranitidina dos veces al día y prednisona.
• No hay medicamentos recomendados en la actualidad para la prevención de las reacciones
alérgicas a alimentos en las que interviene o no la IgE.
Reacciones alérgicas leves a alimentos

• Los síntomas como el enrojecimiento, la urticaria, el angioedema leve o el SAO pueden
tratarse con antihistamínicos.
• Si se observa que progresan, debe administrarse inmediatamente epinefrina.
• Si el paciente tiene antecedentes de reacción alérgica previa grave, debe administrarse la
epinefrina antes en el curso de la reacción.
125-134_Joo_CH016.indd 132 28/12/12 18:03

Inmunoterapia para la alergia a alimentos

Aunque se ha demostrado que la inmunoterapia específica con alérgeno mejora los sínto-
mas clínicos de la AAl en algunos pacientes, no se recomienda en este momento debido
al riesgo de reacciones graves combinado con una eficacia a largo plazo poco clara en
la prevención de futuras reacciones alérgicas a alimentos.
Estilo de vida y modificación del riesgo

Dieta
• La evitación del alérgeno es en la actualidad la estrategia más segura para tratar las
AAl en las que interviene o no la IgE.
• La evitación de alérgenos alimentarios en los pacientes con una AAl demostrada puede
reducir la gravedad de trastornos asociados como la DA y la EE.
Vacunaciones en pacientes con alergia al huevo

• Muchas vacunas se cultivan en embriones de pollo y pueden contener cantidades peque-
ñas y variables de proteína de huevo.
• La vacuna del sarampión, parotiditis y rubéola y la del sarampión, parotiditis, rubéola y
varicela son seguras en los niños alérgicos al huevo, incluso en aquellos con antecedentes
de reacción grave al huevo.
• Gripe
○○ No deben administrarse vacunas inactivada ni viva atenuada a los niños con antece-
dentes de:
■■ Síntomas de alergia al huevo con asma coexistente o
■■ Anafilaxia por consumo de huevo.
○○ A no ser que:
■■ La vacuna contenga  1,2 μg/ml de ovoalbúmina o
■■ El paciente haya tenido un resultado negativo en la PCP con la vacuna.
○○ En el caso de una PCP positiva, puede administrarse la vacuna, pero hay que dividir la
dosis: una décima parte seguida del resto si se toleró la primera dosis.
• No deben administrarse las vacunas de la rabia y la fiebre amarilla a los pacientes con
alergia al huevo, a no ser que se hayan realizado una evaluación alergológica y pruebas
con la vacuna.
E D U C A C I Ó N D E L PA C I E N T E
Etiquetado de los alimentos

• Los pacientes con AAl y sus cuidadores deben recibir educación sobre la interpretación
de las listas de ingredientes de las etiquetas de los alimentos con el fin de optimizar la
evitación de desencadenantes.
• En 2004, el Congreso de Estados Unidos aprobó una ley que exige que, en los productos
que contengan cualquiera de los ocho alérgenos alimentarios principales, esto venga
indicado claramente en un inglés sencillo. Esto abarca el cacahuete, los frutos secos de
árbol, el huevo, la leche, la soja, el trigo, el pescado y el marisco.
Tratamiento en urgencias
• Tanto los pacientes con AAl como sus cuidadores deben ser informados sobre el riesgo de
presentar anafilaxia y ambos deben ser capaces de reconocer con rapidez los signos y los
síntomas.
• Las familias deben conocer y poseer las habilidades necesarias para enfrentarse a estas
urgencias médicas, lo que incluye la comprensión y el acceso rápido a un plan de acción
urgente para la anafilaxia.
125-134_Joo_CH016.indd 133 28/12/12 18:03

• En la consulta debe enseñarse el manejo del autoinyector de epinefrina y el médico debe

asegurarse de que los pacientes y los cuidadores estén familiarizados con la secuencia de
acontecimientos se acuerdo con el plan de acción.
• Los pacientes deben llevar placas de identificación médica o una tarjeta de anafilaxia en
la billetera.
• Es razonable realizar pruebas anuales para evaluar si el paciente ha superado la alergia a

aquellos casos de alergia a alimentos que tienen probabilidades de desaparecer con el
tiempo (p. ej., leche, huevo, trigo y soja), suponiendo que el paciente no haya sufrido una
reacción reciente frente a ellos.
• Las pruebas por una alergia activa al cacahuete, los frutos secos de árbol, el pescado y el
marisco deben realizarse como mínimo cada 2 o 3 años, dado que la alergia a estos ali-
mentos no suele desaparecer con rapidez.
BIBLIOGRAFÍA
1. NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, et al. Guidelines for the
diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-
sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:S1–S58.
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Allergy: Principles and Practice, 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2009:1139–1163.
4. Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food
allergy. J Allergy Clin Immun. 2001;107:891–896.
125-134_Joo_CH016.indd 134 28/12/12 18:03

Hipersensibilidad al látex
17
Eric Karlin
Definiciones
• La hipersensibilidad al látex se refiere a las reacciones inmunitarias en las que interviene
la inmunoglobulina E (IgE) y células que se producen cuando los sujetos sensibilizados
se exponen a materiales que contienen látex1.
• La alergia al látex, sin embargo, se refiere sólo a las reacciones de hipersensibilidad in-
mediata causadas por la exposición a productos que contienen látex en las personas con
IgE específica frente al látex. Las reacciones clínicas son la urticaria, el asma, la rino-
conjuntivitis o incluso la anafilaxia.
• La sensibilidad al látex se diagnostica en los pacientes con concentraciones elevadas de
IgE específica frente al látex o en pruebas cutáneas positivas con látex. No indican nece-
sariamente alergia clínica sino la presencia de IgE específica frente al látex.
Epidemiología
• Aunque se ha producido un incremento espectacular de los casos comunicados de alergia
al látex tras la institución de las precauciones universales en los años ochenta, los últimos
años han conocido un descenso en la incidencia de alergia al látex, debido probablemente
a la mejora del proceso de fabricación y a la creación de ambientes sin látex.
• Un metaanálisis reciente ha situado la prevalencia de sensibilidad al látex entre el 0,5 %
y el 5 % en la población general y entre el 2,5 % y el 13 % en los profesionales sanitarios2.
• Se calcula que la alergia al látex se produce en el 4-5 % de la población de profesio-
nales sanitarios, lo que es tres veces más frecuente que la alergia al látex en la pobla-
ción general2.
• Se ha descrito una mayor prevalencia de alergia al látex en los pacientes con espina bífida
y en aquellos con antecedentes de múltiples intervenciones quirúrgicas en sus primeros
años de vida3.
Fisiopatología
• La goma natural es un producto vegetal muy procesado derivado de la secreción lechosa
del árbol de la goma, Hevea brasiliensis.
• La goma cosechada se procesa de dos formas:
○○ La mayor parte del látex se coagula con ácido para crear productos de goma moldeados
como catéteres o neumáticos para los vehículos.
○○ El látex también puede amoniacarse con la adición de aceleradores, antioxidantes y
conservantes para crear productos de látex por inmersión.
• Los productos de látex por inmersión se usan para crear guantes de látex y se cree que
tienen el mayor contenido de alérgeno y producen la mayoría de las reacciones anafilác-
ticas al látex de la goma natural.
• En la actualidad se conocen 13 alérgenos del látex de Hevea, de Hev b 1 a Hev b 13, que
se han identificado usando técnicas moleculares1. Hev b 1 y Hev b 3 son alérgenos prin-
cipales en los niños con múltiples anomalías congénitas, mientras que Hev b 2, Hev b 4
y Hev b 5 participan en la alergia al látex de los profesionales sanitarios1.
135
135-139_Joo_CH017.indd 135 28/12/12 18:05

• El 30-50 % de los pacientes alérgicos al látex tienen, además, alergia a algunos alimentos,
especialmente kiwi, plátano, aguacate, melocotón, tomate, patata y pimiento dulce. Esta
asociación, conocida como síndrome látex-frutas, se debe a la reactividad cruzada entre
los epítopos de proteínas vegetales con una base filogenética similar4. Las proteínas im-
plicadas son la quitinasa, la -1,3-glucanasa, la profilina y la proteína de transferencia de
lípidos4.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desarrollo de la hipersensibilidad al látex son la atopia, la ac-
tividad sanitaria, otras profesiones no sanitarias con exposición al látex en el trabajo y la
espina bífida o las anomalías genitourinarias en niños que se someten a múltiples interven-
ciones quirúrgicas.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
• La dermatitis de contacto irritativa es la reacción más frecuente a los productos que
tienen látex y a menudo se confunde con la hipersensibilidad al látex.
○○ Es una reacción no inmunitaria que produce eritema, descamación y fisuras en el
dorso de la mano.
○○ Este trastorno es secundario a los efectos irritantes del lavado repetido de las manos, el
sudor por la oclusión y el pH alcalino del guante.
• La dermatitis de contacto alérgica (v. también cap. 11) se refiere a una hipersensibilidad
retardada que se produce 1 o 2 días después del contacto con el látex.
○○ Los pacientes acuden con eritema, prurito y vesículas con costra en el dorso de las
manos.
○○ Esta respuesta es una reacción de hipersensibilidad celular de tipo IV a oxidantes y
aceleradores que se utilizan en el proceso de fabricación del látex en lugar de a los an-
tígenos Hev b5.
• urticaria de contacto alérgica es una hipersensibilidad inmediata en la que inter-
La
viene la IgE frente a proteínas de la goma natural y es la reacción alérgica más frecuente
referida por los profesionales sanitarios que usan guantes de látex6. Los pacientes acuden
con lesiones de urticaria 10-15 min después de ponerse guantes.
• La rinoconjuntivitis y el asma aparecen cuando los pacientes sensibilizados inhalan
alérgenos de látex adsorbidos por el polvo de maíz que se encuentra en los guantes. Este
tipo de hipersensibilidad inmediata de tipo I puede provocar prurito ocular, lagrimeo,
rinitis y sibilancias.
• La anafilaxia se ha descrito cuando los sujetos sensibles se exponen a productos de látex.
○○ Aunque la anafilaxia es poco frecuente, la mayoría de los episodios se producen durante
intervenciones quirúrgicas, partos, exploraciones ginecológicas o intervenciones denta-
les7.
○○ La anafilaxia también se ha asociado a una exposición inhalatoria.
• En Europa y Canadá se realizan ampliamente pruebas cutáneas con el látex de la goma
natural con el fin de identificar a aquellos sujetos sensibles a los productos que lo contie-
nen.
○○ En la actualidad no existen reactivos comerciales para las pruebas cutáneas en Es-
tados Unidos8.
○○ Los alergólogos estadounidenses han intentado realizar pruebas cutáneas creando sus
propios reactivos en la consulta con productos de látex de Hevea. Lamentablemente,
estos productos tienen un contenido alergénico muy variable y se han descrito reaccio-
nes sistémicas usando estos preparados no estandarizados.
135-139_Joo_CH017.indd 136 28/12/12 18:05

Capítulo 17 Hipersensibilidad al látex 137
○○ No obstante, pueden considerarse las pruebas cutáneas del prick con extractos de látex
en pacientes con una anamnesis sólida y pruebas serológicas negativas9.
• Pueden realizarse pruebas serológicas para detectar IgE específica frente al látex cuando
haya una indicación clínica. Ninguno de los análisis muestra una fiabilidad diagnós-
tica completa y hay que interpretar los resultados en el contexto de la sospecha clínica
de alergia al látex.
• Se han realizado pruebas de provocación en pacientes con resultados negativos en las
pruebas serológicas o en las pruebas del prick cuando había anamnesis muy indicativas
que apoyaban una alergia al látex.
○○ Se han realizado pruebas diversas como el uso de guantes vigilado, la provocación nasal
y la provocación inhalativa6.
○○ La utilidad de estas pruebas está limitada por la amplia variación en el contenido aler-
génico de los guantes de látex de diferentes fabricantes. Por esta razón, muchas de estas
pruebas se limitan a la investigación y no se utilizan en la clínica.
• Puede usarse la prueba del parche con un grupo de cribado estándar que contenga los
oxidantes y aceleradores químicos que se usan en el proceso de fabricación del látex para
distinguir la dermatitis de contacto irritativa de la dermatitis de contacto alérgica10.
T R ATA M I E N T O
• La piedra angular del tratamiento de la hipersensibilidad al látex y de la alergia al látex se

centra en la evitación de productos que contengan látex.
• A todos los sujetos sensibles al látex se les debe educar respecto a todos los productos
personales y médicos que puedan contenerlo.
• Como la mayoría de las reacciones al látex en las que interviene la IgE tienen lugar en los
profesionales sanitarios o en sujetos sensibles al látex que se someten a intervenciones
médicas, se han creado hospitales y clínicas «sin látex».
○○ Antes del ingreso hospitalario y de las intervenciones quirúrgicas deben plantearse
preguntas de cribado para identificar a los pacientes con posible sensibilización al látex
(tabla 17-1).
○○ Una vez detectada la alergia al látex, es imperativo documentar y educar respecto a la
evitación del látex.
○○ El establecimiento de un ambiente «sin látex» mediante la creación de un comité de
látex y de un programa institucional ha tenido un éxito amplio en la reducción de los
síntomas causados por el látex11.
○○ Se recomienda retirar de los ambientes hospitalarios todos los productos que conten-
gan látex ante cualquier paciente con alergia al látex y preparar un quirófano sin látex
para ellos.
PREGUNTAS DE CRIBADO DE LA SENSIBILIZACIÓN

TABLA 17-1 AL LÁTEX
¿Ha tenido alguna reacción alérgica cutánea, nasal u ocular, dificultad para
respirar, tos o sibilancias o un choque anafiláctico tras el contacto con guantes,
condones, balones u otros productos que contengan látex o después de una
intervención médica o dental?
¿Tiene antecedentes personales o familiares de atopia (alergia, habones, eccema o
asma)?
¿Le han hecho múltiples intervenciones quirúrgicas o introducido múltiples
catéteres? ¿Ha sufrido alguna reacción alérgica al aguacate, el plátano, la
castaña, el kiwi, la patata o el tomate?
135-139_Joo_CH017.indd 137 28/12/12 18:05

TABLA 17-2 PRODUCTOS QUE CONTIENEN LÁTEX

Médicos Caseros
Guantes Juguetes
Catéteres (incluidas sondas urinarias y Balones
drenajes de heridas) Elásticos de la ropa
Esparadrapo Alfombrillas de ratón
Adhesivos de electrodos Condones
Tapones de goma de jeringas Calzado
Torniquetes Gomas de borrar
Mascarillas Material deportivo
Bolsas de Ambu Mangos de goma en herramientas
Colchones Botones de equipos de sonido,
Jeringas de analgesia controladas por el grabadoras de vídeo, televisiones
paciente y controles remotos
Estetoscopio y tubos de manguitos de
presión arterial
• La Food and Drug Administration (FDA) ha establecido guías para etiquetar cualquier
dispositivo médico que contenga látex. En la tabla 17-2 se ofrece una lista corta de pro-
ductos médicos y caseros que pueden contener látex.
○○ Las alternativas a los guantes de látex son los guantes de vinilo, de nitrilo, de neopreno
y de estireno.
○○ Los guantes de vinilo tienen un coste parecido al de los guantes de látex pero prote-
gen menos frente a la penetración de los virus.
○○ Los guantes de neopreno y estireno se usan sobre todo para las intervenciones qui-
rúrgicas y son cinco veces más caros que los guantes de látex.
○○ Los guantes de nitrilo son los más comparables a los guantes de látex, pero se produ-
cen con los mismos aceleradores que se usan en la producción de guantes de látex y
pueden causar una dermatitis de contacto alérgica o irritativa.
• La inmunoterapia para el tratamiento de la alergia al látex en la que interviene la IgE se
ha estudiado usando la inmunoterapia subcutánea y la sublingual. Sin embargo, los re-
sultados han sido variables y se ha descrito una frecuencia alta de acontecimientos adver-
sos en múltiples estudios12,13.
• Puede encontrarse información adicional sobre listas de productos con látex y sustitutos
sin látex en la Spina Bifida Association of America (http://www.sbaa.org) y la American
Latex Allergy Association (http://www.latexallergyresources.org/).
BIBLIOGRAFÍA
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135-139_Joo_CH017.indd 138 28/12/12 18:05

Capítulo 17 Hipersensibilidad al látex 139
8. Hamilton RG, Adkinson NF. Natural rubber latex skin testing reagent: safety and diagnos-
tic accuracy of non-ammoniated latex, ammoniated latex and latex rubber glove extracts.
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Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6:96–110.
135-139_Joo_CH017.indd 139 28/12/12 18:05

a eosinofilia
18
Bob Geng
Definiciones
• La eosinofilia se define como un recuento de eosinófilos en la sangre periférica  0,5 ×
109 células/l.
• El término hipereosinofilia se aplica a  1,5 × 109 células/l de eosinófilos en la sangre
periférica1.
Clasificación
• Enfermedades alérgicas. Enfermedad atópica (rinitis alérgica, asma alérgica) y causada
por fármacos.
• Enfermedades infecciosas. Parasitarias (helmintos) y micóticas (especies de Aspergillus
[aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)] o coccidioidomicosis).
• Hematológicas y neoplásicas. Síndrome hipereosinófilo (SHE), leucemia, linfoma, mas-
tocitosis asociada a tumores.
• Enfermedades con afectación de órganos específicos. Trastornos cutáneos, pulmonares,
digestivos y renales.
• Reacciones inmunitarias. Inmunodeficiencia y rechazo de trasplante.
• Trastornos endocrinos. Insuficiencia suprarrenal.
• Otros trastornos. Enfermedad ateroembólica e irritación serosa.
Fisiopatología
• Los eosinófilos son granulocitos derivados de la médula ósea implicados en la inflamación
alérgica y no alérgica.
• La supervivencia media en la circulación periférica se sitúa en 6-12 h, pero en los tejidos
la supervivencia aumenta a varias semanas.
• Los eosinófilos contienen y pueden liberar grandes cantidades de proteínas básicas cito-
tóxicas preformadas de los gránulos intracelulares. Comprenden la proteína principal
básica, la proteína catiónica del eosinófilo, la peroxidasa del eosinófilo y la neurotoxina
derivada del eosinófilo.
• Los eosinófilos también pueden producir superóxido, leucotrienos y varias citocinas
inflamatorias.
• Estas proteínas citotóxicas participan en la defensa del anfitrión frente a los parásitos.
Sin embargo, cuando se liberan cerca de las células del anfitrión, pueden producir un daño
significativo al promover la inflamación, la trombosis, la angiogenia y la formación de
tejido conjuntivo.
• Las citocinas que promueven el crecimiento del eosinófilo son la interleucina (IL) 5, la
IL-3 y el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF); la ele-
vación de estas citocinas conduce a la eosinofilopoyesis y la prolongación de la supervi-
vencia del eosinófilo al inhibir su apoptosis.
• Se producen variaciones diurnas del recuento de eosinófilos en la sangre periférica con
valores máximos por la noche y mínimos por la mañana, lo que es inversamente propor-
cional a la concentración de corticoesteroides suprarrenales endógenos2.
140
140-153_Joo_CH018.indd 140 28/12/12 18:05

Capítulo 18 Trastornos asociados a eosinofilia 141
• El recuento de eosinófilos en la sangre periférica no siempre es indicativo del grado

de actividad del eosinófilo porque son sobre todo células que se alojan en los teji-
dos. Puede haber varios cientos de veces más eosinófilos en ciertos tejidos que en la
sangre2.
• La presencia de un mayor número de eosinófilos en el tejido suele denotar un trastorno.
• Tradicionalmente se ha usado el umbral arbitrario de 1,5 × 109 células/l como la cifra en
la sangre periférica que indica la posibilidad de suficiente infiltración hística de eosinófi-
los como para producir un daño en el órgano final. Sin embargo, no hay una correlación
precisa entre la cifra en la sangre periférica y la infiltración en un órgano afectado1.
• Las enfermedades alérgicas son la causa más frecuente de eosinofilia en Estados
Unidos, pero la infección parasitaria es la causa más frecuente en el mundo.
• Las enfermedades alérgicas y las reacciones a los fármacos suelen asociarse sólo a una
eosinofilia leve ( 1,5 × 109 células/l); si el valor de la eosinofilia es superior a esta, se
plantea la posibilidad de trastornos subyacentes más graves.
• Los mecanismos específicos de los procesos morbosos se expondrán por separado en el
diagnóstico diferencial.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Anamnesis
• La información sobre el consumo de medicamentos es muy importante dado que puede
llevar al descubrimiento de una relación temporal entre el inicio del tratamiento con un
medicamento nuevo y el de la eosinofilia debida a una reacción farmacológica.
• Información sobre viajes. Dado que muchos trastornos eosinófilos pueden deberse a
infecciones parasitarias, es fundamental determinar si el paciente ha viajado a algún
ambiente tropical o a países en desarrollo, en particular a aquellos con ciertas infecciones
parasitarias endémicas asociadas con frecuencia a la eosinofilia. Es necesario determinar
la relación temporal entre el viaje y el comienzo de la eosinofilia.
• Información social. Es necesaria para determinar posibles exposiciones a alérgenos
ocupacionales o caseros.
• Revisión de sistemas. Dado que los trastornos eosinófilos pueden influir en muchos sis-
temas orgánicos y manifestar una miríada de síndromes, es crucial llevar a cabo una revi-
sión detallada de los sistemas con el fin de evaluar la presencia de síntomas constitucio-
nales, así como la afectación o el daño de órganos afectados.
Enfermedades alérgicas
• La rinitis alérgica se asocia a eosinofilia hística nasal.
• La eosinofilia nasal y sanguínea puede asociarse al síndrome de la rinitis no alérgica con
eosinofilia (SRNAE).
• La sinusitis crónica se asocia a eosinofilia hística y sanguínea.
• El asma alérgica y la no alérgica se asocian a una eosinofilia hística en la vía respiratoria y
el asma alérgica se asocia a eosinofilia sanguínea.
• Una anamnesis ambiental y alergénica cuidadosa puede revelar las exposiciones pertinen-
tes.
Causas originadas por medicamentos

• Es necesaria una anamnesis cuidadosa sobre los medicamentos para la evaluación, espe-
cialmente de cualquier fármaco nuevo.
• La eosinofilia puede ser independiente de las manifestaciones sistémicas o de la disfunción
orgánica.
• Nefritis intersticial
140-153_Joo_CH018.indd 141 28/12/12 18:05

○○ Los fármacos causantes frecuentes son la penicilina, los fármacos antiinflamatorios no

esteroideos (AINE), la cimetidina, las sulfamidas, el captopril, el alopurinol, la difenil
hidantoína, la rifampicina, el ciprofloxacino, el aztreonam, el triazolam y la warfarina.
○○ La eosinofiluria en la nefritis intersticial aguda tiene sólo una sensibilidad del 40-
60 %3.
• Hepatitis. Minociclina, colina trisilicato de magnesio, halotano, metoxiflurano, sulfasa-
lazina, ranitidina, carbamazepina, difenilhidantoína y sulfamidas antibióticas.
• Eosinofilia pulmonar. Muchos antibióticos, AINE, dantroleno (eosinofilia pleural y
sanguínea).
• Exantema farmacológico, eosinofilia y síntomas sistémicos (EFESS)
○○ El EFESS puede ocurrir semanas después de empezar con varios tipos de medicamen-
tos, como los antiepilépticos aromáticos (es decir, difenilhidantoína, carbamazepina y
fenobarbital), la dapsona, la minociclina, las sulfamidas, el alopurinol y la nevira-
pina1,4.
○○ Los signos frecuentes son la linfoadenopatía, la fiebre alta y la afectación orgánica. Las
lesiones cutáneas son difusas, evolucionan progresivamente y son pruriginosas.
• El síndrome de eosinofilia-mialgia es una reacción adversa sistémica a la ingestión de
sustancias que contienen L-triptófano; se ha observado afectación pulmonar en el 50-
60 % de los casos.
• El síndrome del aceite tóxico se asocia a la ingestión de aceite contaminado con aceite
de colza desnaturalizado.
• Tratamientos con citocinas. Las dosis altas de GM-CSF e IL-2 pueden provocar una
miocarditis eosinófila y una trombosis biventricular5.
Causas infecciosas
• Infecciones helmínticas
○○ La eosinofilia puede ser una pista de la presencia de una infección por helmintos.
○○ Los helmintos que se fijan en el interior de los tejidos o se quedan en la luz intestinal
pueden no presentarse con eosinofilia sanguínea.
○○ La fuga ocasional de líquido de los quistes equinocócicos puede provocar incrementos
transitorios de la eosinofilia sanguínea que desencadenarán una respuesta alérgica o
reacciones anafilácticas.
○○ En Estados Unidos, Strongyloides, Ascaris, Toxocara y Ancylostoma son los parásitos más
frecuentes que producen infiltrados pulmonares.
○○ La infección por Strongyloides puede ser asintomática durante decenios con eosinofilia.
El uso de corticoesteroides para la eosinofilia en los pacientes con una infección oculta
puede llevar a una infección diseminada, posiblemente mortal.
• La mayoría de los parásitos protozoarios no desencadenan eosinofilia sanguínea, excepto
Dientamoeba fragilis e Isospora belli 2.
• Infecciones micóticas. ABPA y coccidioidomicosis.
• Infecciones por retrovirus
○○ VIH con leucopenia que conduce a una eosinofilia relativa, relacionada con los medi-
camentos, e insuficiencia suprarrenal debida a infección oportunista por citomegalovi-
rus (CMV).
○○ Infecciones por el virus linfotrópico humano (VLTH) 1.
Trastornos hematológicos y neoplásicos

• Síndrome hipereosinófilo
○○ Eosinofilia persistente de  1 500 células/ml.
○○ Ninguna causa parasitaria, alérgica ni síndrome eosinófilo identificable.
○○ Signos y síntomas de afectación orgánica.
○○ El SHE afecta más a varones que a mujeres, con una relación de 9:1, y generalmente se
presenta entre los 20 y los 50 años de edad, aunque también hay casos pediátricos6.
140-153_Joo_CH018.indd 142 28/12/12 18:05

○○ Los síntomas frecuentes son la astenia, la tos, la disnea, las mialgias, el angioedema, el
exantema, la fiebre y la enfermedad retiniana.
○○ Los sistemas orgánicos afectados son el cardiovascular, el cutáneo, el neurológico, el
pulmonar, el digestivo y el hepático.
○○ Afectación cardíaca del SHE
■■ La patogenia se explica en estadios.
■■ Primero se produce una necrosis aguda en las primeras semanas de enfermedad que
se inicia con daño endocárdico e infiltración miocárdica por eosinófilos y linfocitos

con formación de microabscesos. Durante esta fase aguda, los pacientes pueden pre-
sentar hemorragias subungueales y conjuntivales en astilla.
■■ Después empieza a formarse un trombo en la pared del endocardio dañado.
■■ Finalmente se produce el estadio fibrótico con cicatrización que provoca una miocar-
diopatía restrictiva y una fijación de las cuerdas tendinosas con la aparición consi-
guiente de una valvulopatía.
○○ Afectación neurológica del SHE
■■ Pueden producirse accidentes cerebrovasculares embólicos y crisis isquémicas transi-
torias (CIT) por la formación intracardíaca de trombos incluso con warfarina y an-
tiagregantes2.
■■ Entre los cambios conductuales están la confusión, la ataxia y la pérdida de memoria
con signos de motoneurona superior.

■■ La neuropatía periférica representa el 50 % de todas las manifestaciones neurológicas.
• Leucemia
○○ La leucemia eosinófila aguda es un subtipo poco frecuente de leucemia mieloide aguda
(LMA).
○○ La eosinofilia puede ser también una manifestación del subtipo M4E0 de LMA.
○○ La eosinofilia puede ser también una manifestación de la leucemia mielógena crónica
(LMC).
○○ Generalmente no se observa en la leucemia linfoblástica aguda (LLA).
• Linfoma
○○ La eosinofilia en la sangre periférica puede observarse en algunos pacientes con linfoma
de Hodgkin y no hodgkiniano.
○○ La afectación en la enfermedad de Hodgkin se atribuye generalmente a la expresión de
ARNm de IL-5 por las células de Reed-Sternberg.
○○ Ciertos linfomas B pueden asociarse a eosinofilia.
○○ Puede observarse eosinofilia con eccema en el linfoma cutáneo de estirpe T.
• Mastocitosis
○○ La eosinofilia en la sangre periférica se observa en alrededor del 25 % de las mastocito-
sis sistémicas2.
○○ Véase en el capítulo 19 una exposición más detallada de la mastocitosis.
• Tumores sólidos
○○ Tumores cervicales de células grandes no queratinizantes.
○○ Cáncer de pulmón indiferenciado de células grandes.
○○ Varios carcinomas epidermoides mucosos.
○○ El adenocarcinoma del tubo digestivo y del útero, así como el carcinoma de células de
transición de la vejiga pueden asociarse a diversos grados de eosinofilia.
Trastornos cutáneos
• La eosinofilia puede asociarse a trastornos cutáneos generales, como la dermatitis ató-
pica, el penfigoide ampolloso, el pénfigo vulgar, la psoriasis, la dermatitis herpetiforme,
el herpes gestacional y la urticaria crónica.
• Paniculitis eosinófila. Lesiones nodulares causadas por la infiltración de eosinófilos en
la grasa subcutánea. Este trastorno se asocia a menudo a gnatostomiasis (también cono-
cida como larva migratoria profunda), vasculitis leucocitoclástica y eritema nudoso.
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• Angioedema episódico con eosinofilia. Se presenta con urticaria, prurito, fiebre y au-
mento de peso. La IgM sérica está a menudo elevada. Su pronóstico a largo plazo es ex-
celente y suele responder a los corticoesteroides2.
• Enfermedad de Kimura. Grandes masas subcutáneas en la cabeza y el cuello de varones
asiáticos asociadas a eosinofilia.
• Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Similar a la enfermedad de Kimura pero con
lesiones superficiales menores y puede aparecer en cualquier raza.
• Fascitis eosinófila (síndrome de Shulman). Presentación aguda de tumefacción, eritema
e induración de las extremidades precipitada a menudo por el ejercicio. La eosinofilia
sanguínea está elevada. El principal trastorno se produce en los tejidos subcutáneos. La
RM es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico y la vigilancia.
• Celulitis eosinófila (síndrome de Wells). Episodios recurrentes de tumefacción en forma
de celulitis de las extremidades con mínimo dolor, sin calor y sin respuesta al tratamiento
antibiótico. Puede observarse eosinofilia en la sangre periférica en la mitad de los pacien-
tes. La lesión se resuelve generalmente de forma espontánea2.
• Úlcera eosinófila de la mucosa oral. Múltiples lesiones dolorosas ulceradas que afectan
a la lengua, que precipita a menudo un traumatismo. Las lesiones se resuelven general-
mente de forma espontánea a lo largo de 1 mes.
• Foliculitis pustular eosinófila. Observada en los pacientes infectados por el VIH y otras
inmunodepresiones.
• Vasculitis eosinófila necrosante cutánea recurrente. Infiltración eosinófila de la luz
y las paredes vasculares de los vasos dérmicos pequeños. La vasculitis eosinófila se
asocia a trastornos del tejido conjuntivo y a hipocomplementemia. Estos pacientes
responden generalmente al tratamiento corticoesteroideo y tienen un buen pronós-
tico2.
Enfermedades pulmonares
• Las enfermedades pulmonares asociadas a la eosinofilia y su relación con el asma se pre-
sentan en la tabla 18-1.
• Neumonía eosinófila crónica
○○ Comienzo gradual ( 1 mes) de tos, fiebre, sudores nocturnos, disnea y pérdida de
peso.
○○ Menos de un tercio de los pacientes producen esputo o sibilancias.
○○ La relación varón:mujer es de 1:2 y la máxima incidencia es en la quinta década de la
vida2.
○○ La mitad de los pacientes tienen enfermedades atópicas, y algunos sujetos, asma aso-
ciada.
TABLA 18-1 TRASTORNOS PULMONARES CON EOSINOFILIA
Asociados a asma No asociados a asma

ABPA Granulomatosis broncocéntrica
Neumonía eosinófila crónica Neumonía eosinófila crónica
Síndrome de Churg-Strauss Reacción a fármacos
Eosinofilia pulmonar tropical SHE
Síndrome de Löffler
Neoplasia
GEP
ABPA, aspergilosis broncopulmonar alérgica; GEP, granuloma eosinófilo pulmonar; SHE, sín-
drome hipereosinófilo.
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• Neumonía eosinófila aguda (NEA)

○○ Comienzo agudo al cabo de 1-5 días de tos, disnea, fiebre, dolor torácico pleurítico,
insuficiencia respiratoria hipoxémica y mialgias.
○○ Predominio masculino.
○○ Se desconoce la causa exacta, pero la NEA puede ser una forma de reacción de hiper-
sensibilidad aguda a alérgenos inhalados.
○○ La NEA se ha asociado a los AINE, los antidepresivos, el inicio en el consumo de ta-
baco y las infecciones parasitarias.
• Síndrome de Churg-Strauss
○○ Caracterizado por hipereosinofilia, vasculitis sistémica y asma.
○○ El asma y la eosinofilia pueden preceder a la vasculitis en muchos pacientes.
○○ Vasculitis de vasos pequeños y medianos.
○○ Cuadro clínico clásico que se observa en un paciente con asma y enfermedad sinusal,
neuropatía, síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso y astenia) y vasculitis con
posible afectación de la piel, el corazón, el tubo digestivo, el riñón o el sistema nervioso.
○○ Entre las lesiones cutáneas están un exantema eritematoso maculopapular, las pete-
quias, la púrpura o equímosis y las lesiones nodulares dolorosas.
○○ Los criterios diagnósticos son cuatro de los seis siguientes: asma, eosinofilia  10 %,
neuropatía, infiltrados pulmonares, alteraciones sinusales y eosinofilia hística en la
biopsia pulmonar7.
• Síndrome de Löffler (migración transpulmonar de larvas de helmintos)
○○ La larva de Ascaris, anquilostomas y Strongyloides pasa a través de la sangre, penetra en
los alvéolos y migra a través de la vía respiratoria para entrar en el tubo digestivo por el
esófago. La migración a través de la vía respiratoria tiene lugar generalmente 9-12 días
después de la ingestión de los huevos del helminto. El áscaris es el parásito que con
mayor frecuencia provoca el síndrome de Löffler y es más probable que produzca sín-
tomas2.
○○ El cuadro clínico típico (los síntomas agudos se resuelven generalmente entre 5 y
10 días desde el inicio) comprende la tos seca, el dolor quemante subesternal, los cre-
pitantes y las sibilancias.
• Eosinofilia pulmonar tropical
○○ Es una respuesta inmunitaria a los estadios de microfilaria de Wuchereria bancrofti y
Brugia malayi en el pulmón.
○○ Endémica en Asia, el subcontinente indio, África, Sudamérica y el Caribe.
○○ El cuadro clínico puede incluir síntomas constitucionales (p. ej., pérdida de peso, fie-
bre, sudación nocturna y astenia), disnea, síntomas de asma (tos y sibilancias noctur-
nas) y hemoptisis.
• Enfermedades pulmonares eosinófilas causadas por fármacos y toxinas
○○ Muchos fármacos se asocian a una eosinofilia pulmonar, como el metotrexato, la nitro-
furantoína, los compuestos sulfamídicos, el oro, los salicilatos y los antiepilépticos.
○○ Las exposiciones ocupacionales tóxicas engloban el silicato de aluminio, los sulfitos en
los trabajadores de la uva y los humos químicos en los trabajadores de la goma2.
○○ El cuadro clínico va desde la eosinofilia pulmonar simple a síntomas graves como la
eosinofilia pulmonar aguda (EPA).
• La ABPA se expone en el capítulo 4.
• Granuloma eosinófilo pulmonar (GEP)
○○ El GEP es una enfermedad fibroinflamatoria rara con infiltrados intersticiales com-
puestos de eosinófilos, linfocitos y células de Langerhans.
○○ Se cree que es un tipo de histiocitosis de células de Langerhans, derivada de células de
Langerhans CD1+ y con antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte anti-
gen) DR.
○○ El cuadro clínico comprende dolor torácico pleurítico, disnea, pérdida de peso, fiebre
y hemoptisis.
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○○ La afectación ósea puede asociarse a lesiones erosivas derivadas de la expansión de cé-

lulas en la cavidad medular. El GEP debe sospecharse cuando los pacientes sufren tos
de comienzo gradual en el contexto de estas lesiones óseas.
○○ El GEP también se asocia al consumo de tabaco2.
○○ Se ha asociado al GEP el neumotórax espontáneo.
○○ Se encuentran eosinófilos en las lesiones, pero no suele asociarse a eosinofilia sanguínea
ni se observan en las vías respiratorias.
○○ Se ha observado la resolución espontánea, pero puede progresar a fibrosis pulmonar.
• Granulomatosis broncocéntrica
○○ El cuadro clínico comprende la tos, la fiebre, el dolor torácico y la hemoptisis.
○○ Dos tercios de los pacientes no tienen asma.
○○ En los pacientes sin asma se asocia a infecciones por micobacterias y hongos.
Trastornos digestivos
• Esofagitis eosinófila (EE)
○○ La presencia de eosinófilos en el esófago es patológica, dado que el esófago normal no
debe contenerlos8.
○○ Puede asociarse a la eosinofilia esofágica la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE).
○○ La EE se asocia a alimentos y aeroalérgenos9.
○○ La eotaxina 3 está expresada en exceso en los pacientes con EE comparados con la
población general y puede contribuir a la patogenia de la EE8.
○○ Los pacientes comienzan con vómitos, dolor epigástrico, disfagia y el atasco de los
alimentos.
○○ Es más frecuente en los varones.
○○ La EE difiere de la ERGE en los siguientes aspectos: alta prevalencia de atopia, mayor
prevalencia de sensibilización a alimentos, suele provocar el atasco de los alimentos, un
pH normal en el esófago, la afectación de la parte proximal del esófago, un mayor
número de eosinófilos ( 15/campo de aumento alto) y una eotaxina 3 elevada8.
• Gastroenteritis eosinófila
○○ Generalmente es de origen idiopático pero, como la EE, se asocia a sensibilización a
alérgenos alimentarios.
○○ Aumento de IL-4 e IL-5 en la sangre periférica10.
○○ Se asocia a deficiencia de IgA8.
○○ Los pacientes acuden con vómitos, dolor abdominal, diarrea, heces sanguinolentas,
malabsorción, enteropatía hipoproteinemiante y obstrucción en la salida gástrica.
• Colitis eosinófila
○○ No es generalmente una enfermedad en la que interviene la IgE, sino posiblemente un
proceso dirigido por linfocitos T; en la colitis eosinófila de los lactantes han sido impli-
cadas proteínas presentes en la dieta; la patogenia no está clara.
○○ Distribución bimodal con primer máximo alrededor de los 60 días de edad y el se-
gundo alrededor de la adolescencia y principio de la edad adulta8.
○○ La presentación consiste en diarrea (que puede ser sanguinolenta), pérdida de peso,
dolor abdominal y anorexia.
• Otros trastornos digestivos asociados a diversos grados de eosinofilia hística son la
enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la ERGE y las infecciones por Helicobacter
pylori.
Trastornos de la vía urinaria

• La eosinofiluria puede existir en los siguientes trastornos:
○○ Nefritis intersticial aguda causada por fármacos.
○○ Infección de la vía urinaria, una causa frecuente de eosinofiluria (mínima cantidad).
○○ Glomerulonefritis postestreptocócica rápidamente progresiva y aguda.
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○○ Prostatitis eosinófila.
○○ Cáncer vesical.
○○ Esquistosomiasis con afectación vesical.
• Cistitis eosinófila
○○ Los pacientes acuden con disuria, hematuria, polaquiuria y dolor suprapúbico.
○○ Es más frecuente en los niños.
○○ Se desconoce su causa.
○○ La mayoría de los pacientes muestra una resolución espontánea y una evolución gene-
ral benigna, pero el trastorno puede asociarse a un carcinoma vesical. Ciertos pacientes
pueden sufrir una insuficiencia renal y destrucción vesical2.
• Diálisis
○○ Los pacientes en hemodiálisis pueden presentar una eosinofilia leve.
○○ Los pacientes en diálisis peritoneal pueden tener una eosinofilia peritoneal episódica y
una posible eosinofilia en la sangre periférica que podría asociarse a infecciones.
Otros
• Insuficiencia suprarrenal
○○ Los corticoesteroides inducen la apoptosis del eosinófilo.
○○ La insuficiencia suprarrenal en forma de enfermedad de Addison, hemorragia suprarre-
nal o insuficiencia hipofisaria reduce la producción endógena de corticoesteroides, lo
que provoca eosinofilia en la sangre periférica.
• La enfermedad ateroembólica puede ser espontánea o posterior a una intervención.
• Irritación serosa
○○ Síndrome de Dressler (pericarditis tras lesión miocárdica o tras pericardiotomía).
○○ Derrames pleurales eosinófilos.
○○ Ascitis eosinófila.
• Inmunodeficiencia primaria. En pacientes con síndrome de hipergammaglobulinemia E
puede encontrarse eosinofilia en la sangre periférica, los tejidos o el esputo.
• Rechazo de trasplante
○○ La infiltración hística de eosinófilos se asocia al rechazo agudo de aloinjerto de pul-
món, riñón e hígado.
○○ La eosinofilia sanguínea y urinaria puede asociarse al rechazo agudo y crónico del
aloinjerto renal.
○○ El rechazo del aloinjerto hepático y las eosinofilias hística y periférica pueden tener
utilidad diagnóstica y pronóstica, al igual que la vigilancia de la eficacia del tratamiento
del rechazo2.
○○ Puede haber eosinofilia hística en la enfermedad de injerto contra anfitrión.
• Pruebas de laboratorio generales y diagnósticas
○○ Grupo metabólico completo, recuento absoluto de eosinófilos y una radiografía de
tórax.
○○ Si se sospecha un síndrome vasculítico, entonces deben obtenerse los anticuerpos con-
tra el citoplasma del neutrófilo (ANCA, anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) y la ve-
locidad de sedimentación globular (VSG).
○○ Si hay posibilidades de que exista una infección parasitaria, entonces debe realizarse
una evaluación de huevos y parásitos en las heces, así como una determinación de an-
tígenos parasitarios y una solicitud de pruebas serológicas.
• Enfermedades alérgicas. Si hay síntomas de rinitis o asma alérgicas, pueden realizarse pruebas
cutáneas o la prueba de radioalergoadsorción (RAST) frente a aeroalérgenos frecuentes.
• Causada por medicamentos. Son necesarios una anamnesis exhaustiva sobre los medi-
camentos y el registro del curso temporal del consumo de fármacos y su inicio para la
evaluación, especialmente de nuevos fármacos.
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• Infecciones
○○ Los estudios de las heces son útiles para los helmintos entéricos, pero las pruebas sero-
lógicas son más sensibles y necesarias en la mayoría de las infecciones.
○○ Las pruebas serológicas y la biopsia pulmonar están indicadas en la coccidioidomicosis;
la biopsia cutánea puede ser útil para la infección diseminada.
○○ En la ABPA se utilizan la concentración sérica de IgE total, la concentración de IgE
específica frente a Aspergillus y las pruebas cutáneas con Aspergillus.
○○ Estudios serológicos frente al VIH y el VLHT-1.
• Síndrome hipereosinófilo (SHE)
○○ Variante mieloproliferativa del SHE
■■ Suele haber una concentración elevada de vitamina B12, esplenomegalia, anomalías
citogénicas y anemia.
■■ La biopsia de la médula ósea puede confirmar una afectación eosinófila extensa o
mielofibrosis.
■■ Puede poseer un gen de fusión que codifique la proteína FIP1L1/PDGFRA (receptor
a para el factor de crecimiento derivado de las plaquetas) que expresa actividad ci-
nasa.
■■ FIP1L1/PDGFRA puede detectarse mediante la reacción en cadena de la polimerasa
con transcripción inversa (RT-PCR) o mediante hibridación in situ fluorescente

(FISH) para la eliminación CHIC-2.
○○ Variante linfoproliferativa del SHE
■■ Puede haber una expansión clonal de linfocitos TH2 CD3–/CD4+ productores de
IL-52,11.
■■ La detección se lleva a cabo mediante la citometría de flujo y el análisis de la clona-
lidad del linfocito T.

■■ La concentración de IgE puede estar elevada.
○○ Pruebas de afectación cardíaca

■■ Puede haber elevaciones de la troponina en el contexto de una afectación aguda.
■■ La ecocardiografía puede ser útil en estadios posteriores de la enfermedad.
■■ La RM cardíaca con contraste ha resultado sensible en todos los estadios de la enfermedad.
• Pulmonar
○○ En la tabla 18-2 se presentan los signos radiográficos de los trastornos pulmonares
asociados a la eosinofilia.
○○ Neumonía eosinófila crónica
■■ Eosinofilia en sangre periférica en el 90 % de los pacientes12.
■■ IgE y VSG elevadas en la mayoría de los pacientes.
■■ Se encuentran eosinófilos y linfocitos en el líquido del lavado broncoalveolar (LBA).
■■ Las pruebas de función pulmonar (PFP) pueden mostrar una disminución de los
volúmenes pulmonares, los flujos espiratorios y la capacidad de difusión.

○○ Neumonía eosinófila aguda (NEA)
■■ Se observan infiltrados alveolares difusos o alveolares-intersticiales en las radiografías
de tórax.
■■ La eosinofilia en la sangre periférica suele ser máxima alrededor de 7-9 días después
de la presentación.
■■ Se observan  25 % de eosinófilos en el LBA o eosinofilia hística en la biopsia pul-
monar.
■■ Las PFP pueden mostrar un descenso de la capacidad pulmonar total, una reducción
de la capacidad de difusión y una disfunción de la vía respiratoria pequeña, pero

generalmente presentan un cociente volumen espiratorio forzado a 1 s/capacidad
vital forzada (FEV1/FVC) normal.
○○ Síndrome de Churg-Strauss
■■ Suelen observarse eosinofilia en la sangre periférica, aumento de la VSG y elevación
de la IgE sérica.
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CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS DE LOS

TABLA 18-2 TRASTORNOS PULMONARES CON EOSINOFILIA
Síndrome Características radiográficas

Neumonía eosinófila Infiltrados alveolares o alveolares-intersticiales bilaterales
aguda difusos
ABPA Infiltrados pulmonares con bronquiectasias centrales,
signo del «dedo en el guante» (bronquio de tamaño
mediano con moco)
Granulomatosis Masa focal o consolidación lobular con atelectasias
broncocéntrica
Neumonía eosinófila Descrito como «negativo fotográfico» del aspecto del
crónica edema pulmonar; infiltrados periféricos sin restricciones
segmentarias ni lobulares en la zona externa del
pulmón con zona central no afectada; infiltración
nodular, consolidación bilateral, atelectasias, cavitación
y derrame pleural; la TC es más sensible que la
radiografía de tórax para detectar infiltrados periféricos;
puede haber una linfoadenopatía mediastínica
Síndrome de Churg- Consolidación parcheada no segmentaria en la radiografía
Strauss de tórax; TC con consolidación de espacio aéreo,
engrosamiento de paredes bronquiales, opacidades en
vidrio deslustrado, líneas del tabique
Reacción a fármacos Consolidaciones con adenopatía hiliar, derrame pleural o
densidades reticulonodulares
Síndrome Densidades reticulares parcheadas, nódulos mal definidos
hipereosinófilo y consolidación; cardiomegalia, derrame pleural
Síndrome de Löffler Densidades no segmentarias unilaterales y bilaterales con
bordes mal definidos; infiltrados transitorios migratorios
Infección parasitaria Lesiones reticulonodulares difusas finas que afectan a
menudo a las zonas inferiores del pulmón
Granuloma eosinófilo La radiografía simple de tórax muestra infiltrados
pulmonar reticulonodulares, cambios quísticos y panales de
abeja; la TC muestra quistes y nódulos
ABPA, aspergilosis broncopulmonar alérgica.
■■ Se observan ANCA en el suero en el 40-60 % de los pacientes, habitualmente ANCA

perinucleares.
○○ Síndrome de Löffler
■■ Las radiografías muestran densidades no segmentarias unilaterales o bilaterales con
bordes indefinidos; los infiltrados son migratorios y generalmente se resuelven a lo

largo de varias semanas2.
■■ La eosinofilia en la sangre periférica puede no detectarse en el primer estadio de la
afectación pulmonar, pero aumenta pasados varios días de síntomas y vuelve al valor
basal al cabo de varias semanas.
■■ Dado que la larva tarda generalmente unos 40 días en madurar en un adulto produc-
tor de huevos, los estudios de heces en busca de huevos de helmintos no suelen ser
diagnósticos.
■■ El diagnóstico es difícil de establecer y exige hallar la larva en las secreciones respira-
torias o gástricas.
○○ Eosinofilia pulmonar tropical
■■ Suele observarse eosinofilia en sangre periférica, aumento de IgG e IgE y anticuerpos
contra las filarias.
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■■ Se observa eosinofilia en el líquido del LBA.

■■ Las radiografías de tórax pueden mostrar lesiones miliares difusas, consolidaciones,
cavitaciones e infiltrados reticulonodulares2.
■■ La biopsia pulmonar revela infiltrados eosinófilos en los estadios tempranos y fibrosis
en los posteriores; puede haber microfilarias.

• Digestivo
○○ Esofagitis eosinófila. Pueden ser útiles la biopsia de mucosa esofágica (endoscópica),
las pruebas cutáneas del prick frente a alimentos y aeroalérgenos y las pruebas cutáneas
del parche.
○○ Gastroenteritis eosinófila. Es necesaria la endoscopia con biopsia y pruebas cutáneas
del prick para detectar una posible alergia a alimentos. Puede no haber eosinofilia peri-
férica en una cuarta parte de los pacientes8.
○○ Colitis eosinófila. La biopsia colonoscópica, la sangre periférica y las heces pueden
mostrar eosinofilia.
• Cistitis eosinófila
○○ La cistoscopia revela una mucosa hiperémica con regiones nodulares o elevadas.
○○ La biopsia muestra infiltrados eosinófilos, células plasmáticas IgA e IgE y necrosis mus-
cular. En la enfermedad más avanzada puede observarse fibrosis.
○○ Puede ser necesaria la TC pélvica para excluir otros trastornos.
T R ATA M I E N T O
Enfermedades alérgicas
En el capítulo 3 se encuentra una exposición detallada sobre el tratamiento de la rinitis
alérgica y en el capítulo 4 del asma.
Causada por medicamentos

• No es necesario suspender el tratamiento farmacológico sospechoso de causar la eosinofi-
lia a no ser que haya indicios de afectación orgánica13.
• El tratamiento requiere entonces suspender el medicamento desencadenante.
• El tiempo hasta la resolución del fármaco es variable.
Infecciosa
Los tratamientos de las infecciones helmínticas están fuera del objetivo de este capí-
tulo, pero abarcan el mebendazol, el albendazol, la ivermectina, el pirantel y la nita-
zoxanida.
Síndrome hipereosinófilo
• El tratamiento del SHE no es necesario sin una afectación orgánica.
• Tratamiento inicial de los pacientes sin la mutación FIP1L1/PDGFRA:
○○ Ensayo con 60 mg/día o 1 (mg/kg)/día de prednisona para determinar si la eosinofilia
sanguínea puede suprimirse con corticoesteroides.
○○ La dosis de corticoesteroides puede reducirse gradualmente hasta el mantenimiento14.
○○ Los pacientes sensibles a la prednisona tienen un mejor pronóstico.
• El imatinib debe usarse para la variante mieloproliferativa, especialmente con la mutación
FIP1L1/PDGFRA.
○○ La posología va generalmente de 100 a 400 mg/día2,15.
○○ Los estudios prospectivos han demostrado una mejora significativa de los marcadores
clínicos y hematológicos después del tratamiento16,17.
• Fármacos de segunda línea o ahorradores de corticoesteroides:
○○ La hidroxiurea es el fármaco de segunda línea usado con mayor frecuencia14.
■■ Dosis inicial de 500-1 000 mg/día que puede incrementarse a 2 000 mg/día.
■■ Las mujeres necesitan medidas anticonceptivas debido a sus efectos teratógenos.
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○○ Interferón (IFN) :
■■ Se ha propuesto que el IFN- inhibe la proliferación de eosinófilos, así como la di-
ferenciación global TH218.
■■ Los efectos adversos son los síntomas gripales, la depresión, la neuropatía, la disfun-
ción tiroidea y el aumento de enzimas hepáticas.

○○ Anticuerpos monoclonales anti-IL-5:
■■ Los resultados preliminares han mostrado su eficacia en pacientes sin FIP1L1/PDG-
FRA19,20.
■■ El mepolizumab sólo está aprobado en la actualidad para un uso compasivo en casos
particulares.
■■ El uso de reslizumab no está aprobado.
○○ Anticuerpos monoclonales anti-CD52:

■■ Se dirige contra la proteína de superficie CD52 que se expresa en los eosinófilos.
■■ En un ensayo, 10 de 11 pacientes refractarios a los demás tratamientos y tratados con
alemtuzumab consiguieron normalizar las cifras de eosinófilos en 2 semanas, pero la

mayoría recayó pasados 3 meses21.
• Se han realizado trasplantes de médula ósea en el SHE, pero la experiencia y las pruebas
son limitadas.
Trastornos pulmonares
• Neumonía eosinófila crónica
○○ El tratamiento temprano con corticoesteroides es generalmente eficaz, pero la enferme-
dad puede ser recurrente y hacerse refractaria a los corticoesteroides.
○○ La eosinofilia periférica disminuye 12-24 h después del tratamiento inicial12.
○○ Muchos pacientes consiguen la mejora radiográfica en 60-72 h de tratamiento.
○○ La mayoría de los pacientes requieren más de 6 meses de tratamiento.
○○ Se observaron recidivas en el 58 % de los pacientes tras finalizar la administración de
corticoesteroides, de modo que muchos pacientes podrían precisar dosis bajas y pro-
longadas de estos12.
• Neumonía eosinófila aguda
○○ Los corticoesteroides son muy eficaces. Los pacientes responden generalmente en 24-
48 h de tratamiento con dosis altas y estas pueden reducirse en varias semanas.
○○ El pronóstico es generalmente bueno con un tratamiento temprano; la enfermedad no
suele recidivar2.
• Síndrome de Churg-Strauss
○○ El tratamiento consiste generalmente en dosis altas de corticoesteroides.
○○ La ciclofosfamida se usa para respondedores lentos o pacientes que recaen durante la
reducción de los corticoesteroides.
• Síndrome de Löffler. Los síntomas agudos se resuelven generalmente pasados 5-10 días
del comienzo del tratamiento antihelmíntico.
• Eosinofilia pulmonar tropical. La dietilcarbamazina es el tratamiento adecuado contra
las filarias.
• El tratamiento de la ABPA se expone en el capítulo 4.
• La enfermedad pulmonar eosinófila causada por fármacos y toxinas se trata suspendiendo
el fármaco o evitando la exposición. Pueden usarse corticoesteroides en los casos más graves.
Trastornos digestivos
• Esofagitis eosinófila
○○ El tratamiento primario es la evitación de alimentos y aeroalérgenos específicos. Las
dietas de fórmulas elementales (basadas en aminoácidos) han reducido los síntomas y
los eosinófilos.
○○ Los glucocorticoesteroides tópicos deben deglutirse para permitir su depósito en la
mucosa esofágica22.
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○○ Actualmente se están utilizando anticuerpos monoclonales anti-IL-5 (mepolizumab)

para el tratamiento de la EE.
• Gastroenteritis eosinófila
○○ Está indicada la evitación de los alérgenos alimentarios y posiblemente el uso de dietas
de fórmulas elementales.
○○ Pueden ser útiles los corticoesteroides sistémicos y tópicos ingeridos (comprimidos de
budesónida diseñados para liberar el fármaco en el íleon).
○○ Se están estudiando anticuerpos monoclonales anti-IL-5 y anti-IgE.
• Colitis eosinófila
○○ El tratamiento abarca los aminosalicilatos y los corticoesteroides sistémicos o tópicos
ingeridos.
○○ El tratamiento contra metabolitos como la azatioprina o la 6-mercaptopurina puede
usarse en casos refractarios a los corticoesteroides.
○○ Se recomienda la vigilancia con endoscopias superiores e inferiores sistemáticas.
○○ El pronóstico de la enfermedad de comienzo en el adulto es peor que el del tipo infantil8.
Vía urinaria
• Los corticoesteroides pueden mejorar la cistitis eosinófila.
• La nefritis intersticial aguda se trata suspendiendo el medicamento desencadenante y
pueden ser necesarios corticoesteroides en casos graves.
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140-153_Joo_CH018.indd 153 28/12/12 18:05

Mastocitosis
19
Bob Geng
• Los mastocitos desempeñan una función central en las reacciones de hipersensibilidad

inmediatas adquiridas producidas por la liberación a través de la inmunoglobulina E (IgE)
de histamina y otros mediadores inflamatorios.
• La mastocitosis es la proliferación patológica de mastocitos que da lugar a la liberación
descontrolada de mediadores inflamatorios que provocan manifestaciones clínicas cutá-
neas y sistémicas1.
• Es una enfermedad poco frecuente que puede aparecer a cualquier edad desde la infancia
a la edad adulta.
Clasificación
La clasificación de la mastocitosis se presenta en la tabla 19-12.
Fisiopatología
• Los mastocitos se encuentran generalmente en el tubo digestivo, las vías respiratorias, los
tejidos linfáticos y la piel. Tienen una vida larga y generalmente no circulan.
• Los mastocitos maduros tienen gránulos citoplásmicos que contienen histamina y trip-
tasa. Otros componentes de los gránulos son la prostaglandina D2, los leucotrienos C4,
D4, E4, el factor de necrosis tumoral (TNF) a, el factor activador de las plaquetas (PAF),
los factores de crecimiento transformadores (TGF) b, el endotelio, la interleucina (IL) 3,
la IL-5, la IL-6 y la IL-163,4.
• Los síntomas asociados a la mastocitosis son secundarios a la liberación de los media-
dores de los mastocitos dentro de los tejidos en los que residen estos y a distancia gracias
a la circulación de esos mediadores1,3.
• Los mastocitos también muestran una amplia serie de antígenos en su superficie que
funcionan como reguladores de la activación y el reconocimiento celular, así como de
receptores de distintas citocinas.
○○ El protooncogén c-kit codifica un receptor tirosina-cinasa transmembranario para el
factor de blastocito que se expresa significativamente en los mastocitos.
○○ Las mutaciones puntuales de c-kit, como D816V (la más frecuente), V560G, D816Y,
D816F, D816H, E839K y F522C, aparecen en aproximadamente el 93 % de todos los
pacientes con mastocitosis sistémica (MS)3. No se detectan mutaciones de c-kit en
todas la mastocitosis.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
• La amplia mayoría (más del 90 %) de los pacientes adultos y pediátricos con masto-
citosis tienen afectación cutánea. Las zonas afectadas generalmente son el tronco y las
caderas y no se ven afectadas la cara, las palmas de las manos ni las plantas de los pies1.
• La mastocitosis cutánea (MC) puede clasificarse en función de su presentación y aspecto
característicos.
154
154-159_Joo_CH019.indd 154 28/12/12 18:05

Capítulo 19 Mastocitosis 155
TABLA 19-1 CLASIFICACIÓN DE LA MASTOCITOSIS

• Mastocitosis indolente
• Mastocitosis cutánea (MC) (infiltración de mastocitos limitada a la piel)
• Urticaria pigmentosa (UP)
• Mastocitosis cutánea difusa (MCD)
• Mastocitoma de la piel
• Mastocitosis sistémica indolente
• Mastocitosis sistémica con una enfermedad sanguínea clonal asociada de una
estirpe de células no mastocíticas
• Mastocitosis sistémica maligna (MSM)
• Leucemia mastocítica
○○ Urticaria pigmentosa (UP)

■■ Lesiones maculopapulares amarillentas y rojizas.
■■ Pueden aparecer nódulos o placas.
■■ No afecta a las palmas de las manos, las plantas de los pies, la cara ni el cuero cabe-
lludo.
■■ El rascado puede provocar urticación y eritema (signo de Darier).
■■ El prurito empeora con los cambios de temperatura, el rascado local, las bebidas
calientes, las comidas especiadas y el alcohol.

○○ Mastocitosis cutánea difusa (MCD)
■■ Un trastorno poco frecuente.
■■ No hay lesiones aisladas: infiltración difusa de la dermis.
■■ Eritrodermia de toda la piel.
■■ Inicio antes de los 3 años de edad.
■■ La piel está envejecida prematuramente, engrosada con un color amarillento-amarro-
nado y una textura de piel de naranja.

○○ Las ampollas pueden acompañar a la UP y la MCD en los niños pequeños.
○○ La MCD puede asociarse a una enfermedad sistémica y dar lugar a complicaciones
como la hipotensión y la hemorragia digestiva.
○○ En los niños, la MC generalmente aparece antes del primer año de vida en aproxima-
damente el 80 % de los pacientes, pero generalmente no se acompaña de afectación
sistémica. La mayoría de casos se resuelven espontáneamente en la pubertad5.
○○ El mastocitoma solitario (poco frecuente) se presenta como una lesión o nódulo ma-
culopapular rojizo-amarronado con un signo de Darier positivo que suele ocurrir du-
rante los primeros 3 meses de vida y generalmente se resuelve durante la infancia1.
○○ La telangiectasia macular eruptiva persistente (TMEP) se presenta como máculas
telangiectásicas que aparecen en la piel de color amarronado. Afecta a  1 % de los
pacientes con mastocitosis. Generalmente sólo aparece en los adultos, pero se han
descrito casos en la población pediátrica1,3.
• Las manifestaciones clínicas de la MS son el resultado de la liberación de los mediadores
del mastocito y de la infiltración del mastocito en los órganos y tejidos afectados.
○○ Debido a la infiltración del mastocito, puede existir organomegalia (hígado, bazo y
ganglios linfáticos) y pueden aparecer citopenias.
○○ Los síntomas son inespecíficos, pero pueden incluir el enrojecimiento, la dispep-
sia, la diarrea, el síncope recurrente, la anafilaxia recurrente, el dolor óseo y la
astenia.
○○ En los pacientes con anafilaxia grave por picaduras debería descartarse la mastocitosis.
○○ En las formas graves de MS o en las neoplasias malignas sanguíneas acompañantes de
células diferentes a los mastocitos puede haber pérdida de peso y fiebre.
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○○ Hay que considerar la mastocitosis en la evaluación de los síndromes que cursan con
enrojecimiento, especialmente con hipotensión asociada.
○○ Puede haber síntomas sistémicos sin síntomas cutáneos.
○○ La MS es más frecuente en los adultos que en los niños.
○○ Los síntomas digestivos pueden desencadenarse o empeorar con los alimentos especia-
dos, el alcohol o el estrés y son los más frecuentes después de los síntomas cutáneos3.
■■ Hay dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos.
■■ Un tercio de los pacientes con MS sufre malabsorción.
■■ Están provocados por lesiones urticariales en el tubo digestivo, hipermotilidad, alte-
raciones de la secreción intestinal o enfermedad ulcerosa péptica.

■■ La afectación hepática puede elevar la fosfatasa alcalina y la g-glutamil-transferasa
pero no suele provocar un trastorno grave3.

○○ La afectación esplénica origina generalmente un engrosamiento fibrótico y trabecular.
○○ Entre las manifestaciones osteomusculares están la osteoporosis, las fracturas espontá-
neas y los dolores inespecíficos de causa desconocida. Las molestias óseas afectan gene-
ralmente a los huesos largos y pueden asociarse a fracturas espontáneas.
• La MS puede asociarse a una enfermedad sanguínea clonal de una estirpe de células
no mastocíticas junto a síndromes hipereosinófilos, así como otros trastornos sanguíneos.
• La mastocitosis sistémica maligna (MSM) y la leucemia mastocítica son muy poco
frecuentes y conllevan un mal pronóstico.
En la tabla 19-2 se presentan los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la
Salud para la mastocitosis2.
• La concentración persistentemente elevada de triptasa total en el suero ( 20 ng/ml)
es el marcador de MS más usado.
• Elevación de los metabolitos de histamina o de la histamina en plasma u orina (N-metil-
histamina, ácido metilimidazol acético), prostaglandina D2 urinaria, tromboxano B2
plasmático e IL-6.
• La concentración de histamina puede ser muy variable entre diferentes personas.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ORGANIZACIÓN

TABLA 19-2 MUNDIAL DE LA SALUD PARA LA MASTOCITOSIS
CUTÁNEA
• Mastocitosis cutánea. Lesiones cutáneas típicas y uno de los factores siguientes
en la biopsia cutánea
• Infiltrados de mastocitos focales densos ( 15 mastocitos por agregado) o
difusos
• Mutación de c-kit D816V
• Mastocitosis sistémica. Un criterio principal y uno de tres criterios secundarios
en la biopsia de órganos o médula ósea
• Principal. Infiltrados densos multifocales de mastocitos ( 15 mastocitos en
agregados)
• Secundarios
• Infiltrados de mastocitos con más del 25 % con forma fusiforme, inmaduros
o atípicos
• Mutación de c-kit D816V
• Expresión de CD2 y CD25 en las células CD117+ (codificado por c-kit)
• Concentración de triptasa en el suero  20 ng/ml
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• La fosfatasa alcalina y la aminotransferasa en el suero pueden elevarse cuando hay afecta-

ción hepática.
• Pueden hacerse pruebas genéticas en busca de la mutación de c-kit.
• La concentración urinaria de ácido 5-hidroxiindolacético y metanefrinas sirve para des-
cartar el tumor carcinoide y los feocromocitomas como otras causas posibles de enrojeci-
miento e inestabilidad vascular.

• La absorciometría dual por rayos X (DEXA, dual energy x-ray absorptiometry), el estudio
radiográfico del esqueleto y la gammagrafía ósea se hacen a menudo para evaluar la afec-
tación ósea. La osteoporosis es una secuela frecuente de la mastocitosis sistémica indolente
(MSI).
• Cuando preocupa que haya afectación esplénica o hepática, puede hacerse una ecografía
abdominal o una TC.
• La sospecha de mastocitosis debería confirmarse con una biopsia.
• La biopsia cutánea generalmente se realiza si el paciente tiene síntomas cutáneos.
○○ Desde un punto de vista histológico, la mastocitosis se caracteriza por la infiltración
difusa de mastocitos en la dermis.
○○ La tinción de los mastocitos es positiva con azul de toluidina o Wright-Giemsa, así
como con el análisis inmunohistoquímico de la triptasa.
• La biopsia de la médula ósea puede ser útil si el paciente no tiene síntomas cutáneos.
• Una biopsia negativa no descarta la enfermedad, dado que el órgano afectado por los
mastocitos podría estarlo por la liberación de mediadores en vez de por la infiltración del
tejido1.
T R ATA M I E N T O
Medicamentos
• La piedra angular del tratamiento se dirige al control de los síntomas derivados de la li-
beración de mediadores.
• Antihistamínicos
○○ Antagonistas H1: hidroxizina, difenhidramina, loratadina, fexofenadina y cetirizina.
○○ Antagonistas H2: ranitidina, cimetidina y famotidina.
○○ Puede administrarse un antihistamínico no sedante durante el día y otro más potente
por la noche.
• Estabilizadores de los mastocitos
○○ Los preparados gástricos de cromoglicato inhiben la desgranulación de los mastocitos
y reducen los síntomas digestivos6.
○○ El ketotifeno es un antihistamínico y un estabilizador de los mastocitos que puede
usarse, pero sus propiedades antihistamínicas no son más eficaces que las de la hidroxi-
zina7.
• Los fármacos modificadores de los leucotrienos pueden tener algún beneficio.
• El ácido acetilsalicílico puede mejorar los síntomas, ya que bloquea la síntesis de pros-
taglandinas, pero debería usarse con precaución debido al riesgo de desencadenar una
anafilaxia.
• A los pacientes con reacciones anafilactoides hay que enseñarles a autoadministrarse in-
yecciones intramusculares de epinefrina (0,3 mg, 1:1 000), y tienen que llevarlas con ellos
siempre.
• Los glucocorticoesteroides orales pueden ser los más eficaces en el tratamiento de la
malabsorción, la ascitis, la fibrosis hepática y otros síntomas digestivos, pero deberían
reservarse para los trastornos resistentes o los episodios agudos8.
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• Pueden usarse corticoesteroides tópicos para los síntomas cutáneos.

• La fototerapia con 8-metoxipsoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA) puede usarse
para el trastorno cutáneo9.
• También puede ser una opción la extirpación quirúrgica de una lesión aislada.
• El tratamiento citorreductor está indicado sólo en los pacientes que tienen dañado el
órgano afectado por una enfermedad sistémica muy activa.
○○ El interferón a2b es un fármaco de primera línea3,10.
○○ La cladribina es un análogo de nucleótidos que disminuye la masa del mastocito11.
○○ Inhibidores de tirosina-cinasa
■■ El imatinib fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para la MSA
sin la mutación de c-kit D816V (sólo  10 % de todos los casos). Los estudios de labo-
ratorio demostraron que la mutación de c-kit D816V confiere resistencia al imatinib1,3.
■■ El imatinib también debería usarse en pacientes con eosinofilia y el oncogén de fusión
FIP1L1-PDGFRA8,12.

• El primer paso en el tratamiento de la mastocitosis consiste en aconsejar y educar al pa-
ciente respecto a la enfermedad y la forma de evitar los desencadenantes que pueden
ocasionar la desgranulación del mastocito.
• Los estímulos físicos son el ejercicio intenso, el exceso de luz solar, la fricción, las tempe-
raturas extremas y la presión excesiva8.
• El estrés emocional puede desencadenar la desgranulación1,8.
• Se han visto implicados múltiples fármacos anestésicos, como la lidocaína, el suxameto-
nio, la D-tubocurarina, la metacolina, el doxacurio, el atracurio, el mivacurio, el rocu
ronio, el tiopental, el etomidato, el enflurano y el isoflurano1.
• Otros medicamentos que pueden considerarse son los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), los opiáceos, el alcohol, la vancomicina, los bloqueantes adrenérgicos , la tia-
mina, el ácido acetilsalicílico, la anfotericina B, la quinina y la polimixina B1,8.
• Los contrastes pueden provocar reacciones anafilactoides, por lo que todos los pacientes
con mastocitosis deberían recibir corticoesteroides y antihistamínicos antes de adminis-
trarse contrastes. El gadolinio no se asocia a la desgranulación de la MC.
• La MC tiene el mejor pronóstico; la mayoría de los niños con UP aislada superan la

enfermedad en la edad adulta3,5.
• El pronóstico de MSI es generalmente bueno y los pacientes pueden tener unas expecta-
tivas de vida normales. La probabilidad de transformación en leucemia es muy baja1,13.
• El pronóstico de la MSM es generalmente malo, con una supervivencia media de
41 meses1,13.
• En la MS asociada a una enfermedad sanguínea clonal de una estirpe de células no mas-
tocíticas el pronóstico es malo, con una supervivencia media de 24 meses, pero esto de-
pende del trastorno sanguíneo asociado1,13.
• La leucemia mastocítica tiene un pronóstico muy malo, con una supervivencia media de
sólo entre 2-12 meses3,13,14.
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Enfermedades
por inmunodeficiencias
primarias
20
Sydney Leibel
• Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son trastornos hereditarios de la función del

sistema inmunitario que predisponen a los sujetos afectados a una mayor frecuencia y
gravedad de las infecciones y a una alteración de la regulación inmunitaria con enfer-
medades autoinmunitarias y neoplasias malignas.
• La mayoría de los casos de IDP se diagnostican en la lactancia y la infancia, por lo que
entran dentro del ámbito de la pediatría. Sin embargo, a los médicos que atienden a pa-
cientes de todas las edades les resultará útil disponer de un conocimiento práctico de la
clasificación y las manifestaciones de las IDP y estar familiarizados con las estrategias
diagnósticas y terapéuticas básicas.
• Las IDP comprenden más de 200 trastornos diferentes que afectan al desarrollo del sis-
tema inmunitario, la actividad del mismo o ambos1.
Clasificación
• Las IDP se clasifican en función del componente del sistema inmunitario afectado prin-
cipalmente, tal y como ha adoptado el grupo científico sobre IDP de la Organización
Mundial de la Salud2.
○○ Anomalías humorales cuantitativas o cualitativas en la producción de anticuerpos (50-
60 % de todas las IDP).
○○ Deficiencias celulares de linfocitos T (5-10 % de todas las IDP).
○○ Deficiencias de linfocitos B y T combinadas (20-25 % de todas las IDP).
○○ Los trastornos de los fagocitos o granulocitos son anomalías de la migración o del
efecto microbicida directo (10-15 % de todas las IDP).
○○ Deficiencias del complemento, las anomalías del sistema inmunitario innato y los
síndromes autoinflamatorios ( 4 % de todas las IDP).
• Las anomalías de las respuestas inmunitarias adaptativas son los síndromes por deficien-
cias de anticuerpos y las inmunodeficiencias combinadas (IDC).
• Las anomalías de la inmunidad innata comprenden trastornos de los fagocitos, de las
señales influidas por los receptores del tipo toll (TLR, toll-like receptors) y del comple-
mento.
• Un grupo recién clasificado es el de los trastornos autoinflamatorios raros con inmuno-
deficiencia asociada.
• Se ha identificado una anomalía génica en muchas IDP. La mayoría están ligadas al
cromosoma X o son autosómicas recesivas.
Epidemiología
• La IDP más frecuente es la deficiencia de inmunoglobulina A (IgA). Se ha descrito
una frecuencia de 1 cada 333 casos en algunos donantes de sangre3.
• Todas las demás formas de IDP son raras y tienen una prevalencia general de alrededor
de 1:10 000 nacidos vivos.
• Se ha observado una frecuencia mucho mayor en poblaciones con cifras altas de consan-
guinidad o aisladas.
160
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Capítulo 20 Enfermedades por inmunodeficiencias primarias 161
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Anamnesis
• La presencia de infecciones recurrentes, crónicas, prolongadas, complicadas, graves
u oportunistas en un paciente sin una inmunodeficiencia secundaria conocida (es
decir, neoplasia maligna, VIH o sida, tratamiento inmunodepresor, malnutrición) debe
llevar a considerar pronto una IDP4.
• En la tabla 20-1 se ofrecen indicios en la anamnesis de la presencia de una IDP.
• Dada la rareza de las IDP, así como el coste y los posibles problemas asociados a las
pruebas inmunitarias, una anamnesis compatible con una IDP es un requisito absoluto
para embarcarse en un estudio de laboratorio que confirme el diagnóstico clínico de
IDP.
• El cuadro clínico y las causas implicadas son los mejores indicios de la clase de IDP sos-
pechada (tabla 20-2).
• Tipos y patrones de infección
○○ Infecciones recurrentes o crónicas. Una pauta citada con frecuencia es la de  6-8
infecciones respiratorias altas (IRA) anuales en la primera década de la vida o
más de un episodio de neumonía por década en los adultos. Es importante ob-
servar, sin embargo, que los niños expuestos con frecuencia a guarderías o al humo
del tabaco pueden tener hasta 10 IRA anuales. Además, cualquier infección grave
que se produzca dos veces en un niño o una vez en un adulto debe plantear la sospe-
cha de una IDP.
○○ Duración prolongada de las infecciones.
○○ Infecciones complicadas o graves. Por ejemplo, varicela grave complicada con neu-
monía, hepatitis o bronquiectasias.
○○ Infección por microorganismos oportunistas. Por ejemplo, neumonía por Pneumo-
cystis jiroveci, Pseudomonas aeruginosa, Cryptococcus neoformans (sin VIH o sida).
• La presencia de ciertas manifestaciones o combinaciones de signos debe llevar a sospechar
una IDP, como:
○○ Cardiopatía, micrognatia e hipocalcemia (síndrome de DiGeorge).
○○ Trombocitopenia y eccema (síndrome de Wiskott-Aldrich).
INDICIOS EN LA ANAMNESIS DE LA PRESENCIA

TABLA 20-1 DE INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
Infecciones sinopulmonares recurrentes, crónicas o graves (incluidas las óticas)
Infecciones sinopulmonares y óticas complicadas
Infecciones recurrentes o graves por bacterias encapsuladas (neumonía,
meningitis, septicemia)
Necesidad de ciclos repetidos de antibióticos
Infecciones oportunistas
Retraso del crecimiento, emaciación
Diarrea recurrente o crónica, malabsorción
Reacción adversa a vacunas con virus vivos
Reacción adversa a transfusiones de sangre o plasma (injerto contra anfitrión)
Infecciones recurrentes de la piel
Abscesos recurrentes de asiento profundo o de órganos
Periodontitis recurrente
Infecciones recurrentes por Neisseria
Fenómenos autoinmunitarios recurrentes
Separación tardía del cordón umbilical
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PRESENTACIONES FRECUENTES Y MICROORGANISMOS

TABLA 20-2 INFECCIOSOS CLASIFICADOS POR EL SUBTIPO
DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA
Cuadro clínico Microorganismo causal

Deficiencias de anticuerpos
Sinusitis Streptococcus pneumoniae
Neumonía Haemophilus influenzae
Faringitis Moraxella catarrhalis
Otitis Neisseria meningitidis
Meningitis Staphylococcus aureus
Bacteriemia Especies de Pseudomonas
Encefalitis (enterovírica) Enterovirus (virus ECO y poliovirus)
Colitis (giardiasis) Rotavirus
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Mycoplasma (incluido Ureaplasma
urealyticum)
Deficiencias combinadas de linfocitos T y B
Infecciones oportunistas Mycobacterium tuberculosis
Retraso del crecimiento Mycobacterium avium intracellulare
Diarrea Listeria monocytogenes
Dermatitis Pneumocystis jirovecii
Septicemia Toxoplasma gondii
Candida albicans
Nocardia asteroides
Isospora belli
Cryptosporidium hominis
Citomegalovirus
Herpes simple
Herpes zóster
Virus de Epstein-Barr
Trastornos de los fagocitos
Infecciones cutáneas invasoras y abscesos S. aureus
Abscesos focales Pseudomonas cepacia
Mala curación de las heridas Salmonella typhimurium
Linfadenitis Serratia typhimurium
Periodontitis Serratia marcescens
Especies de Klebsiella
Escherichia coli
Mycobacterium fortuitum
Especies de Aspergillus
C. albicans
Especies de Actinomyces
Deficiencias del complemento
Infecciones piógenas N. meningitidis
Deficiencias de C5-C9 Neisseria gonorrhoeae
Deficiencias de C3 S. pneumoniae
Sistema inmunitario innato

Infecciones piógenas S. pneumoniae
Infecciones víricas S. aureus
M. fortuitum
Herpes simple
Virus del papiloma humano
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○○ Hipohidrosis, anomalías dentales, alopecia (mutación de NEMO [nuclear factor-k-B

essential modulator, ‘modulador esencial del factor nuclear k-B’], displasia ectodérmica
hipohidrótica con inmunodeficiencia).
○○ Ataxia más telangiectasias oculocutáneas (síndrome de ataxia-telangiectasia).
• Los elementos de la anamnesis que pueden ayudar al diagnóstico son:
○○ Miembro de la familia con IDP demostrada o infecciones recurrentes.
○○ Muertes inexplicadas de lactantes.
○○ Enfermedad autoinmunitaria.
○○ Consanguinidad.
En la tabla 20-3 se presentan los signos de la exploración física en la IDP.
• Debe solicitarse un hemograma completo con recuento diferencial en todos los casos
de sospecha de inmunodeficiencia.
SIGNOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA EN LAS

TABLA 20-3 ENFERMEDADES POR INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
Signo Asociación
Retraso del crecimiento Deficiencias de linfocitos T
Cara atípica Síndrome de DiGeorge, síndrome de
hipergammaglobulinemia E
Candidiasis mucocutánea Deficiencias combinadas de linfocitos T y B;
síndrome de Wiskott-Aldrich
Úlceras cutáneas Deficiencias combinadas de linfocitos T;
síndrome de hipergammaglobulinemia M
Abscesos cutáneos Deficiencias de los fagocitos; síndrome de
hipergammaglobulinemia E
Dermatitis atópica Síndrome de Wiskott-Aldrich; síndrome de
hipergammaglobulinemia E;
hipogammaglobulinemia
Telangiectasias (afectación ocular) Síndrome de ataxia-telangiectasia
Albinismo (oculocutáneo) Síndrome de Chediak-Higashi
Acropaquias Varios
Otitis media y sinusitis recurrentes Varios
Periodontitis Deficiencias del fagocito
Amígdalas, adenoides y ganglios Deficiencias de linfocitos T y B
linfáticos periféricos pequeños o
inexistentes
Linfoadenopatía, esplenomegalia y Síndrome de Omenn; síndrome de
hepatomegalia hipergammaglobulinemia M, IDCV, SLPA
Artritis, autoinmunidad (lupus) Deficiencias de anticuerpos, deficiencias del
complemento
Desprendimiento tardío del cordón Anomalías de la adhesión del leucocito
umbilical
Fiebre, urticaria, trastornos Síndromes autoinflamatorios
inflamatorios recurrentes (uveítis,
miositis, serositis)
IDCV, inmunodeficiencia común variable; IgM, inmunoglobulina M; SLPA, síndrome linfoprolife-

rativo autoinmunitario.
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○○ Un hemograma puede mostrar una linfopenia; sin embargo, una cifra normal de leu-
cocitos no excluye una linfopenia. Este valor consta de linfocitos y granulocitos, mo-
tivo por el que es necesario un recuento diferencial.
○○ El número total de linfocitos debe ser  1 200 células/μl en adultos y  3 000 células/μl
en lactantes.
○○ Como los linfocitos T componen aproximadamente el 75 % del número total de lin-
focitos, la linfopenia suele traducirse en un número reducido de linfocitos T.
○○ También puede haber leucocitosis, que es un signo de anomalías en la adhesión del
leucocito.
○○ Hay eosinofilia ( 1,5 × 109/l) en el síndrome de la hipergammaglobulinemia E.
○○ Se observa trombocitopenia ( 70 000/μl) con plaquetas pequeñas en el síndrome
de Wiskott-Aldrich.
• Excluir la fibrosis quística y el síndrome del cilio inmóvil.
○○ La fibrosis quística se presenta con episodios recurrentes de bronquitis, sinusitis y neu-
monía y se asocia a malnutrición, retraso del crecimiento y esteatorrea.
○○ Si hay manifestaciones de la enfermedad, debe realizarse una prueba de cribado del
cloro en el sudor.
■■  60 mEq/l es anómalo en los niños;  80 mEq/l, en los adultos.
■■ La sensibilidad de esta prueba es del 80-85 %.
○○ Si la sospecha clínica es alta, pero la prueba del sudor es negativa o dudosa, debe
realizarse la prueba genética en busca de mutaciones del gen regulador trans-
membranario de la fibrosis quística (CFTR, cystic fibrosis transmembrane regula-
tor).
○○ El síndrome del cilio inmóvil se caracteriza como un trastorno autosómico recesivo con
infecciones respiratorias superiores e inferiores recurrentes y bronquiectasias.
• Considere la infección por el VIH en aquellos pacientes con factores de riesgo.
○○ Los anticuerpos contra el VIH suelen ser suficientes; sin embargo, en aquellos pacien-
tes con una respuesta de inmunoglobulinas nula o reducida se recomienda obtener la
carga de VIH.
• La cuantificación de las inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE) debe interpretarse en
función de los estándares para la edad (v. apéndice B, tabla B-3). La hipogammaglobuli-
nemia se define por concentraciones de inmunoglobulinas dos desviaciones estándar por
debajo de la media para la edad.
• Las isohemaglutininas en medio salino (anti-A, anti-B) se utilizan para evaluar la fun-
ción de la IgM.
○○ Las personas con el tipo sanguíneo AB no tienen normalmente isohemaglutininas.
○○ No es fiable en lactantes  6 meses ni en sujetos que han recibido gammaglobulinas
intravenosas o subcutáneas en los últimos 30 días.
• La respuesta de anticuerpos a la vacunación es una prueba funcional del sistema inmu-
nitario. Los valores previos y posteriores a la vacunación deben medirse separados entre
sí 3-4 semanas.
○○ La vacunación con polisacárido neumocócico es más útil que las vacunas de polisa-
cáridos conjugados con proteínas (p. ej., Hib, tétanos o conjugados Hib-difteria)
cuando hay una reducción de la producción de anticuerpos, aunque se aconseja medir
las respuestas a ambos tipos de vacunas (v. los valores de referencia en apéndice B, ta-
bla B-5).
○○ Las respuestas de anticuerpos a antígenos glucídicos suelen ser malas en los niños
 2 años.
○○ Pueden ser necesarias dosis de recuerdo de las vacunas con la repetición de los valores
a las 3-4 semanas en niños y adultos cuando ha transcurrido mucho tiempo desde la
vacuna previa.
• Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada (HR) son pruebas funcionales de
la inmunidad celular.
160-172_Joo_CH020.indd 164 28/12/12 18:06

○○ Sólo se han estandarizado cuatro antígenos para evaluar la capacidad de una persona de
desencadenar una respuesta de HR utilizando la técnica del Mantoux: tuberculina,
coccidioidina, histoplasmina y parotiditis.
○○ Sólo una proporción muy pequeña de la población reaccionará a la tuberculina.
○○ La sensibilidad a la coccidioidina y la histoplasmina se limita a regiones endémi-
cas.
○○ En ensayos extensos realizados por los centros médicos de la Armada estadounidense,
la parotiditis, Candida y el toxoide tetánico produjeron la mayor proporción de prue-
bas cutáneas positivas, aunque sólo se ha estandarizado la parotiditis para las pruebas
de anergia.
• Deben medirse subgrupos de linfocitos T y B (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16 y
CD56) y respuestas in vitro a mitógenos con un laboratorio que proporcione valores
de controles normales de edades similares (v. apéndice B, tabla B-6).
• Evaluación en el laboratorio de inmunodeficiencias específicas
○○ Deficiencia del complemento. El complemento hemolítico total (CH50) se
acerca a cero en los sujetos con deficiencia de cualquiera de los componentes de la
vía clásica del complemento excepto C9. Pueden usarse C3 y C4 como prueba de
cribado.
○○ Deficiencia de fagocitos. Análisis mediante citometría de flujo usando oxidación
con dihidrorodamina (DHR) o la prueba del nitroazul de tetrazolio para demostrar
que no se produce el estallido respiratorio normal en la enfermedad granulomatosa
crónica.
○○ Síndrome de DiGeorge. Hibridación in situ fluorescente (FISH) para la mutación
22q11 que tienen el 90 % de los pacientes afectados.
○○ Síndrome de hipergammaglobulinemia E. La mutación del transductor de la señal y
activador de la transcripción 3 (STAT3) es la más frecuente en la forma autosómica
dominante de la enfermedad.
Algunas enfermedades por inmunodeficiencia primaria

Está fuera del objetivo de este libro proporcionar una revisión detallada de las característi-
cas clínicas y de laboratorio de las IDP. La tabla 20-4 resume el perfil inmunitario y las
anomalías génicas asociadas a las IDP1.
Inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X

• La IDC grave ligada al cromosoma X es la forma más frecuente de IDC (50-60 %)5.
• Los lactantes afectados acuden en los primeros meses de vida con episodios frecuentes de
diarrea, neumonía, otitis media, infecciones cutáneas y septicemia.
• La enfermedad se caracteriza por una profunda linfopenia T y B. No hay proliferación
de linfocitos T, las inmunoglobulinas séricas son bajas o nulas y hay una mínima
respuesta de anticuerpos a la vacunación.
• La exploración física puede revelar ganglios linfáticos, amígdalas y adenoides pequeños o
inexistentes. El crecimiento puede ser normal al principio, pero después suele producirse una
emaciación extrema. Puede observarse la falta de la sombra tímica en la radiografía de tórax.
• La IDC grave ligada al cromosoma X es una urgencia médica pediátrica. El trata-
miento comprende cobertura antibiótica, inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) y el
trasplante de blastocitos. La reconstitución medular o de otros blastocitos es un trata-
miento específico de primera línea en casi todas las formas de IDC grave. Los pacientes
bien nutridos, sin infecciones y menores de 6 meses antes del trasplante consiguen los
mejores resultados.
• Sin la reconstitución de blastocitos, es raro que un paciente con IDC grave sobreviva.
Deficiencia de IgA
• La deficiencia de IgA es la IDP más frecuente; afecta a 1:300-1:700 sujetos.
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TABLA 20-4 RESUMEN DE PERFILES INMUNITARIOS Y ANOMALÍAS GÉNICAS ASOCIADAS A ALGUNAS IDP
Número de Número de Concentraciones

Categoría general Trastorno linfocitos T linfocitos B de Ig Anomalía
Deficiencias Deficiencia de cadena g Bajo De normal a Bajo Anomalía en cadena g de receptores
combinadas de alto para IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15
linfocitos T y B Deficiencia de cinasa Bajo De normal a Bajo Anomalía en señales intracelulares
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Jak3 alto de Jak3
Deficiencia de adenosina- Descenso Descenso Bajo Acumulación de intermediarios
desaminasa progresivo progresivo tóxicos de vía de purinas en
linfocitos
Deficiencia de fosforilasa Descenso Normal Normal o bajo Acumulación de intermediarios
de nucleósidos purina progresivo tóxicos de vía de purinas en
linfocitos T
Deficiencia de MHC II CD4 bajo Normal Normal o bajo Mutaciones en factores de
transcripción de expresión de
genes del MHC II
Deficiencia de cinasa CD8 bajo Normal Normal Anomalía en cinasa intracelular de
Zap-70 timocito, bloqueo en maturación de
linfocitos T
Deficiencia de gen Bajo Bajo Bajo Fallo en reordenamiento de receptor
activador de la de linfocito T y B, bloqueo del
recombinasa (RAG1, desarrollo linfocítico
RAG2)
Disgenesia reticular Bajo Bajo Bajo Anomalía desconocida en célula
progenitora de médula ósea
Síndrome de Omenn Bajo Bajo Bajo Mutación de cambio de aminoácido
en RAG1 o RAG2 que da lugar a
actividad de recombinación V-D-J
parcial
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Deficiencias de Síndrome de DiGeorge De normal a Normal De normal a bajo Anomalía embrionaria del desarrollo
anticuerpos bajo tímico; asociado variablemente a
anomalías de corazón, paratiroides
y desarrollo facial
Otros síndromes Agammaglobulinemia Normal De muy De bajo a ausente Anomalía de cinasa de tirosina de
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bien definidos ligada al cromosoma X bajo Bruton específica de linfocito B
( 2 %) a
ausente
Agammaglobulinemia Normal De muy De bajo a ausente Anomalías en componentes de cadena
autosómica recesiva bajo a de receptor del linfocito B, cadena ,
ausente IgA, IgB, BLNK
Síndrome de hiper-IgM Normal Normal IgM de normal a Anomalía en ligando de CD40 que
ligado al cromosoma X alta, IgA e IgG provoca un fallo en el cambio de
bajas isotipo en el linfocito B
Deficiencia de IgA y de Normal Normal Uno o más tipos Anomalías desconocidas en la
subclase de IgG de expresión del isotipo en el linfocito
inmunoglobulina B, deficiencias de subclases de
bajos IgG asociadas a eliminaciones de
genes de cadenas pesadas y
ligeras de inmunoglobulinas
Inmunodeficiencia común Normal Normal o Bajo (variable) Anomalías variables desconocidas de
variable bajo comienzo tardío en la función y
regulación de los linfocitos T y B
Hipogammaglobulinemia Normal Normal IgG baja, IgA baja Comienzo tardío de la síntesis de IgG;
transitoria de la o normal, IgM causa desconocida
lactancia normal
Síndrome de Wiskott- De normal a Normal Normal (algunos Anomalía en gen WASP implicado en
Aldrich bajo IgM baja) el citoesqueleto, plaquetas
Capítulo 20 Enfermedades por inmunodeficiencias primarias
pequeñas escasas, eccema
(continúa)
167
28/12/12 18:06
TABLA 20-4 RESUMEN DE PERFILES INMUNITARIOS Y ANOMALÍAS GÉNICAS ASOCIADAS A ALGUNAS IDP (cont.)

Ataxia telangiectasia Normal Normal Bajo Anomalía en reparación del ADN en
gen AATM; ataxia,
neurodegeneración progresiva;
160-172_Joo_CH020.indd 168
cáncer; sensibilidad del ADN a la
radiación
Síndrome de Bloom Normal Normal Deficiencia Anomalía en reparación del ADN en
selectiva de IgM gen BLM; ataxia,
neurodegeneración progresiva;
cáncer; sensibilidad del ADN a la
radiación
Síndrome de hiper-IgE Normal Normal IgE alta La mutación en STAT3 es la más
frecuente en la herencia AD,
tendencia a forúnculos y abscesos
pulmonares
Síndrome linfoproliferativo Normal Normal Pérdida progresiva No se resuelven las infecciones por
ligado al cromosoma X el virus de Epstein-Barr, que se
asocian a linfoproliferación y,
finalmente,
hipogammaglobulinemia
Hipoplasia de cartílago y Bajo Normal Normal Enanismo con extremidades cortas
pelo asociado a inmunodeficiencia
celular
APCED poliendocrinopatía Normal Normal Normal Anomalías en AIRE, que codifica un
autoinmunitaria con regulador de la transcripción
candidiasis y displasia necesario para establecer la
ectodérmica autotolerancia tímica.

Autoinmunidad y candidiasis
28/12/12 18:06
IPEX alteración de la Falta de Normal IgE e IgA elevadas Anomalía en FOXP3, que codifica un
regulación inmunitaria, linfocitos T factor de transcripción del
poliendocrinopatía, reguladores linfocito T. Autoinmunidad y
enteropatía (ligado al CD4 CD25 eccema
cromosoma X) FOXP3
160-172_Joo_CH020.indd 169
Trastornos del Enfermedad Normal Normal Normal Alteración de la lisis de
fagocito granulomatosa crónica microorganismos debido a
anomalías del sistema de la
oxidasa del citocromo del neutrófilo
Deficiencias en adhesión Normal Normal Normal Anomalías de proteínas de la
del leucocito superficie del leucocito necesarias
para la adhesión, migración y
fagocitosis (CD18-DAL de tipo I)
Síndrome de Chediak- Normal Normal Normal Anomalía en gen CHM que da lugar
Higashi a un ensamblaje defectuoso del
lisosoma, gránulos citoplásmicos
gigantes, alteración de la función
del neutrófilo
(continúa)
Capítulo 20 Enfermedades por inmunodeficiencias primarias
169
28/12/12 18:06
TABLA 20-4 RESUMEN DE PERFILES INMUNITARIOS Y ANOMALÍAS GÉNICAS ASOCIADAS A ALGUNAS IDP (cont.)

Trastornos del Deficiencias de Normal Normal Normal Deficiencias de C1, C2, C4 y C3
complemento componentes asociadas a autoinmunidad e
individuales infecciones piógenas. Deficiencias
160-172_Joo_CH020.indd 170
de C5-9 y properdina asociada a
infecciones recurrentes por
Neisseria
Anomalías de Displasia ectodérmica Normal Normal Función de normal Mutación de NEMO (IKBKG), un
inmunidad innata anhidrótica con a reducida modulador de la activación de
inmunodeficiencia NF-kB. Displasia ectodérmica
anhidrótica y deficiencia
de anticuerpos específicos (mala
respuesta a polisacáridos)
Trastornos Fiebre mediterránea Normal Normal Normal Mutación de MEFV. Menor
autoinflamatorios periódica producción de pirina, fiebre
recurrente, serositis e inflamación
que responde a colchicina.
Predispone a vasculitis y
enfermedad inflamatoria intestinal
APCED (autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy), ‘distrofia autoinmunitaria con poliendocrinopatía-candidiasis-neuroesctodermia’; IDP, in-
munodeficiencia primaria; IKBKG (inhibitor of nuclear factor kappa-B kinase subunit gamma), ‘inhibidor del factor nuclear k-B cinasa, subunidad g’; MHC (major
histocompability complex), ‘complejo de histocompatibilidad principal’.
28/12/12 18:06
• Los criterios diagnósticos de la deficiencia selectiva de IgA son una concentración sérica
de IgA  10 mg/dl (o inferior al nivel de detección) con concentraciones normales de
otras clases de inmunoglobulinas y una inmunidad celular normal. Las respuestas a las
vacunas son habitualmente normales.
• La enfermedad es más frecuente entre las personas con infecciones recurrentes, alergia,
trastornos autoinmunitarios y ciertos problemas digestivos, como la enfermedad ce-
líaca.
• La expresión clínica de la deficiencia de IgA va desde infecciones sinopulmonares o diges-
tivas recurrentes a ninguna manifestación.
• La deficiencia de IgA es difícil de diagnosticar antes de los 2 años, dado el curso natural
de la producción de anticuerpos IgA (tabla 20-4)6.
• Se calcula que un tercio de los pacientes con deficiencia de IgA tienen anticuerpos IgE
séricos frente a la IgA que pueden provocar una anafilaxia durante la transfusión de
hemoderivados o de IGIV.
• El tratamiento de la deficiencia de IgA es de apoyo, con terapia antibiótica a demanda y
de los trastornos autoinmunitarios. Una pequeña parte de los pacientes con deficiencia de
IgA evoluciona a una inmunodeficiencia común variable, por lo que hay que vigilar las
inmunoglobulinas séricas con el tiempo.
Inmunodeficiencia común variable

• La inmunodeficiencia común variable es un trastorno heterogéneo caracterizado por
infecciones bacterianas recurrentes, hipogammaglobulinemia grave y reducción de
las respuestas de anticuerpos. Afecta habitualmente a niños mayores y adultos y suele
diagnosticarse durante la segunda y tercera décadas de vida.
• Las manifestaciones clínicas comprenden infecciones sinopulmonares recurrentes,
bronquiectasias, malabsorción y diarrea (asociada habitualmente a la infección por
Giardia lamblia). Algunos pacientes tienen colonizada la vía respiratoria por microorga-
nismos Mycoplasma o Ureaplasma.
• Puede haber también enfermedades autoinmunitarias (p. ej., anemia perniciosa, anemia
hemolítica, artritis poliarticular, síndromes lúpicos).
• Hay un mayor riesgo de neoplasias malignas linforreticulares7.
• La exploración física puede revelar una disminución de ganglios linfáticos y de tejido
amigdalino, aunque puede haber signos de hipertrofia linfática en forma de linfoadeno-
patía o esplenomegalia.
• Las concentraciones séricas de IgG e IgA suelen ser bajas y la mayoría de las respues-
tas de anticuerpos son escasas o nulas. La subpoblación de linfocitos B suele ser
normal.
• El tratamiento es de apoyo, incluidas IGIV.
T R ATA M I E N T O
• Es muy importante evitar los microorganismos patógenos.

• Hay que hacer un uso temprano y prudente de antibióticos empíricos seguidos de tra-
tamientos antibióticos dirigidos por el cultivo.
• Considere pronto hongos, micobacterias, virus o protozoos en el diagnóstico y el trata-
miento si las infecciones son resistentes a los antibióticos.
• Las IGIV (o las Ig subcutáneas) son fundamentales en el tratamiento de las IDP debidas
a una deficiencia de anticuerpos.
○○ Mecanismo de acción. Los preparados comercializados contienen anticuerpos IgG
(reunidos de  3 000 donantes) en concentraciones suficientes para reemplazar a la
IgG, así como pequeñas cantidades de IgA e IgM.
○○ La dosis inicial recomendada es de 400-500 mg/kg al mes.
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○○ Se utilizan las concentraciones séricas valle de IgG (objetivo  500 mg/dl o más si hay
bronquiectasias) medidas 4 semanas después de la infusión de IGIV para guiar la dosis
y la frecuencia.
○○ Puede utilizarse la vía subcutánea en pacientes estabilizados para uso domiciliario
semanal.
○○ Entre sus efectos adversos están la fiebre, las náuseas, los vómitos y el dolor de espalda.
Pocas veces se producen reacciones anafilácticas graves (debidas posiblemente a pe-
queñas cantidades de IgA en las IGIV).
○○ La meningitis aséptica y la anemia hemolítica también son complicaciones poco fre-
cuentes. El tratamiento de la meningitis aséptica es de apoyo. Carecemos de pruebas
que apoyen el uso de las dosis altas de corticoesteroides.
• Se ha utilizado el trasplante de blastocitos para corregir anomalías inmunitarias subya-
centes en la IDC grave, la enfermedad granulomatosa crónica, el síndrome de la hiper-
gammaglobulinemia M y el síndrome de Wiskott-Aldrich.
• La terapia génica y el tratamiento enzimático restitutivo se han usado en la IDC grave
y podrían tener utilidad en las deficiencias del complemento.
• Los padres de un niño diagnosticado de inmunodeficiencia pueden solicitar una evalua-
ción para ver si alguno de ellos es portador de la anomalía, con el fin de planificar así
futuros embarazos. En las enfermedades ligadas al cromosoma X esto puede conseguirse
mediante un análisis de inactivación de este.
• Los hemoderivados pueden desencadenar una enfermedad de injerto contra anfitrión
muy grave en los pacientes con inmunodeficiencia celular y anafilaxia en aquellos con
deficiencia de anticuerpos.
• Las vacunas de virus vivos (p. ej., sarampión/parotiditis/rubéola, varicela, rotavirus) no
deben administrarse a los pacientes con IDP ni tampoco a los miembros de sus familias.
BIBLIOGRAFÍA
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160-172_Joo_CH020.indd 172 28/12/12 18:06

Inmunoterapia
con alérgenos
21
James A. Tarbox
• La inmunoterapia (IT) con alérgenos se utiliza en la rinitis alérgica, el asma alérgica, la

hipersensibilidad a picaduras de insectos y la dermatitis atópica si se asocia a una sensibi-
lidad a los aeroalérgenos.
• Deben utilizarse extractos estandarizados cuando estén disponibles.
• La IT sólo debe ser realizada por un especialista formado en alergia e inmuno-
logía.
• Hay que adaptar el tratamiento al paciente, con las concentraciones adecuadas de alérge-
nos durante unos 3-5 años.
Definición
La IT es la administración de dosis crecientes de extracto de alérgeno para aliviar los sínto-
mas asociados al alérgeno causal.
Fisiopatología
• El mecanismo de acción de la IT es complejo y no se conoce bien.
• Una teoría actual es que la introducción del alérgeno da lugar a una modulación inmu-
nitaria del sistema inmunitario que cambia el fenotipo del linfocito T de un predominio
TH2 a uno TH1 (fig. 21-1)1.
• Los linfocitos T reguladores productores de interleucina (IL) 10 y factor de crecimiento
transformador (TGF)  aumentan en la IT exitosa2.
• Los estudios han demostrado que la IT da lugar a:
○○ Una amortiguación del aumento estacional de los anticuerpos IgE con el tiempo.
○○ Un aumento de los anticuerpos IgA e IgG con cambio en las subclases (aumento de
IgG1 e IgG4).
○○ Reducción de mediadores celulares e inflamatorios de la respuesta alérgica.
○○ Disminución del factor activador de las plaquetas y del factor liberador de hista-
mina.
○○ Reducción del receptor para la IgE de afinidad baja (Fc RII).
○○ Descenso del número de mastocitos y eosinófilos en las secreciones.
○○ Aumento de citocinas contrarreguladoras expresadas por el fenotipo TH1.
T R ATA M I E N T O
Eficacia
• Se ha demostrado la eficacia clínica de la IT en la rinitis alérgica, y se ha constatado que
mejora los síntomas, reduce la necesidad de medicamentos y proporciona beneficios pro-
longados incluso después de abandonar el tratamiento3-5.
• La IT con alérgeno específico tiene el potencial de alterar el curso natural de la enferme-
dad alérgica6.
• La IT mejora los síntomas de asma, y reduce el uso de medicamentos para el asma y la
hiperreactividad bronquial7.
173
173-180_Joo_CH021.indd 173 28/12/12 18:06

Macrófagos
Monocitos
TH0 Alérgeno
Estado IL-12 IL-4 Estado

no alérgico alérgico
Mastocitos
TH1 TH2
IL-9
LT Factor liberador
IL-4 IL-13 IL-5 de histamina
IFN-γ (reacción
LT-2
de fase inmediata)
IgE Eosinófilos (reacción
de fase tardía)
Mastocitos
FIGURA 21-1 Diagrama esquemático simplificado del paradigma TH1 y TH2 en las
enfermedades alérgicas. El perfil TH2 se asocia al estado alérgico y las respuestas in-
munitarias humorales, mientras que el perfil TH1 se asocia a respuestas celulares y a
una reducción de las respuestas alérgicas. Se cree que la inmunoterapia cambia el fe-
notipo de linfocito T de TH2 a TH1. Se muestra una representación de las citocinas
implicadas. IFN, interferón; IL, interleucina; TH0, linfocito T cooperador indiferenciado;
TNF, factor de necrosis tumoral.
• Se han demostrado los beneficios a largo plazo  12 años después de suspender el trata-
miento en pacientes con rinitis alérgica8,9.
• Es fundamental la calidad del extracto usado para el éxito de la IT10. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) ha aconsejado el uso de extractos estandarizados en la IT
siempre que estén disponibles11.
• Conseguir dosis diana óptimas del alérgeno causal es muy importante para el éxito de la
IT.
• La tabla 21-1 ofrece dosis de mantenimiento recomendadas por la Joint Task Force en
parámetros de práctica para la IT con alérgenos12.
Indicaciones
• La IT está indicada en la rinitis y conjuntivitis alérgicas, las reacciones alérgicas a los in-
sectos que pican, el asma alérgica y la dermatitis atópica debida a una sensibilidad a ae-
roalérgenos.
• No está indicada en el contexto de alergia a alimentos o fármacos, la urticaria ni el
angioedema13.
• Criterios para iniciar la IT
○○ Demostración de enfermedad en la que interviene la IgE. Las pruebas epicutáneas
son el método de elección.
173-180_Joo_CH021.indd 174 28/12/12 18:06

Capítulo 21 Inmunoterapia con alérgenos 175
DOSIS DE MANTENIMIENTO RECOMENDADAS

TABLA 21-1 EN LA INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS
Concentrado
Dosis, para el
Dosis, unidades alérgeno mantenimiento,
Alérgeno estandarizadas principal p/va
Dermatophagoides 600 AU 7-12 g de NA
pteronyssinus Der p 1
Dermatophagoides 2 000 AU 10 g de Der f NA
farinae 1
Gato 2 000-3 000 BAU 11-17 g de NA
Fel d l
Gramíneas (p. ej., 4 000 BAU 7 g de Phl p NA
hierba timotea) 5
Ambrosía NA 6-24 g de 1:100-1:30
(estandarizado) Amb a 1
Otros pólenes (sin NA ND 1:100-1:30
estandarizar)
Hongos/mohos (sin NA ND 1:100-1:50
estandarizar)
AU (allergy unit), ‘unidad de alergia’; BAU (bioequivalent allergy unit), ‘unidad de alergia bioequi-
valente’; NA, no aplicable; ND, no determinada.
a
Basado en una inyección de mantenimiento de 0,5 ml.
Reproducido con autorización de: Joint Task Force on Practice Parameters. Allergen immu-
notherapy: a practice parameter. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology.
American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol.
2003;90:1–40.
○○ La farmacoterapia (p. ej., antihistamínicos, descongestionantes, moduladores de los

leucotrienos, corticoesteroides tópicos) y la evitación del alérgeno no han contro-
lado satisfactoriamente los síntomas.
• Indicaciones de la IT (cualquiera de las siguientes)
○○ Control insuficiente de los síntomas con antihistamínicos, descongestionantes, corti-
coesteroides tópicos o moduladores de los leucotrienos.
○○ Efectos adversos indeseables de la farmacoterapia.
○○ Deseo de evitar o reducir el tratamiento farmacológico prolongado.
○○ Pacientes con asma alérgica de leve a moderada (volumen espiratorio forzado en
1 s [FEV1]  70 % del predicho) con el tratamiento farmacológico adecuado.
○○ Hipersensibilidad a Hymenoptera u hormigas de fuego y riesgo de anafilaxia.
Rinitis alérgica
Razones citadas con frecuencia para comenzar la IT en la rinitis alérgica11:
• Para evitar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
• Para reducir los gastos continuos en medicamentos que no son curativos.
• Para reducir los efectos adversos de los antihistamínicos y descongestionantes.
• Para reducir el desarrollo o agravamiento del asma alérgica.
• Para reducir trastornos asociados debido a sinusitis u otitis recurrentes.
• Para mejorar la eficacia limitada de la evitación del alérgeno.
173-180_Joo_CH021.indd 175 28/12/12 18:06

Asma alérgica
• En el pasado, el papel de la IT en el asma alérgica ha sido discutido, pero dos metaanáli-
sis extensos han confirmado la eficacia de la IT en el tratamiento del asma alérgica de leve
a moderada comparada con el placebo14,15.
○○ Estos estudios demostraron que los pacientes tratados con IT obtuvieron reducciones
en la hiperreactividad bronquial frente a alérgenos específicos, las necesidades de me-
dicamentos y el total de los síntomas.
○○ Por lo tanto, la OMS ha apoyado el uso de la IT en el tratamiento del asma alérgica de
leve a moderada11.
• se empieza pronto la IT en el curso del asma alérgica, puede conseguirse una disminución en
Si
el uso de medicamentos y, quizás, incluso una alteración en la evolución natural de la enferme-
dad.
Hipersensibilidad a picaduras de insectos

• La eficacia de la IT en la hipersensibilidad al veneno está bien establecida.
• La IT está indicada en pacientes con antecedentes de anafilaxia por el veneno16.
• Los pacientes con reacciones locales grandes y recurrentes también son candidatos a la IT
con veneno17.
Protocolos de inmunoterapia
• La IT con alérgeno debe individualizarse en cada paciente.
• La IT se administra tradicionalmente a intervalos semanales mientras se incrementa la
dosis hasta la de mantenimiento.
• En Europa suelen utilizarse con más frecuencia protocolos rápidos (inyecciones diarias)
y agrupados (múltiples inyecciones al día). La excepción es en la hipersensibilidad a pica-
duras de insectos, en la que se utilizan más los protocolos rápidos.
• Suelen administrarse dosis de mantenimiento con aeroalérgenos cada 2-4 semanas.
• La IT con veneno puede administrarse cada 8 semanas.
• En el apéndice C se ofrece un ejemplo de esquema de IT acuosa perenne.
• Las concentraciones de extracto alergénico pueden expresarse en una razón de peso:volumen
(p/v), en unidades de nitrógeno proteínico (PNU, protein nitrogen unit) o, en función de su
actividad biológica, en unidades de alérgeno (BAU, bioequivalent allergy unit).
• El objetivo es conseguir la mayor dosis tolerada; habitualmente son necesarios 6-12 g
por inyección de alérgeno principal.
• Debe haber disponible de inmediato un médico con el equipo adecuado a mano por
si se produce una reacción grave.
• El lugar recomendado para la inyección es la cara externa de la extremidad superior entre
los músculos deltoides y tríceps.
• Los extractos se administran por vía subcutánea.
• Pueden administrarse antihistamínicos orales y antagonistas de los leucotrienos para re-
ducir las reacciones locales.
• Debe observarse al paciente durante al menos 20-30 min después de cada inyección11.
Las reacciones anafilácticas graves pasados los primeros 30 min son muy poco frecuen-
tes. Las muertes también lo son18.
Duración del tratamiento

• El tratamiento se administra generalmente durante 3-5 años; sin embargo, en la actuali-
dad no está clara la duración del tratamiento.
• La recomendación de 3-5 años de duración se basa en datos procedentes de la hipersen-
sibilidad al veneno y en un único estudio con un alérgeno estacional (gramíneas); está
claro que son necesarios más3.
• Si los síntomas están bien controlados pasado este tiempo, puede interrumpirse la
IT.
173-180_Joo_CH021.indd 176 28/12/12 18:06

• Algunos pacientes vuelven a experimentar síntomas 1-2 años después de dejar la IT; si se
desea, puede reiniciarse pero debe aumentarse progresivamente hasta la dosis de mante-
nimiento.
• Si no se observa ningún beneficio clínico tras 1-2 años de IT, esta debe suspenderse.
Efectos adversos y riesgos
• Debe haber cerca un médico para tratar reacciones potencialmente graves a la IT11.
• Son frecuentes las reacciones locales a la IT.
○○ Las reacciones locales significativas son aquellas con un enrojecimiento y tumefacción
inmediatos con habón  2 cm de diámetro o que dura  24 h.
○○ Las reacciones locales deben tratarse con antihistamínicos orales y la aplicación local de
compresas frías.
○○ Si se produce una reacción local significativa, la siguiente dosis se reduce a la dosis to-
lerada previamente.
○○ La premedicación con antihistamínicos puede reducir las reacciones locales.
○○ Sin embargo, en la IT con veneno, los estudios indican que la premedicación con an-
tihistamínicos podría aumentar incluso la eficacia de la IT19.
• Las reacciones sistémicas y la anafilaxia son poco frecuentes, pero pueden produ-
cirse.
○○ Se produce una reacción sistémica mortal en aproximadamente 1 de cada 2 millo-
nes de dosis de IT administradas anualmente18,20.
○○ Los signos y síntomas de reacción sistémica son (uno o más de los siguientes): eritema
o urticaria generalizados, prurito, angioedema, broncoespasmo, edema laríngeo y cho-
que o parada cardíaca.
○○ Las reacciones sistémicas o la anafilaxia deben tratarse con epinefrina acuosa i.m.
(0,3-0,5 ml de 1:1 000). (v. cap. 13).
○○ Para limitar la absorción sistémica del antígeno, debe colocarse un manguito neumá-
tico por encima del lugar de inyección y liberarse cada 15 min.
○○ También pueden administrarse 0,1-0,3 ml de epinefrina en la zona de inyección para
retrasar aún más la absorción del antígeno.
○○ Debe seguirse un protocolo de reanimación urgente adecuado para asegurar una vía
respiratoria permeable y mantener una presión arterial correcta.
○○ Debido a su inicio más rápido, el antihistamínico de elección es la difenhidramina y se
administra i.v. o i.m.
○○ En las reacciones sistémicas graves puede usarse hidrocortisona (5 mg/kg) i.v.; sin em-
bargo, los corticoesteroides tienen un efecto limitado en la respuesta inmediata.
En general se utilizan para evitar la respuesta de fase tardía, que puede aparecer 4-12 h
después de la respuesta inicial y puede ser grave.
Contraindicaciones relativas y consideraciones especiales

• La IT no debe iniciarse en los pacientes con asma alérgica inestable o mal con-
trolada. El riesgo de episodios mortales o casi mortales es mucho mayor en este
grupo21.
• El tratamiento activo con b-bloqueantes adrenérgicos es una contraindicación relativa
para la IT. Los pacientes que reciben b-bloqueantes tienen un mayor riesgo de sufrir una
reacción anafiláctica grave que sea resistente a la administración de epinefrina.
• Debe considerarse la interrupción del uso de inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ACE) antes de comenzar la IT con veneno debido a la posibilidad de au-
mentar el riesgo de una anafilaxia de mayor gravedad22.
• Los pacientes con fiebre, un asmático con una infección respiratoria superior, un paciente
con sibilancias o uno con pruebas de función pulmonar significativamente reducidas
(flujo espiratorio máximo [PEFR]  70 % del predicho) deben esperar a que se resuelvan
estos síntomas antes de recibir la IT programada.
173-180_Joo_CH021.indd 177 28/12/12 18:06

• Debe evitarse el ejercicio intenso inmediatamente después de una inyección.

• Las mujeres que se quedan embarazadas pueden continuar su IT programada con dosis
menores de lo normal. La IT no se comienza en pacientes embarazadas.
• Deben medirse las concentraciones de triptasa en todos los pacientes antes de comenzar
la IT con veneno. La triptasa basal alta se correlaciona con un mayor riesgo de reac-
ciones sistémicas23.
Posibles razones del fracaso de la inmunoterapia

• Las modificaciones ambientales para controlar los alérgenos son inadecuadas o insuficien-
tes.
• No se ha reconocido y se ha omitido en el régimen de IT un alérgeno significativo o que
contribuye a la enfermedad.
• Dosis inadecuadas de alérgeno principal en el preparado (normalmente se necesitan 6-12
μg del alérgeno principal para tener éxito).
• Aparecen nuevos problemas alérgicos durante el tratamiento.
• Exposición a desencadenantes no alergénicos como el humo del tabaco.
• Se diagnosticó mal el alérgeno desencadenante original.
D E R I VA C I Ó N
La IT debe ser administrada por un especialista entrenado en alergia e inmunología.
E D U C A C I Ó N D E L PA C I E N T E
• A todos los pacientes se les debe proporcionar epinefrina autoinyectable y hay que ense-
ñarles a utilizarla.
• Debe educarse a los pacientes sobre los posibles signos y síntomas de las reacciones sisté-
micas.
• Antes de empezar la IT hay que educar al paciente sobre sus beneficios y riesgos, así como
sobre los métodos para minimizar los riesgos.
• Hay que discutir con todos los pacientes el resultado realista de la IT.
• Hay que vigilar a los pacientes durante al menos 20-30 min después de recibir la IT
en busca de síntomas de reacciones adversas.
• El paciente debe acudir a una visita de seguimiento con el médico al menos cada 6-12 me-
ses. Pueden ser necesarias visitas más frecuentes dependiendo de la respuesta al trata-
miento, las reacciones adversas, las modificaciones de la posología o la alteración de las
enfermedades alérgicas subyacentes.
• Se ha visto que la IT ha reducido significativamente los síntomas en los pacientes con

rinitis alérgica, asma e hipersensibilidad a venenos.
• Pasados 10 años, el 15 % de los pacientes que recibieron IT con veneno recaen24.
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173-180_Joo_CH021.indd 179 28/12/12 18:06

173-180_Joo_CH021.indd 180 28/12/12 18:06
Medicamentos usados
con frecuencia en alergia
e inmunología
A
TABLA A-1 ANTIHISTAMÍNICOS
Nombre genérico Posología en adultos

Primera generación
Difenhidramina 25-50/4-6 h a demanda
Clorfeniramina 4 mg/4-6 h a demanda
Bromfeniramina 4 mg/4-6 h a demanda
Hidroxizina 25-100 mg/6-24 h a demanda
Segunda generación
Cetirizina 5 o 10 mg/24 h
Levocetirizina 2,5 o 5 mg/24 h
Fexofenadina 60 mg/12 h o 180 mg/24 h
Loratadina 10 mg/24 h
Desloratadina 5 mg/24 h
TABLA A-2 CORTICOESTEROIDES INTRANASALES

Dipropionato de beclometasona 42 μg/pulverización: 1-2 pulverizaciones
en cada orificio nasal/12 h
84 μg/pulverización: 1-2 pulverizaciones
Budesónida 32 μg/pulverización: 1-4 pulverizaciones
Flunisolida 25 μg/pulverización: 2 pulverizaciones en
cada orificio nasal/12 h
Propionato de fluticasona 50 μg/pulverización: 2 pulverizaciones en
cada orificio nasal/24 h o 1 pulverización
Furoato de fluticasona 27,5 μg/pulverización: 2 pulverizaciones en
Furoato de mometasona 50 μg/pulverización: 2 pulverizaciones en
Ciclesonida 50 μg/pulverización: 2 pulverizaciones en
Acetónido de triamcinolona 2 μg/pulverización: 2 pulverizaciones en
181
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TABLA A-3 ANTIHISTAMÍNICOS INTRANASALES

Olopatadina 665 μg/pulverización: 2 pulverizaciones en cada
orificio nasal/12 h
Azelastina 137 μg/pulverización: 2 pulverizaciones en cada
orificio nasal/12 h
205,5 μg/pulverización: 2 pulverizaciones en cada
orificio nasal/12 h
TABLA A-4 OTROS PREPARADOS INTRANASALES

Bromuro de 0,03 % (21 μg /pulverización): 2 pulverizaciones en cada orificio
ipratropio nasal/12-24 h
0,06 % (42 μg /pulverización): 2 pulverizaciones en cada orificio
nasal/6-8 h
TABLA A-5 PREPARADOS OFTALMOLÓGICOS ANTIALÉRGICOS

Antihistamínicos/descongestionantes
Nafazolina + feniramina 1 gota/6 h a demanda
Nafazolina + antazolina 1 gota/6 h a demanda
Antihistamínicos
Levocabastina al 0,05 % 1 gota/6 h a demanda
Emedastina al 0,05 % 1 gota/6 h a demanda
Epinastina al 0,05 % 1 gota/12 h
Azelastina al 0,05 % 1 gota/12 h
Antihistamínicos/estabilizadores de los mastocitos
Olopatadina al 0,1 % 1 gota/12 h
Olopatadina al 0,2 % 1 gota/24 h
Fumarato de ketotifeno al 0,025 % 1 gota/8-12 h
Estabilizadores de los mastocitos
Lodoxamida trometamina al 0,1 % 1 gota/6 h
Nedocromilo sódico al 2 % 1 gota/12 h
Cromoglicato sódico al 4 % 1 gota/4-6 h
Pemirolast potásico al 0,1 % 1 gota/6 h
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Ketorolaco trometamina al 0,4 % 1 gota/6 h
Diclofenaco sódico al 0,1 % 1 gota/6 h
Esteroides
Acetato de prednisolona al 0,12 % 1 gota/6-12 h
Loteprednol etabonato al 0,2 % 1 gota/6 h
Loteprednol etabonato al 0,5 % 1 gota/6 h
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Apéndice A Medicamentos usados con frecuencia en alergia e inmunología 183
TABLA A-6 AGONISTAS 2 INHALADOS

Acción corta
Sulfato de salbutamol Nebulizado (5 mg/ml): 2,5 mg/6-8h a demanda
MDI (90 μg /pulverización): 2 pulverizaciones/4-6 h
a demanda
Levosalbutamol Nebulizado: 0,63-1,25 mg/8 h a demanda MDI
(45 μg/pulverización): 2 pulverizaciones/4-6 h a
demanda
Acetato de pirbuterol MDI o Autohaler (200 μg/pulverización):
2 pulverizaciones/4-6 h a demanda
Acción prolongadaa
Salmeterol Inhalador de polvo seco (50 μg/inhalación):
1 inhalación/12 h
Fumarato de formoterol Inhalador de polvo seco (12 μg/inhalación):
1 inhalación/12 h
a
Los agonistas  de acción prolongada no deben usarse como monoterapia en el asma; deben
administrarse junto a corticoesteroides inhalados (cap. 4).
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184
TABLA A-7 CORTICOESTEROIDES INHALADOS
13679_APP A_181-188.indd 184

Posología equivalente en adultosa
Dosis baja Dosis media Dosis alta

Nombre genérico Preparados Posología en adultos (μg/día) (μg/día) (μg/día)
Dipropionato de beclometasona MDI: 40 o 80 μg/inhalación 40-160 μg /12 h 80-240 > 240-480 > 480
Budesónida Inhalador de polvo seco: 90 o 180-600 > 600-1200 > 1 200
180 μg/inhalación
Mometasona Inhalador de polvo seco: 220 μg/ 220 440 > 440
inhalación
Propionato de fluticasona MDI: 44, 110, 220 μg/ 88-264 > 264-440 > 440
pulverización Inhalador de
polvo seco: 50, 100, 250 μg/
inhalación
Ciclesonida MDI: 80, 160 μg/pulverización 100-300 > 300-500 > 500
b b b
a
Summary Report 2007. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report
3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication 08-5846. Bethesda, MD, August 2007.
b
No se dispone de dosis comparativa con lo anterior. La dosis recomendada es de 80-320 μg/12 h.
28/12/12 18:08
Apéndice A Medicamentos usados con frecuencia en alergia e inmunología 185
TABLA A-8 MODIFICADORES DE LOS LEUCOTRIENOS

Montelukast 10 mg al acostarse
Zafirlukast 20 mg/12 h
Zileutón 600 mg/6 h
1 200 mg/12 h
TABLA A-9 OTROS FÁRMACOS PARA EL ASMA

Estabilizadores de los mastocitos
Cromoglicato sódico Solución para nebulizador (20 mg/ampolla):
1 ampolla/6 h
Derivados de xantina
Teofilina 300-600 mg/día
Combinaciones de corticoesteroides y agonistas  de acción prolongada inhalados
Mometasona + formoterol MDI (100/200 μg de mometasona + 5 μg de
formoterol/inhalación): 2 pulverizaciones /12 h
Budesónida + formoterol MDI (80/160 μg de budesónida + 4,5 μg
formoterol/inhalación): 2 pulverizaciones /12 h
Fluticasona + salmeterol HFA (45/115/230 μg de fluticasona + 21 mg de
salmeterol/inhalación): 2 pulverizaciones /12 h
Inhalador de polvo seco (100/250/500 μg de
fluticasona + 50 mg de salmeterol/inhalación):
1 inhalación /12 h
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TABLA A-10 ALGUNOS CORTICOESTEROIDES TÓPICOS
Nombre genérico Vehículo

Potencia muy alta
Dipropionato de betametasona, reforzado al 0,05 % Pomada
Propionato de clobetasol al 0,05 % Crema, pomada, gel
Propionato de halobetasol al 0,05 % Crema, pomada
Potencia alta
Amcinonida al 0,1 % Crema, pomada, loción
Dipropionato de beclometasona, reforzado al 0,05 % Crema
Dipropionato de beclometasona al 0,05 % Crema, pomada
Valerato de betametasona al 0,1 % Pomada
Desoximetasona al 0,05 % Gel
Desoximetasona al 0,25 % Crema, pomada
Fluocinonida al 0,05 % Crema, pomada, gel
Halcinonida al 0,1 % Crema, pomada
Acetónido de triamcinolona al 0,5 % Crema, pomada, loción
Potencia intermedia
Dipropionato de beclometasona al 0,05 % Loción
Valerato de betametasona al 0,1 % Crema, loción
Desoximetasona al 0,05 %, 0,25 % Crema, pomada, gel
Acetónido de fluocinolona al 0,025 % Crema, pomada
Flurandrenolida al 0,025 %, 0,05 % Crema, pomada, loción
Propionato de fluticasona al 0,005 % Pomada
Propionato de fluticasona al 0,05 % Crema
Butirato de hidrocortisona al 0,1 % Crema, pomada, solución
Valerato de hidrocortisona al 0,2 % Crema, pomada
Furoato de mometasona al 0,1 % Crema, pomada, loción
Acetónido de triamcinolona al 0,025 %, 0,1 % Crema, pomada, loción
Potencia baja
Dipropionato de alclometasona al 0,05 % Crema, pomada
Desónida al 0,05 % Crema, loción, pomada
Dexametasona sodio fosfato al 0,1 % Crema, gel
Acetónido de fluocinolona al 0,01 % Crema, pomada
Acetato de hidrocortisona al 0,5 %, 1 % Crema, pomada
Hidrocortisona al 1 %, 2,5 % Crema, pomada, loción
Nota: la posología en adultos es cada 24 h a 6 h (consulte los prospectos).
13679_APP A_181-188.indd 186 28/12/12 18:08

13679_APP A_181-188.indd 187
TABLA A-11 EQUIVALENCIAS, POTENCIAS Y SEMIVIDAS DE LOS GLUCOCORTICOESTEROIDES
Semivida
Dosis Potencia Potencia Categoría
equivalente antiinflamatoria relativa mineralocorticoesteroidea en el Plasma Biológica
Glucocorticoesteroide aproximada (mg) (glucocorticoesteroidea) relativa embarazo (minutos) (horas)
Acción corta
Cortisona 25 0,8 2 D 30 8-12
Hidrocortisona 20 1 2 C 80-118 8-12
Acción intermedia
Prednisona 5 4 1 B 60 18-36
Prednisolona 5 4 1 B 115-212 18-36
Triamcinolona 4 5 0 C 200+ 18-36
Metilprednisolona 4 5 0 C 78-188 18-36
Acción prolongada
Dexametasona 0,75 20-30 0 C 110-210 36-54
Betametasona 0,6-0,75 25 0 C 300+ 36-54
187
28/12/12 18:08
TABLA A-12 DISPOSITIVOS PARA TRATAR LA ANAFILAXIA

Epinefrina (1:1 000; 1 mg/ml) Autoinyector (0,30 mg): 1 inyección i.m.
(inyector de 0,30 mg recomendado en la
mayoría de los adultos)
Autoinyector de epinefrina que contiene dos
dosis de 0,30 mg: 1 inyección i.m., repetir si
es necesario en 5-15 min
13679_APP A_181-188.indd 188 28/12/12 18:08

Valores de laboratorio
de algunas pruebas
en inmunología
B
TABLA B-1 RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO: ADULTOS

Límites normales
Valores Hombre adulto Mujer adulta

Leucocitos (×103/mm3) 3,8-9,8 3,8-9,8
Eritrocitos (×106/mm3) 4,5-5,7 3,9-5
Hemoglobina (g/dl) 13,8-17,2 12,1-15,1
Hematócrito (%) 40,7-50,3 36,1-44,3
Plaquetas (×103/m3) 140-440 140-440
189
13679_APP B_189-193.indd 189 28/12/12 18:09

190
13679_APP B_189-193.indd 190

TABLA B-2 RECUENTO TOTAL Y DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: NIÑOS
Edad Leucocitos (×103/mm3) Seg. Bandas Linf. Mono. Eosin. Basóf. Linf. atípicos EN
0-3 días 9-35,0 32-62 10-18 19-29 5-7 0-2 0-1 0-8 0-2
1-2 semanas 5-20,0 14-34 6-14 36-45 6-10 0-2 0-1 0-8 0
1-6 meses 6-17,5 13-33 4-12 41-71 4-7 0-3 0-1 0-8 0
7 meses a 2 años 6-17,0 15-35 5-11 45-76 3-6 0-3 0-1 0-8 0
2-5 años 5,5-15,5 23-45 5-11 35-65 3-6 0-3 0-1 0-8 0
5-8 años 5-14,5 32-54 5-11 28-48 3-6 0-3 0-1 0-8 0
13-18 años 4,5-13,0 34-64 5-11 24-45 3-6 0-3 0-1 0-8 0
Basóf, basófilos; EN, eritrocitos nucleados; eosin., eosinófilos; linfo., linfocitos; mono., monocitos; seg., neutrófilos segmentados.
Con autorización de la American Academy of Pediatrics, https://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/view/Pediatric-Drug-Lookup/153930/0/normal_laboratory_ values_
for_niños?amod = aapea&login = true&nfstatus = 401&nftoken = 00000000-0000-0000-0000-000000000000&nfstatusdescription = ERROR%3 a+No+local+token.
Último acceso el 7 de diciembre de 2011.
28/12/12 18:09
Apéndice B Valores de laboratorio de algunas pruebas en inmunología 191
LÍMITES DE LAS CONCENTRACIONES

TABLA B-3 DE INMUNOGLOBULINAS POR EDAD
Límites de referencia
Valores IgG (mg/dl) IgA (mg/dl) IgM (mg/dl)

Sangre de cordón 636-1 660 1,4-3,8 6,3-25
1-12 meses 251-1 069 2,9-125 20-149
1-4 años 345-1 213 14-159 43-200
5-8 años 463-1 280 25-202 48-207
9 años a adultos 608-1 572 45-312 52-352
Adultos 700-1 450 70-370 30-210
CITOMETRÍA DE FLUJO PARA CD4/CD3/CD8: GRUPO

TABLA B-4 DE COMPETENCIA INMUNITARIA EN ADULTOS
Límites normales (%) Números absolutos

CD3 (linfocito T) 54-87 650-1 770
CD4 (linfocito T cooperador) 32-60 400-1 175
CD8 (linfocito T citotóxico) 13-43 145-820
CD19 (linfocito B) 18-25 1 000-2 200
TABLA B-5 RESPUESTA A LA VACUNACIÓN

Anticuerpos frente a Haemophilus Se usa para estudiar las respuestas a
influenzae del tipo B antígenos proteínicos en sujetos
> ×103/ml inmunizados
Tétanos Se usa para estudiar las respuestas a
> 0,1 unidades/ml antígenos proteínicos en sujetos
inmunizados
Streptococcus pneumoniae Se usa para estudiar las respuestas a
Serotipo de IgG específica: 1,3 antígenos polisacáridos en sujetos
μg/ml en > 50 % de respuestas inmunizados
en niños y > 70 % en adultos
TABLA B-6 ESTUDIOS CON MITÓGENOS DE LOS LINFOCITOS

Fitohemaglutinina 47 318-229 629 cpm, mitógeno de linfocitos T
Mitógeno de fitolaca americana 14 087-86 429 cpm, mitógeno de linfocitos B
dependiente de linfocitos
Concavalina A T 35 275-176 670 cpm, mitógeno de linfocito T
Nota: estas pruebas se realizan midiendo la incorporación de timidina tritiada en los linfocitos
estimulados con los mitógenos enumerados. Las cantidades por minuto (cpm) indican la can-
tidad de timidina incorporada. Los linfocitos no estimulados incorporan < 1 000 cpm. Los va-
lores suelen expresarse en forma de porcentaje comparado con el de los controles sanos
normales.
13679_APP B_189-193.indd 191 28/12/12 18:09

TABLA B-7 RECUENTOS DE SUBGRUPOS DE CÉLULAS EN LINFOCITOS DE LA SANGRE PERIFÉRICA DE NIÑOS SANOS
192
Subgrupo N 0-3 meses 3-6 meses 6-12 meses 1-2 años 2-6 años 6-12 años 12-18 años
Leucocitos 800 10,6 9,20 9,10 8,80 7,10 6,50 6,00
(7,20-18,00) (6,70-14,00) (6,40-13,00) (6,40-12,00) (5,20-11,00) (4,40-9,50) (4,40-8,10)
Linfocitos 800 5,40 6,30 5,90 5,50 3,60 2,70 2,20
(3,40-7,60) (3,90-9,00) (3,40-9,00) (3,60-8,90) (2,30-5,40) (1,90-3,70) (1,40-3,30)
3 699 3,68 3,93 3,93 355 2,39 1,82 1,48
13679_APP B_189-193.indd 192

(2,50-5,50) (2,50-5,60) (1,90-5,90) (2,10-6,20) (1,40-3,70) (1,20-2,60) (1,00-2,20)
19 699 0,73 1,55 1,52 1,31 0,75 0,48 0,30
(0,30-2,00) (0,43-3,00) (0,61-2,60) (0,72-2,60) (0,39-1,40) (0,27-0,86) (0,11-0,57)
16/56 770 0,42 0,42 0,40 0,36 0,30 0,23 0,19
(0,17-1,10) (0,17-0,83) (0,16-0,95) (0,18-0,92) (0,13-0,72) (0,10-0,48) (0,07-0,48)
4 699 2,61 2,85 2,67 2,16 1,38 0,98 0,84
(1,60-4,00) (1,80-4,00) (1,40-4,30) (1,30-3,40) (0,70-2,20) (0,65-1,50) (0,53-1,30)
8 699 0,98 1,05 1,04 1,04 0,84 0,68 0,53
(0,56-1,70) (0,59-1,60) (0,50-1,70) (0,62-2,00) (0,49-1,30) (0,37-1,10) (0,33-0,92)
4/45RA/62L 694 2,25 2,23 2,10 1,64 0,96 0,56 0,39
(1,20-3,60) (1,30-3,60) (1,10-3,60) (0,95-2,80) (0,42-1,50) (0,31-1,00) (0,21-0,75)
8/45RA/62L 696 0,73 0,74 0,70 0,76 0,54 0,41 0,30
(0,38-1,30) (0,45-1,20) (0,33-1,20) (0,40-1,40) (0,26-0,85) (0,20-0,65) (0,17-0,56)
4/45RA 694 2,27 2,32 2,21 1,65 0,98 0,57 0,40
(1,20-3,70) (1,30-3,70) (1,10-3,70) (1,00-2,90) (0,43-1,50) (0,32-1,00) (0,23-0,77)
8/45RA 696 0,87 0,91 0,87 0,94 0,67 0,54 0,40
(0,45-1,50) (0,55-1,40) (0,48-1,50) (0,49-1,70) (0,38-1,10) (0,31-0,90) (0,24-0,71)
4/DR/38 694 0,08 0,11 0,10 0,10 0,06 0,04 0,03
(0,03-0,18) (0,05-0,26) (0,04-0,22) (0,05-0,25) (0,03-0,14) (0,02-0,08) (0,01-0,06)
8/DR/38 697 0,05 0,07 0,09 0,18 0,11 0,06 0,04
(0,02-0,16) (0,03-0,17) (0,04-0,27) (0,05-0,54) (0,05-0,34) (0,03-0,18) (0,02-0,13)
4/DR 694 0,10 0,15 0,12 0,13 0,09 0,07 0,06
(0,04-0,18) (0,06-0,028) (0,05-0,26) (0,07-0,28) (0,05-0,18) (0,04-0,12) (0,03-0,10)
8/DR 697 0,05 0,08 0,09 0,18 0,14 0,09 0,07
(0,02-0,16) (0,03-0,17) (0,04-0,29) (0,06-0,60) (0,07-0,42) (0,04-0,27) (0,03-0,18)
28/12/12 18:09
4/38 694 2,54 2,77 2,55 2,02 1,21 0,75 0,57
(0,16-3,90) (1,60-4,00) (1,20-4,10) (1,20-3,30) (0,59-2,00) (0,48-1,20) (0,33-1,00)
8/38 697 0,93 0,94 0,93 0,95 0,67 0,48 0,31
13679_APP B_189-193.indd 193

(0,55-1,60) (0,53-1,50) (0,45-1,60) (0,57-1,90) (0,39-1,10) (0,24-0,74) (0,16-5,70)
4/28 695 2,56 2,65 2,58 2,12 1,33 0,94 0,79
(1,60-3,80) (1,60-4,00) (1,20-4,20) (1,30-3,40) (0,69-2,00) (0,63-1,50) (0,49-1,20)
8/28 696 0,71 0,73 0,67 0,72 0,50 0,40 0,29
(0,35-1,30) (0,35-1,20) (0,28-1,10) (0,40-1,30) (0,28-0,87) (0,21-0,70) (0,16-0,52)
4/95 695 0,29 0,41 0,51 0,50 0,42 0,36 0,40
(0,16-0,58) (0,23-0,62) (0,29-0,82) (0,27-0,91) (0,27-0,65) (0,25-0,62) (0,25-0,66)
8/95 696 0,12 0,16 0,22 0,34 0,30 0,25 0,21
(0,05-0,31) (0,06-0,39) (0,08-0,66) (0,10-0,85) (0,11-0,58) (0,08-0,53) (0,08-0,45)
3/4//45RO 644 0,32 0,33 0,34 0,40 0,36 0,35 0,38
(0,06-0,90) (0,12-0,63) (0,16-0,80) (0,21-0,85) (0,22-0,66) (0,23-0,63) (0,24-0,70)
3/4–/45RO 644 0,10 0,12 0,12 0,23 0,19 0,21 0,16
(0,03-0,33) (0,03-0,29) (0,04-0,33) (0,06-0,57) (0,09-0,44) (0,07-0,39) (0,06-0,31)
3/45RO 644 0,48 0,46 0,47 0,65 0,57 0,59 0,56
(0,09-1,2) (0,15-0,86) (0,22-1,10) (0,30-1,30) (0,33-1,00) (0,32-0,95) (0,34-0,97)
3–/19/38 655 0,60 1,20 1,29 1,04 0,56 0,28 0,03
(0,12-2,00) (0,00-2,80) (0,22-2,20) (0,00-2,20) (0,01-1,20) (0,00-0,67) (0,00-0,35)
–
3 /19 655 0,62 1,26 1,33 1,10 0,67 0,34 0,04
(0,12-2,10) (0,00-2,80) (0,02-2,30) (0,00-2,30) (0,02-1,40) (0,00-0,74) (0,00-0,39)
Con autorización de Shearer WT, Rosenblatt HM, Gelman RS, et al. Lymphocyte subsets in healthy children from birth through 18 years of age: the Pediatric AIDS Cli-
nical Trials Group P1009 study. J Allergy Clin Immunol. 2003;112:973–980.
193
28/12/12 18:09
Ejemplo de esquema
para inmunoterapia acuosa
perenne
C
EJEMPLO DE FASE DE INICIO DE LA INMUNOTERAPIA SEMANAL

Y MÉTODOS ACONSEJADOS PARA ETIQUETAR LAS DILUCIONES
Dilución Volumen (ml)

1:1₪000 0,05
Número 4 o verde 0,1
0,3
0,5
1:100 0,05
Número 3 o azul 0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
1:10 0,05
Número 2 o amarillo 0,05
0,1
0,2
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5
1:1 Concentrado de mantenimiento 0,05
Número 1 o rojo 0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5
Nota: diluciones expresadas como volumen/volumen a partir de concentrado de mantenimiento

de la vacuna. Reproducido con autorización de: Joint Task Force on Practice Parameters.
Allergen immunotherapy: a practice parameter. American Academy of Allergy, Asthma and
Immunology. American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Imunol.
2003;90:1– 40.
194
13679_APP C_194.indd 194 28/12/12 18:09

Índice alfabético
de materias
Los números de página seguidos de f y t indican figuras y tablas, respectivamente.
A clasificación, 5
AAl asociada al polen, síndrome, 128 definición, 1
Abejas de la miel (AM), 116 diagnóstico inicial
africanizadas, 116 anamnesis, 1‑2
Abejorros, 116 exploración física, 2‑3
Absorciometría dual por rayos X (DEXA), 157 pruebas cutáneas, 3
Aceite tóxico, síndrome, 142 etiología, 5‑7
Ácido a fármacos. Véanse también fármacos
p‑aminobenzoico (PABA), 114 específicos
araquidónico (AA), 7, 89 clasificación, 103
Aeroalérgenos, pruebas cutáneas, definición, 103
en el asma, 30 diagnóstico, 105‑109
Agonistas b2 epidemiología, 103
de acción exploración física
corta (ABAC), 30, 31 anafilaxia, 106
larga (ABAL), 31 anemia hemolítica, 108
inhalados, 183t angioedema, 106
Agregación de plaquetas de conejo, 7 dermatitis de contacto, 106
Alérgenos, 4, 5, 9 eritema multiforme, 106
grupo T.R.U.E., 65t erupciones cutáneas morbiliformes
Alergia, 4. Véanse también trastornos maculopapulares, 106
alérgicos específicos fiebre medicamentosa, 106
a alimentos (AAl), 126t‑127t hepatitis causada por fármacos,
clasificación, 125, 128 107
cuadro clínico, reacciones inmunitarias lupus eritematoso sistémico, 107
interviene la IgE, 125 manifestaciones sanguíneas,
no interviene la IgE, 125 107‑108
diagnóstico, 130‑131 necrólisis epidérmica tóxica, 107
dietas de eliminación, 131 nefritis intersticial aguda, 107
diferencial, 130 neutropenia, 108
provocaciones con alimentos, 131 reacción fija medicamentosa, 106
pruebas cutáneas, 131 síndrome
RAST, 131 de la enfermedad del suero, 106
educación del paciente, 133‑134 de Stevens‑Johnson, 107
epidemiología, 128 trombocitopenia, 108
factores de riesgo, 129 urticaria, 106
fisiopatología, 129 factores de riesgo, 104‑105
en la que interviene la IgE, 125 fisiopatología, 103‑104
en la que no interviene la IgE, 125 antígenos completos, 104
prevención, 129 haptenos, 104
reacciones no inmunitarias, 125 mecanismos inmunitarios, 104
tratamiento, 132‑133 prevención, 105
en el alta, 132 provocación progresiva, 109
complementario, 132 pruebas diagnósticas, 108‑109
vigilancia, 134 estudios de laboratorio, 109
195
195-208_Joo_IND.indd 195 27/12/12 11:05

196 Í N D I C E A L FA B É T I C O D E M AT E R I A S
Alergia (cont.) idiopática, 98

prueba(s) prolongada, 97
cutáneas, 109 tratamiento, 99‑101, 100f
del parche, 109 Anestésicos locales (AL), 113
tratamiento, 110 alergia, clasificación, 113‑114, 114t
inmunología básica, 4‑7 clases, 114t
a insectos Angioedema, 3, 68, 128
anamnesis, 119 adquirido, 69, 70
clasificación, 117 en alergia a fármacos, 104
derivación, 123t aparición, 69
diagnóstico, 119‑121 características, 70
diferencial, 120 clasificación, 68
epidemiología, 117 definición, 68
exploración física, 119‑120 diagnóstico, 70‑74
factores de riesgo, 118‑119 diferencial, 72‑73
fisiopatología, 117‑118 epidemiología, 68‑69
resultados, 124 fisiopatología, 69‑70
tratamiento, 121‑123 hereditario (AEH), 68, 70, 71
para hormigas de fuego, 122 causas, 70
inmediata, 121 tratamiento, 75
inmunoterapia con veneno, presión, 72
121‑122 principios, 68
vigilancia, 123‑124 síndromes familiares, 71
al látex, 135. V. también tratamiento, 74‑75
Hipersensibilidad al látex Antagonistas del receptor para el
oral, síndrome (SAO), 128 leucotrieno (ARLT), 32
pruebas in vivo e in vitro Antibióticos
diagnósticas, 59‑66, 62t, 64t para el asma, 32
principios, 59 para la sinusitis, 20‑21
Alveolitis alérgica extrínseca. V. Neumonitis Anticolinérgicos, 31
por hipersensibilidad (NH) intranasales para tratamiento de la rinitis
American Academy of alérgica, 14
Otolaryngology‑Head and Neck Anticuerpos
Surgery, 18 antinucleares (AAN), 73
American College of Physicians, 18 contra el citoplasma del neutrófilo
American Latex Allergy Association, 138 (ANCA), 147
American Thoracic Society, 52 Antígeno(s), 5
Amoxicilina, alergia, 112 leucocítico humano (HLA), 104
Anafilaxia, 136 Antihistamínicos, 181t
en alergia dermatitis atópica, 82
a alimentos, 125 intranasales, 182t
a fármacos, 106 en el tratamiento
causada de la anafilaxia, 100‑101
por alimentos, 125 de la rinitis alérgica, 13
por el ejercicio, 130 nasales, 13
causas, 96 orales, 13
cuadro clínico, 97‑98, 98t Anti‑IgE, tratamiento, 32
definición, 96 Asma, 23‑35
diagnóstico, 97‑99 clasificación, 23, 24t‑25t
diferencial, 99t complicaciones, 32‑35
epidemiología, 96 consideraciones socioeconómicas, 26
equipos de tratamiento, 188t definición, 23
etiología, 96 diagnóstico, 28‑30
factores de riesgo, 97 diferencial, 29, 29t
fisiopatología, 96‑97 ejercicio, 32
195-208_Joo_IND.indd 196 27/12/12 11:05

Í N D I C E A L FA B É T I C O D E M AT E R I A S 197
embarazo, 35 Bronquiolitis obliterante, 40

epidemiología Budesónida, 35
factores socioeconómicos, 26
prevalencia en adultos frente a niños, 27 C
evolución natural, 28 Calcineurina, inhibidores, 81
exacerbaciones agudas, 33t Capacidad
exposición al humo del tabaco, 27 de difusión del monóxido de carbono
factores de riesgo, 27 (DLCO), 47
fisiopatología, 26‑27 pulmonar total (CPT), 54
índice predictivo, 27 residual funcional (FRC), 52
infecciones respiratorias, 27 vital (CV), 54
inflamación en la que no interviene forzada (FVC), 52
la IgE, 26 Carbapenémicos, 112
irritantes. V. Asma ocupacional Cefalosporinas, 112
mortalidad, 26 Celulitis eosinófila, 144
neutrófila, 26 Cetirizina, 15
ocupacional (AO), 37‑42 Churg‑Strauss, síndrome, 145, 148‑149
causas, 37 tratamiento, 151
clasificación, 37 Ciclosporina, 74
consumo de tabaco, 39 Cilio inmóvil, síndrome, 164
definición, 37 Cistitis eosinófila, 147, 150
diagnóstico, 39‑42, 41f Citología nasal, en diagnóstico de
diferencial, 40 sinusitis, 20
epidemiología, 37 Citomegalovirus (CMV), 142
factores de riesgo, 39 Citometría de flujo para CD4/CD3/CD8,
fisiopatología, 37‑39 191t
irritantes, 37, 39 Cladribina, 158
prevención, 39 Clamidias, conjuntivitis, 92
resultado, 42 Cloro en el sudor, prueba, 164
sensibilizador, 37, 39 Clostridium difficile, 21
sustancias, 38t Colitis eosinófila, 146, 150
tratamiento, 42 tratamiento, 152
vigilancia, 42 Complejo(s)
prevención, 27 hapteno‑transportador, 104
sensible al ácido acetilsalicílico, 26, 32 de histocompatibilidad principal
tratamiento, 30‑32, 34f (MHC), 104
variante tusígena, 28 Concentración de provocación 20 (PC20),
Aspergillus fumigatus, 19, 33 57
Aspergilosis broncopulmonar alérgica Concepto p‑i, 104
(ABPA), 33, 35, 140 Conjuntivitis, 11
Autoinmunidad, 4 alérgica, 89
Avispa(s), 116 estacional (CAE), 89
común, 116 exploración física, 91
Avispones, 116 factores de riesgo, 90
Azatrioprina, 81 bacteriana, 92
Aztreonam, 112 clamidias, 92
papilar gigante (CPG), 89, 94
B exploración física, 91
Basófilos, 7 factores de riesgo, 90
Biopsia pulmonar vernal, 89
para diagnóstico de neumonitis vírica, 92
por hipersensibilidad, 49 Consumo de tabaco
Broncoconstricción, 26 y asma ocupacional, 39
Broncodilatadores, en tratamiento de y riesgo de neumonitis por
anafilaxia, 101 hipersensibilidad, 44
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Contrastes radiográficos, 104 fase de sensibilización, 85

protocolo de pretratamiento, 110t fisiopatología, 85‑86
Corticoesteroides, 81 prueba(s)
inhalados, 31, 184t. V. también diagnósticas, 64‑66
Esteroides del parche, 87
intranasales, 181t. V. también tratamiento, 87‑88
Corticoesteroides irritante, 136
orales. V. también Corticoesteroides irritativa (DCI), 85
para tratamiento de rinitis alérgica, 14 herpetiforme, 73
tópicos, 186t Dermografismo, 3
Crisis isquémicas transitorias (CIT), 143 Descongestionantes
Cromoglicato intranasales, 12
intranasal, para tratamiento de la rinitis nasales, para tratamiento
alérgica, 14 de rinitis alérgica, 14
sódico, para tratamiento del asma, 32 de sinusitis, 21
Curschmann, espirales, 28 orales, para tratamiento de rinitis
Cushing, síndrome, 29 alérgica, 14
Desensibilización
D alergia a penicilina, 110‑112, 112t
Dennie, líneas, de Dennie‑Morgan, 2, 11 prevención de alergia a fármacos, 109
Dermatitis Desviación del tabique, 11
atópica (DA), 3, 77‑83, 128 Difenhidramina, 101, 132
alérgenos específicos, 82 DiGeorge, síndrome, 161, 165
anamnesis, 79 Digestivo, sistema
aumento de IgE, 78 alergia a alimentos, 125
complicaciones, 83 EE, 125
control ambiental y gastroenteritis eosinófila, 125
desencadenantes, 82 hipersensibilidad digestiva inmediata,
cuidado e hidratación de la piel, 82‑83 125
definición, 77 proctitis inducida por proteínas
diagnóstico, 79‑80, 83 de la dieta, 125
diferencial, 80 SAO, 128
epidemiología, 77 SEIPA, 125
etiología, 77‑78 trastornos, 140
exploración física, 79 Dihidrorrodamina (DHR), 165
fisiopatología, 78‑79 Dióxido de nitrógeno, exposición y riesgo
inflamación, 78 de asma, 23. V. también Asma
inmunoterapia, 81 Disfunción
medicamentos, 81 de las cuerdas vocales (DCV), 28
principios, 77 reactiva de las vías respiratorias,
restricción dietética, 82 síndrome, 37
tratamiento, 80‑83 Doxepina, 74
vendajes húmedos, 83
de contacto, 85 E
aguda, 128 Ecalantida, 75
alérgica (DCA), 85‑88, 136 Embarazo
anamnesis, 86 y asma, 35
causas, 85 y rinitis alérgica, 15
clasificación, 85 Empedrado, 11
definición, 85 Enfermedad
diagnóstico, 86‑87 alérgica ocular. Véanse también trastornos
diferencial, 87 específicos
epidemiología, 85 clasificación, 89
exploración física, 86‑87 cuadro clínico, 90‑91
factores de riesgo, 86 definición, 89
195-208_Joo_IND.indd 198 27/12/12 11:05

derivación, 94 Espirometría(s), 51. V. también Pruebas de

diagnóstico, 90‑92 función pulmonar (PFP)
diferencial, 92 circuito
epidemiología, 89 abierto, 52
etiología, 89 cerrado, 52
factores de riesgo, 90 criterios de aceptabilidad, 52
fisiopatología, 89‑90 seriadas, uso, 40
medicamentos, 92‑94 Estado asmático, 32‑33
tratamiento, 92, 93t Esteroides
general, 92 inhalados, 31, 184t
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), intranasales
30, 54 para la rinitis alérgica, 13
del suero, síndrome, 106. V. también para la sinusitis, 21
Alergia a fármacos orales
Enfisema, 54 para la rinitis alérgica, 14
Enterocolitis causada por proteínas de los para la sinusitis, 21
alimentos, síndrome (SEIPA), 125 Estudios de linfocitos con mitógenos, 191t
Enzima convertidora de la angiotensina Exantema farmacológico, eosinofilia
(ECA), 10, 69, 119, 178 y síntomas sistémicos (EFESS),
Eosinofilia 142
anamnesis, 141 Expansión del volumen, para anafilaxia,
causas 101
infecciosas, 142
originadas por medicamentos, F
141‑142 Factor
clasificación, 140 activador de las plaquetas (PAF), 7, 154
infección parasitaria, 141 de blastocito, 154
infiltrados pulmonares, 145 de crecimiento transformador (TGF), 4,
lesiones cutáneas, 145 154
definición, 140 estimulador de colonias de granulocitos
diagnóstico, 141‑150 y macrófagos (GM‑CSF), 7, 140
diferencial, 141‑147 de necrosis tumoral (TNF), 6, 46, 154
fisiopatología, 140‑141 reumatoide, 48
pulmonar tropical, 149‑150 Fármacos
tratamiento, 151 antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
trastornos 10, 26, 106
cutáneos, 143‑144 para el asma, 185t
digestivos, 146 Fascitis eosinófila, 144
pulmonares, 144‑146, 144t, 149t FceRI, 6
sanguíneos y neoplásicos, 142‑143 afinidad alta, 6
de las vías urinarias, 146‑147 FceRII, 6
tratamiento, 150‑152 Fibrosis pulmonar idiopática (FPI), 44
Eosinofilia‑mialgia, síndrome, 142 Fiebre medicamentosa, en alergia
Eosinófilos, 7, 140 a fármacos, 106
Eosinofiluria, 146‑147 Filagrina, 77
Epinefrina, tratamiento Flujo espiratorio
de alergia a alimentos, 132 forzado (FEF), 54
de la anafilaxia, 99‑100 máximo (PEFR), 40, 54, 178
Epstein‑Barr, virus, infección, 105
Eritema multiforme, 106. V. también G
Alergia a fármacos Gases sanguíneos, en tratamiento del asma,
en alergia a fármacos, 106 30
menor, 72 Gasometría arterial, 29
Esofagitis eosinófila (EE), 125, 146, 150 Gastroenteritis eosinófila, 146, 150
tratamiento, 151‑152 tratamiento, 152
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Gleich, síndrome, 73 I
Global Initiative for Asthma (GINA), 23 IgE sérica (IgEs), 117
Glucagón, en tratamiento de la anafilaxia, Imprimación, 9
100 Infecciones respiratorias altas (IRA), 161
Glucocorticoesteroides, 187t Inflamación de la vía respiratoria y
anafilaxia, 100 broncoconstricción, 26
tratamiento, 100 Inhibidor
Granuloma eosinófilo pulmonar (GEP), de la fosfodiesterasa, 32
145‑146 de 5‑lipooxigenasa, 32
Granulomatosis broncocéntrica, 146 Inmunidad
Gránulos, preformados, 6 celular, 4
Guantes humoral, 4
de estireno, uso, 138 influida por células, 4
de neopreno, uso, 138 Inmunoanálisis enzimático sobre
de nitrilo, uso, 138 adsorbente (ELISA), 48
de vinilo, uso, 138 Inmunodeficiencia(s)
combinada(s) (IDC), 160
H grave, 80
Haemophilus influenzae, 17 primarias, 160. Véanse también
Helicobacter pylori, 71 enfermedades específicas
Hemograma, 19, 73, 163 anamnesis, 161‑163, 161t
de adulto, 189t clasificación, 160
Hepatitis causada por fármacos, 107 diagnóstico, 161‑171
Hevea brasiliensis, 135 deficiencia, sospecha
Hibridación in situ fluorescente (FISH), de fagocitos, 165
148 del complemento, 165
Hipereosinófilo, síndrome (SHE), 140, inmunodeficiencia combinada,
142‑143, 148 sospecha, 165
afectación epidemiología, 160
cardíaca, 143 exploración física, 163t
neurológica, 143 perfiles inmunitarios y defectos
tratamiento, 150‑151 génicos, 166t‑170t
Hipergammaglobulinemia E, síndrome, presentaciones y microorganismos
165 infecciosos frecuentes, 162t
Hiperreactividad bronquial (HRB), 56 tipos y patrones de infección, 161
Hipersensibilidad tratamiento, 171‑172
a alimentos. V. Alergia a alimentos (AAl) Inmunoglobulina A (IgA), 160
al látex deficiencia, 165‑171
cuadro clínico, 136 función, 4
definición, 135 Inmunoglobulina E (IgE), 3, 8, 26, 59
epidemiología, 135 función, 4
factores de riesgo, 136 pruebas de laboratorio, 63‑64
fisiopatología, 135‑136 tipos, 6
pruebas diagnósticas, 136‑137 Inmunoglobulina G (IgG), 4
tratamiento, 137‑138, 137t, 138t Inmunoglobulinas
retardada (HR), 164 intravenosas (IGIV), 107, 165
Hipótesis de la higiene, 5, 23. V. también valores, 191t
Asma Inmunoterapia (IT)
Hipotiroidismo, 12 con alérgeno, 173‑179
Histamina, 6, 60 acuosa perenne, 194t
receptor H1, 6 contraindicaciones, 177‑178
receptor H2, 6 derivación, 178
receptor H3, 6 dosis de mantenimiento, 175t
receptor H4, 6 recomendada, 175t
Hormigas de fuego, 116 duración, 173
195-208_Joo_IND.indd 200 27/12/12 11:05

educación del paciente, 178 Linfopoyetina estromal tímica (TSLP),

efectos adversos y riesgos, 177 78
eficacia clínica, 173 Líquido cefalorraquídeo (LCR), 12
fisiopatología, 173, 174f Löffler, síndrome, 145, 149
fracaso, 178 tratamiento, 151
resultado, 178 Lupus
para la rinitis alérgica, 14 eritematoso sistémico (LES), 107
tratamiento, 173‑178 inducido por fármacos (LIF), 104
veneno. V. Inmunoterapia con
veneno (ITV) M
vigilancia, 178 Manitol, 56
con veneno (ITV), 120‑122 Marcha atópica, 27
directrices, 122t Masa molecular
selección del veneno, 121 alta (MMA), 37, 103
Interferón (IFN), 78 baja (MMB), 37, 104
Interleucina (IL), 4 sensibilizador, 39
Intolerancias a alimentos, 125 Mastocito, 6
Ipratropio para tratamiento de la rinitis activado, 6
alérgica, 14 citocinas sintetizadas, 7
Isohemaglutininas, con solución estabilizadores, 32
salina, 164 Mastocitoma solitario, 155
Mastocitosis, 73
K clasificación, 155t
Kimura, enfermedad, 144 criterios diagnósticos de la OMS,
156t
L cutánea (MC), 154
Lactato deshidrogenasa (LDH), 48 difusa (MCD), 155
Larva migratoria profunda, 143 definición, 154
Látex diagnóstico, 154‑157
productos que contienen, 138t fisiopatología, 154
sensibilidad, 135 resultado, 158
sensibilización, preguntas para el sistémica (MS), 154, 155
cribado, 137t indolente (MSI), 157
Látex‑fruta, síndrome, 136 maligna (MSM), 156
Lavado broncoalveolar (LBA), 47, 148 tratamiento, 157‑158
en diagnóstico de neumonitis por Medio salino, isohemaglutininas,
hipersensibilidad, 49 164
Leucemia Meibomio, glándula, disfunción
linfoblástica aguda (LLA), 143 (DGM), 92
de mastocitos, 156 Metacolina, 56
mielógena crónica (LMC), 143 Metilprednisolona, 132
mieloide aguda (LMA), 143 Montelukast, para rinitis alérgica, 14
Leucotrieno, 7, 9, 89 Moraxella catarrhalis, 17
C4 (LTC4), 7 Muckle‑Wells, síndrome, 73
modificadores, 31, 74, 185t
Linfocitos N
en sangre periférica, recuentos de Necrólisis epidérmica tóxica, 107
subgrupos celulares, 192t‑193t Nedocromilo, en el tratamiento del
TH1, 4 asma, 32
TH2, 4 Nefritis intersticial aguda (NIA), 107
Linfocitos T Neumonía eosinófila
CD4+, 4 aguda (NEA), 145, 148
tipos, 4 tratamiento, 151
reacciones en las que intervienen, 103 crónica, 144
reguladores. V. Tregs tratamiento, 151
195-208_Joo_IND.indd 201 27/12/12 11:05

Neumonitis por hipersensibilidad (NH), Penicilina (PCN), 104, 112t

40, 44‑50 alergia, 110‑112
aguda, 46 clasificación, 111
causas, 44 desensibilización, 112
clasificación, 44 epidemiología, 111
consumo de tabaco, 44 manifestaciones clínicas, 111
crónica, 46, 47 pruebas cutáneas, 112
definición, 44 reactividad cruzada, 112
diagnóstico, 46‑49 protocolo de desensibilización oral, 111t
diferencial, 47 Perfil metabólico completo (PMC), 74
epidemiología, 44 Perforación del tabique, 11
etiología, 44‑45, 45t Pólipos nasales, 11, 12
factor de riego, 44 Polisacárido neumocócico, vacuna, 164
fisiopatología, 45‑46 Prausnitz‑Küstner, prueba, 62
prevención, 46 Prednisona, 132
resultado, 50 Preparados oftálmicos antialérgicos, 182t
subaguda, 46 Prostaglandinas, 89
tratamiento, 49 Prostaglandina D2 (PGD2), 7
North American Contact Dermatitis Proteína
Group, 66 C reactiva (PCR), 48
inflamatoria del macrófago (MIP), 7
O principal básica, 89
Obstrucción de la vía respiratoria, en Prueba(s)
pruebas de función pulmonar, 53 cutánea(s)
Ojeras del alérgico, 2, 11 para alergia, 59
Organización Mundial de la Salud (OMS), a alimentos, 131
criterios diagnósticos de a fármacos, 112
mastocitosis, 156t a insectos, 121
Otitis media, 15 para anafilaxia, 99
Ouchterlony, prueba de inmunodifusión para dermatitis atópica, 80
doble, 48 para hipersensibilidad al látex, 136‑137
para inmunodeficiencias primarias, 165
P intradérmica para medición de
Paciente alérgico, diagnóstico respuesta IgE, 109
anamnesis, 1 del prick (PCP) , 60, 131
de alergia a alimentos, 2 para rinitis alérgica, 12
ambiental, 1 sistema de graduación, 61t
antecedentes familiares, 1‑2 epicutáneas, 3
aspecto general, 2 para alergia, 60
cabeza y cuello, 2 cutáneas del prick, 60
piel, 2‑3 de punción cutánea, 60
pruebas función
cutáneas, 3 ciliar, en diagnóstico de sinusitis, 20
de laboratorio, 3 pulmonar (PFP), 29, 40, 48‑49,
pulmonares, 3 51‑57, 52t, 53f, 54t, 148
pulmonar, 2 asas de flujo‑volumen, 51
Paniculitis eosinófila, 143 clasificación, 51
Parafenilendiamina, 86 definición, 51
Párpados, dermatitis de contacto atópica, 94 diagnóstico, 51‑57
Partículas de escape de motores de gasóleo y enfermedad pulmonar restrictiva, 55t
riesgo de asma, 26. V. también Asma enfisema/enfermedad pulmonar
Patrones moleculares asociados a obstructiva crónica, 55t
microorganismos patógenos espirometría, 51
(PAMP), 4 en neumonitis por hipersensibilidad,
Penfigoide ampolloso, 73 diagnóstico, 48‑49
195-208_Joo_IND.indd 202 27/12/12 11:05

prueba de provocación bronquial, 57t Receptor(s)

en tratamiento del asma, 29 para reconocimiento del patrón
vigilancia, 51 (PRR), 4
intradérmicas, 3 del tipo toll (TLR), 160
para alergia a alimentos, 131 Receptor H1, 6
en la piel, para alergia, 60 Receptor H2, 6
de laboratorio, 3 Receptor H3, 6
de IgE, 63‑64, 64t Receptor H4, 6
del parche Recuento total y diferencial de leucocitos
en el diagnóstico de la dermatitis en niños, 190t
de contacto alérgica, 87 Reed‑Sternberg, células, 143
para hipersensibilidad Regulador transmembranario de la fibrosis
por contacto, 109 quística (CFTR), 164
al látex, 137 Respuesta
de provocación alérgica
bronquial, 57t reacción en fase tardía, 6
nasal, para rinitis alérgica, 13 respuesta inmediata, 6
de radioalergoadsorción (RAST), 3, 8, a la vacunación, 191t
64, 147 Rinitis
para alergia alérgica (RA)
a alimentos, 130‑131 características, 8
a insectos, 120 causas, 8, 9
para rinitis alérgica, 12 clasificación, 8‑9
Pseudomonas aeruginosa, 17 complicaciones, 15
Punción, pruebas cutáneas, 60 definición, 8
derivación, 15, 16t
Q diagnóstico
Queratoconjuntivitis cuadro clínico, 10‑11
atópica (QCA), 83, 89, 93‑94 diferencial, 11‑12, 11t
exploración física, 91 pruebas diagnósticas, 12‑13
factores de riesgo, 90 y embarazo, 15
seca (QCS), 91 epidemiología, 9
vernal (QCV), 89, 93 episódica, 9
exploración física, 91 estacional, 8
factores de riesgo, 90 etiología, 9
Queratocono, 83 factores de riesgo, 9
fisiopatología, 9
R pacientes ancianos, 15
Radiografía de tórax (RXT), 30 perenne, 8
Raspado, pruebas cutáneas, para alergia, 62 síntomas, 8
Raynaud, fenómeno, 107 tratamiento(s), 13‑14
Reacción(es) no farmacológicos, 14‑15
adversa vigilancia, 16
a alimentos, 125 causada por fármacos, 12
a fármacos (RAF), 103. V. también hormonal, 12
Alergia a fármacos inducida por fármacos, 12
clasificación, 103 medicamentosa, 12, 15
definición, 103 mixta, 9
epidemiología, 103 no alérgica (RNA), 8
reacciones adversas, 103 vasomotora, 12
alérgicas a fármacos, criterios clínicos, 108t etiología, 12
anafilactoides, 103 Rinoconjuntivitis, 136
en cadena de la polimerasa con Rinorrea, 10
transcriptasa inversa, 148 Rinoscopia, 13
de hipersensibilidad, 5t, 61, 85, 96, 103 flexible, 2
195-208_Joo_IND.indd 203 27/12/12 11:05

Rinosinusitis, 15 Solenopsis invicta, 117

aguda (RSA), 17 Solenopsis, 116
bacteriana aguda, 18 Spina Bifida Association of America, 138
síntomas, 18 Staphylococcus aureus, 17, 78
tratamiento, 20 Stevens‑Johnson, síndrome (SSJ), 107
crónica (RSC), 17 Sulfamidas
tratamiento, 21 alergia, 112‑113, 113t
protocolo de desensibilización oral, 113t
S
Sacarina, prueba, 20 T
Saludo alérgico, 2, 11 Tacrolimús tópico, en dermatitis atópica,
Samter, tríada, 28 81
Sarampión, parotiditis y rubéola, 133 TC de resolución alta (TCRA), 48
y varicela, 133 Telangiectasia macular eruptiva persistente
Sarcoidosis, 47 (TMEP), 73, 155
Schnitzler, síndrome, 73 Teofilina, 32
Seudoreacciones alérgicas, 103 The American Academy of Allergy,
Shulman, síndrome, 144 Asthma, and Immunology
Simbléfaron, 91 (AAAAI), 18
Síndrome de rinitis no alérgica con Tiroestimulina (TSH), 73
eosinofilia (SRNAE), 8, 141 Tóxico con polvo orgánico, síndrome
Sinusitis (STPO), 47
aguda, 17 Transductor de la señal y activador de la
biopsia, 20 transcripción 3 (STAT3), 165
causas, 17 Trastornos pulmonares y eosinofilia, 144t
clasificación, 16‑17 Tratamiento de la vía respiratoria, para la
complicaciones, 21 anafilaxia, 101
definición, 16 Tregs, 4
derivación, 21 Trimetoprima‑sulfametoxazol
diagnóstico (TMP‑SMX), 105
cuadro clínico, 18 Triptasa, 6
diferencial, 18‑19, 19t a‑Triptasa, 6
pruebas diagnósticas, 19‑20 b‑Triptasa, 6
epidemiología, 17 Trombocitopenia, 108
etiología, 17
fisiopatología, 17 U
infecciosa micótica, 18‑19 Unidad de nitrógeno proteínico (PNU), 176
micótica Urticaria, 2
alérgica, 18‑19 por el agua, 72
infecciosa, 18‑19 aguda, 69, 73, 128
pruebas autoinmunitaria, 69, 73
cutáneas del prick, 19 características, 70
de función ciliar, 20 causada por el ejercicio, 72
recurrente, 17 clasificación, 68
rinoscopia, 20 colinérgica, 72
tratamiento, 20‑21 de contacto, 128
vigilancia, 21 alérgica, 136
Sistema inmunitario, 4 crónica, 68, 69
adaptativo, 4 definición, 68
inmunidad diagnóstico, 70‑74
celular, 4 diferencial, 72‑73
humoral, 4 epidemiología, 68‑69
linfocitos T CD4+, 4 etiología, 69
componentes, 4 física, 71‑72
innato, 4 fisiopatología, 69‑70
195-208_Joo_IND.indd 204 27/12/12 11:05

por frío, 71‑72 Vespidae, 116

idiopática crónica (UIC), 69 Vía de la lipooxigenasa, 7
pigmentosa (UP), 155 Virus
por presión tardía, 72 del herpes simple (VHS), 83
principios, 68 del papiloma humano (VPH), 83
resultado, 75 Volumen
solar, 72 espiratorio forzado en 1 s respecto a
tratamiento, 74 capacidad vital forzada
vibratoria, 72, 74 (FEV1/FVC), 148
residual (VR), 54
V
Vasculitis urticarial, 70, 72 W
Velocidad de sedimentación globular Wells, síndrome, 144
(VSG), 48, 73, 147 Wiskott‑Aldrich, síndrome, 161
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195-208_Joo_IND.indd 206 27/12/12 11:05
195-208_Joo_IND.indd 207 27/12/12 11:05
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Manual Washington de Especialidades Clínicas: Alergia, Asma e Inmunología

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Manual Washington de Especialidades Clínicas: Alergia, Asma e Inmunología

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MANUAL WASHINGTON® DE ESPECIALIDADES

Shirley Joo, M.D. Thomas M. De Fer, M.D.

Andrew L. Kau, M.D., Ph.D. Katherine E. Henderson, M.D.

i-viii_Joo_FM.indd 1 28/12/12 18:17

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Reservados todos los derechos.

ISBN edición original: 978-1-4511-1367-9

Composición: InVivo Proyectos Editoriales

i-viii_Joo_FM.indd 2 28/12/12 18:17

Gregg J. Berdy, M.D. Eric Karlin, M.D.

Olajumoke O. Fadugba, M.D. Seema Mahale, M.D.

Bob Geng, M.D. K. Lindsey B. McMullan, M.D.

i-viii_Joo_FM.indd 3 28/12/12 18:17

Sarena Sawlani, M.D. Amanda Trott, M.D.

i-viii_Joo_FM.indd 4 28/12/12 18:17

Victoria J. Fraser, M.D.

i-viii_Joo_FM.indd 5 28/12/12 18:17

sta es la segunda edición de de la serie de Especialidades Clínicas titulada Alergia,

i-viii_Joo_FM.indd 6 28/12/12 18:17

1 Abordaje del paciente alérgico 1

2 Inmunología básica de las reacciones alérgicas

3 Rinitis alérgica y sinusitis 8

6 Neumonitis por hipersensibilidad 44

7 Pruebas de función pulmonar 51

8 Pruebas diagnósticas de alergia in vivo e in vitro 59

11 Dermatitis de contacto alérgica 85

i-viii_Joo_FM.indd 7 28/12/12 18:17

12 Enfermedades oculares alérgicas 89

14 Alergia a fármacos y desensibilización 103

15 Alergia a insectos 116

16 Alergia y otras reacciones adversas

17 Hipersensibilidad al látex 135

18 Trastornos asociados a eosinofilia 140

20 Enfermedades por inmunodeficiencias primarias 160

21 Inmunoterapia con alérgenos 173

Índice alfabético de materias 195

i-viii_Joo_FM.indd 8 28/12/12 18:17

■■ Humo, vapores irritantes.

■■ Alimentos, medicamentos, etcétera.

01-03_Joo_CH01.indd 1 28/12/12 17:32

• El antecedente parental de rinitis alérgica aumenta el cociente de probabilidades de sufrir

Antecedente de alergia a alimentos

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• El angioedema es un edema del tejido subcutáneo; no pruriginoso y con frecuencia do-

01-03_Joo_CH01.indd 3 28/12/12 17:32

Sistema inmunitario innato

Sistema inmunitario adaptativo

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TABLA 2-1 REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

IgE, inmunoglobulina E; IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M.

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receptor de afinidad alta se localiza en los mastocitos, basófilos, células dendríticas,

porción Fc de la IgE, y una cadena  y dos cadenas  que participan en el envío de

Su concentración sanguínea es máxima a los 30 min de la reacción anafiláctica, pero se

04-07_Joo_CH02.indd 6 28/12/12 17:39

■■ La prostaglandina D2 (PGD2) se sintetiza a través de la vía de la ciclooxigenasa. La

■■ La IL-4 y la IL-13 promueven el cambio al isotipo IgE y la secreción de moco.

■■ La IL-5 activa e provoca la proliferación del eosinófilo.

■■ La IL-6 promueve la diferenciación del linfocito B.

■■ El TNF- activa la expresión endotelial de moléculas de adhesión que ayudan a re-

trecruzamiento. El entrecruzamiento es el proceso de unión simultánea a múltiples

■■ Los factores liberadores de histamina que incluyen quimiocinas como la proteína

■■ Estímulos físicos, como la presión, el calor, el frío y la luz solar.

cidad vital forzada.