SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah RR. HARYUNI menyatakan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah sesuai agama dan keyakinan kami, bahwa Almarhumah
RR. HARYUNI bertempat tinggal terakhir di J1. Meranti No.121 Komplek IPB I Loji RT.003/RW.008
Kelurahan Loji Kecamatan Bogor Barat, Almarhumah RR. HARYUNI telah meninggal dunia pada hari Jum'at
tanggal 16 Desember 2022 bertempat di Rumah, Almarhumah RR. HARYUNI semasa hidupnya telah menikah
secara sah dengan seorang Laki - laki yang bernama MULYADI dengan Kutipan Akte Nikah pada No.
272/28/III/ 1982 tanggal 8 Agustus 1982 dari perkawinannya dikaruniai 2 (dua) orang anak dan kini masih
hidup yaitu :
TEMPAT DAN ALAMAT
NO NAMA AHL1 WARIS TANGGAL LAHIR NIK KETERANGA N/ (STATUS
HUBUNGAN)
DeSa Dolopo
RT.012/RW.004
RADEN HARYO Bogor, 29-07- 01 2/RW.004 Anak
1 3519022907830001 Desa Dolopo
WIRAKUSUMA, SH. 1983 Kandung
Kecamatan Dolopo
Kabupaten Madiun
J1. Meranti No.121
Komplek IPB I Loji
R. RIO PRAWIRA Bogor, 07-01- RT.003/RW.008 Anak
2 3271040701870040
KUSUMA 1987 Kelurahan Loji Kandung
Kecamatan Bogor
Barat

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sesungguhnya dan ditandatangani secara
sah sesuai ahlinya diatas materai Rp.10.000,- (dengan tidak memalsukan tandatangan para ahli waris yang
tercantum) dari mendiang Almarhumah RR. HARYUNI tidak ada lagi ahli waris lain selain nama-nama yang
tercantum tersebut diatas.
Apabila dikemudian hari ada ahli waris yang lain yang mengaku sebagi ahli waris Almarhumah RR.
HARYUNI maka menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya baik secara Perdata maupun Pidana, serta bilamana
ternyata dikemudian hari Surat Pernyataan Ahli Waris ini tidak benar dan ada tuntutan, maka kami bersedia
diangkat sumpah sesuai agama dan keyakinan kami di Pengadilan tanpa melibatkan para saksi dan/atau para
pejabat yang turut mendatangani surat ini.

Bogor, 27 Desember 2022

Ahli Waris Tanda Tangan

1. MULYADI

2. RADEN HARYO WIRAKUSUMAH, SH.

3. R. RIO PRAWIRA KUSUMA
METE
F6AKX21 21 60250
‹k-W.

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RT.03/RW.08 Ketua RW.08