Laporan Pelanggaran Siswa

SURAT PERNYATAAN 1
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................
Kelas / Jurusan : .........................................................
NIS : .........................................................
Alamat Rumah : .........................................................

Menyadari dengan sepenuhnya bahwa :

.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

Maka dengan ini saya menyatakan :

1. Tidak akan mengulangi perbuatan / tindakan saya diatas.
2. Akan senantiasa mentaati semua tata tertib, selama saya menjadi siswa SMK NEGERI 7 MALANG.
3. Akan senantiasa mengikuti semua pelajaran / kegiatan ekstrakurikuler dengan penuh kesanggupan dan
ketekunan selama saya belajar di SMK NEGERI 7 MALANG.
4. Akan senantiasa memenuhi kewajiban-kewajiban administrasi sekolah sesuai batas waktu yang ditentukan
sekolah.

Dan Apabila :
1. Saya mengingkari pernyataan dan atau;
2. 2 (dua) kali pulang meninggalkan pelajaran / kegiatan ekstrakurikuler tanpa ijin, atau 2 (dua) hari tidak masuk
tanpa keterangan secara berturut-turut dalam kurun waktu 1 (satu) bulan.

Maka saya bersedia :

1. Di skorsing tidak diperkenankan mengikuti semua pelajaran / kegiatan ekstrakurikuler selama 5 hari, dan
2. Menyelesaikan semua tugas-tugas yang diberikan oleh guru Pembina, selama saya menjalani masa skorsing.

Demikian surat pernyataan in saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari manapun dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Malang
Pada Tanggal
: .......................................

Mengetahui,

Orang Tua / Wali Siswa, Yang Membuat Pernyataan,

(.........................................) (.........................................)

Guru BK, Wali Kelas,

(.........................................) (.........................................)
NIP. NIP.
Pembina Ekstrakurikuler,

(.........................................)
Laporan Pelanggaran Siswa
NIP.