PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB)

Kepada
Yth. Bupati Lamongan
Melalui :
Perihal : - Permohonan Surat Izin Kepala Dinas Perijinan
Praktik Bidan ( SIPB ) II Kabupaten Lamongan
- Penerbitan SIP.B Baru Di
Lamongan

Dengan hormat :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan / Tahun :
Nomor SIB/STR :
Unit Kerja :
Nomor Telp / HP :
Email :
Baru/Perppanjang ke :
Alamat Rumah :

Berdasarka Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : PERMENKES/28/2017 tentang izin dan

Penyelenggaraan Praktek Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) :
Pada Alamat : ...........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan:

1. Foto Copy NPWP
2. Foto copy SIPB lama ( Perpanjangan )
3. Foto Copy STR yang masih berlaku
4. Foto Copy Ijasah Bidan Legalisir
5. Surat pernyataan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Pas foto berwarna ukuran 3X4 = 2 lembar (Begron merah, pakaian seragam IBI)
7. Surat pernyataan memiliki tempat Praktek
8. Foto copy KTP
9. Foto copy KTA
10. Ket Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
11. Foto copy sertifikat pelatihan APN,CTU,MU
12. Foto Ruang Tunggu, Ruang Periksa, Ruang Tindakan, Kamar Mandi, Washtafel
13. Sertifikat Pengalaman Kerja ( Pengurusan Baru )
14. Peta lokasi
15. Denah ruangan
16. Surat persetujuan Atasan Langsung / Kepala Puskesmas Wilayah
17. Surat pernyataan kesanggupan bekerjasama dengan Bidan Desa dan mengetahui Ketua
Ranting ( Bagi yg tdk memiliki wilayah kerja )
18. Surat pernyataan tidak bekerjasama dengan perusahaan Susu Formula
19. Surat pernyataan Melaksanakan Tugas Profesi
20. Mengisi form Visitasi, Form 3 Bidan Delima, Blangko Monev Ranting.
21. File dikumpulkan dalam bentuk hardcopy dan shoftcopy (PDF satu-satu (perlembar)
mulai dari blangko permohonan, no 1 s/d 19) khusus untuk STR dan SIPB lama file
yang di PDF asli.

Demikian Surat permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Lamongan, ............................ 20.....
Pemohon
 PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB)

Kepada
Yth. Bupati Lamongan
Melalui :
Perihal : - Perpanjangan Surat Izin Kepala Dinas Perijinan
Praktik Bidan ( SIPB ) 1 Kabupaten Lamongan
- Penerbitan Baru Surat Izin Di
Praktik Bidan ( SIPB ) 1 Lamongan

Dengan hormat :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
Lulusan / Tahun :
Nomor SIB/STR :
Unit Kerja :
Email :
Baru/Perppanjang ke :
Nomor Telp / HP :

Berdasarka Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : PERMENKES/28/2017 tentang izin dan

Penyelenggaraan Praktek Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) pada : ( diisi PKM/ RS/POLINDES/PUSTU )
Almat :……………………………………………………....................................................
……………………………………………………....................................................
Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan:
1. Foto Copy NPWP
2. Foto copy SIPB / SIKB lama ( Perpanjangn )
3. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku
4. Foto Copy Ijasah Bidan Legalisir
5. Surat Keterangan dari Instansi Bekerja
6. Foto copy KTP
7. Foto copy KTA
8. Pas foto berwarna ukuran 3X4 = 2 lembar (Begron merah, pakaian seragam IBI)
9. Ket Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
10. Foto copy sertifikat pelatiah APN,CTU,MU
11. File dikumpulkan dalam bentuk hardcopy dan shoftcopy (pdf satu-satu (perlembar)
mulai dari blangko permohonan, no 1 s/d 10) khusus untuk STR dan SIPB lama file
yang di PDF asli.

Demikian Surat permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Lamongan, ............................ 20.....
Pemohon
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Praktek :
Jabatan / Pekerjaan :
Unit Kerja :
Nomor Telepon / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya memiliki tempat Praktek Bidan

di ...................................... .........................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lamongan, ............................ 20.....

Yang Membuat Pernyataan
Materai
10000
 PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPADA PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
N I P / NRPTT :
Pangkat / Golongan :
Jabatan / Pekerjaan :
Unit Kerja :

Untuk memenuhi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

PERMENKES/28/2017, menyatakan dengan ini bahwa bidan :
Nama :
Alamat :

Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Bidan Prantek Mandiri dalam menolong persalinan
normal berada dalam pengawasan kami diwajibkan :
1. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan.
2. Membuat pelaporan hasil pelayanan ke Kepala Puskesmas Wilayah setempat.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk menjadikan periksa dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, ........................... 20.....

KEPALA UPT PUSKESMAS .............................
SELAKU ATASAN LANGSUNG
 PERSETUJUAN DOKTER KEPALA PUSKESMAS WILAYAH DALAM RANGKA
PELAYANAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
N I P / NRPTT :
Pangkat / Golongan :
Jabatan / Pekerjaan :
Unit Kerja :

Untuk memenuhi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

PERMENKES/28/2017, menyatakan dengan ini bahwa bidan :
Nama :
Alamat :

Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Bidan Prantek Mandiri dalam menolong persalinan
normal berada dalam pengawasan kami diwajibkan :
1. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan.
2. Membuat pelaporan hasil pelayanan ke Kepala Puskesmas Wilayah setempat.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk menjadikan periksa dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, ....................... 20.....

KEPALA UPT PUSKESMAS ..........................
SELAKU ATASAN LANGSUNG
 PERSETUJUAN IZIN ATASAN LANGSUNG
PELAYANAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB) DI WILAYAH PUSKESMAS LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
N I P / NRPTT :
Pangkat / Golongan :
Jabatan / Pekerjaan :
Unit Kerja :

Untuk memenuhi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

PERMENKES/28/2017, menyatakan dengan ini bahwa bidan :
Nama :
Alamat :

Dengan ketentuan mematuhi dan mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, ........................... 20.....

KEPALA UPT PUSKESMAS .............................
SELAKU ATASAN LANGSUNG
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN BEKERJASAMA DENGAN BIDAN DI DESA SETEMPAT

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan / Pekerjaan :
Alamat :

Pihak II Nama lengkap :

Tempat, tanggal lahir :
Jabatan / Pekerjaan :
Alamat :

Pada dasarnya kami Pihak I tidak keberatan dengan adanya Pihak II mendirikan Praktek Mandiri
di Wilayah ..................................................... dan Pihak II sanggup bekerjasama dengan Pihak I
dalam memberikan pelayanan kepada Masyarakat.

Lamongan, ....................... 20.....

Pihak I Pihak II
Materai
10000

Mengetahui
PENGURUS RANTING ..........................
Ketua
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Umur :
Jabatan / Pekerjaan : Pelaksana Kebidanan
Alamat Rumah :
Alamat Praktek :
Nomor Telepon / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya TIDAK BEKERJASAMA dengan produk

Susu Formula manapun dan mendukung Program Pembrian ASI Eksklusif.
Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, ............................ 20.....

Yang Membuat Pernyataan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Praktek :
Jabatan / Pekerjaan :
Unit Kerja :
Nomor Telepon / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia melaksanakan tugas sesuai dengan Peraturan
Perundang – Undangan yang berlaku. Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Prantek Mandiri
Bidan dalam menolong persalinan normal dan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dilaksanakan dengan se baik - baiknya.

Lamongan, ....................... 20.....

Pengurus Ranting .......................... Yang membuat pernyataan

Ketua
Materai
10000

Mengetahui
Pengurus Cabang IBI Kabupaten Lamongan
Ketua

Bd. Hj. NANIK, SST, M . MKes

Contoh Surat Keterangan dari Instansi Bekerja