SURAT KETERANGAN IJIN SUAMI / ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………..

Kec. ………………………………………Kab……………………………………….

Dengan ini memberikan Ijin beserta tanggung jawab penuj untuk bekerja ke Luar Negeri kepada Istri /Anak

saya

Nama CTKI : …………………………………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………..

Kec. ………………………………………Kab…………………………………………

Meskipun saya mengetahui dan mengerti untuk proses penempatan/pemberangkatan ke Negara Timur Tengah
sedang dalam masa Moratorium atau penghentian sementara oleh Pemerintah RI. Akan tetapi karena himpitan
Ekonomi saya tetap mengijinkan Istri / Anak / ……………………… saya untuk berangkat dan bekerja ke
Timur Tengah , dan saya siap bertanggung jawab penuh dengan proses pemberangkatan Istri / Anak /
………………… saya apabila dikemudian hari ada permasalahan dengan hokum di Indonesia dan tidak akan
menuntut pihak Perusahaan dan Sponsor serta menyelesaikan permasalahan di Negara penempatan dengan cara
kekeluargaan tanpa melibatkan pihak lain.
Demikian surat Izin ini saya buat dan saya tandatangani dengan sebenarnya, dan dalam keadaan sehat Jasmani
dan Rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila surat ini tidak benar atau saya menghindar dari
surat ini, maka saya bersedia untuk dituntut secara hukum dan Perundang – Undangan yang berlaku.

………...……………………………….
Yang memberi Izin Yang diberi Izin

Materai 10.000

(……………………….) (……………………….)