You are on page 1of 2

FORM PERMINTAAN BARANG

Bagian / Unit : IGD


Perihal Permintaan : BARANG ALKES

No Perkiraan
Nama Barang Jml Keterangan
. Harga
1 Selimut lurik 6 Yang lama Sudah pudar warnya
2 Baju tindakan 8 Yang lama pada sobek
stel
3 Breket monitor Harus terpasang di bed
resusitasi
4 Tas emerceny 1 Tas di ambulance
5 oximeter 1 Di ambulan
6 Membran stetoskop limen 1 Yang dulu robek
7 Bed ½ duduk 2 Bed lama hitam transfer
tidak bisa di ½ dudukan
6 Bed tranfer ruang ponex 1 Yang lama tidak standar
kemarin pas bimbingan dr
atom harus ganti bed transfer
7 Lemari kabined 1 Belum punya untuk
penyimpanan berkas berkas
igd

Jumlah

Pekalongan, 1 OKTOBER 2022

Diketahui Oleh : Disetujui Oleh: Diperika Oleh : Diajukan Oleh :


RS H.A. Zaky Djunaid Ka Bagian Keuangan Bagian Pengadaan Ka. Unit IGD
Direktur

(dr. Emy Widyarti, M.P.H.) (Malinudinah, Bsc) (Rezeki Widyawati,S.KM) (dr M Adzanta Al Afghani )
NIK 0116145 NIK.0908007 NIK 0921475 Nik 1120424

You might also like