9] UNIVERSIDADE DO ESTADO AMAZONAS - UEA ESCOLA SUPERIOR DE CIENCIAS DA SAUDE - ESA SEMIOLOGIA E SEMIOTECNICA DE ENFERMAGEM I PROF. FLAVIA ROBERTA DIAS COELHO. Nome: Pedro Lucas do Na ‘Matricula: 1922010079 ccimento Soares Nome: Wesly Kaui Pereira Carvalho Matricula: 2022010034 FICHA DO PACIENTE, K. E. P. A, sexo feminino, 22 anos, parda, solteira, estudante, reside no bairro Brasileirinho — Manaus/Am, em residéneia propria com parceiro ¢ filha de 3 anos, de pais separados, ensino médio completo, faz curso preparatério e recebe auxilio Brasil, teve asma nna infincia, relata estar com a carteira de vacina desatualizada ¢ tomou somente a até a 2° para COVID-19, realizou cirurgia de colecistostomia ha I ano ¢ nfo apresentou queixa ou doengas desde entio. Sobre historia familiar, disse nao ter contato com o pai ha anos, sai da casa da mae hé 4 anos atrés, em relagdo a doencas afirma que a bisavé veio a dbito por céncer de estémago ¢ o pai sofria de crises asmaticas. Queixa Principal: relata “dor nas costas” a movimentagao, com 2 episédios diatréia ha 3 dias, sem aceitagdo de alimentos, edema +/4 nos membros inferiores ¢ regido abdominal sem dor, relata no possuir alergia a medicamentos ou alimentos, esta & sua segunda intemagio pelos mesmos sintomas. Avaliagio Geral: regular estado geral, licida e otientada em tempo e espaco, consciente © apresentando sonoléncia. A respeito de scu estado nutricional estava normal, com peso ideal para sua altura, Sobre seu estado de hidratagao a pele possui boa elasticidade e com leve grau de umidade, as mucosas timidas, sem alteragdes oculares nem perda significativa de peso. Lhe foram prescrito dieta oral livre, SF 0,5% 500 mg EV 12/12h, Cefiriaxona 2 g EV I vez a0 dia, Dipirona 1 g EV 1 vez ao dia, Pantoprazol 40 mg EV | vez ao dia, Metoclopramida 10 mg IM 8/8h, Hioscina 20 mg EV 8/8h, Enavo 8 mg VO, apresentou 2 episédios de vomitos pela manha apés o café da manh3, Exame Fisico: encontrava-se comunicativa, normosfigma, normocirdica, afebrile taquipneica, pupilas arredondadas, fotorreagentes isocéricas, visio © audigdo normal, responde verbalmente e sem dificuldade; ao exame do trax: expansibilidade tordcica simétrica superficial, auséncia de tosse, porém relata dores,9] AP: com MV presentes S/ RA, AC: bulhas cardiacas normofonéticas ritmie: m 21 S/RA, 10 exame do abdomen: plano sem histérico de tabagismo sons macigos ¢ claro pulmonar simétrico, presenga de ruidos hidroaéreos e hipetativos a ausculta nos flancos regid inguinais em decorréncia de diarréias, sons macigos na bexiga, apresentava dor de baixa intensidade @ palpagdo, com cieatriz oriunda de colecistostomia, apresentava disiria com dificuldade de urinar; acamada, deambula com ajuda e dificuldade de marcha; sinais vitais: PA 100/80 mmHg, FC 118 BPM. T 36.1°C, FR 24 IRPM, P 55 kg, A 1,64 m, IMC 20,4 - normal, St 0; 98%. Diagnéstico Médico: Pieloneftite, DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM. Diagnéstico de Enfermagem (NANDA) (00132) - Dor aguda: inicio sibito ou lento de qualquer intensidade de leve a grave com ‘um fim previsto ou previsivel e com uma duragdo inferior a 3 meses, evidenciada pelo relato verbal de “dores nas costas”. Resultado esperado (NOC) (1605) - Controle da dor: ages pessoais para controlar a dor. Intervengées (NIC) (1400) - Controle da dor: alivio da dor ou sua redugo a um nivel de conforto aceito pelo paciente. 1. Realizar uma avaliago completa da dor, incluindo local, caracteristicas, inicio/duragao, frequéncia, qualidade, intensidade e gravidade, ém de fatores precipitadores. 2. Assegurar que 0 paciente receba cuidados precisos de analgesia. 3. Usar medidas de controle da dor antes de seu agravamento. 4, Avaliar a eficdcia das medidas de controle da dor por meio de uma avaliagdo continua da experiéncia de dor,© Diagnéstico de Enfermagem (NANDA) (00319) « Continéneia intestinal prejudicada: incapacidade de segurar as fezes, de sentir a presenga de fezes no reto, de relaxar e armazenar as fezes quando evacuar néo for conveniente. (00013) - Diarréia: passagem de trés ou mais fezes soltas ou liquidas por dia, evidenciado pelo relato de 2 dois episédios diarreicos. Resultado esperado (NOC) (0500) - Continéncia intestinal: controle da passagem de fezes do intestino. Intervengdes (NIC) (0460) - Controle da diarréia: controle ¢ alivio da diarréia. 1. Avaliar os medicamentos normalmente ingeridos na busca de efeitos secundarios gastrointestinais, 2. Identificar os fatores (p. ex., medicamentos, bactérias, aliment Jo por sonda) capazes de causar ou contribuir para a diarreia) 3. Encorajar refeigdes menores e frequentes, adicionando alimentos mais consistentes de forma gradativa, Diagnéstico de Enfermagem (NANDA) (00134) - Nausea: um fendmeno subjetivo de uma sensago desagradivel na parte de trés da garganta e estémago, que pode ou nao resultar em vémito, evidenciado pelo relato verbal dos 2 episédios de vomitos Resultado esperado (NOC) (1618) - Controle de néuseas es pessoais para controle da néusea, da dnsia de vomito e de sintomas do vémnito. Intervengdes (NIC) (1030) - Controte de distirbios alimentares: prevengio e tratamento de restrigo alimentar© grave ¢ excesso de exercicios, ou periodo de excesso alimentar e provocagao de vimito de alimentos e liquidos 1, Monitorar os pardmettos fisiolégicos (sinais vitais, eletrélitos), se necessirio 2. Monitorar a ingestio ¢ a eliminagdo de liquidos, conforme apropriado,