KUESIONER KELAS IBU HAMIL PERTEMUAN II

HARI / TANGGAL :............................................

Nama Ibu :.................................. Gol Darah :...........................

Umur :.................................. Tgl. VCT / Hasil :............................
Nama Suami :.................................. Lila :.............................
Usia Kehamilan :............................. HPHT :.............................
Kehamilan Ke :G.........P........A........ HPL :.............................
Alamat :.................................................................................................................
NIK :............................................ NO KIS :..........................................
NO HP :..................................................

Pilihlah jawaban pada soal- soal dibawah ini dengan member tanda silang (x) pada jawaban
yang ibu anggap benar, pilihan jawaban boleh lebih dari satu.
Soal :
1. Berikut ini yang bukan termasuk tanda- tanda persalinan akan berlangsung :
a. Mulas yang sering dan teratur. c Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
b. Perut semakin membesar. d Keluar cairan ketuban dari jalan lahir.
2. Bentuk dukungan suami dan keluarga pada saat persalinan adalah :
a. Memberi dukungan semangat kepada ibu hamil.
b. Meninggalkan ibu sendirian saat persalinan.
c. Memarahi saat ibu kesakitan.
d. Tidak ada jawaban yang benar.
3. Persalinan yang aman sebaiknya ditolong oleh :
a. Dukun c Dokter dan bidan.
b. Kader kesehatan d Jawaban A dan B benar.
4. Apa kepanjangan dari IMD ?
a. Inisiasi Menyusui Dini. c Inisiasi Menyusu Dini.
b. Intensif Menyusu Dini. d Intervensi Menyusui Dini.
5. Kapan waktu yang benar ibu mulai menyusui bayinya?
a. Segera setelah bayi lahir. c Setelah 1 minggu melahirkan.
b. Menunggu ASI keluar. d Setelah 1 bulan melahirkan.
6. Waktu yang paling tepat untuk ber KB adalah :
a. Setelah selesai masa nifas. c Setelah anak terakhir usia 1 tahun.
b. Tidak perlu ikut KB. d Segera setelah persalinan.
7. Jenis KB yang tepat digunakan setelah persalinan adalah :
a. KB suntik. c IMPLAN
b. KB Pil. d IUD.
8. Apa kegiatan yang tidak diperkenankan dilakukan ibu pada masa nifas ?
a. Membebat perut terlalu kencang.
b. Menempelkan daun – daunan pada alat kemaluan.
c. Duduk diatas bara api.
d. Jawaban a, b, c benar.
9. Berikut kegiatan yang dilakukan ibu untuk menjaga ibu bersalin, nifas dan bayi sehat :
a. Bersama dengan suami melakukan komunikasi dengan bayi.
b. Makan makanan yang beraneka ragam.
c. Istirahat yang cukup.
d. Jawaban a, b, c benar.
10. Berapa kali minimal ibu memeriksakan diri pada masa nifas :
a. 1 kali. c 3 kali.
b. 2 kali. d 4 kali.
 KUESIONER KELAS IBU HAMIL PERTEMUAN I
HARI / TANGGAL :............................................

Nama Ibu :.................................. Gol Darah :...........................

Umur :.................................. Tgl. VCT / Hasil :............................
Nama Suami :.................................. Lila :.............................
Usia Kehamilan :............................. HPHT :.............................
Kehamilan Ke :G.........P........A........ HPL :.............................
Alamat :.................................................................................................................
NIK :............................................ NO KIS :..........................................
NO HP :..................................................

Pilihlah jawaban pada soal- soal dibawah ini dengan member tanda silang (x) pada jawaban
yang ibu anggap benar, pilihan jawaban boleh lebih dari satu.
Soal :
1. Apa tanda- tanda perubahan tubuh selama masa kehamilan :
a. Payudara membesar. c Perut membesar
b. Berat badan bertambah. d Tidak tahu.
2. Jika hamil, kemana sebaiknya ibu segera memeriksakan kehamilan itu :
a. Dokter spesialis. c Bidan
b. Dokter umum. d Dukun
3. Apa yang sebaiknya ibu lakukan selama hamil ?
a. Makan makanan bergizi. c Periksa kehamilan secara rutin
b. Merokok. d Ke dukun.
4. Apa yang perlu dilakukan suami atau keluarga untuk meningkatkan kesiapan mental ibu
dalam proses persalinan ?
a. Memberikan dukungan. c Mempersiapkan kebutuhan untuk persalinan.
b. Mengajak lari pagi. d Dibiarkan saja berusaha sendiri.
5. Melakukan hubungan suami istri / senggama selama hamil menurut kesehatan :
a. Tidak boleh. c Boleh dengan cara yang baik.
b. Berbahaya. d Tidak tahu.
6. Apa yang sebaiknya ibu lakukan jika mengalami sakit pada masa hamil ?
a. Periksa ke dokter / bidan. c. Minum obat sesuai anjuran dokter / bidan/
b. Minum obat apa saja. d. Dibiarkan saja nanti juga sembuh.
7. Yang merupakan tanda- tanda bahaya kehamilan adalah :
a. Pendarahan. c. Bengkak di kaki.
b. Demam tinggi. d. Keluar air ketuban.
8. Apa menurut pendapat ibu apakah merencanakan persalinan itu penting ?
a. Tidak penting. c. Biasa- biasa aja.
b. Penting sekali. d. Tidak tahu.
9. Apa yang perlu dipersiapkan suami / keluarga untuk menghadapi persalinan ?
a. Menyiapkan calon donor darah. c. Persiapan menabung.
b. Menyiapkan kendaraan/ ambulance. d. Semuanya tidak tahu.
10. Jika ibu hamil sudah merasa akan melahirkan, kemana ibu akan pergi ?
a. Rumah sakit. c. Rumah bersalin / klinik.
b. Puskesmas. d. Poskesdes.
 KUESIONER KELAS IBU HAMIL PERTEMUAN III
HARI / TANGGAL :............................................

Nama Ibu :.................................. Gol Darah :...........................

Umur :.................................. Tgl. VCT / Hasil :............................
Nama Suami :.................................. Lila :.............................
Usia Kehamilan :............................. HPHT :.............................
Kehamilan Ke :G.........P........A........ HPL :.............................
Alamat :.................................................................................................................
NIK :............................................ NO KIS :..........................................
NO HP :..................................................

Pilihlah jawaban pada soal- soal dibawah ini dengan member tanda silang (x) pada jawaban
yang ibu anggap benar, pilihan jawaban boleh lebih dari satu.
Soal :
1. Apa saja tanda bayi lahir sehat ?
a. Bayi lahir segera menangis. c. Warna kulit seluruh tubuh kemerahan.
b. Bayi bergerak aktif. d. Jawaban a, b, c benar.
2. Pemberian ASI ekslusif pada bayi diberikan sampai umur berapa bulan ?
a. 2 bulan. c. 6 bulan.
b. 4 bulan. d. 1 tahun.
3. Apa yang dilakukan untuk mencegah perdarahan pada bayi karena kekurangan Vit K1 ?
a. Pemberian tablet tambah darah. c. Suntikan vitamin K1.
b. Pemberian Vit A. d. Pemberian makanan bergizi pada bayi.
4. Apa saja tanda bahaya bayi baru lahir ?
a. Bayi tidak mau menyusui. c. Bayi demam.
b. Bayi kejang. d. Jawaban a, b, c benar.
5. Posisi menyusui yang benar adalah kecuali :
a. Kepala dan badan bayi berada pada satu garis lurus.
b. Wajah bayi menghadap payudara ibu.
c. Ibu memeluk bayi dekat badannya.
d. Ibu hanya menyangga kepala bayi.
6. Untuk menjaga kekebalan tubuh pada bayi ibu sehingga tidak mudah kena penyakit polio,
Maka bayi harus diberikan imunisasi apa ?
a. Imunisasi BCG. c. Imunisasi Hepatitis.
b. Imunisasi DPT. d. Imunisasi Polio.
7. Bagaimana menjaga bayi agar tetap sehat…? Kecuali :
a. Cuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah merawat bayi.
b. Memandikan bayi 2 kali sehari.
c. Memberi makan makanan yang bergizi.
d. Memberikan ASI saja selama 6 bulan.
8. Hal- hal yang harus dihindari untuk menjaga bayi tetap sehat, kecuali :
a. Menghindari bayi dari asap rokok maupun asap dapur.
b. Menjauhkan dari orang sakit.
c. Membubuhkan ramuan ataupun apapun pada tali pusat.
d. Jangan mengobati sendiri jika bayi sakit.
9. Makanan apa saja yang tidak boleh dimakan ibu hamil ?
a. Makan buah yang menggantung. c. Minum air es selama hamil.
b. Makan ikan laut. d. Tidak ada jawaban yang benar.
10. Apa manfaat pembuatan akte kelahiran untuk bayi ibu ?
a. Persyaratan masuk sekolah. c. Berpergian.
b. Melamar pekerjaan. d. Jawaban a, b, c benar.
 KUESIONER KELAS IBU HAMIL PERTEMUAN II
HARI / TANGGAL :............................................

Nama Ibu :.................................. Rencana Bersalin di :...........................

Umur :.................................. Penolong Persalinan :............................
Nama Suami :.................................. Lila saat ini :
Usia Kehamilan :............................. Hb Terakhir :.............................
Kehamilan Ke :G.........P........A........ HPL :.............................
Alamat :.................................................................................................................

Pilihlah jawaban pada soal- soal dibawah ini dengan member tanda silang (x) pada jawaban
yang ibu anggap benar, pilihan jawaban boleh lebih dari satu.
Soal :
11. Berikut ini yang bukan termasuk tanda- tanda persalinan akan berlangsung :
c. Mulas yang sering dan teratur. c Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
d. Perut semakin membesar. d Keluar cairan ketuban dari jalan lahir.
12. Bentuk dukungan suami dan keluarga pada saat persalinan adalah :
e. Memberi dukungan semangat kepada ibu hamil.
f. Meninggalkan ibu sendirian saat persalinan.
g. Memarahi saat ibu kesakitan.
h. Tidak ada jawaban yang benar.
13. Persalinan yang aman sebaiknya ditolong oleh :
c. Dukun c Dokter dan bidan.
d. Kader kesehatan d Jawaban A dan B benar.
14. Apa kepanjangan dari IMD ?
c. Inisiasi Menyusui Dini. c Inisiasi Menyusu Dini.
d. Intensif Menyusu Dini. d Intervensi Menyusui Dini.
15. Kapan waktu yang benar ibu mulai menyusui bayinya?
c. Segera setelah bayi lahir. c Setelah 1 minggu melahirkan.
d. Menunggu ASI keluar. d Setelah 1 bulan melahirkan.
16. Waktu yang paling tepat untuk ber KB adalah :
c. Setelah selesai masa nifas. c Setelah anak terakhir usia 1 tahun.
d. Tidak perlu ikut KB. d Segera setelah persalinan.
17. Jenis KB yang tepat digunakan setelah persalinan adalah :
c. KB suntik. c IMPLAN
d. KB Pil. d IUD.
18. Apa kegiatan yang tidak diperkenankan dilakukan ibu pada masa nifas ?
e. Membebat perut terlalu kencang.
f. Menempelkan daun – daunan pada alat kemaluan.
g. Duduk diatas bara api.
h. Jawaban a, b, c benar.
19. Berikut kegiatan yang dilakukan ibu untuk menjaga ibu bersalin, nifas dan bayi sehat :
e. Bersama dengan suami melakukan komunikasi dengan bayi.
f. Makan makanan yang beraneka ragam.
g. Istirahat yang cukup.
h. Jawaban a, b, c benar.
20. Berapa kali minimal ibu memeriksakan diri pada masa nifas :
c. 1 kali. c 3 kali.
d. 2 kali. d 4 kali.
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL
PERTEMUAN KE III
DESA KARANGSARI PUSKESMAS KUTOWINANGUN
SABTU, 27 OKTOBER 2018

NO NAMA UMUR SUAMI ALAMAT TTD

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20
NO NAMA UMUR SUAMI ALAMAT TTD

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40