Nomor Kwitansi : 010.

Sudah terima dari WASKITA - KENCANA KSO - PEMBANGUNAN FO SEKIP UJUNG - PALEMBANG

Banyaknya uang Empat Puluh Empat Juta Empat Ratus Ribu Rupiah.

Pekerjaan Pekerjaan Pembuatan Pagar Proteksi Pembatasan Jalan Untuk keperluan

Untuk Pembayaran di Pembangunan FO Sekip Ujung - Palembang sesuai BAPP No. 010.1/BAPP-
SUB/WK-KENCANA-KSO/FO-SEKIP/2022 dan BAP terlampir.

Palembang, 8 Nopember 2022

CV. Tiara Grup

Materai
10.000

JUMLAH Rp 44,400,000
H. ARMADI
Direktur Utama

Nomor Kwitansi : 010.1

Sudah terima dari WASKITA - KENCANA KSO - PEMBANGUNAN FO SEKIP UJUNG - PALEMBANG

Banyaknya uang Empat Puluh Empat Juta Empat Ratus Ribu Rupiah.

Pekerjaan Pekerjaan Pembuatan Pagar Proteksi Pembatasan Jalan Untuk keperluan

Untuk Pembayaran di Pembangunan FO Sekip Ujung - Palembang sesuai BAPP No. 010.1/BAPP-
SUB/WK-KENCANA-KSO/FO-SEKIP/2022 dan BAP terlampir.

Palembang, 8 Nopember 2022

CV. Tiara Grup

JUMLAH Rp 44,400,000

H. ARMADI
Direktur Utama
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
010.1/BAP-SUB/WK-KENCANA-KSO/FO-SEKIP/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (08 September 2022) yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Teguh Sri Widodo : Selaku Project Manager Proyek Pembangunan FO Sekip Ujung - Palembang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama WASKITA - KENCANA KSO
yang berkedudukan di Gedung Waskita Rajawali Tower,lt 9 Jln MT Haryono Kav 12-13,
Bidaracina, Jatinegara, Jakarta Timur.
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. H. ARMADI : Direktur Utama

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. Tiara Grup
Yang berkedudukan Jl. Perjuangan No. 37, RT 075, RW 010 Kel. Sukajaya, Palembang - Sumatera
Selatan, 30151
No telfon:
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Menerangkan bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat melakukan pemeriksaan atas Pekerjaan Pembuatan Pagar Proteksi Pembatasan Jalan
kepada pihak kedua pada Proyek Pembangunan FO Sekip Ujung - Palembang

1. Kontrak Awal:
Kontrak / SPK No. : 010/SPK-SUB/WK-KENCANA-KSO/INF2/FO-SEKIP/2022 Tanggal 12 Oktober 2022
Nilai Kontrak / SPK : Rp.40,000,000 (Eksclude PPN)
Waktu Pelaksanaan : 31 Hari Kalender terhitung dari 12 Oktober 2022 sd 12 November 2022

dan menyatakan bahwa prestasi PIHAK KEDUA s/d tanggal 8 Nopember 2022 telah mencapai 100% sesuai berita acara prestasi pekerjaan No:
010.1/BAPP-SUB/WK-KENCANA-KSO/FO-SEKIP/2022 tanggal 8 Nopember 2022 maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sebagai berikut:

a. Prestasi pekerjaan
Pembayaran s/d periode ini : 100.00% x 40,000,000 = 40,000,000
Pembayaran periode lalu : 0.00% x 40,000,000 = -
Pembayaran periode ini : 100.00% x 40,000,000 = 40,000,000
Rp. 40,000,000
b. Potongan Retensi
Potongan Retensi s/d saat ini : 0.00% x 40,000,000 = -
Potongan Retensi s/d lalu : 0.00% x - = -
Potongan Retensi saat ini : 0.00% x 40,000,000 = -
Rp. -
c. Pengembalian Uang Muka
Pengembalian UM s/d saat ini : 0.00% x - = -
Pengembalian UM s/d lalu : 0.00% x - = -
Pengembalian UM saat ini : 0.00% x - = -
Rp. -
d. JUMLAH TOTAL (SETELAH DIKURANGI RETENSI) (a-b-c) = Rp. 40,000,000
PPN 11% = Rp. 4,400,000
Jumlah Total = Rp. 44,400,000
e. Potongan tagihan
Potongan lain-lain s/d saat ini : x = =
Rp. -

f. JUMLAH TOTAL DITERIMA (SETELAH DIKURANGI POTONGAN MATERIAL) (d-e) = Rp. 44,400,000

Terbilang : Empat Puluh Empat Juta Empat Ratus Ribu Rupiah.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. TIARA GRUP WASKITA - KENCANA KSO

H. ARMADI Teguh Sri Widodo

Direktur Utama Project Manager
 BERITA ACARA PRESTASI PEKERJAAN (BAPP)
010.1/BAPP-SUB/WK-KENCANA-KSO/FO-SEKIP/2022

MANDOR BORONG 1. KODE FUNGSI / MP : Sesuai jenis pek. /

 SUBPELKON 2. KODE AKUTANSI : 610.3.

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (08 November 2022) yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Dicky Satriotomo : Selaku Site Operation Manager Proyek Pembangunan FO Sekip Ujung Palembang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama WASKITA - KENCANA KSO
yang berkedudukan di Gedung Waskita Rajawali Tower,lt 9 Jln MT Haryono Kav 12-13,
Bidaracina, Jatinegara, Jakarta Timur.
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. H. ARMADI : Direktur Utama

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. Tiara Grup
Yang berkedudukan Jl. Perjuangan No. 37, RT 075, RW 010 Kel. Sukajaya, Palembang - Sumatera Selatan, 30151
No telfon:
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Menerangkan bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat melakukan pemeriksaan pekerjaan Pekerjaan Pembuatan Pagar Proteksi Pembatasan Jalan pada Proyek Pembangunan FO Sekip
Ujung - Palembang.
1. Kontrak Awal:
Kontrak / SPK No. : 010/SPK-SUB/WK-KENCANA-KSO/INF2/FO-SEKIP/2022 Tanggal 12 Oktober 2022
Nilai Kontrak / SPK : Rp.40,000,000 (Eksclude PPN)
Waktu Pelaksanaan : 31 Hari Kalender terhitung dari 12 Oktober 2022 sd 12 November 2022

Dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah Harga Realiasi Volume Pekerjaan Jumlah Harga

No Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan Quantity
(Rp.) s.d saat lalu saat ini s.d saat ini (Rp.)
Pekerjaan Pembuatan Pagar Proteksi Pembatasan Jalan Proyek Pembangunan FO Sekip Palembang

1 Pembuatan Pagar Proteksi (Uk. T. 2 M L. 3 M - 1 Section) M' 400,000.00 100.00 40,000,000.00 - 100.00 100.00 40,000,000.00

3 - Spesifikasi :
- Cat Stiker Logo
- Frame Pakai Material Hollow

Jumlah 40,000,000.00 40,000,000.00

PPN 11% 4,400,000.00 4,400,000.00
Total 44,400,000.00 44,400,000.00

Maka pihak kedua berhak menerima pembayaran dengan perhitungan sebagai berikut:
1. Prestasi s/d saat ini …………………………………………. = 40,000,000.00
2. Prestasi s/d yang lalu …………………………………………. = - (-)
3. Prestasi yang dibayarkan saat ini …………………………………………. = 40,000,000.00

40,000,000
Prestasi sd saat ini x 100% = 100.00%
40,000,000

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. TIARA GRUP WASKITA - KENCANA KSO

H. ARMADI DICKY SATRIOTOMO

Direktur Utama Site Operational Manager
 Pembangunan FO Sekip Ujung - Palembang

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

010.1/BAPP-SUB/WK-KENCANA-KSO/FO-SEKIP/2022

PROYEK : Pembangunan FO Sekip Ujung - Palembang

SUBPELKON : CV. Tiara Grup
NO. KONTRAK : 010/SPK-SUB/WK-KENCANA-KSO/INF2/FO-SEKIP/2022 Tanggal 12 Oktober 2022
WAKTU PELAKSANAAN : 12 Oktober 2022 s/d 12 Nopember 2022

No. KONTRAK PROGRESS Reminded

Pay URAIAN PEKERJAAN SAT. Qty Harsat Jumlah Harga Bobot S.D PERIODE LALU PERIODE INI S.D PERIODE INI Bobot Jumlah Harga
Qty
Item (Rp.) (Rp.) (%) Qty BOBOT JML. HARGA Qty BOBOT JML. HARGA Qty BOBOT JML. HARGA (%) (Rp.)

Pekerjaan Pembuatan Pagar Proteksi Pembatasan Jalan Proyek Pembangunan FO Sekip Palembang

1 Pembuatan Pagar Proteksi (Uk. T. 2 M L. 3 M - 1 Section) M' 100.00 400,000.00 40,000,000 100% - 0.0% - 100.00 100.0% 40,000,000.00 100.00 100.0% 40,000,000.00 - - 0.0%

- Spesifikasi :
- Cat Stiker Logo
- Frame Pakai Material Hollow

JUMLAH 40,000,000 100.00% 0.00% - 100.00% 40,000,000 100.00% 40,000,000 0.00% -

Palembang, 8 Nopember 2022

Mengetahui/Menyetujui : Diperiksa : Dibuat /Diajukan Oleh:
WASKITA - KENCANA KSO WASKITA - KENCANA KSO CV. Tiara Grup

TEGUH SRI WIDODO DICKY SATRIOTOMO EKKY OKTRIARDI H. ARMADI

Project Manager Site Operational Manager Site Commercial And Risk Manager Direktur Utama
 SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR : 010/SPK-SUB/WK-KENCANA-KSO/INF2/FO-SEKIP/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (12 Oktober 2022)
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teguh Sri Widodo

Project Manager Proyek Pembangunan FO Sekip Ujung - PalembangWASKITA -

Jabatan :
KENCANA KSO

Gedung Waskita Rajawali Tower lt.9, Jl. MT. Haryono Kav. No. 12 Bidara Cina,
Alamat :
Jatinegara - Jakarta Timur 13630.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Dengan Ini Memerintahkan Kepada:

Nama : H. Armadi
Jabatan : Direktur Utama
Perusahaan : CV. Tiara Grup
Jl. Perjuangan No. 37, RT 075, RW 010 Kel. Sukajaya, Palembang - Sumatera Selatan,
Alamat :
30151
Telp. / Fax. :
NPWP : 72.640.740.6-307.000

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1 Klarifikasi dan Negosiasi Harga yang telah disepakati antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
tanggal 12 Oktober 2022
2 Surat Penunjukan Sub Pelaksana Pekerjaan Pekerjaan Pembuatan Pagar Proteksi Pembatasan Jalan
pada Proyek Pembangunan FO Sekip Ujung - Palembang Nomor :010/WK-KENCANA-KSO/FO-
SEKIP/2022 tanggal 12 Oktober 2022
3 Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor 010/SPK-SUB/WK-KENCANA-KSO/INF2/FO-SEKIP/2022Tanggal 12
Oktober
Untuk 2022
melaksanakan Pekerjaan Pekerjaan Pembuatan Pagar Proteksi Pembatasan Jalan pada Proyek
Pembangunan FO Sekip Ujung - Palembangdengan ketentuan sebagai berikut:

1 Lingkup Pekerjaan Meliputi:

a. Pengadaan/penyediaan material utama dan peralatan utama serta peralatan bantu lainnya yang
memenuhi standar persyaratan mutu sesuai dengan spesifikasi teknis dan telah mendapatkan
persetujuan dari Pihak Pertama dan Konsultan Pengawas/Pengguna Jasa.
b. Mobilisasi/demobilisasi peralatan dan tenaga kerja.
c. Pelaksanaan Pekerjaan, yaitu Pekerjaan Pekerjaan Pembuatan Pagar Proteksi Pembatasan Jalan
(item pekerjaan sesuai Rencana Anggaran Biaya pada butir 2.a).
d. Mengikuti Prosedur K3LMP PT. Waskita Karya (Persero) Tbk.

Halaman 1 dari 5
2 Nilai Kontrak
a. Uraian pekerjaan dan volume yang harus dilaksanakan dengan rincian sebagai berikut :

HARGA SATUAN JUMLAH

No. URAIAN SAT VOLUME
(Rp) HARGA (Rp)

Pekerjaan Pembuatan Pagar Proteksi Pembatasan Jalan

Proyek Pembangunan FO Sekip Palembang

1 Pembuatan Pagar Proteksi (Uk. T. 2 M L. 3 M - 1 Section) M' 100.00 400,000.00 40,000,000

- Spesifikasi :
- Cat Stiker Logo
- Frame Pakai Material Hollow

JUMLAH 40,000,000
PPN 11% 4,400,000
TOTAL 44,400,000

Terbilang :
Empat Puluh Empat Juta Empat Ratus Ribu Rupiah.

b. Harga Satuan Pekerjaan tersebut dalam ayat 1 pasal ini bersifat tetap (Fixed Unit Price) dan
tidak ada eskalasi dikemudian hari. Nilai Kontrak akhir dihitung sesuai volume realisasi yang
dikerjakan di lapangan yang disetujui oleh Pihak Pertama.
c. Harga pekerjaan sudah termasuk penyediaan material utama dan peralatan utama serta peralatan
bantu lainnya yang sesuai spesifikasi teknis yang disyaratkan untuk mendukung pekerjaan dan
harus ada di site pekerjaan Pihak Kedua sesuai dengan lingkup pekerjaannya.

d. Pengadaan Material yang digunakan di lapangan wajib sesuai dengan spesifikasi yang disyaratkan
dan sudah disetujui Pihak Konsultan Pengawas dan Pengguna Jasa (Owner ).
e. Harga termasuk biaya pengiriman di lokasi proyek dan di luar biaya pemasangan
f. Perhitungan pekerjaan akhir sesuai dengan data ukur yang diperiksa dan dihitung bersama antara
Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta pekerjaan tersebut diterima/disetujui secara tertulis oleh
Pihak Konsultan Pengawas dan Pengguna Jasa (Owner ).

3 Waktu Pelaksanaan

Jangka Waktu Pelaksanaan selama 31 (Tiga Puluh Satu) Hari Kalender yang dimulai sejak tanggal 12
Oktober 2022 dan berakhir pada tanggal 12 Nopember 2022 dilaksanakan berdasarkan Time
Schedule yang telah disetujui oleh kedua belah pihak.

4 Syarat-Syarat Teknis

Pihak Kedua harus melaksanakan Pekerjaan berdasarkan dokumen-dokumen, lampiran, dan

ketentuan persyaratan sebagai berikut :

a. Gambar, persyaratan/spesifikasi teknis Pekerjaan dan ketentuan-ketentuan dari Pihak Pertama

atau Konsultan Pengawas/Pengguna Jasa

b. Time Schedule/Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan yang mengacu pada Master schedule yang telah
dibuat, disetujui dan ditetapkan oleh Konsultan Pengawas dan Pengguna Jasa (Owner).

Halaman 2 dari 5
 c. Metoda pelaksanaan atau urutan/tahapan pelaksanaan pekerjaan yang telah disetujui dan
ditetapkan oleh Pihak Pertama dan/atau Konsultan Pengawas dan Pengguna Jasa (Owner).

5 Serah Terima Pekerjaan

a. Apabila seluruh Pekerjaan telah selesai 100% dan terpasang serta berfungsi dengan baik sesuai
dengan spesifikasi dan gambar kerja yang berlaku, maka Pihak Pertama dan Konsultan
Pengawas/Pengguna Jasa akan mengadakan pemeriksaan berikut pengujian akhir (testing dan
commisioning) terhadap hasil Pekerjaan tersebut.

b. Setelah hasil pengujian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini dinyatakan lulus, Pihak
Pertama akan menerbitkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang ditandatangani oleh Pihak
Pertama dan Pihak Kedua. Dengan diterbitkannya Berita Acara tersebut, maka hasil pekerjaan
telah diterima oleh Pihak Pertama.

6 Ganti Kerugian
a. Pada dasarnya Pihak Pertama tidak memberikan ganti rugi apapun kepada Pihak Kedua atas hal-
hal sebagai berikut:

1 Kerusakan/kehilangan peralatan terkait pelaksanaan pekerjaan Pihak Kedua;

2 Kehilangan material dilapangan;
3 Adanya demonstrasi/protes dari warga masyarakat atau pihak lain diluar pihak-pihak yang
termasuk dalam Perjanjian ini terkait dengan pelaksanaan pekerjaan Pihak Kedua;

4 Delay/tertundanya pelaksanaan pekerjaan selama dalam pembahasan demonstrasi/protes

tersebut;
5 Dan hal-hal lain terkait pelaksanaan pekerjaan Pihak Kedua.
b. Apabila Pihak Kedua merusakan/menghilangkan sengaja atau tidak sengaja Peralatan milik
Pihak Pertama yang dipinjamkan kepada Pihak Kedua, wajib mengganti sebesar 100% harga
peralatan yang dirusakan/dihilangkan tersebut.
c. Pelaksanaan pembayaran ganti rugi tersebut dalam ayat 2 Pasal ini akan dilakukan dengan cara
sebagaimana ditentukan ini.
d. Ganti rugi sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini tidak berlaku apabila keterlambatan
dimaksud disebabkan oleh keadaan memaksa/force majeure.
7 Sistem Pembayaran
a. Pembayaran Tanpa Uang Muka
b. Pembayaran dilakukan via reguler dengan jatuh tempo tagihan minimal 30 hari sejak tagihan
diterima dan dinyatakan benar secara aturan akuntansi dan keuangan.
c. Pembayaran akan dibayarkan dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua secara bertahap sesuai
progress/prestasi pekerjaan yang ditandatangani oleh kedua belah pihak dan disetujui secara
tertulis serta diterima dengan baik oleh Konsultan MK dan Pengguna Jasa (Owner ) dengan
melampirkan Berita Acara Prestasi Pekerjaan (BAPP) dan Berita Acara Pembayaran (BAP) dipotong
Retensi 5% (lima perseratus) yang proporsional terhadap progress pekerjaan.

d. Pembayaran berdasarkan progres dilengkapi berkas Lainnya yang tediri dari:

1 Kwitansi tagihan rangkap 4 (empat);
2 Faktur pajak (e-Faktur);
3 Berita Acara Prestasi Pekerjaan (BAPP);
4 Berita Acara Pembayaran (BAP);
5 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

Halaman 3 dari 5
 6 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP);
7 Surat Kuota Nomor Faktur Pajak;
8 Sertifikat Badan Usaha Pelaksana Jasa Konstruksi (SBUPJK) yang diterbitkan oleh Lembaga
Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) yang masih berlaku;
9 Copy surat Perjanjian ini.
e. Pembayaran di transfer ke Rekening Pihak Kedua, sebagai berikut :
Nama Bank BANK BNI BANK MANDIRI BANK BRI
No. Rekening - - 2205-01-001779-53-5

Atas Nama CV TIARA GRUP CV TIARA GRUP CV TIARA GRUP

f. Pengembalian retensi 5% (lima persen) dilaksanakan setelah Berita Acara Serah Terima Kedua
diterbitkan.
8 Gratifikasi
a. Masing-masing Pihak dengan ini menjamin bahwa tidak akan, secara langsung ataupun tidak
langsung melakukan pembayaran, pemberian, gratifikasi atau komitmen kepada pelanggannya,
kepada pejabat pemerintah kepada agen, direktur dan karyawan dari tiap Pihak dengan cara yang
berlawanan dengan undang-undang yang berlaku dan harus mematuhi semua undang-undang,
peraturan, ordonansi dan aturan tentang penyuapan dan korupsi.

b. Pihak Kedua yang menurut penilaian Pihak Pertama terbukti melakukan larangan-larangan di atas
dapat dikenakan sanksi-sanksi administratif sebagai berikut: Pemutusan Kontrak, Jaminan
Pelaksanaan dan Jaminan Uang Muka dicairkan dan menjadi milik Pihak Pertama, sisa uang muka
harus dilunasi oleh Pihak Kedua dan dimasukkan dalam daftar hitam.
9 Penyelesaian Perselisihan
Apabila timbul sengketa atau perselisihan antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua sehubungan
dengan pelaksanaan, maka kedua belah pihak setuju untuk menyelesaikannya secara musyawarah
dan hasil yang dicapai dari musyawarah tersebut akan dinyatakan dalam suatu pernyataan tertulis
yang secara hukum bersifat mengikat dan harus ditanda-tangani oleh kedua belah pihak.

10 Penutup
a. Surat Perintah Kerja (SPK) ini dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
b. Syarat-syarat dan hal-hal lain yang tidak tercantum/diatur dalam SPK ini akan diatur lebih lanjut
dalam Surat Perjanjian Pemborongan Pekerjaan (SPPP) antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua
yang akan diterbitkan dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak SPK ini
ditandatangani
c. Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

WASKITA - KENCANA KSO CV. TIARA GRUP

Teguh Sri Widodo H. Armadi

Project Manager Direktur Utama

Halaman 4 dari 5
 LAMPIRAN
REKAPITULASI KUANTITAS DAN HARGA

Nomor SPK : 010/SPK-SUB/WK-KENCANA-KSO/INF2/FO-SEKIP/2022

Tanggal SPK : 12 Oktober 2022
Nama Pekerjaan: Pekerjaan Pembuatan Pagar Proteksi Pembatasan Jalan
Proyek : Pembangunan FO Sekip Ujung - Palembang

HARGA SATUAN JUMLAH

No. URAIAN SAT VOLUME
(Rp) HARGA (Rp)

Pekerjaan Pembuatan Pagar Proteksi Pembatasan Jalan

Proyek Pembangunan FO Sekip Palembang

1 Pembuatan Pagar Proteksi (Uk. T. 2 M L. 3 M - 1 Section) M' 100.00 400,000.00 40,000,000

- Spesifikasi :
- Cat Stiker Logo
- Frame Pakai Material Hollow

JUMLAH 40,000,000
PPN 11% 4,400,000
TOTAL 44,400,000

TERBILANG : Empat Puluh Empat Juta Empat Ratus Ribu Rupiah.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. WASKITA KARYA (PERSERO) Tbk. CV. TIARA GRUP
INFRASTRUCTURE II DIVISION

TEGUH SRI WIDODO H. ARMADI

Project Manager Direktur Utama
 Formulir PB-02
Edisi : Mei 2020 Revisi : 0
PT. Waskita Karya (Persero) Tbk

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : PB-02/WK/INF2/1217044/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Armadi
Jabatan : Direktur Utama

Jl. Perjuangan No. 37, RT 075, RW 010 Kel. Sukajaya, Palembang -

Alamat :
Sumatera Selatan, 30151

Telp./Fax. :
Email : -

Dengan ini menyatakan bahwa apabila kami ditunjuk menjadi rekanan (pemasok, sub kontraktor,
mandor borong, pegawai harian) PT Waskita Karya (Persero) Tbk, bersedia melaksanakan
semua peraturan / syarat sistem manajemen Sistem Manajemen Keselamatan & Kesehatan
Kerja, Lingkungan, Mutu dan Pengamanan (SMK3LMP) PT Waskita Karya (Persero) Tbk serta
bersedia menerima konsekuensi pemutusan kontrak (hubungan kerja) jika terbukti melanggar
ketetapan atau peraturan tentang SMK3LMP yang telah dibuat oleh PT Waskita Karya (Persero)
Tbk atau peraturan hukum yang berlaku di lingkungan kerja setempat.

Demikan Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung, 12 Oktober 2022

CV. Tiara Grup

Materai
10.000

H. Armadi
Direktur Utama