PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMBUNTEN
Jalan Raya Ambunten No.45 Telpon. (0328) 6670397
E-mail : pusk.ambunten@gmail.com
SUMENEP
CHEKLIST KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

N IDENTIFIKASI
UNIT TINDAKAN INTERVENSI PASIEN TANGGAL
O YA TIDAK
1 KABER
2 LABORATORIUM
3 FARMASI
4 RANAP
5 UGD
6 POLI GIGI

Keterangan :
Tindakan Intervensi Pasien:
1. Pemberian obat
2. Pemberian Cairan Intervena
3. Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4. Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan
imunisasi
5. Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Keterangan : 6. Prosedur pengambilan sample

Jika YA, beri tanda (√ ) jika TIDAK, beri tanda (-)