FORMULIR

PENDAFTARAN CALON SISWA

SMK GRAFIKA JATINEGARA
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama : ………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
3. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………….
5. Alamat Asal : ………………………………………………………….
6. Alamat Sekarang : ………………………………………………………….
7. No. Telepon/HP : ………………………………………………………….
8. Anak Ke : ………………………………………………………….
9. Jumlah Saudara Kandung/tiri : ………………………………………………………….
B. PENDIDIKAN
1. Sekolah Asal : …………………………………………………………
2. Ijazah Terakhir : …………………………………………………………
3. Tanggal/No. STK : …………………………………………………………
4. Alamat Sekolah : …………………………………………………………
C. ORANG TUA
1. Nama Orang Tua : a. Ayah : ……………………………………...
b. Ibu : ………………………………………
2. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………………………….
3. Keadaan Orang tua : a. Ayah : ………………………………………
b. Ibu : ………………………………………
4. Alamat Orang Tua : ………………………………………………………….
5. Nama Wali Siswa : ………………………………………………………….
6. Alamat : ………………………………………………………….
7. No. Telepon/HP : ………………………………………………………….
D. SYARAT-SYARAT DAN YANG DILAMPIRKAN
1. Persyaratan Tetap :
No. Syarat-syarat Banyak Ada Tidak Ada
1. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir 1 Lembar
2. Foto Copy SKHU yang dilegalisir 1 Lembar
3. Pas Photo ukuran 3x4 cm hitam putih 2 Lembar
4. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) 1 Lembar
5. Foto Copy KTP-E orang tua/wali 1 Lembar
2. Test Fisik
No. Keadaan Fisik Data Fisik Keterangan
1. Tato Ya Tidak
2. Tindik Ya Tidak
3. Tinggi Badan ……… Cm
4. Berat Badan ……... Kg
Catatan:
- Mengisi table/kolom ada/tidak ada adalah panitia PSB
- Mengisi data pribadi harus sesuai dengan Ijazah/STK/SKHU SMP/MTS
- Calon siswa hanya mengisi data bagian atas, tanda tangan wali/orang tua dan calon siswa
Jatinegara, …………………….. 2020
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Calon Siswa
 (…………………….…...) (……………….………..)
NO. : ………………………………………………
NAMA : ………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………

BERKAS PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMK GRAFIKA JATINEGARA
TP. 2020/2021
NO. BERKAS ADA TIDAK
1. Photo Copy Ijazah (2 lembar)
2. Photo Copy SKHUN (2 lembar)
3. Photo Copy Akte Kelahiran (2 lembar)
4. Pas Photo 3x4 (5 lembar)
5.

Catatan: Jatinegara, …………………. 2020

1. Pendaftaran bulan Juni s/d Juli 2020 Penerima
2. Pengumuman Juli 2020
3. Kelengkapan administrasi sampai tanggal 13 Juli 2020
4. MOSIBA tanggal 15-17 Juli 2020
5. PERSAMI tanggal 20-21 Juli 2020

NO. : ………………………………………………
NAMA : ………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………

BERKAS PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMK GRAFIKA JATINEGARA
TP. 2020/2021
NO. BERKAS ADA TIDAK
1. Photo Copy Ijazah (2 lembar)
2. Photo Copy SKHUN (2 lembar)
3. Photo Copy Akte Kelahiran (2 lembar)
4. Pas Photo 3x4 (5 lembar)
5.

Catatan: Jatinegara, …………………. 2020

1. Pendaftaran bulan Juni s/d Juli 2020
Penerima
2. Pengumuman Juli 2020
3. Kelengkapan administrasi sampai tanggal 13 Juli 2020
4. MOSIBA tanggal 15-17 Juli 2020
5. PERSAMI tanggal 20-21 Juli 2020