BORANG ED 5 MEI 2022

12:21
Tn. Ahmad, 67 th / BPJS Kesehatan / No RM : 352185

Dx : STEMI Anterior Ekstensif

Anamnesis : Nyeri dada kiri sejak 4 hari SMRS, nyeri dada memberat sejak semalam (jam 2
malam) dirasa terus menerus. Nyeri tidak menjalar. Keringat dingin (+). Sesak sejak 2 hari yang
lalu, saat sedang istirahat tetap sesak, berkurang jika duduk tegak. Nyeri ulu hati (+), mual (+),
muntah (+). Nafsu makan menurun. BAK & BAK tidak ada keluhan.
RPD : HT

Pemeriksaan Fisik :
CM
TD 128/88
N 114
R 20
S 36,6
SpO2 100% ra
Mata : CA -/- SI -/-
Cor : S1S2 regular
Pulmo : vbs +/+, rh -/-, wh -/-
Abd : soepel, BU (+), NT (+) ar epigastric
Eks : akral hangat, CRT <2”

Pemeriksaan Penunjang (05-05-2022) :

Hb: 12.00 (L)
Ht: 36.90 (L)
Er: 3.96 (L)
WBC: 8.28
Tr: 214.00
MCV: 93.20
MCH: 30.30
MCHC: 32.50
Diff Count: 0/1/4/77/8/10
Ur: 105.8 (H)
Cr: 2.38 (H)
eGFR: 29.1
Na: 137
K: 3.7
Cl: 100
Tropnonin T: >2000
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
EKG: ST Elevasi di lead V1-V6
Rontgen Thorax: Kardiomegali disertai edema paru dd bronkopneumonia, efusi pleura minimal
bilateral dd penebalan pleura

Terapi di ED :
- Stopper
- O2 NK 2 lpm
- ISDN 5 mg SL
- Loading CPG 4 tab, aspilet 2 tab
- Pantoprazole 40 mg IV
- Ondansetron 4 mg IV

Rencana :
- Konsul SpJP : Fibrion 1,5 juta IU jika tidak ada kontraindikasi
- Rawat ICCU
- Stopper
- CPG 1x75 mg PO
- Aspilet 1x80 mg PO
- Atorvastatin 1x40 mg PO (malam)
- Bisoprolol 1x2.5 mg PO
- Arixtra 1x2.5 cc SC
- Pantoprazole 1x40 mg IV
- Pro PCI
- R/ echo
Ny. Euis, 70 th / BPJS Kesehatan / No RM : 343973

Dx : PPOK dd Bronchitis

Anamnesis : Os datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari SMRS. Batuk disertai dahak namun
sulit keluar. Os merasa sesak ketika batuk. Os juga mengeluh cepat merasa lelah ketika aktivitas
ringan dan dirasa berkurang saat sedang istirahat. Nafsu makan menurun. Mual (+), muntah (-).
Demam (-), keringat malam hari (-). BAB & BAK tidak ada keluhan.
RPD = PPOK, bronchiectasis (dr. Didit, SpPD)

Pemeriksaan Fisik :
CM
TD 134/97
N 123
R 23
S 36.4
SpO2 : *92% ra*
Mata : CA -/- SI -/-
Cor : S1S2 regular
Pulmo : vbs +/+, rh -/-, wh -/-, slem +/+
Abd : soepel, BU (+), NT (-)
Eks : akral hangat, CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang (05-05-2022) :

Hb: 12.80
Ht: 38.60
Er: 4.15
WBC: 18.91 (H)
Tr: 243.00
MCV: 93.00
MCH: 30.80
MCHC: 33.20
Diff Count: 0/1/4/75/12/6
Ur: 27.1
Cr: 0.72
eGFR: 85.1
GDS: 112
Na: 134 (L)
K: 4.0
Cl: 96 (L)
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
EKG: Sinus tachycardia
Rontgen Thorax: Bronkhitis kronis, penebalan pleura bilateral, tidak tampak kardiomegali,
atherosklerosis aorta
Terapi di ED :
- O2 NK 3 lpm -> 99%
- Nebu ventolin pulmicort
- Inj Omeprazole 40 mg IV

Rencana :
- Rawat general
- IVFD RL 500 cc / 12 jam
- Nebu ventolin pulmicort 2x1
- Lasal 3xC1 PO
- Retaphyl 300 mg 1x1 PO
- Omeprazole 40 mg IV
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
Tn. Encup, 67 th / BPJS Kesehatan / No RM : 127031

Dx : CHF + CAD + COPD

Anamnesis : Sesak napas sejak 1 minggu SMRS, sesak memberat saat aktivitas dan berkurang
saat sedang istirahat serta duduk tegak. Os tidur menggunakan 2 bantal. Os juga mengeluh
nyeri dada terasa perih hilang timbul. Nyeri dada tidak menjalar. Keringat dingin (-). Batuk
sesekali sejak 1 minggu yang lalu, disertai dahak kental berwarna kehijauan. Nyeri ulu hati 3
hari yang lalu. Mual (-), muntah (-). BAB & BAK tidak ada keluhan.
RPD : jantung (dr. Bayu), asma (dr. Evan)
RPO :
- Ranitidine 150 mg
- Candesartan 1x8 mg
- Spironolactone 1x25 mg
- Atorvastatin 1x20 mg
- Furosemide 1x40 mg
- Clopidogrel 1x75 mg
- Concor 1x1.25 mg
- ISDN 5 mg SL jika nyeri dada

Pemeriksaan Fisik :
CM
TD 92/62
N 85
R 24
S 36.5
SpO2 : 97% on NK 2 lpm
Mata : CA -/- SI -/-
Cor : S1S2 regular
Pulmo : vbs ↓/+, rh +/+, wh -/-
Abd : soepel, BU (+), NT (+) ar epigastric
Eks : akral agak dingin, CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang (05-05-2022) :

Hb: 13.10 (L)
Ht: 39.80 (L)
Er: 4.25 (L)
WBC: 13.70 (H)
Tr: 396.00
MCV: 93.60
MCH: 30.80
MCHC: 32.90
Diff Count: 0/2/3/76/14/5
Ur: 62.5 (H)
Cr: 1.43 (H)
eGFR: 52.4
GDS: 93
Na: 137
K: 4.6
Cl: 100
Troponin T: <40
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
EKG: Complete RBBB
Rontgen Thorax: Kardiomegali disertai edema paru interstitial, efusi pleura kanan

Terapi di ED :
- Stopper
- Furosemide 20 mg IV
- Pantoprazole 40 mg IV

Rencana :
- Konsul SpJP
- Rawat general
- Candesartan 1x8 mg PO
- Spironolactone 1x25 mg PO
- CPG 1x75 mg PO
- Atorvastatin 1x20 mg PO
- Furosemid 2x40 mg IV
- Konsul SpP
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Nebu ventolin pulmicort 2x1
- NAC 3x1 PO
09:49
Tn. Endang, 58 th / BPJS Kesehatan / No RM : 231674

Dx : CAD

Anamnesis : Os datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 4 jam SMRS. Nyeri dada terasa
nyut-nyutan dan dirasa terus menerus. Nyeri dada menjalar ke lengan kiri (+). Keringat dingin
(-). Nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-). Sesak (-). BAB & BAK tidak ada keluhan.
RPD = jantung (dr. Mira, SpJP) -> terakhir kontrol 3 tahun lalu

Pemeriksaan Fisik :
CM
TD 170/91
N 71
R 20
S 36,6
SpO2 99% ra
Mata : CA -/- SI -/-
Cor : S1S2 regular
Pulmo : vbs +/+, rh -/-, wh -/-
Abd : soepel, BU (+), NT (-)
Eks : akral hangat, CRT <2”

Pemeriksaan Penunjang (05-05-2022) :

Hb: 15.50
Ht: 45.90
Er: 4.72
WBC: 8.06
Tr: 259.00
MCV: 97.20
MCH: 32.80
MCHC: 33.80
Diff Count: 0/1/4/58/26/11
Ur: 18.6
Cr: 1.14
eGFR: 70.1
Troponin T: <40
GDS: 102
Na: 138
K: 4.7
Cl: 105
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
EKG: ST Elevasi di anterior
Rontgen Thorax: Tidak tampak proses aktif pada paru bilateral, tidak tampak kardiomegali
Terapi di ED :
- Stopper
- Pantoprazole 40 mg IV
- ISDN 5 mg SL
- Loading CPG 4 tab, aspilet 2 tab

Rencana :
- Konsul SpJP -> kunyah kunyah DAPT selanjutnya 1x1 (CPG 1x75 mg, aspilet 1x80 mg)
- Atorvastatin 1x40 mg PO
- R/ echo
- Cek troponin T 6 jam lagi
- Rawat general
Tn. Uju, 53 th / BPJS Kesehatan / No RM : 348414

Dx : Common migraine dd classic migraine

Anamnesis : Os datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri bagian depan menjalar hingga
ke bagian belakang sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasa hilang timbul & seperti ditusuk-tusuk.
Mual (+), muntah (+) kadang-kadang. Lemas (+). Kilatan cahaya pada mata (-), kekakuan pada
leher (-), kesemutan pada kedua kaki (+).
RPD =
- Post operasi katarak mata kiri tgl 27/4/22 di RS Siloam Pwk (dr. Irma, SpM)
- DM -> tidak rutin kontrol / minum obat

Pemeriksaan Fisik :
GCS E4M6V5
TD 139/87
N 84
R 20
S 36.3
SpO2 99% ra
Mata : CA -/- SI -/-
Cor : S1 S2 regular
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh-/-
Abd : soepel, BU (+), NT (-)
Eks : akral hangat, CRT <2 detik, motorik 5/5/5/5

Pemeriksaan Penunjang (05-05-2022) :

Hb: 15.00
Ht: 45.60
Er: 5.54
WBC: 14.28 (H)
Tr: 312.00
MCV: 82.30
MCH: 27.10
MCHC: 32.90
Diff Count: 0/1/4/76/15/4
Ur: 26.5
Cr: 0.67
eGFR: 131.9
GDS: 126
Na: 138
K: 4.3
Cl: 101
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
EKG: Sinus rhythm
Rontgen Thorax: Cor dan pulmo dalam batas normal

Terapi di ED :
- Infus RL 500 cc
- Inj Ketorolac 30 mg
- Inj Ranitidine 50 mg
- SpO2 95% ra -> pasang O2 NK 2 lpm
- Pasien masih kesakitan dirasa terus menerus -> extra tramadol 100 mg + RL / 12 jam

Rencana :
- Konsul SpS
- IVFD RL 500 cc / 12 jam
- Ketorolac 3x30 mg IV
- Omeprazole 1x40 mg IV
- Ondansetron 4 mg IV prn
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Rawat general
08:46
Ny. Sellafie, 31 th / BPJS Kesehatan / No RM : 248427

Dx : G2P1A0 parturient 36-37 minggu kala 1 fase laten d/ KPD

Anamnesis : Ibu G2P1A0 merasa hamil 36 minggu datang dengan keluhan keluar air-air dari
jalan lahir jam 7 pagi (1 jam SMRS). Air berwarna bening dan banyak. Keluar lendir darah dari
jalan lahir (-), mulas-mulas semakin sering dan hebat (-). Os mengatakan perut terasa kencang-
kencang, dirasa hilang timbul kurang lebih 20 menit sekali dengan durasi 10 detik. Gerak janin
aktif dirasakan. BB sebelum hamil : 68 kg, BB sekarang : 75 kg. Riwayat rembes tanggal 29/4/22,
sedikit -> di USG di klinik kemudian diberi antibiotik, obat nyeri, dan obat mulas. USG terakhir
dengan dr. Tia, SpOG tanggal 23/4/22 -> TBJ : 2519 gr. HPHT : 25-08-2021.
Riwayat Obstetri :
1. Spontan, preterm (uk 34 minggu) ec KPD, BBL 2450 gr, laki-laki, 2 th
2. Hamil ini

Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran CM
TD 135/89
N 111 x/m
R 20 x/m
S 36.4 C
SpO2 99% ra
Mata : CA -/- SI -/-
Cor : BJ 1&2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : VBS +/+, rh -/-, wh -/-
Abd : cembung, lembut
Eks : akral hangat, CRT <2 detik

Status Obstetri :
TFU: 32 cm
His: 1-2x 10 menit, 15 detik
DJJ: 151 x/m regular
VT: Pembukaan 1-2 cm, portio tebal lunak, ketuban tidak utuh
Lakmus: Biru

Pemeriksaan Penunjang (05-05-2022) :

Hb: 11.60 (L)
Ht: 36.00
Er: 4.14
WBC: 12.25 (H)
Tr: 341.00
MCV: 87.00
MCH: 28.00
MCHC: 32.20
Diff Count: 0/1/5/68/22/4
BT: 2.00
CT: 10.00
Blood Group: A
Rhesus: (+) Positive
GDS: 85
HBsAg (Rapid): Negative
Anti HIV (Rapid): Non Reactive
Isothermal SARS-CoV-2 Antigen: Negative

Terapi :
- Konsul SpOG
- IVFD RL 500 cc 20 tpm
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Dexamethasone 2x1
- Observasi di VK
- CTG