Nomor Induk Kependudukan

3202371508780003
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3202-KM-04102022-0014

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di RUMAH
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH SEMBILAN SEPTEMBER
on date THE TWENTY-NINTH OF SEPTEMBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA

year TWO THOUSAND TWENTY-TWO

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn ADE PRIATNA

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di SUKABUMI
born in
pada tanggal LIMA BELAS AGUSTUS
on date THE FIFTEENTH OF AUGUST

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS TUJUH PULUH DELAPAN

year NINETEEN SEVENTY-EIGHT

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN SUKABUMI

The excerpt is issued
pada tanggal EMPAT OKTOBER
on date THE FOURTH OF OCTOBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN SUKABUMI
Officer of Civil Registration

AMIR HAMZAH, S.Sos., M.Si.

NIP. 197308211992031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN