KEPALA DESA LEMBURSAWAH

KECAMATAN PABUARAN KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN USULAN PBI-JK

Nomor: 470/ /PEM2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa LEMBURSAWAH, Kecamatan

Pabuaran, Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa:

Nama : Nazila Bunga Safa

NIK : 3202376111160001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl. Lahir : Sukabumi, 21-11-2016
Agama : Islam

Menyatakan bahwa warga kami sudah masuk ke dalam DTKS dan mengusulkan
kedalam program PBI-JK dengan lampiran sebagai berikut:

No Nama NIK NO Alamat Keterangan

ARTBDT
1 Nazila 3202376111160001 Kp. Bendungan
Bunga Rt 032/007
Safa

Demikian Surat Keterangan Usulan PBI-JK ini dibuat dengan sebenarnya, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lembursawah, 03 Maret 2022

Kepala Desa Lembursawah

Materai

JAMA