PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS WONOSAMODRO TAHUN 2022

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
CAKUPAN
UPAYA SATUAN TARGET
NO KEGIATAN PENCAPAIAN SUB
KESEHATAN SASARAN SASARAN VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 100 Persen (%) 462 449 97.19
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 100 Persen (%) 439 410 93.39
3 Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100 Persen (%) 92 200 217.39
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap 100 Persen (%) 439 406 92.48
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas 100 Persen (%) 439 404 92.03
B Kesehatan
KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 100 Persen (%) 432 408 94.44
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 100 Persen (%) 432 405 93.75
3 Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 100 Persen (%) 65 39 60.00
ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi 100 Persen (%) 432 404 93.52
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita 100 Persen (%) 1838 1945 105.82
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif 85 Persen (%) 3313 3899 117.69
JUMLAH 105.25
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah 95% 462 442 95.67
Darah (TTD) minimal 90 tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi 100% 432 384 88.89
Menyusu Dini (IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI 60% 167 146 87.43
Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D) 85% 2051 1938 94.49
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) 80% 2051 1096 53.44
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100% 2051 2051 100
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul 100% 1964 1964 100
Vitamin A Dosis Tinggi
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 60% 2761 2761 100
tahun mendapatkan TTD
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 100% 44 44 100
mendapat Makanan Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan 100% 83 83 100
Tambahan
JUMLAH 91.99
3 PROMKES
1 Penyuluhan PHBS pada: kali
1. Keluarga
1. Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 10551 8958 84.90%
2.Sekolah
2. Penyuluhan
3. PHBS
Tempat-tempat di sekolah
Umum Sekolah 27 27 100.00%
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 237 101 42.62%
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 10 10 100.00%
Penyuluhan
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 30823 22114 71.75%
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di Kali/frekuensi 12 12 100.00%
dalam gedung Puskesmas penyuluhan
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan Gedung/buah 10 10 100.00%
kelompok
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah 200 200 100.00%
Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
Kunjungan rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah Tangga 8966 8958 99.91%
ber PHBS
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Persentase 10 10 100.00%
dilihat melalui Persentase (%) Strata Desa/Kelura han
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui Persentase 48 44 91.67%
Desa/Kelurahan Siaga Aktif Siaga Aktif
Persentase
9 Advokasi (%) Posyandu
Puskesmas strata Purnama
kepada dan
Kepala Posyandu strata
Kali/Frekue nsi 4 4 100.00%
Strata Purnama
Mandiri (Prosentase
Camat Posyandu yang ada di Purnama dan
10 Desa/Kelurahan,
Penggalangan Kemitraan dan Lintas Sektor Kegiatan
dan Mandiri 2 2 100.00%
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri
11 Orientasi
Mandiri) Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Orang 257 257 100.00%
Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Jumlah jenis 4 4 100.00%
13 informasi)
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD media
Jumlah 10 10 100.00%
tentang Kesehatan endapat pendampingan Desa/Kelura han
kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, yang dilakukan
MMD) ) pendamping an
SMD, MMD
selama satu tahun.

JUMLAH 93.18
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang 90%
layak (jamban sehat) 9,431 7,230 76.66%
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum 80%
yang berkualitas (memenuhi syarat) 9,431 7,639 81.00%
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 10 desa 10 10 100.00%
4 Persentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap 75%
sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM 287 208 72.47%
 JUMLAH 82.53
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 313 404 129.07%

2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 10 10 100.00%

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Persen (%) 10 10 100.00%

Kasus
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi Persen (%) 566 565 100.18%
HIV
5 Persentase cakupan penemuan penderita Persen (%) 8 8 100.00%
pneumonia balita
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus Persen (%) 240 317 132.08%
semua umur
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) 80 80 100.00%
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Persen (%) 366 565 154.37%
Ibu Hamil
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%) 5 5 100.00%

10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada Persen (%) 5 5 100.00%

penderta kusta
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Persen (%) 1260 1431 113.57%
Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas
12 Jentik
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%) 0 0 100.00%
JUMLAH 110.77
Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Persen (%) 85.61
Menular Usia Produktif
6594 5645
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Persen (%) 5 5 100.00
Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 3016 2415 80.07
4 Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Persen (%) 87.50
48 42
Jiwa Berat
5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan Persen (%) 100.00
mendapatkan pelayanan kesehatan 0 0

JUMLAH 90.64
6 SURVEILANS A PELAYANAN IMUNISASI DASAR
DAN IMUNISASI 1 Cakupan BCG 95% 432 432 100.00
2 Cakupan DPT HB H1b1 95% 432 443.0 102.55
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 95% 432 443.0 102.55
4 Cakupan Polio 4 95% 432 443.0 102.55
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) 95% 432 442.0 102.31
6 Cakupan BIAS DT 98% 410 410 100.00
7 Cakupan BIAS Td 98% 823 822 99.88
8 Cakupan BIAS MR 98% 410 410 100.00
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 95% 462 456 98.70
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child 100% 432 442 102.31
Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon 52 Minggu 52 52 100.00
(SKDR)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit 12 Bulan 12 12 100.00
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) 10 Desa (Isidentil) 1 1 100.00

JUMLAH 100.83
TOTAL UKM 675.19
Rata-rata 96.46
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 90% 5 5
100
Tradisional
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100% 20 14
penyehat 70.00
tradisional
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan T; 70%, 24 24
Keluarga (TOGA) puskesmas 100.00

JUMLAH 90
2 Kesehatan 1 Persentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran 100 (%) 0 0
100.00
Olahraga jasmani
JUMLAH 100
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang 90% pos UKK 8 8
100.00
terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
JUMLAH 100
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining Persen (%) 4083 3762
92.14
kesehatan sesuai standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang orang 2384 2828
118.62
mendapat pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang lansia 1614 934
57.87
mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia 36 36
100.00
JUMLAH 92.16
5 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang Persen (%) 22 22
Sekolah melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1) 100.00
 5 Upaya Kesehatan
Sekolah
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang Persen (%) 3 3
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7) 100.00

JUMLAH 100
6 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat Persen (%) 10 1
10.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di Persen (%) 22 22
SD/ MI 100.00
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Persen (%) 2388 1910
Siswa SD 79.98
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Persen (%) 363 221
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
60.88
JUMLAH 62.72
TOTAL UKM PENGEMBANGAN 544.87
Rata-rata 90.81
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : 127.57
( Puskesmas Non
DTP) 1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 19,831 22,135 111.62
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis Persen (%) 30,341 24,224 80
pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas

3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) 583 597 102.40
4. Cakupan kunjungan IGD Persen (%) 1,579 1403 88.85
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : 95.58
( Puskesmas 1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis Persen (%) 1,579
DTP) pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas 77.64
1,226
2. Rawat jalan gigi mulut Persen (%) 110 114 103.64
3. IGD Persen (%) 402 424 105.47
Kunjungan Rawat Inap 104.26
1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada Persen (%) 402 105.47
pasien rawat inap 424
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka Persen (%) 34.00% 36.23% 106.56
penggunaan tempat tidur)
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata hari 2.7 2.7 100.7
lamanya pasien dirawat)
JUMLAH 327.41
TOTAL UKP 109.14
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep 15% dari total 1382 1598
1 Individu kunjungan
115.63
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep 80 (%) 119 145 121.85
keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua 80 (%) 96 99 103.13
kasus
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai Persen (%) 14 7
(KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan 50.00
rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada Persen (%) 41 34
keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep 82.93
keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada Persen (%) 48 58
keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep 120.83
keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 1 1
100
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Persen (%) 1 1
100
Komunitas
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra Persen (%)
keperawatan aktif
JUMLAH 99
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 40 39 98
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di Persen (%) 20 12 60
puskesmas :

1.ISPA non pneumonia

1. ISPA
2. non pneumonia
Myalgia
3. Diare non spesifik
2. Myalgia 0 0

3. Diare nonspesifik persen 8 8

100
3
Persentase kesesuaian obat dengan formularium Persen (%) 185 140 76
nasional
JUMLAH 83
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%) 2580 2651
103
JUMLAH 102.8
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN 582 96.96

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada

3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan
puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan

6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis,
jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN ADALAH Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)

2
:
X Cakupan +  manajemen (dalam %)
2

NILAI AKHIR PENILAIAN : 96.96 + 93.52

2
: 190.48
2
: 95.24 (Baik)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonosamodro

NGATIMIN, S. Kep, Ns
NIP. 19731209 199403 1 003
 6626 2

7212 3313

bellum
 9,916 32,051
15171 39,395

292 889.00
790 2193

613
57
212

212
36.23%

2.72

2.66 2096 5575.36

B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, Tidak menyusun Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada 10
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah analisa dan perumusan analisa dan analisa dan perumusan
masalah perumusan masalah masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci semuanya 10
kecil besar
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10

a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 10

a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan Membuat, mengirimkan 10
mengirimkan ke Dinkes dan mendapat feedback dari mengirimkan mengirimkan tetapi dan mendapat feedback
Dinkes tidak mendapat dari Dinkes
feedback

JUMLAH 60
Rata-rata 10
B. Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8) 10
/ Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan

b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 10
petugas (semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK
Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan
Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga
fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 10
dan lengkap. ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab Tidak ada Ada , 3 item (kurang Ada , 3 item ( Kurang Ada , 3 item (sesuai 10
seluruh petugas : sesuai kompetensi, sesuai kompetensi) kompetensi)
tidak di tandatangani)

- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk

seluruh petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan
kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan
fungsional) dan ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas;

- Adanya Uraian tugas tambahan

b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan Ada , 1 item ( no.5) 10
tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, 4)
wewenang, dan tanggung jawab :

- Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

- Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan
- Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% ada
petugas
- Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar ya, seluruh unit
unit
- Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada ada
di sebagian kecil petugas (< 50 %)

b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas Tidak ada memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek 10
dengan cara : tersebut dan tepat waktu tersebut dan tepat tersebut dan tepat
waktu waktu
- penilaian DP3,
- pemberian penghargaan,
 - kesejahteraan petugas,
- pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data tidak ada Input data pada aplikasi update input data update input data 10
SDM Kesehatan tidak update sebagian pada lengkap pada
aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan tidak ada hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan data lengkap (keadaan 10
Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes keadaan saja keadaan tidak lengkap dan kebutuhan
33 Tahun 2015 Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)

b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek 10
Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan

b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek memenuhi, 2 aspek 10
kompetensi seluruh petugas : tidak lengkap lengkap

- Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;

- Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek memenuhi, 4 aspek 10
jabatan fungsional untuk seluruh pejabat tidak lengkap lengkap
fungsional :
- Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan
Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
- Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
- Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh
pejabat fungsional;
- Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang
jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama 10
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja Puskesmas

b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan 0
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya lokasi

• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi

• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Tidak ada ada 10
Puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10

JUMLAH 140
Rata-rata 9.3333333
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi Tidak ada Ada , hanya satu (hanya Ada 2 dokumen ada lengkap 10
keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, BKU)
Register /lembaran penutupan kas perbulan
.
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no tidak ada Ada, tapi tidak di tanda Ada, ditanda tangani langkap 10
13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah) tangani oleh KPA KPA, tapi tidak
dilampiri print out
rekening

c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan Tidak melakukan Melaksanakan setiap 6 Melaksanakan setiap Melaksanakan setiap 10
secara berkala bulan sekali triwulan bulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Tidak membuat Membuat laporan Membuat laporan Membuat laporan 10
Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun laporan bulanan dan bulanan dan dokumen bulanan dan dokumen bulanan dan dokumen
lalu, alokasi dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana tidak melaporkannya pendukung tidak pendukung tidak pendukung lengkap
kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan) ke Dinas Kesehatan lengkap serta tidak lengkap serta serta melaporkan ke
melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kesehatan

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 10

Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 10
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 10
terdiri dari:
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 10

c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan tidak ada Ada 10

JUMLAH 90
Rata-rata 10
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 10
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi

e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 40
Rata-rata 10
E. Manajemen Data dan informasi
e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang Susunan pengelola Lengkap meliputi 10
bertugas sebagai data dan informasi ada Penanggung jawab,
pengelola data dan tetapi hanya berjalan koordinator dan
informasi sebagian Anggota

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak Lengkap termasuk 7
Kesehatan disertakan dengan rencana lima tahunan
perencanaan dan rencana
peningkatan SDM pengembangan SDM
pengelola data dan pengelola data dan
informasi informasi

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 10
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan
jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan 10
Puskesmas tidak tepat waktu kurang lengkap kurang lengkap lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Tidak Ada berkirim laporan secara Semi Teknologi Sistem informasi 10
Teknologi eletronik terintregrasi

e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi Desiminasi tidak Desiminasi data dan 7
sudah didesiminasikan hanya dalam bentuk informasi
manual tetapi
elektronik

e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial tidak ada Hanya menpunyai 1 Mempunya 2 akun lengkap dan update 10
media) akun sosmed sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
JUMLAH 74
Rata-rata 9
F. Manajemen Program ( perprogram )
f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 Dokumen lengkap POA 10
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , perencanaan dokumen program dokumen program 5 th,POA 1 th,
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan program RUK, RPK, analisis
masalah , RUK, RPK situasi, identifikasi
masalah, perumusan
masalah , prioritas
masalah, mencari akar
penyebab masalah

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 ada lengkap 10
UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , dokumen dokumen
Laboratorium ) dan PIS PK ) dalam bentuk tabel/grafik

f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % cakupan 51-80% cakupan 81-100% 4
keluarga keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 4
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
 6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 4
keluarga keluarga keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
keluarga keluarga keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
keluarga keluarga keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
keluarga keluarga keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
kembangnya keluarga keluarga keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
keluarga keluarga keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 7
keluarga keluarga keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 4
tidak di terlantarkan keluarga keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 4
keluarga keluarga keluarga

6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 7
keluarga keluarga keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
keluarga keluarga keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
keluarga keluarga keluarga
JUMLAH 134
Rata-rata 7.88
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, 10
tidak ditetapkan, tidak ditetapkan, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak disosialisasikan, tidak disosialisasikan, ada
ada kesesuaian dengan ada kesesuaian kesesuaian dengan visi
visi misi Puskemas, ada dengan visi misi misi Puskemas,
penggalangan Puskemas, ada dipahami, ada
komitmen. penggalangan penggalangan
komitmen. komitmen.

g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, 10
ditetapkan, tidak disertai ditetapkan, disertai ditetapkan, disertai
uraian tugas dan uraian tugas dan uraian tugas dan
tanggung jawab, tidak tanggung jawab, tidak tanggung jawab, ada
ada kejelasan garis ada kejelasan garis kejelasan garis
tanggung jawab dan tanggung jawab dan tanggung jawab dan
jalur koordinasi dalam jalur koordinasi dalam jalur koordinasi dalam
struktur organisasi struktur organisasi struktur organisasi
Puskesmas Puskesmas Puskesmas

g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau Ada pedoman atau Ada pedoman mutu, 10
manual mutu, tidak manual mutu, sudah ditetapkan oleh kepala
ditetapkan ditetapkan, tetapi tidak puskesmas disertai
ada bukti kegiatan bukti kegiatan
penyusunan pedoman penyusunan pedoman
mutu mutu

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Tidak ada Ada rencana/ program Ada rencana/ program Ada rencana/ program 10
Puskesmas tahunan peningkatan tahunan peningkatan tahunan peningkatan
mutu, tidak ada bukti mutu, ada bukti mutu, ada bukti proses
proses penyusunan, proses penyusunan, penyusunan, sudah
belum ada implementasi sudah diimplementasikan,
diimplementasikan, disertai bukti
tidak disertai bukti implementasi.
implementasi.

INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai 10
tidak ada rencana sesuai rencana rencana namun rencana dengan
beberapa dokumen dokumen yang
yang dipersyaratkan dipersyaratkan dalam
dalam pembuktian pembuktian lengkap.
tidak lengkap

g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai 10
tidak ada rencana sesuai rencana rencana namun rencana dengan
beberapa dokumen dokumen yang
yang dipersyaratkan dipersyaratkan dan
dalam pembuktian pembuktian lengkap.
tidak lengkap

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP
dan UKM Puskesmas (dari masing-masing program)

g.7 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 7
 g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 10

g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 4

g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai 10

standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
standar
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 4
sesuai standar
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 10
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:

1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 10
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan dan tidak dikerjakan dokumen lengkap
laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia
dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan
4.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan
dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan
validasi alat laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan 10
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai (
via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen 5.Terdapat
dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan 7
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen ,
masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah
benar dan cara pengenceran reagen )

2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat

( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik,
timbangan eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan 10
dilakukan dan
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan 10
profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) dilakukan dan
dokumen lengkap

g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa

melakukan pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH 162
Rata-rata 9.00
TOTAL 65.47
Rata-rata 93.52 9.35

KETERANGAN

1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan
Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan
menjadi :
HASIL PENILAIAN :

(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5

(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5

Hasil Penilaian Manajemen Puskesmas Wonosamodro 9.35

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonosamodro

NGATIMIN, S. Kep, Ns
NIP. 19731209 199403 1 003
10
9.33333333333333

10
9.25

10
8.59
106.20%

88.54%
106.20%

8.72
 ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

CAPAIAN KINERJA
SEHARUSNYA
SAMPAI BULAN INI PENYEBAB MASALAH RTL TINDAK LANJUT
UPAYA SASARAN CAPAIAN
NO KEGIATAN SATUAN
KESEHATAN THN 2022 KINERJA
TARGET THN
2022 (%)

13
1 2 3 4 5 7 9 10 11 12
UKM ESENSIAL

1 KIA dan KB
A KESEHATAN IBU

1 Cakupan Neonatus dengan Neonatus 100 65 39.00 60.00 Angka sudah sesuai kasus semua komplikasi neonatus Evaluasi daam penghitungan
Komplikasi yang ditangani dan suda tertangani yang ada sudah ditangani 100% target tahunan

2 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS Tempat- TTU 100 237 101 42.62 Belum semua TTU dikunjungi Jadwal pelaksanaan selanjutnya segera laksanakan sesuai
Tempat Umum petugas bulan Agustus-september perencanaan

2 Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 100 10551 8958 84.90 Belum semua target libatkan pengelola daerah Penjadwalan kegiatan lebih baik
terkunjungi binaan dan melibatkan semua pengelola
darrbin

3 Komunikasi Interpersonal orang 100 30823 22114 71.75 Tidak semua target yang banyak target yang bekerja di Buat jadwal dan rencana
dan Konseling direncanakan bisa bertemu uar daerah pertemuan dengan baik, serta
melibatkan kader kesehatan

3 GIZI 1 Persentase Bayi Baru Lahir Persen (%) 100 432 384 88.89 Tidak semua ibu bisa melakukan penyuluhan lebih memberikan praktik langsung
Mendapatkan Inisiasi melakukan breast care efektif breast care yang baik saat kelas
Menyusu Dini (IMD) dengan baik dan mempunyai ibu hamil dan yang bersangkutan
konsumsi makanan yang diharapkan llangsung praktek
cukup seimbang

2 Persentase Balita Naik Persen (%) 100 2051 1,096 53.44 Belum semua sasaran datang Membuat jadwal menimbang Segera melakukan kegiatan
Timbangan (N) menimbang karena alasan lebih baik poskes RT agar semua terlayani
sekolah dan orang tua bekerja dengan baik dan daam waktu
yang tepat
4 Kesling 1 Prosentase Penduduk Persen (%) Masih adda sebagian warga bekerjasama dengan instansi Membuat usulan bantuan
terhadap akses sanitasi yang menggunakan WC terkait untuk bantuan jambanisasi layak
yang layak (jamban sehat) cemplung tapi tidak ditutup jambanisasi yang layak
80 9,431 7230 76.66

2 Persentase Inspeksi Persen (%) belum semua sarana berkolaburas/ berintegrasi penjadalan kegiatan terintegrasi
Kesehatan lingkungan terkunjungi kegiatani dengan petugas lain yang bisa mendukung kegiatan
terhadap sarana air bersih, tersebut
pasar sehat , TFU dan TPM 75 287 208 72.47

5 PELAYANAN 1 Cakupan Keluarga dengan Persen (%) 100 14 7 50 Belum semua terkunjungi menjadalkan ulang dengan baik menjadwalkan ulang dengan baik
TBC yang mencapai (KM karena petugas cuti dan melibatkan pengelola darbin
PERKESMAS
III dan IV) setelah
minimal 4 kali kunjungan
rumah .

8 MANAJEMEN 1 Puskesmas mempunyai Ada/ Tidak ada Tidak ada Tidak ada 0 0 Karena di wilayah Puskesmas Lakukan pendataan institusi
daftar Institusi Pendidikan Wonosamodro tidak ada pendidikan kesehatan secara
SUMBERDAYA Kesehatan yang ada di wilayah institusi kesehatan berkala
kerjanya 10 = Ada; jumlah,
nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada

9 MANAJEMEN 1 Dokumen Perencanaan Ada/ Tidak ada Lengkap termasuk Lengkap Lengkap termasuk 7 sementara di perencanaan mmembuat rencana kebutuhan Membuat telaah staff kepada
Pengembangan Sistem rencana lima termasuk rencana lima tahunan berfokus pada pemenuhan pegawai pengelola SI dinas kesehatan untuk
DATA DAN Informasi Kesehatan tahunan dan rencana dan rencana tenaga pengelola yang tepat pemenuhan tenaga yang
INFORMASI rencana lima pengembangan SDM profesional
pengembangan tahunan pengelola data dan
SDM pengelola data dan informasi
dan informasi rencana
pengemban
gan SDM
pengelola
data dan
informasi

3 Desimanasi Data dan Informasi Informasi data 10 7 10 7 Data tersaji dalam bentuk meningkatkan kapasitas Membuat telaah staff kepada
Puskesmas manual pengolah data informasi agar dinas kesehatan untuk
dapat menyajikan data secara pemenuhan tenaga yang
elektronik profesional
10 MANAJEMEN 1 Analisis data kunjungan Dokumen 10 8 10 7 Belum tersaji data PIS-PK Segera setelah kegiatan tersaji Kegiatan Pis-Pk baru dimulai
semua program (UKM ddata Pis-Pk yang lengkap bulan Juli
PROGRAM esensial, UKM
(PERPROGRA pengembangan , UKP,
M) perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS PK )
dalam bentuk tabel/grafik

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonosamodro

NGATIMIN, S. Kep, Ns
NIP. 19731209 199403 1 003
 LABA-LABA CAKUPAN

A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 97.19 KESEHATAN IBU
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh 93.39
Tenaga Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang 217.39
ditangani
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap 92.48 130.00
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di 92.03
Fasilitas Kesehatan
30.00

5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan -70.00 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani

B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 94.44 KESEHATAN ANAK
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap 93.75
(KN Lengkap) 200.00
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi 60.00
yang ditangani Cakupan Pelayanan Anak Balita 100.00 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
4 Cakupan Kunjungan Bayi 93.52
0.00
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita 105.82

Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani

GIZI
1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet 95.67
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
GIZI
2 Persentase Bayi Baru Lahir 88.89
Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini
(IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan 87.43
mendapatkan ASI Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D) 94.49 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) 53.44 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
100.00
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ 100.00
buku KIA Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan 50.00 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
7 Persentase Balita 6-59 bulan 100.00
mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis 0.00
Tinggi
8 Persentase Remaja putri di sekolah 100.00 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD Persentase Balita Ditimbang (D)
usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi 100.00
Kronis (KEK) mendapat Makanan Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Tambahan Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
10 Persentase Balita Kurus mendapat 100.00
Makanan Tambahan
PROMKES
1 1. Penyuluhan PHBS keluarga 1
2. Penyuluhan PHBS di sekolah 1
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat 0.43
PROMKES
Umum
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas 1.00
Kesehatan
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling 0.72

3 Penyuluhan kelompok oleh petugas 1.00

kesehatan di dalam gedung Puskesmas

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi 1

Kesehatan (Puskesmas dan 1. Penyuluhan PHBS keluarga
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan terdapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) 2. Penyuluhan PHBS di sekolah
jaringanya : Puskesmas Pembantu,
Polindes, Poskesdes. dll). Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
1

5 Pemberdayaan Individu/Keluarga 1 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
1
melalui Kunjungan rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah 1 Penggalangan Kemitra n 0 Komunikasi Interpersonal dan Konseling
tangga
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan 1.00
Masyarakat dilihat melalui Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas
Persentase (%) Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui Persentase (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri) Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat 1
melalui Persentase (%) Posyandu Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
strata Purnama dan Mandiri
(Prosentase Posyandu yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Strata
Purnama dan Mandiri)

9 Advokasi Puskesmas kepada 1.00

Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan
Lintas Sektor
10 Penggalangan Kemitraan 1.00
11 Orientasi Promosi Kesehatan 1
(Promkes) bagi Kader
12 Penggunaan Media KIE 1.00
menyebarluasan informasi)
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD 1
dan MMD tentang Kesehatan
terdapat pendampingan kegiatan
KESLING
pemberdayaan masyarakat (SMD,
MMD) )

Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)

KESLING 1
1 Prosentase Penduduk terhadap akses 1
sanitasi yang layak (jamban sehat) 1

2 Prosentase penduduk terhadap akses 1 Persentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM 0 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
air minum yang berkualitas (memenuhi
syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan 1
STBM
4 Persentase Inspeksi Kesehatan 1
lingkungan terhadap sarana air bersih, Jumlah desa yang melaksanakan STBM
pasar sehat , TFU dan TPM
 1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB 1.29

2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB 1.00 P2 Menular

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien 1.00
TB Semua Kasus
4 Pelayanan kesehatan orang dengan 1.00
risiko terinfeksi HIV
5 Persentase cakupan penemuan 1.00
penderita pneumonia balita
6 Persentase cakupan pelayanan diare 1.32
pada kasus semua umur
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif 1.00 Pelayanan kesehatan orang terduga TB
(LROA) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Cakupan Pengobatan semua kasus TB
8 Persentase cakupan deteksi dini 1.54
Hepatitis B pada Ibu Hamil 2.00
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada 1.00
penderita kusta 1.00
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf 1.00
(PFS) pada penderta kusta Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta - Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan 1.14
Angka Bebas Jentik (ABJ)
Cakupan Angka Bebas Jentik
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita

12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis 1.00 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

P2 TIDAK MENULAR P2 Tidak Menular

1 Cakupan Pelayanan Skrining 85.61
Kesehatan Pada Usia Produktif
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang 100.00
melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi 80.07
4 Cakupan Pelayanan Orang dengan 87.50 100.00
Gangguan Jiwa Berat
5 Cakupan penderita pasung yang 100.00 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan kesehatan 50.00 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
dibebaskan/ dan mendapatkan
pelayanan kesehatan -

Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Cakupan Pelayanan Hipertensi

A PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG 100.00 IMUNISASI DASAR
2 Cakupan DPT HB H1b1 102.55
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 102.55

Cakupan BCG
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan DPT HB H1b1
200.00
Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan DPT-HB-Hib3
 IMUNISASI DASAR

4 Cakupan Polio 4 102.55

5 Cakupan Campak -Rubella (MR) 102.31
6 Cakupan BIAS DT 100 Cakupan BCG
7 Cakupan BIAS Td 100 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan DPT HB H1b1
8 Cakupan BIAS MR 100 200.00
Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan DPT-HB-Hib3
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil 98.70
TT2+ 100.00
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) Cakupan Polio 4
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal 102.31
Child Immunization (UCI) -
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 100.00
dan Respon (SKDR) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Campak -Rubella (MR)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit 100.00
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan BIAS DT
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar 100.00 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS Td
Biasa (KLB)

Kunjungan rawat jalan : 109.1375

1 PELAYANAN PERKESMAS 99 Kunjungan rawat jalan :
2 PELAYANAN KEFARMASIAN 83
200
3 PELAYANAN LABORATORIUM 10275%
100
PELAYANAN LABORATORIUM 0 Column C
PELAYANAN PERKESMAS

PELAYANAN KEFARMASIAN

B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 10
B. Manajemen Sumber Daya 9.333333 MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD 10 10 Manajemen Sumber Daya
Manajemen Mutu
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 9.25 5
E. Manajemen Data dan informasi 10 0 Column C
F. Manajemen Program ( perprogram ) 8.59 Manajemen Program ( perprogram ) Manajemen keuangan dan BMN/BMD
G. Manajemen Mutu 8.72
Manajemen Data dan informasi Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonosamodro

NGATIMIN, S. Kep, Ns
NIP. 19731209 199403 1 003
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : WONOSAMODRO
TAHUN PENILAIAN : SEMESTER I TAHUN 2022