SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK

ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK

PENDAFTARAN PPDB SISTEM ONLINE KOTA PONTIANAK
JENJANG SEKOLAH DASAR TAHUN AJARAN 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini orangtua/wali dari:

Nama Calon Peserta Didik : …………………………………………………………………..

NIK : …………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………..
Alamat : Jalan : ………………………………………………..
Gang : ………………………………………………..
RT / RW : ………………………………………………..
Kelurahan : ………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Semua dokumen dan atau data yang saya buat, saya lampirkan pada Pendaftaran Penerimaan
Peserta Didik Baru jenjang SD adalah benar.

2. Apabila ditemukan dokumen dan atau data yang saya buat dan lampirkan adalah palsu dan
atau tidak sah, maka saya bersedia diproses secara hukum, serta bersedia menerima segala
konsekuensi;

3. Apabila ditemukan dokumen dan atau data yang saya buat dan lampirkan adalah palsu dan
atau tidak sah, maka saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi Penerimaan Peserta Didik
Baru Kota Pontianak Tahun Pelajaran 2022/2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sesungguhnya serta tanpa paksaan dari
pihak mana pun.

Pontianak, 2022

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

Materai
Rp10.000,-

( …….…………………………. )

* harap dibawa pada saat melakukan validasi berkas