Etica Médica ante el Enfermo Grave

Capitulo 4

REGLA DE ORO DE LA BIOETICA

Dr. Castillo Valery, A.

Desde finales del siglo XVII se ha reconocido como "regla de oro" el

precepto moral que reza: "lo que tú no quieres que te hagan, no se
lo hagas tú tampoco a nadie", utilizado en forma de refrán (1). Esta
regla manifiesta una exigencia semejante a la que se encuentra
enunciada en la Biblia en una forma dual; por un lado, en el libro de
Tobías 4,15 (16) del Antiguo Testamento se expresa: "lo que tú no
puedes soportar (cuando alguien te lo hace), no se lo hagas a nadie
", y por otro lado, en el Nuevo Testamento se encuentra en una
exigencia de Jesucristo en una formulación positiva de la siguiente
forma: "todo lo que queréis que las gentes os hagan, hacédselo
también a ellos" (Mateo 7, 12; Lucas 6, 31).
En esta última formulación, la regla está presentada como la norma
fundamental de la conducta, que contiene la totalidad de las
exigencias morales de las relaciones interpersonales de los
hombres.
En razón de las características propias, por el hecho de provenir de
Jesús, por lo razonable de su contenido y por su carácter universal,
esta regla tuvo una amplia difusión en los pueblos de tradición
cristiana y luego se extendió a todo el mundo occidental.
El principio contenido en la "regla de oro" tal y como lo encontramos
en la Biblia, también ha sido reseñado en otros pueblos de la
antigüedad que no tuvieron al parecer ningún vínculo con el pueblo
hebreo. Así, en las primeras manifestaciones de reflexión moral que
constituidas por las sentencias atribuidas a los Siete Sabios de
Grecia (2), se encuentra una de (Pitacos que dice así: "lo que tú
reprochas al prójimo no lo hagas tú mismo". Similares formulaciones
se encuentran en los pueblos correspondientes al círculo cultural de
la India y de China en la antigüedad puesto que ocupaba un lugar
de significación de la doctrina de Confucio. A partir del origen del
Islamismo, también se aprecia la difusión de la regla en los pueblos
bajo esta influencia. De esta forma vemos como el principio moral
conocido como "regla de oro" no sólo se remonta a los orígenes de
la cultura occidental, sino que también se le ha conocido desde la
antigüedad en los pueblos pertenecientes a la cultura oriental.

EVOLUCION DE LA "REGLA DE ORO”

EN EL PENSAMIENTO FILOSOFICO

En la cultura occidental se aprecia que la "regla de oro" se fue

separando progresivamente del contexto religioso en el que estuvo
formulada inicialmente. En las cartas de San Pablo a los romanos
(2,1, y 2, 14-16) se encuentran formulaciones muy parecidas
aunque en el sentido de que todos los hombres por naturaleza
hemos recibido una razón moral; esto es, vinculaba al precepto con
la doctrina de la "ley moral natural" que los filósofos cristianos
desarrollaron en los siglos subsiguientes, y así vemos como Justino
en el siglo II (Dial. 93,1 -3) y Agustín de Hipona en el siglo IV. (Ps.
118, Sermo. 24, 4) relacionan la "regla de oro", y la ley moral
natural, al considerarla como un fundamento de la moralidad que es
conocido por todos los pueblos.

De la patrística pasó a la escolástica temprana (siglos VIII.XII) y así

vemos que con Gratiano, en el exordio de su "concordantia
discordantium canonum" (3) se le da una interpretación similar
aunque en sentido más amplio al formularla conjuntamente en
forma positiva y negativa. Posteriormente, con Alberto Magno y
Tomás de Aquino, en el siglo XIII se le sigue considerando como un
precepto de la ley natural. La Reforma no interrumpe esta tradición
y así, los reformadores mantienen la doctrina de la ley natural moral
(fundamentada en las cartas de San Pablo), y Calvino en particular
cita la fórmula del Antiguo Testamento como precepto de la ley
natural moral.

En la filosofía del siglo XVII y de la Ilustración con el desarrollo de la

doctrina del derecho natural, la regla alcanza una relevancia de
significación, y de esta forma se puede apreciar que en Hobbes (4),
Locke y sobre todo en Cristhian Thomas (1655-1728), mejor
conocido como Thomasius, ocupa un lugar importante. En el caso
de este último pensador, se le analiza en una triple formulación en
el campo de la ética y de la filosofía del derecho (5).
Thomasius la expone de las siguientes formas:
a) Como principio de lo honesto, "lo que tú quieres que los
otros se hagan a sí mismos, háztelo tú también".
b) Como principio de lo conveniente, "lo que tú quieres que
los otros te hagan, hazlo tú también".
c) Como principio de lo justo, "lo que tú no quieres que te
suceda, no se lo hagas a nadie".
El principio de lo honesto está dirigido a evitar el mal de las cosas
pequeñas (malum infimum) y a promover el bien del tipo más
elevado (boum summum). El principio de lo conveniente pretende
apartar el mal de categoría media (malum médium) y a promover el
bien de la misma categoría (bonum médium). Finalmente el
principio de lo justo va en contra del mal de la clase peor (malum
summum) aunque sólo puede promover el bien de grado inferior
(bonum infimum).

CRITICA DE KANT

Aunque Voltaire y Rousseau mantienen el reconocimiento a la

relevancia de la regla, es definitivamente Manuel Kant quien
prácticamente la excluye del pensamiento filosófico al plantear
serias objeciones a su formulación negativa ("lo que tú no quieres
que te hagan, no lo hagas a otro") en la Fundamentación de la
metafísica de las costumbres (6). Dice este filósofo que la regla no
puede ser una ley general (de moralidad) pues no contiene los
fundamentos de los deberes para consigo mismo, ni el fundamento
del deber de amar a los demás, ni tampoco, el de los deberes
recíprocos. Afirma que ciertamente a alguno le agradaría que los
otros no tuvieran que hacerle ningún bien, con tal que se le
dispensara de tener que hacerles bien a ellos. Dice además que el
malhechor se apoyaría en ella para solicitar del juez la no aplicación
de la pena. En su lugar Kant plantea el "imperativo categórico" en
su primera formulación: "obra de tal forma que la máxima de tu
voluntad pueda convertirse en principio de una legislación
universal", en el cual "la máxima" es el principio subjetivo del querer
y "la legislación" a la que hace referencia es la de la ley moral; el
término "universal" se refiere a su vigencia en todo tiempo y lugar.

Como se ha expresado en otra parte de este libro, el "imperativo

categórico" es un principio muy general, y a la vez demasiado
rígido, lo cual lo hace poco aplicable en situaciones médicas. No
deja de llamar la atención, cierto parecido del "imperativo" con la
"regla de oro", aunque evidentemente elimina al sujeto actuante, en
el sentido de lo que representaría para él una determinada acción,
como la garantía de la bondad de dicha acción.

PRINCIPALES FORMULACIONES DE LA "REGLA DE ORO" Y

SU APLICACIÓN EN LA ATENCION DE PACIENTES GRAVES

Las objeciones de Kant, sin dejar de tener validez en el sentido de

la aplicabilidad universal del precepto contenido en todas las
formulaciones de la regla de oro, no le resta valor en su importancia
como norma general para las relaciones interpersonales, sobre todo
en sus formulaciones positivas. Ello no impide que su aplicación se
adecúe a cada situación, sobre todo cuando la relación interhumana
de la que se trata está compuesta por un enfermo en extremas
condiciones de necesidad (paciente grave) y un médico dispuesto a
prestarle toda la ayuda necesaria.

La "regla de oro" contiene un planteamiento general común en

cualesquiera de sus diferentes formulaciones, el cual consiste en
que para decidir sobre una conducta propia (o incluso para realizar
un juicio únicamente), y sobre el querer que corresponde a la
misma, se recurre a otro querer propio, sobre el cual no puede
haber duda (al contrario de lo que sucede con el querer sobre el
que se va a decidir). De esta forma, se toma como norma
indubitable que un querer para la propia persona es el patrón a
seguir respecto de los demás.
La "regla de oro" se puede plantear esencialmente de tres formas:
en la primera de ellas se formula como exigencia de tomar por base
de la conducta respecto de los otros, una proyección afectiva hacia
ellos. Es lo que se ha denominado: regla de proyección afectiva (7).
De acuerdo con ella, prescribimos o prohibimos hacer a los otros lo
que nosotros mismos deseamos experimentar o no.
La formulación negativa de esta regla se encuentra en una carta de
Agustín a Hilario que expresa: "Nadie haga al otro lo que él mismo
no quiere sufrir”. También fue formulada por Hobbes como "ley de
todos los hombres" de la siguiente forma: "No hagas al otro lo que
tú no quieres que te hagan" (8). La formulación positiva se
encuentra en Clemente Romano, padre apologeta del siglo II que
dice: "El bien que cada uno desea para sí debe desearlo también
para el prójimo, e intentar realizarlo".
En algunos testimonios antiguos como el Mahabharata, que es la
gran epopeya nacional de la India y que contiene más de cien mil
versos, en uno de ellos (Libro XIII, 5571) se expresa una
formulación de la regla de proyección afectiva de la siguiente forma:
"No hagas a ninguno lo que él no quiere que a él mismo le suceda.
Al rechazar, al dar, en la alegría y en el sufrimiento, en el agrado y
en el desagrado, cada uno encuentra su pauta poniéndose en el
lugar del otro." En esta forma de enunciación, la regla de oro toma
como elemento indubitable, no mi propio querer sino, el querer del
otro; esto es, lo que el otro desea o no para sí mismo.
Lister, el famoso pionero de la cirugía moderna simplificaba la "regla
de oro" de la siguiente forma: "Ponte tú mismo en el lugar del
paciente" (9).
La "regla de proyección afectiva" parte de que uno quiere lo
agradable y rechaza el sufrimiento, de esta forma, su querer y sus
decisiones de conducta respecto a los otros vienen dadas por
estimar que los propios sentimientos y deseos coincidirán con los
del prójimo. En este sentido, en su formulación negativa expresa
una exigencia de guardar consideración al otro, puesto que equivale
a prescribir no privarle de lo agradable o provechoso y no
ocasionarle lo desagradable o perjudicial. En su formulación positiva
contiene una exigencia de amor práctico al prójimo, al prescribir que
se le proporcione la ayuda y las cosas agradables que le hacen
falta.
En su formulación positiva la regla de proyección afectiva ha sido
objeto de crítica en el campo de la ética general, sobre todo por
Leibniz y Kant, por considerar que carece de universalidad, esto es,
de aplicabilidad a todas las personas en todas las circunstancias,
tomando en cuenta además, la diversidad de gustos y creencias. La
forma negativa, de aplicarse en forma general, irrestricta, conduciría
a la exoneración de castigo a los delincuentes. Dentro del orden de
la vida cotidiana la regla de proyección afectiva tiene que aplicarse
en forma conjunta a un precepto jurídico y existencial, en el sentido
de que su exigencia tiene validez, siempre y cuando de su
aplicación no se originen perjuicios para quien la aplica ni para
terceros.
Analizando la "regla de proyección afectiva" desde el punto de vista
médico, tanto en su forma negativa como en la positiva contiene
una norma de gran valor y aplicabilidad.
Cuando una persona piensa que si alguna vez se encuentra en
condiciones críticas, desearía que se le alivie el sufrimiento, se le
restituya la salud, se le respete su dignidad humana y las
manifestaciones de su voluntad que haya confiado al familiar más
cercano o a su médico en uso pleno de sus facultades. No hay
razón para pensar que ninguno de estos aspectos vaya a cambiar si
como consecuencia del proceso o de su tratamiento, pierde su
capacidad de comunicación. El médico puede perfectamente aplicar
esta norma promoviendo la mayor ayuda técnica, el mayor alivio de
los síntomas, el máximo cuidado de respeto por la dignidad y por la
opinión del paciente al tomar decisiones de trascendencia.
En ocasiones en las unidades de terapia intensiva el personal suele
olvidar algunas de estas cosas, bien soslayando el hecho de que el
paciente no tenga su cuerpo innecesariamente descubierto, o
también haciendo chistes o excesivo ruido en conversaciones que
evidentemente causan molestias a los enfermos en estado
consciente, además de que esto puede ser interpretado por él o sus
familiares como deshumanización. El solo hacer consciente a estas
personas la regla de proyección afectiva las hace caer en cuenta de
que su actitud no es la más beneficiosa, por no ser la que querrian
que se tuviese si ellos se encontraran en las mismas condiciones.
En pacientes con cáncer avanzado que sufren de dolor, la
aplicación de la norma conduce a una actitud más solícita en cuanto
aponer en juego todo lo necesario para calmar el sufrimiento.
Pareciera, en ocasiones, que el paciente tuviese que crear
distorsión del ambiente con sus quejidos para que se le administre
un calmante que se ha podido administrar antes, apenas fue
solicitado, cuando el dolor no era insoportable.
Cuando un médico intensivista desempeñándose en un hospital de
asistencia pública le corresponde seleccionar uno entre varios
pacientes que requieren de ser tratados en una Unidad de Terapia
Intensiva por carecerse de más camas, está aplicando un principio
de justicia al elegir al más necesitado y con más expectativas de
recuperarse; sin embargo, se le hace inaplicable la "regla de
proyección afectiva" al dejar fuera a enfermos graves que de existir
camas libres ingresarían y con ello se les ofrecería el cuidado que
su afección merece. Los no ingresados evidentemente no son
tratados "como uno desearía serlo en igualdad de circunstancias",
aunque evidentemente, por razones de imposibilidad no imputables
al médico.
La "regla de proyección afectiva" nos ofrece la oportunidad de
percibir una cierta clase de valores (o disvalores), que son los
valores relativos al hacer conscientes las exigencias morales
derivadas de los mismos.
Este tipo de valor, al contrario de los absolutos que son valores en
sí mismos y con carácter universal, lo son únicamente para una
persona o para un número limitado. La decisión moral nace muchas
veces de la escogencia entre un valor auto-relativo (valioso para mí)
y uno hetero- relativo (valioso para otro u otros). En el capítulo
correspondiente se analiza este aspecto en más detalle; pero para
lo que interesa en este momento, el médico enfrenta situaciones en
las cuales a él le corresponde ser el "distribuidor" de valores hetero-
relativos -en este caso, "pacientes- relativos"- y la regla de
proyección afectiva nos los pone más aún en evidencia al evocar la
posibilidad de que los necesitados fuésemos nosotros. Los valores
hetero-relativos comportan para los médicos en el ejercicio de
nuestra profesión, la exigencia moral de promover su realización y
el de no impedirla.
La selección que en el último caso planteado se hace, equivale a la
escogencia entre el otorgamiento de un valor hetero-relativo -valor
nacido de la necesidad y que afecta a otra persona diferente del
actuante,- a una persona y no a otras, por no disponerse sino de
una sola posibilidad de asignación. Por supuesto que tal situación
crea un deber adicional al de escoger al más necesitado, y es, el de
luchar por la obtención de los recursos indispensables para
satisfacer las necesidades de atención en el campo de la medicina
crítica.
El condicionamiento de la aplicación de la regla a la no generación
de perjuicios para el que la aplica o para terceros, tiene relevancia
en los casos poco frecuentes, de rechazo de solicitudes de ingreso
de pacientes a las unidades de terapia intensiva, cuando no existan
las condiciones para un aislamiento estricto en los pacientes que
así lo requieren, por el hecho de que su condición implica un peligro
de contaminación para el personal o para los enfermos que se
tratan en la unidad (10,11).
Si un paciente ha manifestado en pleno uso de sus facultades que
no le apliquen "medidas extraordinarias de tratamiento"
interpretando el término como aquellas medidas que sólo
conducirían a la prolongación del proceso del morir y no a la
restitución de la salud y a la prosecución de su vida, la utilización de
la "regla de proyección afectiva" en el sentido de desear que se
respete la opinión de la persona que va a ser objeto de la medida al
igual que desearíamos se respetase la nuestra en iguales
condiciones, conduciría a ser consecuentes con su decisión. Al
respecto recomendamos al lector que desee ampliar su
aproximación a esta temática, indagar en el capítulo de Limitación
de medidas terapéuticas.
Como un aspecto de singular significación está el hecho de que la
Declaración de Ginebra enunciada por la Asociación Médica
Mundial en 1947 (12) al hacer referencia a los deberes de los
médicos entre sí expresa: "Un médico debería conducirse con sus
colegas de la misma forma que desearía que ellos se condujesen
con él”, lo cual es una aplicación de la "regla de proyección afectiva"
a la deseable confraternidad que debe existir entre los profesionales
de la medicina.
La segunda forma esencial de la "regla de oro" se expresa como
una exigencia de poner como la base de la propia conducta, el juicio
moral que nos merece la conducta de otro: "Lo que tú quieres que
otros hagan, hazlo tú también". En esta modalidad, lo fundamental
es la conducta de otros, y en particular, la propia toma de posición
respecto de esta conducta, mi juicio personal referente a
actuaciones de otros, lo cual viene a convertirse en el patrón de
nuestra conducta. A esta forma de la regla se le denomina "regla de
la autonomía" (13).
Una expresión de esta formulación es el precepto atribuido a
Pitacos: "Lo que reprochas a otros, no lo hagas tú", que está
expresado en forma negativa como suele ser el caso en esta
variedad de la "regla de oro". Una formulación positiva se encuentra
en Isócrates: "no te limites a alabar a los buenos, imítalos también"
(Nikokles, 61).
Es sobre la conducta de otros, en sentido general - me afecte a mí o
no -, con lo que se relaciona mi querer. Tal querer mío, no puede
considerarse ahora como egoísta o premoral, como cuando en el
caso de la regla de proyección afectiva, puesto que la conducta del
otro no afecta mis intereses, no altera ningún valor que para mí sea
auto-relativo. De esta manera, mi juicio al pronunciarse en forma de
alabanza o de reproche está apartado de cualquier querer egoísta,
y al tomar posición en la esfera de lo moral, simultáneamente estoy
creando una exigencia para mi propio comportamiento ante
situaciones similares a las que juzgo.
Esta modalidad de la regla de oro es denominada "regla de la
autonomía" puesto que las exigencias morales se derivan de un
acto libre, autónomo de nuestra personalidad al reconocer la justicia
que comportan ciertas actuaciones de nuestros semejantes que
aprobamos y que a la vez las transformamos en exigencias morales
para nosotros mismos.
Las objeciones de Kant para la "regla de proyección afectiva" no
tienen validez para esta formulación puesto que en este caso, no
existe el querer egoísta, se parte de un principio que reconocemos
nosotros en las acciones de otros y que genera un querer propio
que está en conexión con él, y de estos dos últimos aspectos se da
origen a un deber-ser moral.
A diferencia del "imperativo categórico" en el cual lo primordial es el
querer de la ley general, en la "regla de la autonomía" el querer
nace del juicio que sobre una actuación particular de una persona
yo elaboro y transformo en exigencia moral.
Si se actúa en contravención con esta norma, se debe sentir culpa
puesto que a pesar de haber reconocido valores en la conducta
apreciada en otras personas, se decide escoger un disvalor. En su
caso se haría lo contrario a lo expresado por Isócrates (Nikokles,
61): "aquello de lo que os apartéis con las palabras, no lo sigáis con
los hechos"
Junto con la falta de veracidad e infidelidad para consigo mismo, la
persona estaría cometiendo una injusticia para con los otros, a
quienes les exige el cumplir una serie de deberes y ella se sustrae
de los suyos.
Esta es una regla de amplia aplicación en el campo médico, sobre
todo en la relación entre un superior jerárquico y las personas
sometidas a su supervisión o enseñanza en el campo clínico,
porque en ese ámbito la docencia es una asistencia compartida o
con testigos y el ejemplo del maestro, que en cierta forma es un
modelo vivo, es fundamental para la formación ética de los jóvenes
médicos y de los estudiantes de medicina. Un caso extraordinario,
entre muchos otros, lo constituyó el doctor William Osler, que sin
duda alguna no apartó de su quehacer como médico lo que
expresara en una lección inaugural en el Hospital St. Mary de
Londres el 3 de octubre de 1907: "Ustedes deben estar en esta
profesión por una devoción, no por negocio; como un llamado que
les exige en cada momento autosacrificio, amor y ternura hacia sus
pacientes. Una vez que se desciende a un nivel donde lo
fundamental es el comercio, nuestra influencia se ha ido y la
verdadera luz de nuestras vidas se ha opacado. Ustedes deben
trabajar con el espíritu del misionero, con una gran caridad, la cual
está muy por encima de las pequeñas mezquindades de la vida"
(14).
Se refería aquí Osler, evidentemente, al vínculo sustancial de la
medicina con la persona del paciente, al valor absoluto que posee la
persona y que hemos denominado "dignidad", y a cómo es posible
que el médico -que al comienzo de su carrera tiene un sentido
humanitario y vocacional de la medicina- pase a darle más
importancia a la producción de dinero, dejando en un segundo
plano el objetivo fundamental de nuestra profesión que es el de
ayudar al paciente sin distingos de sexo, raza, religión, posición
política, económica o social, nacionalidad, ideología, etc. Osler
también fue cumplidor de otro precepto que predicaba: "Hay que
darle preferencia al enfermo pobre, porque éste depende más de
uno, ya que la persona pudiente tiene posibilidad de escoger."
El jefe o responsable de un servicio médico que no cumple con sus
obligaciones pierde autoridad moral para exigir a sus subordinados
el estricto cumplimiento de sus deberes, al igual que cuando da
pautas que él no suele cumplir en su propia actividad médica. Así,
lo expresado por la "regla de la autonomía" es de gran importancia
para todos los médicos que ejercen una posición de "autoridad" y
más aún si desarrollan actividades de guía o de docencia, ya que
tienen la obligación de formular a los otros exigencias relacionadas
con la práctica moral, las cuales deben ser cumplidas en primer
lugar por ellos. Este aspecto de la "regla de oro" y del cumplimiento
de la misma se encuentra ensalzado en numerosos testimonios
históricos desde la antigüedad, como en el caso de Herodoto (III,
142, y VII, 136), Isócrates (Nikokles, 23) y Séneca (Ep. 47, 11) entre
otros.
La tercera forma esencial de la "regla de oro" es la "regla de la
reciprocidad", con la cual se logra congeniar a las dos anteriores.
Se formula así: "Lo que tú no quieres que te sea hecho no se lo
hagas a los demás, y lo que quieras que la gente te haga, házselo a
ellos."
Lactancio, padre apologista latino del siglo IV (15), en su obra
principal De las Instituciones Divinas (IV, 10) expresa: "No
merecemos que los demás cumplan sus deberes para con nosotros,
si no los cumplimos respecto de ellos". También en relación con la
regla de la reciprocidad, contiene una formulación aún más precisa:
"Si es amargo soportar la injusticia y si parece injusto el que la
hace, aplica a la persona de los otros lo que tú (en este caso)
sientes respecto de ti mismo, y a la tuya el juicio que haces a los
otros; entonces has de ver que tú obras injustamente cuando
perjudicas a otro, como el otro cuando te perjudica a ti" (Ep. 55 [60],
3 [11s]).
La "regla de la reciprocidad" ha sido denominada también la "regla
de la prudencia en la conducta social". En el campo médico tiene
que ver principalmente con las normas a seguir en las relaciones
interpersonales del equipo de salud que deben mantenerse dentro
de un marco de respeto, entendimiento y armonia, ya que de esta
manera es como se puede ofrecer la mejor atención al paciente.
Este requerimiento se vuelve mucho más exigente en las áreas de
medicina crítica por tratar a pacientes de alto riesgo, con funciones
vitales cambiantes y una gran complejidad de intervenciones
terapéuticas que pueden variar de un momento a otro.
El deponer los sentimientos egoístas, el evitar los conflictos
interpersonales se va a traducir en: buena comunicación,
objetividad, coherencia, y en fin, calidad científica y humana del
equipo a cargo del paciente. Las actitudes individualistas con la
errónea posición desde el punto de vista moral de mantener "mis
puntos de vista" sin tomar en consideración los del resto del
personal, no sólo es una muestra de debilidad en el campo
científico sino que significa en el terreno de la moral el darle
preferencia a un valor inferior sobre un valor superior. Es necesario
que en un ámbito donde se generan tantas tensiones, se mantenga
un clima de reciprocidad de valores positivos para no perder el
rumbo que conviene más al paciente en estado crítico.
Podemos concluir que las distintas formas de la "regla de oro"
tienen aplicación a los ambientes de la medicina crítica, bien por
conducirnos a un trato al paciente de la mejor forma tanto en lo
técnico como en lo humano, o bien manteniendo, en lo posible, una
buena relación entre los integrantes del equipo de salud.
En cualquier caso, los médicos debemos tener en la mente la frase
de Lister: "ponte tú en el lugar del paciente", y de esta manera
seguramente obtendremos una visión más clara de lo que debemos
hacer.

BIBLIOGRAFIA
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