DECLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE CCAISSE NATIONALE Be SECURITE SOCIALE CADRE RESERVE ALA SECURITE SOCIALE emma ot rears pr ete acrmnane avec économie popes Cake ‘ire dee Sonn asks aha aat in mene? dt cease Piacoa ‘ete mpi dts node ara Lorne anh econ pe gap Your Date de receptions ./ N° Sinistre (iia IN Cotsant Nomou Raison sociale: Sil nan Adresse. Nredléphone: @L LL i ra ema, Aetivit Professionnelle Nombre de salariss de fetablscement aumomentdusinstee: | WN essurd sociale: Nom et Prénoms: sexe:@C1@C] Adresse Nrtéléphone: @ Lit iti 1 @it iii it iemaik, fad obnuch sagas Tart : . eae ‘Ancienneté au poste: (_[_] ‘Noms at Pranoms (Conjoint/Proche Parent): N'téphone: @| o ttt ‘Nom dela maladie NP Reférancedanele lite des MPs |__ i Date de a premiére constatation: foonnnfinee Durée exposition: 1 | ‘Agent nocif probable iceman Nature ds lions: Siage des lsions Séquelles fonctionnales: Emplois antérieurs ayant exposé le victime eu risque de le malacie| Cesta ‘Nom du médecia Date dalivance crtificat médical Yn Durée probablede'incapacté ternporaite 'SALAIRE DE REFERENCE Nombre de journées oud heures de tava exécutées pendant les 30 jours précédant le risque: Dutedich delapale | Pérede | Salakebrut | Hsupplam. | Primes | Rations | LOG fo ee Nom et qualité du Décarant Date ne Signature et cachet du Déclarant eee eeGUIDE D’UTILISATION La maladie professionnelle est une manifestation morbide dintoxication aigué ou chronique, présen- tée par le travailleur exposé d'une facon habituelle a l'action des agents chimiques ou pathogénes figurant sur la liste des maladies professionnelles. ‘Qui doit décarerun accident du travail ? Et quand? Le maladie professionnelle dot ate déclarée par lemployeur. La déclaration dot te faite dans un del de 48 heures &compter de a date de ‘onstatation selon les formes et modiltés ci-dessous indiquées, conformément article 7 du Code de Sécurité Sociale (CSS). Lanon déclara- tion, le non respect du dela dela forme et das modaltés de déclaratio, exposent lemployeur ou ses préposés A une amende(Art 93 CSS). En cas decarence ou dimpossibilté de lempioyeur Ia victime ou ses eprésentants peuvent déclarer la maladle dans un da de deux mois 2 compter dela date de constatation de a maladie (rt 80 paragraphe 2 Décretd’Appliestion). De plus, Temployeur est tenu de faire assure la victime les soins premigre urgence, de contacter un médecin, ou lorsque son état lexige, de la driger dans une structure médicale agréée (Art 82 Décret Application du CSS} ‘Comment dédlarer un accident du travail? La declaration est établle en quatre exemplalres, sur les imprimes dives par la Calsse Nationale de Sécurké Sociale(CNSS) (Art 80 pragraphe 1). Lexemplaire 1 doit étre adtessé par lettre recommandée avec accusé de réception ou remis 8 mains propres & la CNSS. Lexemplaire2 doit étre adressé& linspection du travail du ressor. Vexemplalre 3 doit étre adressé au Médecintraitant. Lexemplalre 4 doit ‘tre conservé par lamployeur, pour archives (Art 81 paragraphe | du Décret cfapplication du Code ce Sécurité socile). Le déclarantesttenu de remplir d'une fagon précse touts les rubriques de la déclaration (Art 81 paragraphe 3 du Décret dAppliation). Froude etaction recursoire Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse declaration pour obtenir ou tenter dobtenir cles prestations qui ne sont pas dues est passible dune peine dfemprisonnement et d'une amende, I sera tenu, en outre de rembourser 2 la Casse les sommes indument payées (articles 94 du Code de Sécurité Sociale et 301 du code Pénal. Sila Caisse a seri @ la victime ou a ses ayants droit des prestations et indemnités, alle est admise de plein dro a intentar contre le tiers responsable de accident une action en remboursement des sommes versées (article 72 CSS), ‘Quelques indications sur la maniére de remplir la déclaration Vietime [Nom dela victime :Le nom 3 mentlonner doit étrecelulqul figure surla carte dassuré. Si une erreur sestglssé, la modification doit Cabo ate faite auprés de Ia CNSS. Maladie [Nom de la Maladie :Précicer le nom de a maladie dlagnostiquée par le médecin tratant Référence dans laliste des MP : précser le numéro de la maladie porté au tableau des MP ou présente sur le certticat médical établ par le médecin, ‘La maladie a caractére professionnel {non portée au tableau des MP) doit éte déclarée par le médecin traitant, il estime que celle-ciest ged Fexercice de la profession. Cette déclaration est adressbe us Ministere en charge de la santé publique quien ssi le Ministre du Travail. (CFart 4 du décret 0001 7/PR concemant iargparation des maladies professionnelles du 12/01/1967) Agent nocf probable : Substances susceptibles de provoquer la maladle [Nature des lésions :blessure, blur, traumatisme etc. Siage des lésions :t2te culsse,jambe etc.