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PORTO ALEGRE, RS
1999
CARDOSO, Fabíola Pereira. Disfonia Psicogênica e os mecanismos
subjacentes. Porto Alegre. RS, 34 p. 30 cm. Monografia Curso de
Especialização em Voz – Centro de Especialização em
Fonoaudiologia Clínica - CEFAC
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO:VOZ
- Orientadora metodológica: Profª Maria Helena Untura Caetano Mestre pela UNIFESP -
Escola Paulista de Medicina, especialista em Audiologia e Doutouranda em Ciências na área
de Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina da USP.
AGRADECIMENTOS
Ao filho que cedeu seu tempo com a mãe, porque de sua maneira acreditou na
importância deste momento para ela.
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................07
2 LITERATURA .....................................................................................................................08
3 DISCUSSÃO ........................................................................................................................13
4 CONCLUSÃO ......................................................................................................................28
5 RESUMO ..............................................................................................................................30
6 SUMMARY ..........................................................................................................................32
A questão de como explicar a desordem de voz que, visivelmente, não é causada por
anormalidade estrutural é explorada neste estudo. Ainda existem mistérios envolvendo o
simbolismo do sintoma vocal para o indivíduo. Por outro lado, o controle que este mecanismo
simbólico exerce sobre o aparato vocal é difícil de ser analisado.
MOSES, Paul (1954) referiu que o homem que tem medo mostra através da sua voz,
postura, jeito de andar, nos gestos e no que ele diz. Afirmou que a voz é a expressão primária
do indivíduo, e através da voz pode-se descobrir uma patologia neurótica. Todos os sintomas
da ansiedade neurótica envolvem o mecanismo vocal. O autor mencionou o sentimento de “nó
na garganta”, choro incontrolável, tensão e fadiga. Revelou que os processos respiratórios são
especialmente sensíveis ao medo e à ansiedade, assim como as cordas vocais que são
músculos voluntários. Considerou a afonia e o mutismo como expressões vocais de tal estado
emocional. A voz pode ser usada para criar um sintoma de protesto. Quando explanou a
respeito da reação de conversão mencionou que a escolha do órgão que o paciente faz do
órgão apto a desenvolver sintomas, é altamente significativa revelando profundos problemas.
BUTCHER, P.; ELIAS, A e RAVEN, R. (1993) inferiram que a perda da voz não
necessita ser um impedimento inconsciente ou simbólico da expressão. Constataram que
geralmente a tensão músculo-esquelética conduziu à disfonia, podendo produzir afonia. A
técnica vocal inadequada em vez de ser a causa, pode ser a conseqüência na tentativa de
compensar a perda da voz, onde já existe um aumento de tensão músculo-esqueletal.
Recomendaram que o patologista da fala deveria ajudar o paciente a ter “insights” quanto aos
fatores precipitantes e perpetuantes da desordem de voz para que ele possa atenuar a causa do
problema ou modificar sua resposta a ele.
STASSEN, H. H & KUNY ST. (1993), em sua análise sobre os aspectos psicopatológicos
da depressão, encontraram que o paciente em recuperação muda seu comportamento, em
média, de um baixo monotom para uma voz normal e, de uma fala lenta e hesitante, para uma
mais fluente.
HUCHE, François Le & ALLALI, A. (1994) caracterizaram a afonia completa que se
apresenta com voz cochichada, a afonia incompleta em que existem momentos de aparição da
voz, principalmente quando a pessoa diz algo sem importância. Incluíram ainda o equivalente
disfônico da afonia que trata-se de uma rouquidão severa, podendo ser bitonal. Outras vezes,
de uma intensa nasalização; e por último, de uma voz fraca e aguda.
KIESE-HIMMEL, Christiane & KRUSE, Eberhard (1996) concluíram que não é possível
imaginar um tipo de personalidade para um tipo de distúrbio de voz.
3.1 Definição
Todos os autores pesquisados concordaram que na Disfonia Psicogênica não há uma base
física ou estrutural que justifique os sintomas vocais.
CASE (1996) referiu que a Disfonia Psicogênica ocorre quando o controle vocal sobre
pitch, loudness, qualidade ou ressonância é rompido por causa de um desequilíbrio
psicológico, impedindo a comunicação efetiva. ARONSON (1990), de forma semelhante
postulou que a desordem era uma manifestação de um ou mais tipos de desequilíbrio
psicológico, que interferia no controle volitivo normal da fonação.
3.2 Terminologia
Para BUTCHER e col (1993) o termo psicossomático carrega uma convicção popular
desagradável de que todos os sintomas físicos são imaginários e não reais.
A maioria dos autores que mencionou a denominação histérico, esclareceu que implica
num único mecanismo psicológico que não necessariamente esteja operando.
3.3 Início
Para HUCHE, Le (1994) o início da primeira crise era brusco na metade dos casos e,
habitualmente aparecem recidivas. Nestes casos, a voz alterava-se gradativamente.
ARONSON (1990) acreditou que a desordem vocal iniciava subitamente com uma
rouquidão que podia se transformar em afonia. BEHLAU & PONTES (1995) afirmavam que,
freqüentemente, o paciente sabia indicar a data do início da afonia, descrevendo o momento
com detalhes.
BRODNITZ (1970) salientou que a perda súbita da voz é uma manifestação do passado e
que atualmente é comum uma forma mista de afonia que oscila entre períodos de aus~encia
de voz e voz hipofuncional muito fraca.
3.4 Incidência
3.5 Prevalência
Os registros de casos em crianças são raros. BRODNITZ (1970) citou um caso de uma
menina de 10 anos com afonia funcional. BEHLAU & PONTES (1995) apontaram um
menino de 12 anos com afonia de conversão transitória. ARONSON (1990) incluiu abuso
vocal em crianças nas disfonias psicogênicas.
3.6 Classificação
1 – Tensão Músculo – esquelética, que inclui abuso vocal, nódulos vocais, úlceras de
contato e disfonia ventricular;
- Afonia de conversão: com fala articulada ou com fala sussurrada. A emisssão glótica nas
funções vegetativas está preservada.
Além destas quatro categorias definidas, podem aparecer quadros de tremor vocal
psicogênico ou ainda numerosas manifestações monossintomáticas com desvios na
ressonância, altura e intensidade.
1 – Início: súbito
2 – Laringoscopia indireta: normal
3 – Freqüentemente associado com discreto evento precipitante
4 – Sem história prévia de laringite
5 – Sintomas associados: nenhum
6 – Qualidade vocal: afonia ou sussurro, pitch restrito (se alguma voz presente), a
disfunção estável (não intermitente ou flutuante).
O autor concluiu que afonia histérica era um sintoma de uma dissociação mental
moderada e que tinha bom prognóstico.
RAMMAGE e col (1986), ARONSON (1990), BUTCHER e col (1993) e CASE (1996)
convergiram para a idéia de que a musculatura, tanto extrínseca como intrínseca da laringe, é
sensível à tensão emocional e a hipercontração muscular é um fator comum a todas as
disfonias psicogênicas. Também MOSES (1954) já afirmava que as pregas vocais são
músculos voluntários sujeitos à reação de medo. Segundo os autores, fatores como medo,
raiva, depressão, ansiedade e reação a conversão podem causar tensão músculo-esquelética.
KIESE-HIMMEL & KRUSE (1997) analisaram 128 indivíduos com disfonia funcional e
constataram grande dificuldade de classificá-los psicologicamente em um quadro clínico. No
entanto, ressaltaram que o medo em situações de contato interpessoal e a mudança de estilo de
vida eram os principais fatores desencadeantes das disfonias. Os indivíduos também
demonstraram baixa auto-estima.
BRODNITZ (1970) referiu que a afonia funcional pode representar uma fuga de um
conflito emocional e que os problemas conjugais são os mais comuns. CARVAJAL (1996)
realizou pesquisa com 77 mulheres (idade média de 41,3 anos no Hospital do Trabalhador em
Santiago (Chile) que foram encaminhadas à fonoterapia por disfonia funcional. Constatou que
nesta amostra os conflitos psicológicos mais freqüentes foram os de tipo laboral.
ANDERSSON & SCHALÉN (1998) reafirmaram este dado, acrescentando a ele os conflitos
relacionados à família. BUTCHER e col. (1993) citaram, ainda, como possíveis causas da
disfonia psicogênica, os conflitos para expressar sentimentos e opiniões pessoais, o excesso
de compromissos e desamparo relacionados às mulheres.
CARVAJAL (1996) destacou que a maioria dos pacientes com disfonia psicogênica pode
ser catalogada em algum transtorno psiquiátrico, predominando de tipo reativo. Contrariaram
neste ponto de vista BUTCHER e col. (1993), BEHLAU & PONTES (1995) e ARONSON
(1990). Consideraram que os distúrbios psiquiátricos nestes pacientes eram raros e se
ocorreram estavam relacionados ao quadro de histeria.
STASSEN & KUNY (1993) constataram que existiam associações claras entre as
características sonoras dos pacientes de voz e virtualmente todas as síndromes
psicopatológicas.
1 – Sintomas físicos específicos ou síndromes que não podem ser acompanhados por
doença anatômica ou fisiológica.
CASE (1996) recomendou que o paciente devia ser avaliado pelo médico
otorrinolarringologista ou de outra especialidade, e exemplificou o neurologista, pois existem
doenças neurogênicas que produzem sintomas vocais semelhantes à disfonia psicogênica.
Quando a possibilidade de organicidade foi descartada o fonoaudiólogo começaria a avaliação
fazendo um levantamento da história do paciente, estilo de vida, fontes de tensão e conflito,
relações familiares, matrimoniais, atitudes sobre auto-estima e auto-confiança. Para isso,
comentou o autor, é essencial uma atitude de encorajamento à comunicação por parte do
terapeuta. Constatou que o fonoaudiólogo, em geral, é o primeiro profissional a ver o paciente
com desordem de voz psicogênica. Sendo assim, julgou importante que ele investigasse a área
psicológica, para então encaminhar ao serviço de psicologia ou psiquiatria se necessário.
Através da história do paciente o fonoaudiólogo teria dados para saber se este
encaminhamento deve ser feito imediatamente ou se a terapia vocal sintomática pode ser
efetiva.
FREEMAN (1986) enfatizou o conceito que o próprio paciente tem da causa de sua
disfonia. Em interseção com os autores anteriores, considerou relevante a história prévia do
paciente, as circunstâncias e como a voz sofre mudanças.
Os achados laringológicos mais comuns foram: pregas vocais normais ou com leve
edema. Aronson (1990), Case (1996), Le Huche (1994) e Brodnitz (1970) , Boone e Mc
Farlane (1994)Behlau & Pontes (1995); mudanças teciduais na mucosa das ppvv, tal como
nódulos, pólipos, úlceras de contato, Aronson (1990), Butcher e col (1993), L. Ramnage e col
(1987), Huche Le (1994), Boone & Mc Farlane (1994); graus diferentes de adução de bandas
ventriculares (Rammage e col. (1987) Huche Le (1994), Aronson (1990), Boone & Mc
Farlane; hipoadução de pregas vocais Aronson (1990), Case (1996) Rammage e col (1987),
Le Huche (1994) e Boone & Mc Farlane (1994); fenda posterior Rammage e col. (1987);
fenda triangular ântero-posterior, Behlau & Pontes (1995); hiperadução Aronson (1990),
Boone & McFarlane (1994).
CASE (1996) propôs a terapia vocal sintomática sem muita atenção às disfunções
psicológicas. Salientou que independente da técnica, o importante é que o terapeuta conduza o
paciente rapidamente ao uso da voz normal. Quando a voz adquirir estabilidade, indicou que é
o momento de fazer o encaminhamento para o psicólogo ou psiquiatra.
Não pode ser vista apenas como produção sonora. Ela transmite significados que exigem
do ouvinte uma escuta sensível.
Por outro lado, necessita ter auto-crítica para perceber a complexidade de determinados
casos e conscientizar-se de seus limites.
Os autores referiram que as relações entre o sintoma vocal é o simbolismo que ele
representa ainda necessita de mais profundas investigações. Na avaliação do paciente com
disfonia psicogênica os autores destacaram a entrevista inicial, como meio de conhecer a
história do paciente e levantar possíveis causas. Quanto à terapia vocal divergiram quanto ao
tipo de abordagem mais adequada. A terapia vocal sintomática atua sobre o mecanismo vocal,
procurando restabelecer uma voz melhor.
Por outro lado, o fonoaudiólogo pode discutir com o paciente a respeito das causas da
disfonia. Quanto ao encaminhamento ao psicólogo ou psiquiatra, poucos autores
mencionaram como procedimento imediato, outros como um tratamento paralelo ou como
uma intervenção a ser feita após a remoção do sintoma vocal.
6 SUMMARY
Voice plasticity is showed in the individual differences as within the individual identity.
The voice evinces the speaker’s physical, social, and psychological traits, and clearly
manifests any lack of balance in these areas. When a psychological unbalance occurs, whether
by fear, anger, depression, conflict in interpersonal relations, or conversion response, the
individual may unconsciously change it into a vocal symptom. As the authors in this study
have showed the functional-organic dichotomy is not simple. These factors interweave. But
when there is no physical or structural basis that justifies the individual’s voice disorder, and
his/her history reveals underlying psychic conflicts then we may think of psychogenic
dysphonia. This voice disorder provides various types of manifestation from conversion
mutism to dysphonia with major voice variability. The authors have mentioned that the
relations between voice symptom and the symbolism which it represents require deeper
investigations. In the appreciation of the subject with psychogenic dysphonia the authors have
highlighted the first interview as a way to know the subject’s history, and raise possible
causes. Concerning the voice therapy they disagreed as for the most adequate type of
approach. The symptomatic voice therapy acts on the voice mechanism, seeking to restore the
voice. On the other hand, the speechlanguage pathologist may discuss with the subject on the
dysphonia causes. Concerning deliverance to the psychologist or psychiatrist few authors
have mentioned it as immediate procedure, other few as parallel treatment or as intervention
to be performed after the voice symptom removal.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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FONTES CONSULTADAS