PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUKOHARJO SMP AHMAD DAHLAN SUKOHARJO (69946380, Dk. Ngambil-ambil Rt. 02 Rw. 02, Kecamatan Nguter, Kabupaten Sukoharjo, Jawa Tengah SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) PENGAJUAN PAKET DATA. UNTUK PEMBELAJARAN NOMOR SPTIM : 0A151678561D Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Anugroho Jabatan : Kepala Sekolah Satuan Pendidikan : SMP AHMAD DAHLAN SUKOHARJO Menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang kami ajukan untuk mendapatkan bantuan paket data yang kami perlukan dalam pembelajaran dimasa Covid-19, Kami sampaikan rangkuman data sekolah kami sebagai berikut 1._|Jumlah Siswa. 149 orang. 2__|Jumlah Guru 14 orang Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya pimpin dengan data yang sebenar-benamya, Data Siswa dan guru yang diajukan belum menerima bantuan sejenis yang menggunakan dana bantuan Operasional Sekolah (BOS). Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sukoharjo, 31 Agustus 2021 Kepala Sekolah,LAMPIRAN PESERTA DIDIK DAN KEPALA SEKOLAH/GURU NOMOR SPTJM : 0A151678561D PESERTA DIDIK No]_NISN | Nama Provider _| _Nomor Ponsel 1 | 0072640114 See ee XL/Axis | 083107999274 |Siswa 2 | 0093900777_[Muhammad Irsyad Abdillah Ta 089624796500 _|Siswa 3] 0088808350 |Dzaldjulic Fadiel A Riyanto | XL/Axis_| 083149342904 _|Siswa [0083666415 _|Khairunnisa Rita Ashrini Indosat | 081578372122 _|Siswa 5_[ 0081152314 [Ahmad Usaid Tbrara Smartfren | 088289442819 _|Siswa 6 | 3074336681 [Rasyid Trijaya XL/Axis_| 087780002885 Orang Tua 7_| 0082460432 _|Muhammad Kevin Alvino Smartfren | 088239401656 _|Siswa & | 0065281047 [Habib thsanuddin Tndosat_[ 085784695604 _|Siswa 9 | 0076772462_|Nadila Nur Syamsy XL/Axis_| 081946977643 _[Siswa 10 | 0075627746 _|Rafif Cokhi Nur Mukholis XL/Axis | 083866078073 _|Siswa 11 | 0061403622_|Reihan Adam Dhamiri Tndosat_| 085770733871 _|Siswa 12 | 0094736176 _[NURISA MUTIARA AZKA _| Telkomsel | 082135839950 Orang Tua [13 [0073232074 _|Wildan Satria Wibowo Tri 089680892963 _ [Siswa 14 | 0085681616 |VELITA YUSIANA Telkomsel_| 082148801825 _|Siswa 15 |_0076217861_|ISNAINI KEISHA PUTRI XL/Axis_| 083103629056 _[Siswa 16 | 0075177024 |Gusta Fadilla Indosat__| 085779042517 _|Siswa 17 | 0069636095 _|Syifa Mutia Ramah Indosat__| 085694183879 18 | 0084783382_[Andhini Handityaswati Tri (089523044285 19 | 0076204233 _[Kayana Rafeyfa Asyla Najwa | Indosat_| 081575673869 _[Siswa 20 | 0098369199 _[Kirania Alma Nareswari Telkomsel_| 081310468943 [Orang Tua 21 | 0077564855 _|Fathimah Az-Zahra Telkomsel_| 081227377261 _|Siswa 22 | 0074258765 _|Alya Noor Fadilla Telkomsel_| 081264775953 _|Siswa 23 | 0093130676 |Dayri Tyan Ardana XL/Axis_| 081915102241 _|Siswa 24 | 0093371092 _[Anakita Air Santoso XLAxis | 081910282176 _[Siswa 25 | 3080167812 [Putri Nazuwa Puspita Ningrum | _XL/Axis_| 087866183182 [Siswa 26 |_0079055657_|Syahdu Kayla Nur Hibatullah Tr (089669492497 _|Orang Tua 27 | 0069653986 |Aldino Fajar Satryo Nugroho Tri 089670390955 _|Siswa 28 | 3086495554 |Geraldo Andrian Siswanto TIndosat_[ 085760024639 _|Siswa 29 | 0066690631 _|CHIKO SATYA WHAYA Tr (089670498339 _[Siswa 30 | 0085554580 _[Mifthagul Azka Syaugi Bima Indosat (081548293209 _ [Wali Murid 31_| 0072981794 [Nadia Tri Khoirunnisa Telkomsel | 081228862437 _|[Siswa 32 | oosv060288. MANA INORIANA Tri 089518177853 Orang Tua 33 | 0086847202 _|Khoiriyah Nurhayati Telkomsel | 081345168703 [Orang Tua 34 | 0082450605 [Bening Wangi Asmara Dana XL/Axis 087834805981 |Siswa 35 | 0084448713 |QOIMULHAQ ROSYIDELA | _XL/Axis_| 081809998504 [Orang Tua 36 | 0072250495_|Ghina Ummu Latifa Farhani Tri (0895413422264 _[Siswa 37 | 0074427424 |Nauval Abdul Ghoniy Suwanto | XL/Axis 087778673695 _|Siswa 38 | 0084112780 [RIANA GEREVESENIA | etkomsel | 081392780811 |Siswa(0095851992 JAPRILIA WIDIYANTI Telkomsel | 082266095305 _[Kakak/Adik [Shoich Sembodo Aji Prabowo | Indosat_| 085728249478 _|Siswa 41 | 0076528037_[Jeza Anta Pradipia XL/Axis | 083894984087 3083241047_[Natasya Agustina ‘Smarifren | 088225486219 (0072708418 _|Rizky Tri Prasetyo Telkomsel | 082299647390 _|Orang Tua 4 | 0079614773 [Muhammad Rifgy Albirr Tndosat | 085803741088 _|Siswa 45 | 0079929593, YEPAMMMAD VICKY Tri 089653411088 |Siswa 46 | 0063719681 PIAS RIFKI DAFA XL/Axis | 083898572763 Orang Tua (0056899135 [Vico Novig Suci Zahara XLAxis_| 083873623748 iss 48 | oogso27421 ASYRAT ARDPUN Indosat | 085865694313 |Siswa 49 | 0076743247 Peer ARO. Indosat } 085803534996 |Siswa 30 | 0089479873 _[Alfina Zahrotul Husna Telkomsel | 081228002036 Orang Tua 31 | 0074210345 [Amar Aulia Rahman Pramono | Indosat_| 085640917971 _|Orang Tua 52 | 0082474193 [Reno Raditya Putra XL/Axis_| 087779205556 _|Siswa 53 | 0091397720 [Nabila Zulfa Septiana XL/Axis_| 083892928760 _|Orang Tua (0083270182 _[Reffi Mutiya limi Telkomsel_| 085230553662 |Siswa (0076143602 _[Prasta Apriwibowo XL/Axis_| 087836998167 _|Orang Tua (0093381227 [Muhammad FaizRamdhani__| XL/Axis_| 083144994074 [Orang Tua [0079254179 _fttham Zidan Telkomsel_| 082135584327 _|Siswa (0083568680 _|QAIS HABIBUL AZIZ Telkomsel_| 081233313989 Orang Tua 59 | ooss6ese27 [QEEAM RISKY PUTRI Telkomsel | 082221160114 |Siswa 60 | 0085745607 [Adinda Aprilia Putri Ta 089525773734 _|Siswa 61 | 0072891258 [Muhammad Hafizul Khoiri | Telkomsel | 082136536128 [Orang Tua 62 | 0069101871 [Anisa Yusril Nabilla Tadosat__| 085695511726 _[Siswa 63 | 0086742185 _[Miftah Farid Indosat__| 081586510916 _|Siswa | 64 | 0063168308 _[Hanifah Asfa Zumanul XL/Axis_| 083862672855 _|Siswa 5 | 0094041127 JARETA AURELIA Tri (089523132312 [Siswa 66 | 0105130575 fe eee lind Tri 089652286991 |Siswa rycecario 67 | 0071531877 [Yefrizka Meysillia Sabina Telkomsel_| 085291271558 _|Siswa 68 | 0077096887 _[Aiydatul Fatimah Azzahro ‘Smartfren | 0881024736212 _[Siswa 69 | 0089082660 [Angga Tri Setiawan Tndosat_| 085803536503 _[Siswa 70 | 0087845400 [Rohmatina Zulfati Jannah Tri__[ 0895422935149 _[Siswa 71 | 0071530178 [Lilis Kumia XL/Axis_| 087856305482 _|Siswa 72 | 0069809210 _[Alfauzan Tri (089630890792 _JOrang Tua [33 [0099133944 [Nawang Kasih Anggorowati__| Smartfren | 0882003846554 _[Siswa 74 | 0095458123 [Laras Anggun Jati Indosat_| 081575785667 _|Orang Tua 75 | 0078016518 [Hawa Aulia Rahma I XL/Axis 087831635663 76 | 0061336314 [NAFISA GHIFARI Tr 089652345047 __|S 7 [0062784454 [Caesar Nafis Tsabat Imani XL/Axis_| 085932048366 _[Siswa Dal 3078409016 |Naurah Nauzhifah Smartfren 088219782749 [Orang Tua (0085024760 {Adnan Aulia Afdil Muflih Smartfren 088233126386 |Siswa(0086980033 _[Syakira Maharani Telkomsel_[ 085232235010 [Siswa (0075374440 [Alya Khairun Nisa Tri (0895363468231 _|[Siswa | (0096940825_GRATTA JALU ADI Telkomsel | 08121509774 |siswa 83 | 3086290377 [Arista Amalia Faza Fariha XL/Axis_| 087817248287 [sa] 0087929029” ASYROF ABULKHOIR Telkomsel_| 081320718112 _|Siswa 85 | 0083047232_[BAGUS ISMOYO SANDY | Smartfren | 088295960164 Orang Tua | [86 | 0094668484 [Alfin Al Fajri XL/Axis_| 087736626797 _|Orang Tua 87 | 3071512677_[M.lrwansyah Prasetyo Tr (0895422935999 _|Siswa 88 | 0073333042 |¥azid Zidane Muchtason Tri 089523132888 |siswa Sudrajad [7x9 [0082983110 [Nadia Kusuma Dow XLAxis_| 087885873656 _|Siswa 90 | 0078591784 Muhammad Reyhan Telkomsel_| 082132785112 _[Siswa [91 [0072828313 [Destasya Fairuzzain Subadra | Telkomsel | 081393809777 _|Siswa 92 | 0085447100 Maineaagn Telkomsel | 081326610893 |siswa 93 | 0072959360_[Nadya Salsabila Mulyadi Telkomsel_| 081214136434 _|Orang Tua 94 [0083081644 _|RAIHAN AHSAN SYARIF | Telkomsel_| 081326153819 _|Siswa 95 | 0087116474 [Muhammad Al Aziz, Telkomsel_| 081327784408 _|Siswa 96 | 0074416121 _|isnanda Kholifaturrohman Indosat_| 085779037535 _|Siswa 97 | 0086630913 _[Qeza Edvi Melani Putri Telkomsel_| 081226590610 _|Siswa 98 | 0087954749 _[Tegar Wahyadyatmika Tri 089673839313 _|Siswa 99 | 0081904339 [Muhammad Jitan Sapto Aji Tri (089523063335 _ |Siswa [100] 0082890827 [GHULAM AMMAR TRI XL/Axis | 087735277223 |siswa Tot | 0085527378 _[HAFID KURNIAWAN Ta (089608931236 [Orang Tua 102] 0089384079 _[Mufidah Laili Utami Telkomsel_| 081227082326 [Orang Tua 103 | 0086471895 [Zaidan Agil Kumia XL/Axis_| 085972555880 |Siswa 104] 0079607428_[Mfutiara Khanifa Indosat_ | 085866267499 _|Siswa 105 | 0077165535 [Dwi Juliana Telkomsel_| 081234572687 _|Orang Tua 106 [0077642285 [Amalia Yulistika Asharina Azar| Smartfren | 088221436311 _|Siswa 107] 007366157. avicr Yusuf Abdul Ghani Telkomsel | 081225801889 |Kakak/Adik Ramadhan 108} 0083842352 |MUHAMMAD IRSYAD Indosat | 085696756591 |Orang Tua RAFI 109] 0071979045 [Nazwa Syifa Ad’ha Indrawati_| _Indosat | 085786504639 __[Siswa 110] 0081866283 [ZTAULHAQSHADRELA | Telkomsel_| 081227324445 [Orang Tua 111 | 0085886297 _[Faizah As Salimah XL/Axis_| 087831635665 [Orang Tua 112] 0061458304 [Dzaka Muhammad Ali Muftih_|_Smartfren | 088213461703 _|Siswa 113 [0083971121 [Abimanyu Putra Pamesti Indosat__| 085741665258 |Siswa 114] 0073207827 [Nurrayan Putra Alaika Tri 089517127563 _|Siswa 115] 0096684047 AOPIAMMAD IRSYAD Telkomsel | 082327980433 JOrang Tua 116 | 0072688586 |Shalwa Azizah Iman Pratiwi | Telkomsel | 081216872403 [Orang Tua 117| 00%6936868_[Aisyah Nur Hidayah Telkomsel_| 085156842739 _|Siswa 118] 0095405341 [Ma'ruf Nur Huzacni XL/Axis | 083127951952 JOrang Tua 119] 0081163177 |Nazla isy Bussaina XL/Axis 087775262501 |Siswa 120 | 0066469702 IDENICO ANDREW ADITYA Tri 089518179167 iswaT 121} 0078723108 ene DZAKY TSARITUL Indosat 085741605258 OOS989S718— JAnmar Candra Rupa Pratama Tr 089044156271 0074527074 Hihad Aagil Alfirdaus, Indosat + O8SKO2489R 10 4s is 124] oo7z7e6as8 oven Fentinand Mulya Indosat | 081477056780 |Siswa 0066281605 [Bilal Awal Kurmiawan XUAxis | 089872020590 [Omang Tua (0082445138 [funita Nur Indah Pratama. XUAxis | 083811562627 _[Siswa | 127] 0078701030 [Agatha Rat Wijaya XL/Axis | _O83838388361 _ [Siswa 128] 0072622752 _[Firdausi Pranwdita Rosyida _[ Telkomsel | 08122592159 _ Orang Tua 129] 3082914157 ny Heltya Putri Telkomsel 081226792576 _|Siswa al 130] _0064310917_[Hanung Radhitya Indos. ONSH14215084 _ [Siswa 131] 0096095557_|Shofia Amalia Hanif Indos: 085803769749 _ [Siswa 132| 0086732073 [DHEA NUR KHOLIFAH, Tetkomsel | 082220424577 [Orang Tua 133] _0082277285_|RASTI FATIMA ARTI Indos (081575801265 [Orang Tua__| JSyftak Bagus Satria Handoyo | _Indosat__|_ 085726537778 _[Siswa 3083727198 _[Farendra Hashemian’ XL/Axis_| _081914889470_|[Siswa 136] 0091621229 _[Zaskya Zahra Asyitah XL/Axis | _083108520500_|Siswa 137] 0094099126 [Sita Andista Indosat__|_ 085871372958 138 | 0071139532 _|Ghaalib Farras Ma'ruf, Thi (089513216685 139| 0081878512_|Reno Fajar Utomo Telkomsel | 082143725972 _ [Siswa 140] 0072161002 _[Jayeng Muhit Tkhsanta Tndosat__| 085641146882 _[Siswa 141 [0087410874 [Maharani Maylinda Putri XL/Axis_| 081928630127 _ [Sis 142 | 0089924861 _[Dinni Dwimeylandri Indosat | 085876172764 _[Siswa [143] 0081922681_[Ikhfa Yuniari Pangestu Tri (089664307015 _ [Siswa 144] 0083519448 _[Raihan Faiz Al Fahrezi Tri 108976300005 _|Siswa 145 [0078440026 [Hanif Torahim Tri__| 0895322403008 _[Siswa 146] 0089814040 _[Alfin Fadhlan Hamdani Tndosat_| 085889685158 _|Siswa 147] 0079601921 |Ulya Fikri Choirun Nisa____| Telkomsel [085211203594 _[Paman/Bibi 148] 0078696319 [Bala's Butsaina Aurora Telkomsel | 085328704909 [Orang Tua Wibowo 149 [0071137159 _|Imron Saputra XL/Axis_| 081809621798 [Orang Tua KEPALA SEKOLAH/GURU No. NUPTK LL Nama Provider_| Nomor Ponsel_|_Kepemilikan 1 Eee Telkomsel | 082324807513 |Scndiri Purnomo [Gites Samsu Nur Tetkomset | 081275653494. |Sendiri i Rahman, L 3 7338771672130063 _|Janan Qoniah Indosat 085743840572 _|Sendiri 4 9943765666130192 _|Triyono Indosat 085729536496 _[Sendiri 5 9557767668130122 _|Anugroho Telkomsel 082244631808 _[Sendiri 6 LS mal XL/A o81807244411 |Senditi 7 ININIK TRIJUNIARTL Tri 089630600833 _[Sendiri8452772673230112 ISTIQOMAH ARUM |ANNISA, [Sasmita Candrawati 2156771672130063 fis Astuti KA SITI NURROYANI| Tri Indosat Indosat Indosat 089634977222 085879515689, O8S7OR8R4474 (085721139946, Sendiri ISendii Sukron Riyadh Telkomsel_| 085291292865 _|Sendini 3333757658130143 [Johari Wahyudhi Tndosat | 085729274567 _[Sendiri 6257767668130143_|SNANDAR Indosat | 085777477045 |Sendiri [DWIANTORO,