DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN

REHABILITASI PAGAR KANTOR POLDA KALIMANTAN UTARA

LOKASI
TANJUNG SELOR - BULUNGAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

KABUPATEN BULUNGAN

TAHUN ANGGARAN
2022
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYUDI RAHIM

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk : CV. PUTRI ALL

Dan Atas Nama

Dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan Rehabilitasi Pagar Kantor Polda Kalimantan
Utara Kelompok Kerja, Pokja Pemilihan Rehabilitasi Pagar Kantor Polda Kalimantan
Utara, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Jendral Kementrian Pekerjaan Umum yang

Bersangkutan dan / LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan
ini :

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Nunukan, 04 Oktober 2022

CV. PUTRI ALL

ttd

WAHYUDI RAHIM
Direktur

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYUDI RAHIM

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Dan Atas Nama : CV. PUTRI ALL
Alamat : Jl. Teunku Umar, Kelurahan Nunukan Tengah, Kecamatan
Nunukan 77182
Telepon / Fax : 085253141999
E – Mail : putriall.nnk@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh, Pokja Pemilihan Rehabilitasi Pagar Kantor Polda Kalimantan
Utara, maka dengan ini saya menyatakan sanggup melaksanakan Pekerjaan apabila saya /
perusahaan saya ditunjuk sebagai penyedia jasa Paket Pekerjaan Rehabilitasi Pagar
Kantor Polda Kalimantan Utara sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Nunukan, 04 Oktober 2022

CV. PUTRI ALL

ttd

WAHYUDI RAHIM
Direktur

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM DI INSTANSI PEMERINTAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYUDI RAHIM

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Dan Atas Nama : CV. PUTRI ALL
Alamat : Jl. Teunku Umar, Kelurahan Nunukan Tengah, Kecamatan
Nunukan77182
Telepon / Fax : 085253141999
E – Mail : putriall.nnk@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Perusahaan kami tidak masuk kedalam daftar hitam di
semua instansi Pemerintahan. Apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, sanggup
menerima sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Nunukan, 04 Oktober 2022

CV. PUTRI ALL

ttd

WAHYUDI RAHIM
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYUDI RAHIM

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Dan Atas Nama : CV. PUTRI ALL
Alamat : Jl. Teunku Umar, Kelurahan Nunukan Tengah, Kecamatan
Nunukan77182
Telepon / Fax : 085253141999
E – Mail : putriall.nnk@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Perusahaan kami tidak dalam Pengawasan

Pengadilan. Apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, sanggup menerima sanksi
sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Nunukan, 04 Oktober 2022

CV. PUTRI ALL

ttd

WAHYUDI RAHIM
Direktur

SURAT PERNYATAAN
 KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYUDI RAHIM

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Dan Atas Nama : CV. PUTRI ALL
Alamat : Jl. Teunku Umar, Kelurahan Nunukan Tengah, Kecamatan
Nunukan77182
Telepon / Fax : 085253141999
E – Mail : putriall.nnk@gmail.com

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Semua Dokumen lelang yang kami kirimkan
dalam proses pelelangan Paket Pekerjaan Rehabilitasi Pagar Kantor Polda Kalimantan
Utara ini dapat dipertanggung jawabkan Kebenarannya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Nunukan, 04 Oktober 2022

CV. PUTRI ALL

ttd

WAHYUDI RAHIM
Direktur

SURAT PERNYATAAN
 TAAT DAN TUNDUK PADA PERATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYUDI RAHIM

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Dan Atas Nama : CV. PUTRI ALL
Alamat : Jl. Teunku Umar, Kelurahan Nunukan Tengah, Kecamatan
Nunukan77182
Telepon / Fax : 085253141999
E – Mail : putriall.nnk@gmail.com

Dengan ini menyatakan :

Sanggup Taat dan Tunduk Pada Ketentuan Pelelangan dan Peraturan Yang Berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nunukan, 04 Oktober 2022

CV. PUTRI ALL

ttd

WAHYUDI RAHIM
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT
KOMPETENSI KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : WAHYUDI RAHIM

Jabatan : Direktur

Alamat : Jl. Teunku Umar, Kelurahan Nunukan Tengah, Kecamatan

Nunukan77182

No. KTP : 640502080580004

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang Saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,
sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam
Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, Saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang ; dan
b. Sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

Nunukan, 04 Oktober 2022

CV. PUTRI ALL

ttd

WAHYUDI RAHIM
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEMAMPUAN UNTUK MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYUDI RAHIM
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. PUTRI ALL
No. Identitas : 640502080580004
Alamat : Jl. Teunku Umar, Kelurahan Nunukan Tengah, Kecamatan Nunukan77182

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan saya sanggup dalam menyediakan fasilitas dan

peralatan untuk melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi Pagar Kantor Polda Kalimantan

Utara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebanar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,

apabila dikemudaian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat

pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang

berlaku.

Nunukan, 04 Oktober 2022

CV. PUTRI ALL

ttd

WAHYUDI RAHIM
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYUDI RAHIM

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Dan Atas Nama : CV. PUTRI ALL
Alamat : Jl. Teunku Umar, Kelurahan Nunukan Tengah, Kecamatan
Nunukan77182
Telepon / Fax : 085253141999
E – Mail : putriall.nnk@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Salinan Akta Notaris No. 10 Tanggal 15 Maret 2022 dan Surat Akta Notaris Muhamad
Hasanuddin, S.H., M.Kn di Nunukan;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data – data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

Nama CV : CV. PUTRI ALL

 Status CV :
Pusat Cabang
Alamat Perusahaan : Jl. Teunku Umar, Kelurahan Nunukan Tengah, Kecamatan
Nunukan77182
No. Telpon : 085253141999
No. Fax :-
E – Mail : putriall.nnk@gmail.com

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendiri PT/CV/Koperasi

a. Nomor Akta : 19
b. Tanggal : 23 Desember 2015
c. Nama Notaris : H. Syahbur Baso Lukkasa

Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 10
b. Tanggal : 15 Maret 2022
c. Nama Notaris : Muhamad Hasanuddin, S.H., M.Kn

C. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris
No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan

- - - -
 2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan

1 WAHYUDI RAHIM 640502080580004 Direktur

2 WAWIADI RAHIM 6405022004820003 Komanditer

D. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

a No.NIB
b Masa berlaku ijin usaha
c Instansi pemberi ijin
usaha
a No. SBU SIPIL
b Masa berlaku ijin usaha
c Instansi pemberi ijin usaha
: 9120001601408
: Selama perusahaan menjalankan usahanya
: Pemerintah Repubik Indonesia
: 0-6503-06-002-1-34-000269 Tanggal 27 Desember 2019
: 27 Desember 2022
: LPJK PROVINSI KALIMANTAN UTARA

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Presentase

1 WAHYUDI RAHIM 6404072807880001 Jl. Teunku Umar RT. 50 %

08 Nunukan

Jl. Pesantren RT. 10

2 WAWIADI RAHIM 6405022004820003 50 %
Nunukan
 2. Pajak

A. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.148.774.5-723.000

B. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : S-05002868/PPWBIDR/WPJ.14/KP.0403/2022

Tanggal 18 April 2022

F. Data Personalia

No. Nama Tgl / bln / thn Pendidikan Jabatan Sertifikasi /

Lahir Dalam Ijazah
“Proyek”
1. Awaludin Sholikin, Klaten, 29 Juni S1 Pelaksana Ijazah
ST 1978

2. Ediston Siboro Simanampang, SMA Petugas K3 Ijazah

30 Juli 1981

G. Data Peralatan / Perlengkapan

No. Jenis Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti

Peralatan / Juml Kapasita Tipe Pembua Baik / Sekarang Kepemili
Perlengkapan ah s tan rusak kan

1 Dump Truck 1 4 Ton Mitsubsih 2014 Baik Nunukan STNK

2 Molen 2 4m3 Hercules 2019 Baik Nunukan Nota

 H. DAFTAR PENGALAMAN
Proges terakhir
Pengguna jasa Kontrak
N Nama Bidang/ Lokasi
o Paket Sub Prestas
Pekerjaan Bidang Nama Alamt/ No/ Nilai (Rp) Tangg i Kerja
Pekerjaan Telepon Tangga al (%)
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jl. 1308.B 458.000.0
1 Rehab Kantor PDAM Bangunan Nunuk PDAM Pembang / 00,- 17 100%
Kab. Nunukan Gedung an Kabupaten unan Rt. PDAM- Septe
Nunukan 10 NNK/ mber
IX/
Keluraha 2019
2019
n
Nunukan
Barat

I. Bagian Pekerjaan Yang Disubkontrakkan

Paket Pekerjaan :-
Lokasi : -
Tahun Anggaran :-

No Mata Pembayaran Uraian Volume Presentasi Keterangan

Terhadap dari
Harga
Penawaran
1 2 3 4 5 6

NIHIL
 J. Daftar Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

N Nama Bidang/ Loka

o Paket Sub si Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir
Pekerjaan Bidang
Pekerjaan
Nama Alamat No/ Nilai (Rp) Tanggal Persen
Tanggal tasi
Kerja
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan – undangan.

Nunukan, 04 Oktober 2022

CV. PUTRI ALL

ttd

WAHYUDI RAHIM
Direktur