FICHA MÉDICA EDUCACIÓN FÍSICA

La presente ficha tiene como objetivo conocer algún tipo de enfermedad o

dificultad fisca, mental o psicológica, por lo que es importante que usted
como representante llene esta ficha.
(Marcar la opción adecuada y explicar en caso necesario)

Nombre del alumno: _______________________________ Grado: ________ Paralelo: _____

Fecha de nacimiento: ________________________________________________________

1. ¿Tiene problemas cardiovasculares (corazón)?

SI NO

Explicar en caso afirmativo_______________________________________________

_____________________________________________________________________

2. ¿Padece algún tipo de alergia?

SI NO

Explicar en caso afirmativo________________________________________________

______________________________________________________________________
3. ¿Tiene alteraciones sanguíneas (hemorragias, etc.)?
SI NO

Explicar en caso afirmativo_________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. ¿Tiene dificultades respiratorias (asma, bronquitis, etc.)?

SI NO

Explicar en caso afirmativo_________________________________________________

_______________________________________________________________________

5. ¿Manifiesta algún tipo de problema de huesos o articulaciones?

SI NO

Explicar en caso afirmativo_________________________________________________

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6. ¿Padece alguna alteración de la columna vertebral?

SI NO

Explicar en caso afirmativo_________________________________________________

 7. ¿Padece alguna deformación de los pies (planos, cavos, etc.)?

SI NO

Explicar en caso afirmativo________________________________________________

______________________________________________________________________

8. ¿Padece alguna enfermedad metabólica u hormonal (diabetes, hipertiroideo o

hipotiroideo, etc.)?
SI NO

Explicar en caso afirmativo________________________________________________

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9. ¿Presenta alteraciones nerviosas (epilepsia, convulsiones, pérdida de conciencia,

etc.)?
SI NO

Explicar en caso afirmativo_________________________________________________

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10. Alguna enfermedad, traumatismo o dolencia que tenga o que haya padecido y crea
usted que es digna de mención.
SI NO

Explicar en caso afirmativo_________________________________________________

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11. Algún otro problema con respecto a su salud que usted estime importante para la
clase de Educación Física.
SI NO

Explicar en caso afirmativo_________________________________________________

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• Nombre del representante del estudiante: ____________________________________

Nueva Loja 20 de septiembre del 2022

Lic. Juan Carlos Rocha

DOCENTE DE EDUCACION FISICA