You are on page 1of 1

PEKAN TAEKWONDO PELAJAR PROVINSI JAMBI

BIODATA PESERTA

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Asal Sekolah / Kelas : …………………………………………………………………………../………(…….………….....……………)

Nomor Induk Siswa (NIS) : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Asal Klub Taekwondo : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Tinggi / Berat Badan : ……………………………………………………cm / …………………………………………………………kg

Golongan Darah : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Nomor Telepon/ HP : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………….

: ………………………………………………………………………………………………………………………….

Jambi, …..……. Januari 2023

____________________________
Atlit / Orang Tua / Wali*)

*) Pilih salah satu.

You might also like