PT TASPEN (PERSERO)

Kantor Cabang Utama Semarang

Jl. MT Haryono No. 892 – 894
Telp. (024) 8314225 , 8451832, 8451833

FORMULIR PENDAFTARAN TAMBAHAN MANFAAT

TASPEN DWIGUNA SEJAHTERA

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : MAIZIRWAN
NIK : 2257
Jabatan : Service Sector Head

Nama :
NIP :
TMT Pensiun :
No. Handphone :

Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti Program Tambahan Manfaat Taspen Dwiguna Sejahtera (TDS) dari
Taspen Life yang pembayarannya diproses dari hak Tabungan Hari Tua (THT), sebesar :
Premi Dasar Sekaligus : Rp. 6.000.000,-

MANFAAT MENINGGAL DUNIA

TAHUN Nilai Tunai MENINGGAL MENINGGAL
ALAMIAH KECELAKAAN
1 Rp. 2.880.000 Rp. 20.000.000 Rp. 40.000.000
2 Rp. 3.480.000 Rp. 20.000.000 Rp. 40.000.000
3 Rp. 4.167.000 Rp. 20.000.000 Rp. 40.000.000
4 Rp. 5.000.000 Rp. 20.000.000 Rp. 40.000.000
5 Rp. 7.000.000 Rp. 20.000.000 Rp. 40.000.000

Nasabah/peserta diwajibkan untuk membaca dan memahami seluruh ketentuan yang ada di dalam polis maksimal
14 hari setelah polis diterima.

Demikian disampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya, dan diucapkan terima kasih.

…………………….., ……………………………………..

PT. Taspen (Persero) Peserta,

Service Sector Head

MAIZIRWAN ( …………………………………………………… )
NIK. 2257