Basic Accident Investigation

LOGO

Theory Dasar Safety

1
 LOGO
Filosofi Dasar Safety

LOGO
Tujuan Pembelajaran

 Mengetahui data statistik kecelakaan &

penyebab kecelakaan
 Memahami konsep Investigasi &
manfaatnya
 Mengidentifikasi kejadian yang harus
diinvestigasi & Komposisi Team Investigasi
 Mengetahui alur tahapan Investigasi
 Menjelaskan proses Primaica
 Berkontribusi dalam pencegahan terhadap
kecelakaan di tempat kerja

2
 LOGO
LATAR BELAKANG
 Komitmen Perusahaan
 Peraturan Pemerintah :
 UU No 1 Th 1970 Ttg Keselamatan Kerja
 Kepmen 1827 K/ 30/ MEM/ 2018 ttg
“Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik
Pertambangan yang baik “
 SK Dirjen Minerba No 185. Th 2019
“Petunjuk Teknis Pelaksanaan, Penilaian
& Pelaporan SMKP Minerba”
 SNI 13-7081-2016
 Prima Nirbhaya MSE 3.02 “Investigasi
Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan
Perbaikan dan Pencegahan”
 Pembelajaran? Learning by accidents?

LOGO
RASIO KECELAKAAN

 Kecelakaan tidak terjadi

secara tiba – tiba. Terdapat
gejala – gejala sebelum
terjadi.

 Fokus terhadap
pengendalian gejala – gejala
untuk mencegah terjadinya
kecelaan lebih besar

3
 LOGO
THEORY GUNUNG ES

LOGO
Statistik Kecelakaan Tambang

Referensi : Statitsik Kecelakaan Tambang 2012-2020 di Indonesia 8

4
 LOGO
Statistik Kecelakaan KPC 2012-2020

Referensi : Statitsik Kecelakaan Tambang 2012-2020 di PT KPC 9

LOGO

KECELAKAAN KERJA VS KECELAKAAN TAMBANG

10

5
 LOGO
KECELAKAAN KERJA

Undang-undang No 1. Th 1970 ttg Keselamatan Kerja Pasal 11

1. Pengurus diwajibkan melaporkan tiap kecelakaan yg terjadi dalam tempat
kerja yg dipimpinnya, pd pejabat yg ditunjuk oleh Menteri Tenaga Kerja.

2. Tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan oleh pegawai termaksud

dalam ayat (1) diatur dgn peraturan perundangan.

Undang-undang No 32/1992 – Jamsostek

Undang-undang No 40/2004 – Sistem Jaminan Sosial Nasional

Kecelakaan kerja yang wajib dilaporkan adalah kecelakaan yang terjadi di

tempat kerja maupun dalam perjalanan yang terkait dengan hubungan
kerja

11

LOGO
KECELAKAAN TAMBANG
Kepmen ESDM No 1827 K/ 30/ MEM/ 2018
(Lampiran III hal 146):
Kecelakaan Tambang harus memenuhi 5 (lima) unsur
sebagai berikut;
 Benar-benar terjadi, yaitu tidak diinginkan, tidak direncanakan, dan
tanpa unsur kesengajaan
 Mengakibatkan cidera pekerja tambang atau orang yang diberi
izin oleh Kepala Teknik Tambang, atau Penanggungjawab Teknik
dan lingkungan (PTL)
 Akibat kegiatan usaha pertambangan atau pengolahan dan/ atau
pemurnian atau akibat kegiatan penunjang lainnya
 Terjadi pada jam kerja pekerja tambang yang mendapat cidera
atau setiap saat orang yang diberi izin, dan
 Terjadi di dalam wilayah kegiatan usaha pertambangan atau
wilayah proyek
12

6
 LOGO
KECELAKAAN TAMBANG

Kategori Cidera
• Cidera Ringan
Cidera akibat kecelakaan tambang yang
menyebabkan pekerja tambang tidak mampu
melakukan tugas semula lebih dari 1 (satu) hari dan
kurang dari 3 (tiga) minggu, termasuk hari minggu
dan hari libur.
• Cidera Berat
Cidera akibat kecelakaan tambang yang menyebabkan
pekerja tambang tidak mampu melakukan tugas
semula selama sama dengan atau lebih dari 3 (tiga)
minggu termasuk hari minggu dan hari libur;
• Mati
Kecelakaan tambang yang mengakibatkan pekerja
tambang mati akibat kecelakaan tersebut

13

LOGO
KECELAKAAN TAMBANG

2) Cidera Berat
a) cidera akibat kecelakaan tambang yang menyebabkan pekerja tambang tidak
mampu melakukan tugas semula selama sama dengan atau lebih dari 3 (tiga)
minggu termasuk hari minggu dan hari libur;
b) cidera akibat kecelakaan tambang yang menyebabkan pekerja tambang cacat
tetap (invalid); dan
c) cidera akibat kecelakaan tambang tidak tergantung dari lamanya pekerja tambang
tidak mampu melakukan tugas semula, tetapi mengalami seperti salah satu di bawah
ini:

(1) keretakan tengkorak, tulang punggung, pinggul, lengan bawah sampai ruas jari,
lengan atas, paha sampai ruas jari kaki, dan lepasnya tengkorak bagian wajah;
(2) pendarahan di dalam atau pingsan disebabkan kekurangan oksigen;
(3) luka berat atau luka terbuka/terkoyak yang dapat mengakibatkan
ketidakmampuan tetap; atau
(4) persendian yang lepas dimana sebelumnya tidak pernah terjadi.

14

7
 LOGO
KECELAKAAN TAMBANG

Kejadian Berbahaya
Adalah suatu kejadian yang dapat membahayakan jiwa pekerja
tambang dan atau menghalangi kegiatan produksi pertambangan,
dengan kriteria sbb :
• Benar-benar terjadi, yaitu tidak diinginkan, tidak
direncanakan, dan tanpa unsur kesengajaan
• Berpotensi mengakibatkan kematian atau terhentinya
kegiatan lebih dari 24 Jam
• Terjadi di dalam wilayah kegiatan usaha
pertambangan atau wilayah proyek
• Akibat usaha pertambangan atau pengolahan
dan/atau pemurnian atau kegiatan penunjang
lainnya/kegagalan dalam mengantisipasi factor alam
yang berada di WIUP

15

LOGO
LATIHAN 1

Cermati Kronologi Kecelakaan di Slide berikut

Tugas :
Mengidentifikasi Kecelakaan Kerja & Kecelakaan Tambang

16

8
 LOGO
LATIHAN 1
Study Kasus 1:
Sebuah perusahaan tambang terbesar di Indonesia pada tahun
2013 mengalami kecelakaan yang berakibat 28 orang tewas
seketika karena longsornya tambang Big Gossan
Management Menyatakan bahwa ini bukan kecelakaan tambang
karena faktanya sebagai berikut :
a. Big Gossan adalah Pit Tidak Aktif
b. Tidak ada operasional penambangan di sana
c. Lokasi hanya difungsikan sebagai ruang training bukan untuk
melakukan pekerjaan
Bagaimana pendapat Anda :
Apakah Kasus di atas tergolong kecelakaan tambang atau
kecelakaan kerja?
Waktu 5 menit (kemudian dilanjutkan dengan diskusi/Tanya
jawab)
17

LOGO

DEFINISI YANG BERHUBUNGAN

DENGAN INCIDENT

18

9
 LOGO
DEFINISI

Incident
Sebuah kejadian yang tidak diinginkan yang
bisa mengakibatkan kecelakaan
Accident
Sebuah kejadian yang tidak direncanakan,
tidak dikendalikan, dan tidak diinginkan yang
mengakibatkan cederanya seseorang,
kerusakan harta benda, produksi terhenti,
lingkungan, atau kombinasinya.
Near Miss
Sebuah kejadian tidak diinginkan, yang jika
situasinya berbeda sedikit, bisa menyebabkan
cedera orang, kerusakan harta benda,
lingkungan, atau kerugian proses/produksi

19

LOGO

Incident

Acc
ident Near miss

20

10
 LOGO
Investigasi

• Keterampilan yang WAJIB segera dikuasai

oleh personel K3 maupun Supervisor

• Tetapi usahakan tidak pernah dipakai

21

LOGO
Ketentuan Jika Terjadi Kecelakaan

 Untuk kepentingan pemeriksaan

kecelakaan, KTT tidak boleh mengubah
keadaan tempat, atau kondisi
perbaikan sarana, prasarana, instalasi,
dan peralatan pertambangan akibat
kecelakaan, kecuali untuk memberikan
pertolongan.

 Dalam hal dianggap perlu untuk

kepentingan kelangsungan pekerjaan,
keadaan di tempat
kecelakaan hanya dapat diubah dengan
persetujuan KAIT (Ref : Kepmen 1827)

22

11
 LOGO

Ruang Diskusi

1. Apa yang dimaksud dengan investigasi?

2. Apa manfaat melakukan investigasi

3. Apa tujuan dilakukannya investigasi?

23

LOGO
DEFINISI INVESTIGASI

Investigasi
Adalah Suatu proses yang sistematis
untuk menemukan/mengungkap
penyebab dasar/akar masalah dari
suatu masalah (kecelakaan) dengan tujuan
untuk menentukan tindakan perbaikan,
Agar masalah (kecelakaan) dengan
penyebab yang sama dapat dicegah
terulang kembali”. (Reff: Dirjen Minerba)

24

12
 LOGO
MANFAAT INVESTIGASI

 Mengetahui gambaran/ kronologis tentang

terjadinya kecelakaan
 Menetapkan penyebab-penyebab
kecelakaan
 Menetapkan potensi – potensi bahaya &
evaluasi resiko pekerjaan
 Mendefinisikan gejala – gejala atau tanda
kemungkinan terjadinya kecelakaan
 Mengembangkan cara–cara pencegahan/
pengendalian/kontrol
 Menunjukkan kepedulian bahwa
pemeriksaan dilakukan secara objektif

25

LOGO
TUJUAN INVESTIGASI

Untuk mencari fakta – fakta

ataupun penyebab terjadinya
kecelakaan sehingga dapat
diambil tindakan pencegahan agar
kecelakaan yang sama tidak
terulang kembali.

Bukan mencari siapa yang salah.

Jangan berfokus terhadap sanksi tapi akar penyebab
kecelakaan

26

13
 LOGO
KEJADIAN YANG DIINVESTIGASI?

• Incident
• Accident
• Near miss
• Hazard report
• Sakit akibat hubungan kerja
• Gangguan keamanan
• Kejadian akibat penyakit tenaga
kerja (KAPTK)

27

LOGO

COFFE BREAK

28

14
 Daftar Istilah LOGO

LTI / Cedera Kehilangan Waktu Kerja

 Cedera kehilangan waktu kerja adalah gabungan dari cedera kehilangan
hari kerja dan kerja terbatas.

 Sebuah cedera kehilangan hari kerja (LDI) adalah cedera akibat kerja yang
menyebabkan karyawan tidak bisa masuk kerja sama sekali selama satu
hari atau lebih.
 Cedera kerja terbatas (RWDI) adalah cedera akibat kerja yang
menyebabkan;
(1) Karyawan sementara ditugaskan ke pekerjaan lain,
(2) Karyawan melakukan pekerjaan semula tapi harus dikurangi waktu
kerjanya, atau
(3) Karyawan bekerja pada pekerjaan semula tetapi tidak bisa melakukan
semua tugas-tugas pokoknya. Aktivitas pekerjaan terbatas terjadi jika
karyawan, karena cedera akibat kerja yang dialaminya secara fisik atau mental
tidak mampu melakukan semua atau bagian manapun dari tugas utamanya
selam shift kerjanya.

29

Daftar Istilah LOGO

A medical treatment case (MTC)/Sebuah kasus perawatan medis adalah cedera

akibat kerja, yang tidak diklasifikasikan sebagai cedera kehilangan jam kerja, tetapi
menyebabkan perawatan medis yang bukan kategori P3K.

A first aid /Sebuah kasus P3K adalah cedera akibat, yang tidak termasuk
klasifikasi perawatan medis, tetapi membutuhkan pertolongan pertama (P3K).

Insiden signifikan adalah Sebuah insiden yang mempunyai konsekuensi aktual

maupun potensial terhadap kesehatan, keselamatan atau lingkungan yang sifatnya
serius dan mungkin menyebabkan kerusakan material atau reputasi terhadap
operasional KPC. Insiden significant ditetapkan jika tingkat risikonya 3 atau 5

30

15
 Daftar Istilah LOGO

Potential Fatality Incident / Insiden Berpotensi Fatal

Sebuah insiden yang terjadi yang berpotensi menyebabkan cedera fatal.
Sebuah insiden dikategorikan berpotensi fatal jika salah satu, namun tidak terbatas
pada, kondisi berikut ini terjadi:
• Kejadian yang terkait dengan item kritikal FPE.
• Kejadian nyaris celaka tetapi bila ada kontak maka korban kemungkinan besar akan
meninggal dunia.
• Kondisi cedera korban: Cedera sangat serius.
• Kejadian sangat berbahaya.
Berikut ini beberapa contoh kejadian berpotensi fatal yang dapat digunakan
sebagai acuan:
Kejadian yang terkait dengan item kritikal FPE:
• Jatuh dari ketinggian lebih dari 1,8 meter (tanpa menggunakan alat pengaman jatuh);
• Alat bergerak terguling 180 atau lebih (korban tidak mengenakan sabuk pengaman);
0

• Kendaraan ringan (dimana terdapat orang di dalamnya) tertabrak dump truk atau alat
berat;
• Dump truck menabrak dari belakang dump truck yang lain (mengacu pada tabel simulasi
trabrakan antar type dump truck)
• Cabin HE terbentur bucket shovel pada saat swing

31

PROSEDUR TABEL PELAPORAN LOGO

(TABEL B)

32

16
TELAAH PROSEDUR TABEL PELAPORANLOGO
(TABEL B)

33

TELAAH PROSEDUR TABEL PELAPORANLOGO

(TABEL B)

34

17
TELAAH PROSEDUR TABEL PELAPORANLOGO
(TABEL B)

35

TELAAH PROSEDUR TABEL PELAPORANLOGO

(TABEL B)

36

18
TELAAH PROSEDUR TABEL PELAPORANLOGO
(TABEL C)

37

TELAAH PROSEDUR TABEL PELAPORANLOGO

(TABEL C)

38

19
 LOGO
SIAPA TERLIBAT INVESTIGASI?

 KAIT
 KTT
 GM
 Manager Dimana posisi
 Superintendent pengawas?
 HSE Superintendent
 HSE Coordinator
 HSE Representative

39

LOGO
TAHAP INVESTIGASI

Persiapan

Implementasi
Penelitian
Analisa
Perbaikan

40

20
 LOGO
1. TAHAP PERSIAPAN

Menetapkan tujuan

Melaksanakan SOP

Pilih & Latih Team

Siapkan Tools Inv

41

LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI
Alasan kenapa pengawas harus segera melakukan
atau terlibat dalam investigasi:

• Pengawas memiliki kepentingan sendiri

• Pengawas mengetahui kondisi tempat
kerja dan sifat/tabiat bawahannya
• Pengawas mengetahui cara mendapatkan
informasi yang diperlukan
• Pengawas adalah orang pertama
memulai/mengambil tindakan jika terjadi
kecelakaan

42

21
 LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

 Melaporkan insiden
• Semua insiden harus dilaporkan
• Atasan/ Pengawas segera ke lokasi
kejadian untuk mengecek laporan
• Melaporkan insiden menggunakan
lembar notifikasi
• Minta bantuan yang tepat jika
terjadi kondisi kedaruratan

43

LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

Melaporkan insiden
 Untuk mendapatkan pertolongan awal
yang tepat
 Menginformasikan ke personil yang
tepat untuk mitigasi kedaruratan (K3
& Lingkungan) serta identifikasi
potensi adanya pelanggaran hukum
 Melakukan tindakan yang tepat
sesuai kondisi kedaruratan yang
mungkin timbul dari insiden terhadap
alat, manusia, lingkungan

44

22
 LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

 Preliminary Incident

45

LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

Beberapa alasan enggan lapor jika terjadi insiden

• Menghindari terhentinya pekerjaan rutin

• Menghindari ‘rapor merah’
• Khawatir sikap/reaksi pekerja lain (dianggap
tukang lapor)
• Kurang paham pentingnya laporan kecelakaan
Takut kena tindakan disiplin
• Khawatir catatan kerja buruk/reputasi kerja
terpengaruh
• Takut perawatan/tindakan medis (misal trauma
jarum suntik,dll)

46

23
 LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

Dampak tidak lapor :

1. Infeksi / cidera makin parah Pengawas Harus Memotivasi Pekerja
2. Tak ada informasi yang dapat utk melaporkan Kecelakaan
dipelajari 1. Bersikap positif, cari penyebab
3. Menjadi kebiasaan tak bukan kesalahan
bermanfaat 2. Bersikap obyektif dalam
4. Sanksi yang lebih berat investigasi
! 3. Memberikan perhatian lebih pada
kegiatan pengendalian
4. Memberi apresiasi individu
5. Membangun kesadaran pekerja
akan manfaat investigasi
6. Jelaskan Puncak Gunung Es
kecelakaan kerja (dampak
akumulatif)

47

LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

Mengamankan bukti di lokasi

Lokasi insiden adalah area berbahaya karena :
a. Bisa timbul kecelakaan susulan
b. Bisa timbul bahaya susulan

Pengamanan lokasi meliputi:

– Barikade area (warna kuning)
– Diberi tanda peringatan “Dilarang masuk, kecuali petugas”
– Dijaga/ diamankan oleh security
– Kondisi jangan dirubah (Kecuali untuk pertolongan darurat)
– Tutup terpal jika diperlukan (Misal : kondisi cabin major damaged)

48

24
 LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

 Mengamankan bukti di lokasi

(lanjutan..)
• Mengumpulkan bukti dan mengambil
foto yang diperlukan. Pengambilan
foto setidaknya 8 foto dari 4 sudut
yang berbeda (depan, kiri, kanan, dan
belakang).
• Identifikasi saksi
• Foto semua barang bukti
• Dokumentasi bagian/yang rusak,
bekas jejak ban/skid mark

49

LOGO

ISHOMA (Istirahat, Sholat & Makan)

51

25
 LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

 Preliminary Incident

52

LOGO
Detail Penjelasan Preliminary
Tulis tanggal kejadian
Tulis waktu kejadian - Estimasi
Tulis lokasi kejadian

Tulis Nama Perusahaan

Tulis Nama Departemen Custodian

Gunakan Bahasa yang singkat, jelas mudah dipahami

Info minimal 4W :
1. What (Menggambarkan apa yg terjadi)
2. When (Menggambarkan kapan waktu terjadinya)
3. Where (Menggambarkan dimana lokasi kejadian)
4. Who (Menjelaskan siapa yang terlibat/personilnya)

Tuliskan dampak kecelakaan :

1. Bagian alat/bangunan/property yang rusak
2. Kondisi tubuh yang cidera
3. Tumpahan B3 (Jika ada)

53

26
 LOGO
LATIHAN 2

Buatlah Preliminary dari

Kronologi kejadian berikut ini
yang sudah disiapkan
menggunakan form

54

LOGO
LATIHAN 2
o Pada tanggal 1 Agustus 2016, jam 6.00 wita Crew A perusahaan kontraktor
XYZ melakukan briefing sebelum bekerja.
o Rencana kerja hari ini melakukan rutinitas untuk membuang sampah bak
besi yang ada di KPC menggunakan Hiab Crane dengan tim berjumlah 3
orang.
o Karena ada 1 orang yang sakit Spv crew A mengajak seorang cleaning
service yang bernama Bajuri untuk membantunya sebagai rigger
o Jam 6.45 wita pekerjaan pembuangan dimulai. Jam 8.00 wita pembuangan
telah selesai dilakukan, diteruskan pengembalian bak sampah ke tempat
masing - masing
o Jam 8.30 wita, sampai di Main Workshop M6 untuk menurunkan 1 buah bak
besi
o Setelah mengaitkan hook ke bak sampah yang berada di tengah, rigger
tersebut tidak turun dan tetap berada di atas hiab sambil bersandar pada bak
sampah besi lainnya
o Saat pengangkatan bak sampah besi yang di tengah, terjadi ayunan yang
mengarah tepat ke arah rigger tersebut. Jempol korban yang kebetulan
berada di titik benturan mengalami retak tulang terbuka
o Jam 8.45 wita Spv crew A melaporkan ada seorang karyawan yang
mengalami kecelakaan ke nomor emergency

55

27
 LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

 Mewawancarai saksi-saksi
• Saksi langsung
• Saksi tidak langsung (termasuk
saksi ahli)

Wawancara harus dilakuan secara perorangan dan terpisah.

Pernyataan Saksi harus ditulis dan ditandatangani oleh
saksi dan pewawancara.

56

LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

Teknik Wawancara :
1. Sampaikan di awal untuk menceritakan yang
sebenarnya terjadi
2. Lakukan terpisah dari setiap saksi (menjaga
kerahasiaan)
3. Buat suasana nyaman & tenang terhadap saksi
4. Tanyakan kejadian menurut versinya
5. Gunakan pertanyaan terbuka (Open Question) yaitu
pertanyaan yang jawabannya BUKAN “Yes/No”
6. Ajukan pertanyaan menggali/ eksplorasi & penegasan
7. Dengarkan secara seksama, jangan menyela, bernada
tinggi
8. Tanyakan hal yang penting & catat informasi kritis
(perlu diverifikasi dengan 4P
9. Akhiri wawancara dengan komentar positif

57

28
 LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

 Melengkapi 4P
• People
• Part
• Position
• Paper

58

LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

 Melengkapi 4P  Melengkapi 4P
People Part
- Saksi Langsung : Orang - Barang bukti fisik yang ada
yang terlibat langsung hubungannya dengan
dalam kejadian kecelakaan kerja, atau
- Tidak Langsung : Orang barang yang digunakan saat
yang tidak berada di tempat kecelakaan.
tetapi ada kaitannya dengan - Bisa berupa peralatan
kejadian kerja, perkakas, bangunan,
bahan/material

59

29
 LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

 Melengkapi 4P
• Position
- Terkait dengan informasi
mengenai lokasi,posisi barang
bukti, termasuk jejak yang
ditinggalkan oleh personil di
tempat kejadian dari sebelum
maupun setelah insiden
 Melengkapi 4P
• Paper
- Terkait dengan informasi
mengenai metode kerja,
bukti administrasi berupa
dokumen
- Berupa dokumen proses
kerja, baik berupa SOP,
Manual alat dan bukti
pendukung lainnya, Doc.
Pengujian (Mis. Alcotest)

60

LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

 Melakukan pemetaan data:

• What
• Who
• When
• Where
• Why
• How

61

30
 LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

• Teknik 5W digunakan untuk menggali lebih detail sampai ke

akar masalah mengapa kecelakaan itu bisa terjadi
• Pilih yang ada kaitannya dengan kejadian incident
• Mengumpulkan kepingan informasi kejadian atau kondisi
yang memungkinkan berkontribusi terjadinya kecelakaan
• Catat setiap moment atau kondisi dalam diagram alir
• Ulangi proses sampai berulang ulang sehingga didapatkan
informasi yang lengkap dari semua aspek yang diinterview
(Saksi langsung & tidak langsung)

62

LOGO
2. TAHAP IMPLEMENTASI (Lanjutan)

Contoh kasus: Dalam terjadi kecelakaan terhadap

Forklift,dalam terjadi insiden mungkin disebabkan karena?

• Why? - Operator Forklift mengoperasikan terlalu cepat

• Why? - Pelatihan tidak memadai
• Why? - Kebijakan Pelatihan yang tidak memadai
• Why? - Tidak ada kebijakan/program terkait pelatihan
Kita perlu menggali tahapan kekurangan dalam management

Jika ada kekurangan, tindakan perbaikannya seharusnya

juga ditujukan terhadap kekurangan management

63

31
 LOGO
3. TAHAP PENELITIAN

 Tahap penelitian adalah melakukan

uji kebenaran terhadap data di
lapangan dan keterangan para saksi
yang terlibat untuk selanjutnya
dianalisa oleh tim

 Tahapan penelitian sebagai berikut :

 Me-review dokumen (SOP, Materi training,dll)
 Melakukan pengukuran, perhitungan, pengujian atau
reka ulang lebih lanjut (Melibatkan expert untuk
pembuktian teknis)

64

LOGO
3. TAHAP PENELITIAN (Contoh)
Rekonstruksi dengan alat peraga

Rekonstruksi dengan pengujian terhadap fungsi alat (Brake Effect Distance)

65

32
 LOGO
4. TAHAP ANALISA

Mengidentifikasi penyebab - penyebab

kecelakaan:
– Penyebab langsung (KTA & TTA)
– Penyebab system (Personal Factor & Job
Factor)
– Penyebab utama

66

LOGO
4. TAHAP ANALISA (Lanjutan)
Theory Domino (Bird & Loftus Model)
Incident Process
Konsekwensi
Kerugian/
Kejadian

Pasca
Pra Insiden Insiden Insiden

Kurang Kendali Penyebab

Penyebab Tidak
Manajemen Langsung:
Langsung:
dalam: - Tindakan Tidak
- Faktor Individu
- Program Aman (Unsafe
(Human Factor)
- Standar Action)
- Faktor
- Kepatuhan - Kondisi Tidak
Pekerjaan (Job
terhadap Aman (Unsafe
Factor)
peraturan Condition)
Penyebab Sistem
67

33
 LOGO
MENYUSUN KRONOLOGI

Penyusunan Kronologi kejadian

• Susun kronologi aktivitas sampai terjadinya
kecelakaan
• Kronologi secara waktu
• Lengkap & tidak ada yang terlewat
• Jika masih ada yang terewat, lakukan pencarian
data lagi
• Dalam kasus yang sangat jarang perlu rekonstruksi
• Analisa bisa dilakukan jika kronologi sudah lengkap

68

LOGO
PENYEBAB LANGSUNG

70

34
 LOGO
PENYEBAB TIDAK LANGSUNG LANGSUNG

71

LOGO
PENYEBAB SYSTEM

LACK OF MANAGEMENT
• Kepemimpinan dan administrasi
• Pelatihan managemen
• Inspeksi terencana
• Pemeriksaan kecelakaan
• Analisa kecelakaan
• Persiapan keadaan darurat
• Peraturan perusahaan /organisasi
• Pelatihan karyawan

Kegagalan Management
Dalam menegakkan dan memenuhi standard yang memadai

72

35
 LOGO
4. TAHAP ANALISA (Lanjutan)

 Melengkapi tabel PRIMAICA

Prima Nirbhaya Incident Cause
Analysis (BP Root Cause Analysis)
(click)

73

LOGO
LATIHAN 3

 Review contoh Insiden yang disediakan

 (1) Kasus Mining Accident
Diskusikan dengan team Anda, apa saja penyebab langsung
insiden tersebut :

Kondisi Tidak Aman

Tindakan Tidak Aman
Faktor Pribadi
Faktor Pekerjaan

 Presentasikan ke kelompok lain di depan

74

36
 LOGO
5. TAHAP PERBAIKAN

 Membuat rekomendasi tindakan

perbaikan dan pencegahan
 Membuat laporan
 Berbagi informasi dan pembelajaran
menggunakan lembar Incident recall
 Menindaklanjuti rekomendasi tindakan
perbaikan dan pencegahan sesuai
tenggat waktu.

75

LOGO
TAHAP INVESTIGASI (versi ESDM)

1. Tahap Tanggap terhadap keadaan

darurat
2. Tahap Pengumpulan data dan informasi
3. Tahap Evaluasi dan analisa
4. Tahap Tindakan perbaikan

76

37
 LOGO
Selesai

77

38