PUSKESMAS/RS ……………………………..

FORM PELACAKAN PENDERITA MALARIA

Hari/Tanggal : ………………………. Jam : ……………………….

A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : ………………………………………………….
2. Umur : ………………………………………………….
3. Status dalam keluarga : ………………………………………………….
4. Alamat : RT. …… RW. …… Desa/Kel ……………………
Kecamatan ……………………… Kab/Kota. ……………………………….
Provinsi Jawa Timur
5. Jumlah orang dalam rumah ( 2 bulan terakhir) : …………….
6. Pekerjaan Utama : ……………………………………….
7. Pekerjaan Sampingan : ……………………………………….
8. Alamat tempat kerja : ……………………………………….
9. Hubungan dengan penderita
(diisi bila responden adalah orang – orang kontak)
a. Serumah (saudara, anak, orang tua, bukan saudara)
b. Bukan serumah (tetangga, teman sekolah, teman satu pekerjaan, lainnya ……………………)
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Kapan mulai sakit ? ………………….. hari
2. Dua minggu atau 1 bulan sebelum sakit , apakah pernah bermalam di luar desa/daerah?
a. Ya b. Tidak ( ke pertanyaan No 4.)
3. Jika pernah dimana ?
RT. …… RW. …… Desa/Kel. …………………… Kecamatan ……………………… Kab/Kota.
…………………. Prov. ………………………
4. Gejala yang timbul.
a. Demam b. Pusing c. Mual
d. Diare f. Muntah g. Menggigil
e. Pegal – pegal

5. Pernahkan sakit dengan gejala seperti sekarang ?

a. Ya b. Tidak (ke pertanyaan No. 8)
6. Bila Ya, kapan
(tgl. …………… bln. …………………….. tahun …………………..)
7. Bila Ya, gejala yang timbul :
a. Setiap hari
b. Setiap tiga hari
c. Setiap empat hari
d. Lainnya ......................
8. Pada saat sakit berapa lama obat anti malaria yang diminum :
a. 3 hari. b. 14 hari c. Lainnya ........... hari
9. Tempat tinggal pada saat sakit dulu :
RT. ……… RW. ……… Desa/Kel. …………………… Kec …………………
Kab/Kota. …………... Prov. ………………………
10. Diagnosa (catatan puskesmas) : Pv / Pf / Mx
11. Tanggal pemeriksaan: ………………………………
12. Lab pemeriksa : ………………………………
 13. Klasifikasi penderita :
a. Indigenous b. Relaps c. Import ……………………………
d. e. f.

14. Adakah penderita sekitar rumah atau serumah?

a. Ada b. Tidak
15. Aktivitas di luar rumah pada malam hari ?
a. Ronda b. Jagongan c. Cari air bersih d. Ke Sawah e. Ke Hutan
f. Lainnya …………………………………………………………………..
16. Kondisi sekitar rumah :
a. Ada genangan air berjentik Anopheles e. Sungai
b. Ada tambak tidak terurus berjentik f. Sawah
Anopheles
c. Banyak semak bernyamuk g. Lagun
d. Dekat hutan, : …………… km h. Lainnya…………………..
17. Kegiatan social yang selalu dihadiri ?
………………………………………………………………………………………………
18. Apakah mendapatkan pembagian kelambu berinsektisida ? :
1. Ya 2. Tidak (ke Pertanyaan C No. 1)
19. Bila “ Ya “ kapan ? : …………………………………….
20. Apakah tidur dengan kelambu ? :
1. Ya 2. Tidak 3. Kadang – kadang

C. Koordinat
1. Lintang Selatan : ……………………………………
2. Bujur Timur : ……………………………………

Lumajang, ............................

Pewawancara

1. …………

2.

3.