FORMULIR

LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : LUMAJANG
Kecamatan : Gucialit
Puskesmas : Gucialit
Bulan Pelaporan : Februari
Tahun : 2020

No. Uraian Jumlah Keterangan

1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok /Kelas Ibu Hamil 0 9
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0
c. Kelompok Jamaah Haji 0 1
d. Kelompok Pekerja 0 1
e. Kelompok Lanjut Usia 0 9
f. Kelompok Olahraga lainnya 0 5
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
a. Pemeriksaan Kesehatan 0 4
b. Penyuluhan Kesehatan 0 4
3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru
a. Konsultasi/Konseling Kesehatan Olahraga 4 0
b. Pengukuran Kebugaran Jasmani 4 0
c. Penanganan Cedera Olahraga Akut
d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga

Keterangan:
* Pelaporan dari Klinik Perusahaan di rekap oleh Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, Lumajang,
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga
 FORMULIR
LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : LUMAJANG
Kecamatan : Gucialit
Puskesmas : Gucialit
Bulan Pelaporan :Maret
Tahun : 2020

No. Uraian Jumlah Keterangan

1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok /Kelas Ibu Hamil 0 9
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0
c. Kelompok Jamaah Haji 0 1
d. Kelompok Pekerja 0 1
e. Kelompok Lanjut Usia 0 9
f. Kelompok Olahraga lainnya 0 5
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
a. Pemeriksaan Kesehatan 0 4
b. Penyuluhan Kesehatan 0 4
3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru
a. Konsultasi/Konseling Kesehatan Olahraga 4 0
b. Pengukuran Kebugaran Jasmani 4 0
c. Penanganan Cedera Olahraga Akut
d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga

Keterangan:
* Pelaporan dari Klinik Perusahaan di rekap oleh Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, Lumajang,
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga
 FORMULIR
LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : LUMAJANG
Kecamatan : Gucialit
Puskesmas : Gucialit
Bulan Pelaporan : April
Tahun : 2020

No. Uraian Jumlah Keterangan

1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok /Kelas Ibu Hamil 0 9
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0
c. Kelompok Jamaah Haji 0 1
d. Kelompok Pekerja 0 1
e. Kelompok Lanjut Usia 0 9
f. Kelompok Olahraga lainnya 0 5
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
a. Pemeriksaan Kesehatan 0 4
b. Penyuluhan Kesehatan 0 4
3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru
a. Konsultasi/Konseling Kesehatan Olahraga 4 0
b. Pengukuran Kebugaran Jasmani 4 0
c. Penanganan Cedera Olahraga Akut
d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga

Keterangan:
* Pelaporan dari Klinik Perusahaan di rekap oleh Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, Lumajang,
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga
 FORMULIR
LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : LUMAJANG
Kecamatan : Gucialit
Puskesmas : Gucialit
Bulan Pelaporan :Mei
Tahun : 2020

No. Uraian Jumlah Keterangan

1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok /Kelas Ibu Hamil 0 9
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0
c. Kelompok Jamaah Haji 0 1
d. Kelompok Pekerja 0 1
e. Kelompok Lanjut Usia 0 9
f. Kelompok Olahraga lainnya 0 5
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
a. Pemeriksaan Kesehatan 0 4
b. Penyuluhan Kesehatan 0 4
3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru
a. Konsultasi/Konseling Kesehatan Olahraga 4 0
b. Pengukuran Kebugaran Jasmani 4 0
c. Penanganan Cedera Olahraga Akut
d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga

Keterangan:
* Pelaporan dari Klinik Perusahaan di rekap oleh Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, Lumajang,
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga
 FORMULIR
LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : LUMAJANG
Kecamatan : Gucialit
Puskesmas : Gucialit
Bulan Pelaporan : Juni
Tahun : 2020

No. Uraian Jumlah Keterangan

1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok /Kelas Ibu Hamil 0 9
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0
c. Kelompok Jamaah Haji 0 1
d. Kelompok Pekerja 0 1
e. Kelompok Lanjut Usia 0 9
f. Kelompok Olahraga lainnya 0 5
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
a. Pemeriksaan Kesehatan 0 4
b. Penyuluhan Kesehatan 0 4
3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru
a. Konsultasi/Konseling Kesehatan Olahraga 4 0
b. Pengukuran Kebugaran Jasmani 4 0
c. Penanganan Cedera Olahraga Akut
d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga

Keterangan:
* Pelaporan dari Klinik Perusahaan di rekap oleh Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, Lumajang,
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga
 FORMULIR
LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : LUMAJANG
Kecamatan : Gucialit
Puskesmas : Gucialit
Bulan Pelaporan : Juli
Tahun : 2020

No. Uraian Jumlah Keterangan

1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok /Kelas Ibu Hamil 0 9
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0
c. Kelompok Jamaah Haji 0 1
d. Kelompok Pekerja 0 1
e. Kelompok Lanjut Usia 0 9
f. Kelompok Olahraga lainnya 0 5
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
a. Pemeriksaan Kesehatan 0 4
b. Penyuluhan Kesehatan 0 4
3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru
a. Konsultasi/Konseling Kesehatan Olahraga 4 0
b. Pengukuran Kebugaran Jasmani 4 0
c. Penanganan Cedera Olahraga Akut
d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga

Keterangan:
* Pelaporan dari Klinik Perusahaan di rekap oleh Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, Lumajang,
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga

dr. Imannurdin Abdillah Nita Hayati

Nip. 19811021201001 1 013 Nip. 19850220 200903 2 009
 FORMULIR
LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : LUMAJANG
Kecamatan : Gucialit
Puskesmas : Gucialit
Bulan Pelaporan : Agustus
Tahun : 2020

No. Uraian Jumlah Keterangan

1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok /Kelas Ibu Hamil 0 9
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0
c. Kelompok Jamaah Haji 0 1
d. Kelompok Pekerja 0 1
e. Kelompok Lanjut Usia 0 9
f. Kelompok Olahraga lainnya 0 5
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
a. Pemeriksaan Kesehatan 0 4
b. Penyuluhan Kesehatan 0 4
3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru
a. Konsultasi/Konseling Kesehatan Olahraga 4 0
b. Pengukuran Kebugaran Jasmani 4 0
c. Penanganan Cedera Olahraga Akut
d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga

Keterangan:
* Pelaporan dari Klinik Perusahaan di rekap oleh Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, Lumajang,
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga

dr. Imannurdin Abdillah Nita Hayati

Nip. 19811021201001 1 013 Nip. 19850220 200903 2 009
 FORMULIR
LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : LUMAJANG
Kecamatan : Gucialit
Puskesmas : Gucialit
Bulan Pelaporan : Januari
Tahun : 2020

No. Uraian Jumlah Keterangan

1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok /Kelas Ibu Hamil 9 9
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0
c. Kelompok Jamaah Haji 1 1
d. Kelompok Pekerja 1 1
e. Kelompok Lanjut Usia 9 9
f. Kelompok Olahraga lainnya 5 5
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
a. Pemeriksaan Kesehatan 4 4
b. Penyuluhan Kesehatan 4 4
3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru
a. Konsultasi/Konseling Kesehatan Olahraga 4 4
b. Pengukuran Kebugaran Jasmani 4 4
c. Penanganan Cedera Olahraga Akut
d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga

Keterangan:
* Pelaporan dari Klinik Perusahaan di rekap oleh Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, Lumajang,
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga