Către sucursala EUROINS ____________________ Nr.

intrare __________ / ______________

Cerere de despăgubire cu privire la dosarul nr. ____________________________

A. Date despre pagubit/asigurat si vehicul/bun

Subsemnatul(a) _________________________________________________________ domiciliat în

____________________, str.______________________, nr.______ bl._____ sc.___ et.___ ap.____
judeŃul/sectorul_____________________ tel.______________________ fax.___________________
reprezentantul societăŃii / d-lui (d-nei) ___________________________________________________
al carui CUI este: ________________, cu nr de inregistrare la Reg.Comertului___________________
posesor al CI serie _______, nr:________________, CNP__________________________________
proprietar al masinii nr:____________________, tip autoturism_________________________, serie
sasiu ______________________________ conform talon, declar ca :

Sunt de acord ca valoarea facturii fara TVA sa mi se plateasca mie PJ, sa aduc copia facturii conforma cu originalul,
eu PJ sa platesc TVA-ul catre service si sa folosesc factura in scopuri de TVA conform art.145 Legea nr.571/2003 privind Codul Fiscal.

Sunt de acord ca valoarea facturii cu TVA sa fie platita de catre catre societatea de asigurari catre service, sa aduc factura
corect completata conform art.155 Legea nr.571/2003 privind Codul Fiscal, iar la sfarsitul lunii sa primesc factura in original pentru a o folosi
in scopuri de TVA conform art.145 Legea nr.571/2003 privind Codul Fiscal si sa rambursez platile de TVA facute in numele meu PJ.

B. Date despre paguba

Subsemnatul, vă rog să aprobaŃi plata avansului / despăgubirii în sumă de _____________________________

(care reprezintă avans / despăgubirea integrală pentru daunele produse în urma evenimentul din data de
_______________ produs la vehiculul cu nr. de înmatriculare __________________/ la bunul_____________________
pentru reparaŃie efectuată în regie proprie;
înainte de efectuarea reparaŃiilor, pe baza evaluării EUROINS;
după efectuarea reparaŃiilor, pe baza următoarelor documente: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Suplimentar mai anexez: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
ÎnŃeleg că depunerea de documente false pentru obŃinerea despăgubirilor (facturi, devize, înscrisuri etc.) îndreptăŃeşte
asigurătorul să refuze plata tuturor despăgubirilor solicitate. Răspund pentru veridicitatea şi exactitatea actelor depuse.
Plata se va efectua astfel:
În favoarea_________________________ La banca________________________
În contul__________________________________________ Suma____________________
În favoarea_________________________ La banca________________________
În contul__________________________________________ Suma____________________
În favoarea_________________________ La banca________________________
În contul__________________________________________ Suma____________________
În favoarea_________________________ La banca________________________
În contul__________________________________________ Suma____________________
Prin primirea acestei despăgubiri, declar că nu mai am nici o pretenŃie în legătură cu evenimentul sus-menŃionat, acum
sau în viitor, faŃă de EUROINS S.A., faŃă de asiguratul RCA ______________________________ şi nici faŃă de
asigurătorul RCA _______________________.
Declar că în cazul în care actele încheiate de către autorităŃile competente să cerceteze evenimentul sunt anulate, mă
oblig să restitui de îndată despăgubirea primită.
Declar pe proprie răspundere că nu mai posed alte poliŃe de asigurare de acelaşi tip şi nu am solicitat şi nici nu am
primit despăgubiri/compensaŃii băneşti de la un alt asigurător (RCA) sau de la alte terŃe persoane.

Data _____________________ Semnătură, ştampilă _________________________

F5-FP7.5.4b, Ed.3, rev.0/01.2012