Emergência : GEM Ramal 5333 / Bombeiro Ramal 5300 e cel 94454-3858

LIBERAÇÃO DE SERVIÇOS Eng. de Segurança Ramal 5404 / 5444 e cel. 94484-5861

Descrição do serviço a ser executado: Data inicial: / /

Local: Horário:
Empresa executante 1.: Empresa executante 2.:
1.TRABALHO EM ALTURA ( )
Fator de queda: 00 ( ) 01 ( ) 02 ( )
RISCOS IDENTIFICADOS
( ) Queda de pessoas ( ) Travessia em telhados e lajes ( ) Trabalhos próximo a fontes elétricas
( ) Queda de material / Ferramentas ( ) Içamento de materiais e cargas suspensas ( ) Outros:
MEDIDAS DE CONTROLE
( ) Andaimes em condições de uso (travas, sapatas, tabúas) ( ) Não ficar embaixo de carga suspensa ( ) Proibido trabalhos com chuva / garoa
( ) Escadas adequadas ao uso (com sapatas) ( ) Uso de cabo guia / linha de vida ( ) APR
( ) Fixar / Amarrar escada ( ) Tabuas para caminhar sobre telhado ( ) Outros:
( ) Plat. Elevatória (integrante habilitado) ( ) Não lançar / atirar ferramentas ou materiais
( ) Proibido Plat. Elevatória próx. da rede elétrica ( ) Não trabalhar sobre máquinas energizadas
( ) Funcionários aptos a realizar trabalho em altura conforme carteirinha de NR35?
EPI NECESSÁRIOS
( ) Cinto de Segurança com duplo talabarte ( ) Trava Quedas retrátil ( ) Mosquetão, oito e polias ( ) Capacete com jugular
( ) Amortecedor de impacto do cinto de segurança ( ) Trava Quedas vertical ( ) Outros:
Local para ancoragem do cinto de segurança: ( ) Ponto específico da Plat. Elevatória ( ) Outros:
Resp. pelo ponto de ancoragem: Ass:
2. TRABALHOS ELÉTRICOS ( )
RISCOS IDENTIFICADOS MEDIDA DE CONTROLE
( ) Choque elétrico ( ) Escada de fibra com sapatas isolantes ( ) Executantes treinados e habilitados
( ) Queimadura ( ) Detector de tensão ( ) Uso de ferramentas adequadas com isolamento
( ) Outros: ( ) Proibido trabalhos com chuva / garoa ( ) Outros:
EPI NECESSÁRIOS
( ) Roupa especial p/ eletricista ( ) Luvas de Seg. (baixa tensão elétrica) ( ) Cinto de segurança com isolamento elétrico
( ) Calçado de segurança sem biqueira de aço ( ) Luvas de Seg. (média tensão elétrica) ( ) Balaclava ( ) Capacete com jugular
( ) Capuz para eletricistas ( ) Luvas de Seg. (alta tensão elétrica) ( ) Outros:
3. ( ) PERFURAÇÃO DE PISO - ( ) PERFURAÇÃO DE TELHADO - ( ) FUNDAÇÕES - ( ) ESCAVAÇÃO - ( ) IÇAMENTO
Resp. pela consulta da planta (Layout): Ass.: Liberado: ( ) Sim ( ) Não
RISCOS IDENTIFICADOS

MEDIDAS DE CONTROLE

EPI NECESSÁRIOS
( ) Proteção facial ( ) Protetor auricular tipo concha ( ) Luvas de segurança ( ) Capacete com jugular
( ) Avental de proteção ( ) Luvas para proteção das mãos contra vibrações ( ) Outros:
4. TRABALHOS COM TUBULAÇÕES: ( ) VAPOR - ( ) ÁGUA - ( ) AR COMPRIMIDO - ( ) HIDRAÚLICA - ( ) GAS NATURAL - ( ) NITROGENIO - ( ) VACUO - ( )OUTROS
Resp.: (Depto Caldeiras/Utilidades): Ass.: Liberado: ( ) Sim ( ) Não
DESCRIÇÃO:
RISCOS IDENTIFICADOS
( ) Queimadura ( ) Queda de material / ferramentas ( ) Corte Contuso
( ) Queda de pessoas ( ) Vazamento de água ( ) Outros:
MEDIDAS DE CONTROLE
( ) Uso de ferramentas adequadas ( ) Aplicar LOTO ( ) Executantes treinados e habilitados
( ) Despressurizar / Drenar linha ( ) Avaliação da atmosfera ( ) Isolar local ( ) APR
( ) Raquetear ( ) Liberação de serviço a quente ( ) Outros:
EPI NECESSÁRIOS
( ) Protetor auricular ( ) Capacete com jugular
( ) Integrantes orientados sobre Riscos e Medidas de Controle / EPI
( ) Oculos de Segurança (_______________________) ( ) Área isolada
( ) Calçado de Segurança com bico de aço ( ) Extensão elétrica cadastrada ( ) Outros:
( ) Luvas de Segurança (________________________)
5. OUTROS SERVIÇOS ( )
DESCRIÇÃO:
RISCOS GERAIS
( ) Prensagem ( ) Ruído ( ) Ausência de O2 ( ) Piso escorregadio ( ) Intoxicação
( ) Partes móveis ( ) Calor ( ) Incêndio ( ) Trânsito de Veículos Industriais ( ) Produtos químicos
Outros:
MEDIDAS DE CONTROLE GERAIS/EPI NECESSÁRIOS
( ) Protetor auricular ( ) Capacete com jugular ( ) Macacão Tyvec
( ) Oculos de Segurança (_______________________) ( ) Área isolada ( ) Mascara de respiração autônoma
( ) Calçado de Segurança com bico de aço ( ) Extensão elétrica cadastrada ( ) Mascara contra pó
( ) Luvas de Segurança (________________________) ( ) Óculos (tipo ray-ban) p/ ofuscamento ( ) Mascara com respirador filtrante
( ) LOCKOUT - TAGOUT ( ) Liberação de Serviço à Quente ( ) Mangote de raspa / Perneira de raspa
( ) Integrantes orientados sobre Riscos e Medidas de Controle / EPI ( ) Avental de raspa / Blusão de raspa
( ) Outros: ( ) Outros:
Obs.: Atividades com Guindaste / Grua na rua 03 proximo a linha de transmissão da Eletropaulo, obrigatório solicitar liberação na Engenharia Elétrica.
Resp.: (Depto. Engenharia): Ass.: Liberado: ( ) Sim ( ) Não
Observações:
EXECULTANTES

Liberado: ( ) Sim ( ) Não Validade: _______/_______/_______

1 - RESP. PRESTADOR DE SERVIÇO 2 - TÉCNICO DE SEGURANÇA - PRESTADOR DE SERVIÇO
(SE A EMPRESA TIVER TECNICO ATUANDO NA BSBR)
Nome:_______________________Ass._____________________ Nome:______________________Ass.______________________
3 - RESP. BRIDGESTONE 4 - ENGENHARIA DE SEGURANÇA DA BRIDGESTONE
Nome:_______________________Ass.________________ Nome:_______________________Ass._____________________
NOTA: LIBERAÇÃO TEM A VALIDADE MÁXIMA DE 7 DIAS Form.009.748.19/001
 LIBERAÇÃO DE SERVIÇO (VERSO)
Revalidação Diária da Liberação (Gestor Responsável pelo Serviço)
OBS:
Permanece a condição inicial da liberação do serviço? ( ) Sim ( ) Não Revalidado: ( ) Sim ( ) Não
Nome do responsável.: Ass.: Data: / /
Permanece a condição inicial da liberação do serviço? ( ) Sim ( ) Não Revalidado: ( ) Sim ( ) Não
Nome do responsável.: Ass.: Data: / /
Permanece a condição inicial da liberação do serviço? ( ) Sim ( ) Não Revalidado: ( ) Sim ( ) Não
Nome do responsável.: Ass.: Data: / /
Permanece a condição inicial da liberação do serviço? ( ) Sim ( ) Não Revalidado: ( ) Sim ( ) Não
Nome do responsável.: Ass.: Data: / /
Permanece a condição inicial da liberação do serviço? ( ) Sim ( ) Não Revalidado: ( ) Sim ( ) Não
Nome do responsável.: Ass.: Data: / /
Permanece a condição inicial da liberação do serviço? ( ) Sim ( ) Não Revalidado: ( ) Sim ( ) Não
Nome do responsável.: Ass.: Data: / /

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Form.009.748.19/001