Logo Empresa

RELATÓRIO DE INSPEÇÃO DE SEGURANÇA

Segurança e Saúde do Trabalho

RESP. IMEDIATO: RESP. INSPEÇÃO: DATA:

ENDEREÇO DA AUDITORIA:
Matrícula: TEL.:
EMPREGADO AUDITADO: CARGO/FUNÇÃO:
Área:
INFRAENTRUTURA

Modelo do veículo: ______________________________

Ano: ___________ Placa:____________________ Frota
Tipo de Veículo:
Veículo de Passeio Caminhão
Avaliação Avaliação
DENOMINAÇÃO DENOMINAÇÃO
EPI - EPC - Uniforme

C N.C. N.A. C N.C. N.A.

Capacete/Carneira/Jugular CA( ( ) ( ) ( ) Óculos de Segurança incolor ( ) ( ) ( )

Bota de Segurança ( ) ( ) ( ) Óculos de Segurança escuro ( ) ( ) ( )
Bota de PVC ( ) ( ) ( ) Escada Ferro ( ) ( ) ( )
Calça ( ) ( ) ( ) Escada de Extensivel ( )6m ( ) ( ) ( )
Camisa manga longa ( ) ( ) ( ) Bandeirola ( ) ( ) ( )
Crachá ( ) ( ) ( ) Correia para Escada ( ) ( ) ( )
Talabarte de Posicionamento CA( ( ) ( ) ( ) Corda da Escada ( ) ( ) ( )
Talabarte de Ancoragem CA( ( ) ( ) ( ) Cones de Sinalização ( ) ( ) ( )
Cinto de Seg.Tipo Paraquedista CA( ( ) ( ) ( ) Protetor Solar ( ) ( ) ( )
Luva de Vaqueta ( ) ( ) ( ) Detector de tensão ( ) ( ) ( )
Luva de Poliamida (Contato) ( ) ( ) ( ) Fita Zebrada ( ) ( ) ( )
Buzina ( ) ( ) ( ) Freio de Mão ( ) ( ) ( )
CNH - val. ______ /_______ /________ ( ) ( ) ( ) Pneus ( ) ( ) ( )
Comprovante IPVA 20_____ ( ) ( ) ( ) Estepe ( ) ( ) ( )
Km_________________________ ( ) ( ) ( ) Triângulo ( ) ( ) ( )
Vidros (S/ Trincas) ( ) ( ) ( ) Macaco ( ) ( ) ( )
Adesivos Empresa ( ) ( ) ( ) Chave de Roda ( ) ( ) ( )
Veículo

Lanternas ( ) ( ) ( ) Retrovisor ( ) ( ) ( )
Luz de Freio ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Luz de Ré ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Faróis ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Cinto de Segurança Veicular ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Rack Homologado ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Organização do Veiculo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Pisca Alerta ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Setas ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
PLANO DE AÇÕES (Responsabilidade de implementação do Responsável Imediato do empregado):
PROVIDÊNCIAS RESPONSÁVEL PRAZO

ASSINATURAS
29. Empregado Auditado 30. Auditor 31. Responsável Imediato do Empregado
Assinatura: __________________________ Assinatura: _______________________ Assinatura: ____________________________
Declaro que, ao assinar este relatório de Inspeção de Segurança, me comprometo a regularizar as pendências no prazo determinado de acordo com
os procedimentos de Segurança do Trabalho
STATUS DO PLANO DE AÇÕES (acompanhado pelo Responsável Imediato/SESMT)
( ) Totalmente concluído em: ____ / ____ / ________
( ) Atendido parcialmente (detalhar e especificar o motivo da pendência e o novo prazo):____________
( ) Não atendido (detalhar o motivo, podendo aplicar advertência):_____________________________