TRATADO DE LIBRE COMERCIO ENTRE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS Y LA

REPUBLICA DE CHILE

CERTIFICADO DE ORIGEN
(Instrucciones al Reverso)

Llenar a máquina o con letra de imprenta o molde.

1. Nombre y domicilio del exportador: 2. Período que cubre:

DDMMAA DDMMAA
Desde: 2 8 _/
_/ _/ 1 2_/ 2_/ 2_/ Hasta: _/ _/ _/ _/ _/ _/
Teléfono: Fax: CONFIRMAR FECHA DE PERIODO QUE ESTARA LA MAQUINA EN CHILE
Número de Registro Fiscal:
3. Nombre y domicilio del productor: PABLO FABIAN CHICO SULLUVAN 4. Nombre y domicilio del importador: Sanchez & Niño de Zepeda SpA
Los pioneros 12 B Comuna de Colina. Provincia de Chacabuco
AVENIDA JOSE LOPEZ PORTILLO, MANZANA 71, LOTE 4, SUPERMANZANA 107,
Santiago de Chile, PO 9361125.
CANCUN, BENITO JUAREZ, QUINTANA ROO. CODIGO POSTAL 77539
Teléfono: 9982178804 Fax: facturas.pachi@outlook.com Teléfono: +56962568550 Fax:

Número de Registro Fiscal: IPA210409NB5 Número de Registro Fiscal: RUT 77.270.421-6

5. Descripción del (los) bien(es) : 6. Clasificación 7. Crit erio para t rat o 8. Product or 9. Mét odo ut ilizado 10.Ot ras
Arancelaria pref erencial (VCR) inst ancias

MAQUINA DE RECICLAJE DE PLASTICO CONSISTENTE EN

UN CONTENEDOR PRINCIPAL Y CUATRO TANQUES DE
PROCESO, INTERCONECTADOS POR UN SISTEMA DE
TUBERIAS, CUYAS TEMPE RATURAS SON REGISTRADAS
MEDIANTE TERMOMETROS Y PRESIONES POR MANOME
TROS, LOS CUALES TIENEN UN CIRCUITO ELECTRICO,
QUE REQUIERE CONEXION A 220 V, LOS TANQUES
VIAJAN EN SKIT ADHERIDOS A LA BASE, Y SUS
COMPONENTES VAN POR SEPARADOS, LOS CUALES NO
DEBERAN PONERLOS DEBAJO DE OTRAS CARGAS, NI
POR ARRIBA DE OTRAS. EL MATERIAL DEL QUE ESTAN
FABRICADOS ES ACERO INOXIDABLE.

11. Observaciones:

12. Declaro bajo protesta de decir verdad que:

- La información contenida en este documento es verdadera y exacta y me hago responsable de comprobar lo aquí declarado. Estoy consciente
que seré responsable por cualquier declaración falsa u omisión hecha en o relacionada con el presente documento.

- Me comprometo a conservar y presentar, en caso de ser requerido, los documentos necesarios que respalden el contenido del presente
certificado, así como a notificar por escrito a todas las personas a quienes entregue el presente certificado, de cualquier cambio que pudiera
afectar la exactitud o validez del mismo.

- Los bienes son originario del territorio de una o ambas partes y cumplen con los requisitos de origen que les son aplicables conforme al
Tratado de Libre Comercio entre la República de Chile y los Estados Unidos Mexicanos, no han sido objeto de procesamiento ulterior o de
cualquier otra operación fuera de los territorios de las Partes, salvo en los casos permitidos en el artículo 4-17 o en el Anexo 4-03.

2
Este certificado consta de ______ hojas, incluyendo todos sus anexos.

Empresa: PLASTIC 2 ENERGY

Firma Autorizada:

Cargo:
Nombre: PABLO FABIAN CHICO SULLIVAN DIRECTOR GENERAL

D.D M M A A Teléfono: +52 9982178804 Fax:

Fecha: 2 8
_/ _/ 1_/ 2_/ 2_/ 2_/