PROPOSITION D’ASSURANCE

PROPOSITION ASSURANCE MALADIE DIASPORA SANTE NUMERO 1601161022

Mr FOUDA wenceslas
SOUSCRIPTEUR : MESSASSI
237 YAOUNDE
ACTIVA CAMEROUN
ASSUREUR : Rue Prince de GALLES
12970 Douala

Le contrat d’assurance maladie DIASPORA SANTE garantit la prise en charge et le remboursement des dépenses
de santé des bénéficiaires désignés dans la limite prévue par les présentes conditions particulières et les conditions
générales qui l’accompagnent.

Les garanties ne seront effectives qu’après l’avis du médecin conseil. En cas de fausse déclaration intentionnelle,
l’assureur se réserve le droit d’appliquer les sanctions prévues par la règlementation.

Rappel code CIMA - Article 18

Fausse déclaration intentionnelle : sanctions

Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l'article 80, le
contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de
l'assuré.
Quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour
l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre.
Les primes payées demeurent alors acquises à l'assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes
échues à titre de dommages et intérêts.

Les dispositions du second alinéa du présent article ne sont pas applicables aux assurances sur la vie.
 ETUDE PERSONNALISEE
Affaire suivie par : AFG MMMM
Tel : +33972526317
Email : gestion@diasporasante.com

Proposition numéro : 1601161022

06/01/2023 11:3

Mr
FOUDA wenceslas
MESSASSI
237 - YAOUNDE
Cameroun

Monsieur,

Vous êtes à la recherche d’une solution de couverture de risques maladie pour vos proches
en Afrique.

J'ai le plaisir de vous transmettre ci-joint notre meilleure solution DIASPORA SANTE qui répond
aux mieux à vos attentes. La formule proposée est la plus adaptée à votre profil et à votre
budget.

Vous trouverez dans notre étude personnalisée le montant de votre cotisation et les détails des
garanties dont bénéficient vos ayants droits.

Je vous rassure de notre ferme détermination à contribuer au bien-être de vos proches et je

reste à votre entière disposition pour toute information complémentaire.

Pièces jointes :
❖ Etude personnalisée.
❖ Liste des garanties de vos bénéficiaires.
❖ Formulaire de demande d’adhésion.

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 ETUDE PERSONNALISEE
Proposition numéro : 1601161022

DEMANDE D’ADHESION ASSURANCE MALADIE DIASPORA SANTE

MERCI D’ECRIRE EN MAJUSCULES

Etes-vous déjà adhérent DIASPORA Santé (O/N) : |_|

Si Oui, indiquez N° adhérent : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

MA SITUATION DE GARANTIES

Mon pays de résidence : Cameroun.

Le pays des bénéficiaires : Cameroun.
Date de l’effet souhaitée : 07/01/2023.

MES COORDONNEES

Civilité : Mr Adresse : MESSASSI

Nom : FOUDA Code postal : 237
Prénom : wenceslas Ville : YAOUNDE
Né(e) le : 9/28/1959 12:00:00 AM Pays : Cameroun
Profession : Employés Adresse email : fowence@yahoo.fr
Téléphone 1 : +237696699346

BENEFICIAIRES ET NIVEAU DE GARANTIE

Ayant-droit Sexe Nom et prénom Année de naissance Niveau garantie Cotisation

1 M FOUDA wenceslas 28-09-1959 ESSENTIEL 644 786.05 XAF
2 M MESSOMO . 06-01-1988 ESSENTIEL 324 823.35 XAF
3 M MONYIE . 06-01-1990 ESSENTIEL 311 979.71 XAF
4 F Mme FOUDA 06-01-1966 ESSENTIEL 477 517.02 XAF
Total cotisation : 1 759 112.68 XAF
Frais accessoires : 32 797.85 XAF
Taxes : 344 941.54 XAF
Réduction : (0.00 XAF)
TOTAL : 2 136 852.08 XAF

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 ETUDE PERSONNALISEE
Rappel des niveaux de garantie :
LIBERTE* QUIETUDE** ESSENTIEL BIEN-ETRE CONFORT SERENITE
Territorialité des Territorialité des Territorialité des Territorialité : Territorialité : Cameroun Territorialité :
soins : Cameroun soins : Cameroun soins : Cameroun Cameroun et et extension à Cameroun et
Base de Base de Base de extension à l’étranger. extension à
remboursement: remboursement: remboursement: l’étranger. Base de l’étranger.
80% pour les soins 80% pour les soins 80% pour les soins Base de remboursement: 80% Base de
au pays au pays au pays remboursement: 80% pour les soins au pays remboursement: 80%
bénéficiaires bénéficiaires bénéficiaires pour les soins au pays bénéficiaires – 100% à pour les soins au pays
Prestations : Prestations : Prestations : bénéficiaires – 100% l’étranger bénéficiaires – 100%
Consultations - Consultations - Consultations - à l’étranger Prestations : à l’étranger
Pharmacie - Pharmacie - Pharmacie - Prestations : Consultations - Prestations :
Hospitalisation - Hospitalisation - Hospitalisation - Consultations - Pharmacie - Consultations -
Soins dentaires - Soins dentaires - Soins dentaires - Pharmacie - Hospitalisation -Soins Pharmacie -
Optique - Optique - Optique - Hospitalisation -Soins dentaires -Optique – Hospitalisation -Soins
Laboratoires Laboratoires Laboratoires dentaires -Optique – Laboratoires dentaires -Optique –
Plafond annuel: Plafond annuel: Plafond annuel: Laboratoires Plafond annuel: Laboratoires
1 475 903.25 XAF 4 985 273.20 XAF 9 839 355.00 XAF Plafond annuel: 32 797 850.00 XAF Plafond annuel:
19 678 710.00 XAF 49 196 775.00 XAF
(*) : soins limités dans les hôpitaux publics et confessionnels

(**) : soins limités dans les hôpitaux publics, confessionnels et parapublics

FREQUENCE DE COTISATION ET DE RENOUVELLEMENT DE GARANTIES

Paiement en Paiement Paiement Paiement

une fois semestrielle trimestrielle mensuelle
Acompte 2 136 852.08 XAF 915 283.04 XAF 427 008.33 XAF 138 078.95 XAF
Cotisation N/A 1 221 569.04 XAF 427 460.94 XAF 181 706.65 XAF
récurrente
Votre choix <x>

COTISATION TOTALE TTC jusqu’au 06/01/2024: 2 136 852.08 XAF.

Dont honoraires et frais accessoires : 32 797.85 XAF.

LE REGLEMENT DE MES COTISATIONS

PERIODICITE PRELEVEMENT SEPA CHEQUE CB ESPECES

Mensuelle <x> Non applicable <x>
Trimestrielle Non applicable
Semestrielle
Une fois

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Les prélèvements sont effectués suivant un échéancier défini en fonction de votre fréquence
de paiement. Aucun frais supplémentaire n’est appliqué sur la cotisation totale ci-dessus au
moment du prélèvement.

Les garanties ne sont effectivement acquises qu’après l’avis de notre médecin conseil.

Le mode de prise en charge autorisé est le tier payant, sans avance des frais dans le réseau
du gestionnaire des prestations.

Fait en deux exemplaires le, 06/01/2023 11:3.

Cachet et visa l’assureur conseil Signature de l’adhérent

AFG MMMM X Précédée de la mention « lu et approuvé »

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www.diasporasante.com
Tel : +33 9 72 52 63 17 (appel non surtaxé)
Proposition numéro : 1601161022

ANNEXE DES GARANTIES : COUVERTURE LOCALE

FORMULES DE GARANTIE
COUVERTURE LOCALE
ESSENTIEL BIEN – ETRE CONFORT SERENITE
Zone de couverture Cameroun
Nature des centres de soins HOPITAUX PUBLICS, CONFESSIONNELS ET PARAPUBLICS, CLINIQUES PRIVEES
Couverture maximale annuelle par
personne 10 millions XAF
Base de remboursement 80%
HOSPITALISATION –Carence de 9 mois
pour maternité et 3 mois pour maladies
connues à la sélection 80%
Honoraires médicaux et chirurgicaux 80%
Frais de séjour et d'hospitalisation Maximum 20 000 XAF/jour
Maternité simple Maximum 150 000 XAF/acte
Maternité Gémellaire Maximum 250 000 XAF/acte
Maternité chirurgicale Maximum 400 000 XAF/acte
SOINS COURANT -Carence de 3 mois
pour maladies connues à la sélection 80%
Pharmacie 80%
Consultations généralistes Maximum 10 000 XAF/acte
Consultations Spécialistes Maximum 15 000 XAF/acte
Auxiliaires médicaux Maximum 750 XAF/acte
Radios Maximum 1 000 XAF/acte
Analyses Maximum 260 XAF/acte
Actes de spécialités Maximum 1 000 XAF/acte
Soins infirmiers Maximum 750 XAF/acte
Transport Maximum 100 000 XAF/an
DENTAIRE -Carence de 6 mois Maximum 1200 XAF/acte
Soins dentaires Maximum 150 000 XAF/an
Prothèses dentaires Maximum 50 000 XAF/an
**
OPTIQUE -Carence de 6 mois 80%
Monture Maximum 50 000 XAF/an
Verres et lentilles Maximum 100 000 XAF/an
Chirurgie de l'œil Maximum 1500 XAF/acte
ASSISTANCE
Frais réels dans la Frais réels dans la Frais réels dans la
Evacuation sanitaire et rapatriement Non limite du plafond limite du plafond limite du plafond
applicable annuel annuel annuel
Plafond hospitalisation à l’étranger 20 millions XAF 32 millions XAF 50 millions XAF

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 ETUDE PERSONNALISEE
FORMULES DE GARANTIE* LIBERTE
Zone de couverture Cameroun
Nature des centres de soins HOPITAUX PUBLICS ET CONFESSIONNELS
Couverture maximale annuelle par personne 1 500 000 XAF
Base de remboursement 80%
HOSPITALISATION –Carence de 9 mois pour
maternité et 3 mois pour maladies connues
à la sélection 80%
Frais de séjour et d'hospitalisation Maximum 10 000 XAF/jour
Maternité simple Maximum 75 000 XAF/acte
Maternité Gémellaire Maximum 100 000 XAF/acte
Maternité chirurgicale Maximum 200 000 XAF/acte
SOINS COURANT -Carence de 3 mois pour
maladies connues à la sélection 80%
Pharmacie Frais réels
Consultations généralistes (C) Maximum 3 000 XAF/acte
Consultations Spécialistes (CS) Maximum 6 000 XAF/acte
Visite Généraliste (V) Maximum 2 400 XAF/acte
Visite Généraliste (VS) Maximum 4 800 XAF/acte
Actes de chirurgie (K) Maximum 750 XAF/acte
Radiologie (Z,K) Maximum 750 XAF/acte
Auxiliaires médicaux (AMI) Maximum 300 XAF/acte
Analyses médicales (B) Maximum 150 XAF/acte
Pratiques courantes (PC) Maximum 750 XAF/acte
Transport ambulatoire Maximum 100 000 XAF/an
DENTAIRE - Carence de 6 mois Maximum 1200 XAF/acte
Consultation dentaire Maximum 3 000 XAF/acte
Actes des soins dentaires (D/K) Maximum 750 XAF/acte
Soins conservatoires Maximum 60 000 XAF /an
Prothèses dentaires EXCLUES
**
OPTIQUE - Carence de 6 mois 80%
Monture/personne/2 ans Maximum 25 000 XAF/an
Verres /personne/2 ans Maximum 50 000 XAF/an

(*) Couverture uniquement valable dans les réseaux de soins du gestionnaire des prestations.

(**) Valable une fois tous les deux ans.

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 ETUDE PERSONNALISEE
FORMULES DE GARANTIE* QUIETUDE
Zone de couverture Cameroun
Nature des centres de soins HOPITAUX PUBLICS, CONFESSIONNELS ET PARAPUBLICS
Couverture maximale annuelle par personne 5 000 000 XAF
Base de remboursement 80%
HOSPITALISATION –Carence de 9 mois pour
maternité et 3 mois pour maladies connues
à la sélection 80%
Frais de séjour et d'hospitalisation Maximum 15 000 XAF/jour
Maternité simple Maximum 150 000 XAF/acte
Maternité Gémellaire Maximum 200 000 XAF/acte
Maternité chirurgicale Maximum 400 000 XAF/acte
SOINS COURANT - Carence de 3 mois pour
maladies connues à la sélection 80%
Pharmacie Frais réels
Consultations généralistes (C) Maximum 7 000 XAF/acte
Consultations Spécialistes (CS) Maximum 7 000 XAF/acte
Visite Généraliste (V) Maximum 5 600 XAF/acte
Visite Généraliste (VS) Maximum 5 600 XAF/acte
Actes de chirurgie (K) Maximum 850 XAF/acte
Radiologie (Z,K) Maximum 850 XAF/acte
Auxiliaires médicaux (AMI) Maximum 850 XAF/acte
Analyses médicales (B) Maximum 250 XAF/acte
Pratiques courantes (PC) Maximum 850 XAF/acte
Transport ambulatoire Maximum 100 000 XAF/an
DENTAIRE - Carence de 6 mois
Consultation dentaire Maximum 7 000 XAF/acte
Actes des soins dentaires (D/K) Maximum 850 XAF/acte
Soins conservatoires Maximum 100 000 XAF /an
Prothèses dentaires EXCLUES
**
OPTIQUE - Carence de 6 mois 80%
Monture/personne/2 ans Maximum 25 000 XAF/an
Verres /personne/2 ans Maximum 75 000 XAF/an

(*) Couverture uniquement valable dans les réseaux de soins du gestionnaire des prestations.

(**) Valable une fois tous les deux ans.

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ANNEXE DES GARANTIES : COUVERTURE INTERNATIONALE

FORMULES DE GARANTIE
COUVERTURE INTERNATIONALE
BIEN-ETRE CONFORT SERENITE
Zone de couverture
France, Maroc
19 678 710.00 32 797 850 49 196 775.00
Couverture annuelle maximale par personne et par année
XAF EUR XAF
HOSPITALISATION (*)(**)
Hospitalisation médicale & chirurgicale 100%
Frais de séjour 100%
Service soins intensif et réanimation 100%
Frais de chirurgie réparatrice, pour les seuls soins
100%
consécutifs à un accident
Honoraire des médecins, chirurgiens et anesthésistes 100%
Prescriptions réalisées durant l'hospitalisation (examens,
100%
analyses, actes médicaux, frais pharmaceutiques)
Frais post opératoire prescrit suite hospitalisation
100% jusqu’à 30 jours / an
(exposé dans les 30 jours qui suivent la sortie de l'hôpital)

Forfait journalier 100%

Transport en ambulance terrestre médicalement justifié
100% limité à 220 EUR
(dans le cadre d'une hospitalisation)
Chambre particulière 100% limité à 100 EUR /jour, maximum 30 jours
Frais de séjour des parents ou accompagnateur pour les
100% limité à 50 EUR /nuit et à 30 jours
enfants de moins de 12 ans + lit d'accompagnant

Hospitalisation ambulatoire / Hospitalisation de jour Jusqu’à 500 EUR / acte

Hospitalisation à domicile Non couvert

(*) Etablissements de soins conventionnés pratiquant le tarif conventionnel de la sécurité sociale française
(**) Acte soumis à entente préalable.

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