Nama : Seftyola Nehemia

NIM : P05120221093
Kelas : 1B

FORMAT PENGKAJIAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NO. REGISTER : 190903 TANGGAL MASUK: 15 Oktober 2021

RUANGAN : Rafflesia TANGGAL PENGKAJIAN : 25 Oktober 2021
DIAGNOSA MEDIS: Skizofrenia Paranoid

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien :Tn.S
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Pendidikan : SMA
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Status Perkawinan : ………………………
7. Suku : Serawai
8. Alamat : Bengkulu
……………………………………………
No. Telp 22345
9. Nama Penanggung Jawab : Tn.N
10. Alamat Penanggung Jawab : Bengkulu
…………………………………
No. Telp 072234

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama :
Klien sering mengamuk , Memecahkan barang perabotan rumah

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien merasadirinya tidak diberikan kasih sayang seperti saudaranya yang lain dan
keinginan untuk memiliki sepeda motor dituruti, pasieen merasah malu dengan teman
sekampungnya

C. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien pernah dirawqat 1x dengan keluhan mengamuk
Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
Tidak ada yang sakit sepeti klien
Klien merasah kurang mendapatkan kasih sayang

D. Riwayat Kebiasaan Sehari – hari

1. Nutrisi
a. Di Rumah
Klien Makan 3X sehari Minum 6 gelas sehari
b. Di Rumah Sakit Eliminasi ( BAB, BAK )
Klien Makan 3X sehari Minum 6 gelas sehari
a. Di Rumah
Klien BAB 1X sehari BAK 4X kurang lebih
b. Di Rumah Sakit
Klien BAB 1X sehari BAK 4X kurang lebih

2. Personal Hygiene ( Kulit, rambut, kuku dan gigi )

a. Di Rumah
Klien dapat mealakukan pembersihan secara mandiri
b. Di Rumah Sakit
Klien dapat mandiri pembersihan mandiri
3. Aktivitas / Activity Daily Living (ADL)
a. Di Rumah
Tn.S sering mengamuk ketika kemauannya tidak terwujud

b. Di Rumah Sakit
Tn.S dirumah sakit lebih tenang
4. Istirahat dan Tidur
a. Di Rumah
Tn.S Tidur siang dan tidur malam kurang lebih 5jam
b. Di Rumah Sakit
……………………………………………………………………………………..
Tn.S di Rumah sakit tidur kurang lebih 3 jam dan tidur malam 8 jam
…………………………………………………………………………
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikologi
klien malu tidak karena tidak memiliki npekerjaan pada hal teman dikampung sudah
bekerja semua
 2. Sosial Ekonomi
Klien bergantung Kepada Ibunya (Tn.N)

3. Spiritual
Klien beragama islam klien jarang menjalankan ibadah

IV. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Keadaan Umum: klien sedih dan Gelisa
2. Tingkat Kesadaran : …………………………………………………
3. Ekspresi : murung,gelisa
4. Penampilan : …………………………………………………
5. Tanda – tanda Vital : …………………………………………………
Tekanan Darah : 120/80 meni Pulse : 20x/m
Frekuensi Pernafasan : 80/menit Temperatur : 36.98 c
6. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

A. Kepala
 Inspeksi
 Rambut
 Jumlah :Merata dan tebal
 Distribusi :Merata
 Tekstur :kering
 Kebersihan :agak bersih

 Palpasi
 Kulit Kepala
 Lesi :-
 Tlg. Tengkorak
 Kontur :normal
 Ukuran :normal
 Nyeri tekan :agak bersih


Wajah
 Inspeksi
 Kesimetrisan :simestris
 Ekspresi :murung,sedih,gelisah

Kulit
 Inspeksi
 Warna :hitam
 Lesi :-
Mata
 Inspeksi
 Kelopak Mata :normal
 Konjungtiva :putih
 Sclera :normal
 Kedudukan Bola Mata :simestris
 Pergerakan Bola Mata :normal

 Reaksi Pupil :refleks

 Alis Mata :sdikirt bekas luka di sebelah kiri
 Ketajaman Penglihatan :baik,normal

Telinga
 Inspeksi
 Struktur Luar :simestris
 Bagian Dalam :normal
 Tes Pendengaran
-Weber :normal
-Rinne :normal

Hidung
 Inspeksi
 Struktur Luar :simestris
 Apakah Pasien bernafas
Dengan cuping hidung :-
 Sinus :-
 Struktur Dalam
- Warna :normal
- Konka :-
- Septum :-

Mulut
 Inspeksi
 Bibir :jkering
 Gigi :kuning
 Gusi :normal
 Paring
- Warna :keriung
- Eksudat :-
 Lidah
- Warna :marah muda
 - Lesi :-
- Gerakan :normal
 Tes Pengecapan :-

B. Leher
 Inspeksi
 Kesimetrisan :simestris
 Palpasi
 KGB :-
 Tiroid :-
 Deviasi Trakea :baik
 Vena Jugularis :-

C. Dada dan Paru – Paru

 Inspeksi
 Bentuk :simsetris
 Ukuran :normal
 Retraksi Inspiratory :normal
 Rate :normal
 Irama :normal
 Kedalaman :normal

 Palpasi
 Fraktur Iga :-
 Hematum :-
 Ekspansi Thorak :-
 Perkusi :-
 Auskultasi :-

D. Jantung
 Palpasi :-
 Auskultasi :-

E. Payudara
 Inspeksi
 Ukuran & Simetris :simsetris
 Kontur :lembut
 Kondisi Kulit :normal
 Putting Susu :normal
 Palpasi
 Nodul :-
 Lokasi :normal
  Ukuran :normal

F. Abdomen
 Inspeksi
 Warna :normal
 Kontur :simestris
 Simetri :simestris

 Auskultasi
 Bising usus :-
 Bruits / Desiran
- Aorta :normal
- A. Renalis :normal
 Perkusi
 Batas Hepar :normal
 Lambung :normal
 Limpa :normal
 Kandung Kemih :normal
 Palpasi
 Setiap kuadran :normal
 Kandung Empedu :normal
 Hepar :normal
 Limpa :normal
 Ginjal :normal
 Kandung Kemih :normal

G. Ekstremitas
 Inspeksi
 Gaya Berjalan :normal
 Cara Berdiri :tegak lurus
 Penegangan Kaki :normal
Kulit
 Inspeksi
 Warna :hitam
 Ketebalan :normal
 Bentuk :simestris
 Tekstur :lembut dan merata
 Sudut antara kuku & dasar
Kuku :normal
 Palpasi
  Kelembaban :normal
 Suhu kulit :panas
 Turgor :normal
 Edema Piting :-
Kuku
 Palpasi
 Kapiler Refill : normal
ROM
Jari Tangan :normal
Panggul :normal
Lutut :normal
Tumit :normal
Jari Kaki :sedikit panjang ( normal)

Tonus Otot & Kekuatan Otot :

Reflek
 Biceps :Baik
 Triceps :Baik
 Brakhioradialis Radius :Baik
 Kuadriceps Femoris Patella :Baik
 Tendon Achilles :Baik
 Babinsky :Baik

H. Dada Posterior & Punggung

Dada Posterior
 Inspeksi
 Deformitas atau Asimetri :normal
 Retraksi Inspiratori Iga :normal
 Pergerakan Dada :normal

 Palpasi
 Apakah ada Fraktur Iga :-
 Ekspansi Thorak :-
 Taktil Fremitus :-

Punggung
 Inspeksi
 Postur Tulang Belakang :-
 Palpasi
 Apakah ada Penyimpangan :-
 Perkusi Ginjal :

I. Genetalia
 Genetalia Wanita
 Inspeksi
 Distribusi Rambut Pubis :-
 Struktur Luar (bentuk) :normal
 Warna :normal
 Bau :normal
 Secret :normal
 Lesi :-
 Nodul :-
Genetalia Pria
 Inspeksi
 Distribusi Rambut Pubis :merata
 Struktur luar (bentuk) :normal
 Letak lubang Uretra :berada di tengah
 Secret :-
 Skrotum :normal
 Testis :normal

 Palpasi
 Skrotum :normal
 Testis :normal
J. Anus
 Inspeksi
 Scar :normal
 Kemerahan :-
 Lesi :-
 Jamur :-
 Bengkak :-

V. PERSEPSI PASIEN & KELUARGA TENTANG PENYAKIT

Harapan – harapan Pasien

Keluarga memiliki harapan agar klien cepat sembuh dari keadaan sekarang
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
-

2. RONGENT
-

PENATALAKSANAAN ( TERAPHY, GIZI DAN FISIOTERAPHY )

-
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN :Tn.S UMUR : 25 Tahun
RUANGAN :Rafflesia NO.REG : 190903

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

Harga diri rendah Isolasi sosial menarik

(menahan diri) diri berhubungan
1. DS: klien sering Mengamuk dengan harga diri
memecahkan barang rendah

Do:-

TTV:
TD 120 / 80mmHg
RR:20x/menit
TB:165cm
N:80x/menit
BB:55kg
Ganguan konsep diri
2. Ds:klien merasa kurang diberi kasih Tidak efektifnya koping harga diri rendah
sayang seperti saudara lainya individu berhubunganb dengan
tidak efektif koping
Do:- individu
NAMA PASIEN : Tn.S UMUR : 25 Tahun

RUANGAN : Rafflesia NO.REG : 190903

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN MASALAH MASALAH NAMA
MUNCUL TERATASI JELAS

1 Isolasi 25 Oktober
sosialmenarik dari 2021
hubungan dengan
harga diri rendah

2. Gangguan konsep
diri harga diri 25 Oktober
rendah 2021
berhubungan
dengan tidak efektif
koping individu
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN :Tn.S UMUR : 25 Tahun

RUANGAN :Rafflesia NO.REG : 190903

N TANGGAL DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

O KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA RENCANA TINDAKAN
HASIL
1. bina hubungan saling 1.hubungan
1. 25 Oktober 2021 Isolasi sesuai menarik Klien dapat di bina percaya penerapan saling percaya
diri berhubungan hubungan salin percaya komunikasi terapeutik agar lancar
dengan harga diri ekpresi wajah 2.rencana bersama untuk kedepan
rendah bersahabat menujukan klien aktivitas yang nya
rasa sayang klien dilakui sesuai dengan 2. pengertian
mampu kemampuan diri tentang
berdambpiungan 3.beri kesempatan klien kemampuan diri
dengan perawat mau untuk mencoba dan memotivasi
mengutarakan masalah kegiatan yang di 3.pujian
yang dihadapi laksanankan realistik dapat
- klien dapat 4.beripujian atas mendapatkan
mengidetifikasi keberhasilan pujiaan saat
kemapuan dan aspek 5.diskusikan kegiatan
positif yang dimiliki pelaksaanaan di rumah 4.motivasiu
- klien dapat menilai 6.beri pendidikan klien untuk
kemapuan yang dimiliki kepada keluarga klien melaksanakan
- klien dapat meenilai tentang merawat klien kegiatan
kemamp[uan yang 7. bantu keluarga 5.meningkatkan
dimiliki meberikan dukungan peran keluarga
- klien dapat mebuat 8. bantu keluarga 6.support
rencana kegiatan menyiapkan lingkungan sistem keluarga
- kelian dapat dirumah 7.memungkinka
melakukan kegiatan n keluarga
sesuai kondisi klien merawat klien
- klien memanfaatkan 8.mendorong
sistem pendukung dari keluarga
keluarga 1.beri waktu klien merawat sacara
berespon mandiri
2. 25 Oktober 2021 Ganguan konsep diri Kriteria 2.bantu klien
hargadiri rendah -klien dapat membina mengkespresikan 1.respon klien
berhubungan tidak hubungan terapeutik emosinya 2.ekspresi
efektifnya koping Dengan perawat 3.bantu klien emosi
individu - klien dapat mengenai meningkatkan 3.selalu berfikir
dan mengekspresikan pemikiran positif positif
emosinya 4.terima klien apa 4.menerima
- klien dapat adanya klien
 memodifikasi pola 5.beri klien aktivitas 5.berikan klien
kongtif yang negatif aktivitas yang
- klien dpaat mengetahui dia sukai
mekanisme koping
-klien melakukan
kegiatan

IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari Pertama )

NAMA PASIEN :Tn.S UMUR : 25 Tahun
RUANGAN :Rafflesia NO.REG : 190903

NO TANGGAL/ JAM NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PARAF

HASIL DAN
NAMA
JELAS
1 25 Oktober 2021  Sapa klien dengan Klien dapat
08:00 WIB 01 ramah membina
 Perkenalkan diri hubungan
 Tanyakan nama dengan orang
 Jelaskan tujuan lain
pertemuan
 Berikan perhatian
dasar
 Diskusi kegiatan yang
disukai klien
Klien dapat
 Diskusi kegiatan yang
08:30 WIB 02 melakukan
disukai klien
kegiatan sesuai
 Klien melakukan
kemampuan
aktivitas
09:00 WIB 03
 Berikan pendidikan Klien
kepada keluarga klien memanfaatkan
 Bantu keluarga sistem
menyiapkan pendukung
linkungan untuk klien yang ada di
2 08:00 WIB  Lakukan pendekatan keluarga
01 yang hangat dan
bersifat empati Mwngwbalikan
 Gunakan teknik situasi
tefapeutik kehidupan
 Bantu klien berfikir perasaaan
positif rendah harga
 Liebatkan anggota diri
keluarga dan sistem
pendidikan lainnya
80:30 WIB Kelurga paham
menjadi support
system klien

IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari kedua - dst)

 NAMA PASIEN : Tn.S UMUR : 25 Tahun
RUANGAN : Rafflesia NO.REG : 190903

NO TANGGAL/ NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF DAN

JAM (SOAP) NAMA
JELAS
1 26 Oktober 01  Menanyakan S:klien
2021 keadaaan klien mengatakan
 Lakukan kegiatan santai dan rileks
yang disukai klien O:klien tampak
 Memberikan sanang dan
pendidikan kepada memiliki
keluarga klien alkitvitas
mengenai harga diri A:masalah
klien teratasi
sebagian
P:lanjutkan
intervensi

 Lakukan pendekatan S:klien dapat

02 dan beri motivasi bersosialisasi
kepada klien kepada orang
 Bantu klien untuk sekitar
tetap berfikir positif O:klien tampak
 Baerikan aktivitas lebih semangat
yang bersifat positif dari sebelum
dammenguatkan nya
prilaku sosial dan A: masalah
produktiv teratasi
sebagian
P:Lanjutkan
intervensi