FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas :
Kec. :
Kab/Kota :

I. IDENTITAS ANAK
1. Nama : ………….. ................ Laki-laki/Perempuan
2. Nama Ayah : …………………........ Nama Ibu : …………………….
3. Alamat : ……………………………………………….
4. Tanggal Pemeriksaan : …………………………………
5. TanggalLahir : …………………………………
6. Umur Anak : …………………………………

II. ANAMNESIS:
1. Keluhan utama :
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………….
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang :......................................
…………………………………………………………………………….

III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL/JIKA ADA KELUHAN :

A. BB: ……….. kg; PB/TB: ……………. cm. BB/TB: ………………………….
a. Gizi baik; d. Gizi lebih;
b. Gizi kurang; e. Rujuk : ya / tidak
c. Gizi buruk
B. LKA: cm. LKA/U :
a. Normal; c. Makrosefal;
b. Mikrosefal d. Rujuk : ya / tidak
C. Perkembangan anak:
1. Sesuai;
2. Meragukan :
a. G.Kasar; d. Sosial Kemandirian;
b. G. Halus; e. Rujuk: ya/tidak
c. Bicara dan Bahasa;
3. Penyimpangan :
a. G.Kasar; d. Sosial Kemandirian;
b. G. Halus; e. Rujuk: ya/tidak
c. Bicara dan Bahasa;
4. Daya lihat:
a. Normal, c. Rujuk : ya / tidak
b. Curiga ada gangguan,
5. Daya dengar:
c. Normal, c. Rujuk : ya / tidak
d. Curiga ada gangguan,
 6. Mental emosional:
a. Normal, c. Rujuk : ya / tidak
b. Curiga ada gangguan,

IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN

1. Autis:
a. Resiko tinggi; d. Batas normal;
b. Resiko rendah, e. Rujuk : ya / tidak
c. Gangguan lain;
2. GPPH:
a. Kemungkinan GPPH; c. Rujuk : ya/tidak
b. Bukan GPPH;

V. KESIMPULAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
VI. TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu :
a. Diberikan; b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
a. G.Kasar; d. Bicara dan Bahasa;
b. G. Halus; e. Sosial Kemandirian;
Tgl evaluasi intervensi :
………………………………………………………………..
3. Tindakan pengobatan lain : .............................................................
4. Dirujuk ke...................................................
a. Ada surat rujukan;
b. Tidak ada surat rujukan

Petugas

………………………………