SURAT PERNYATAAN

PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN F1.06

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Nomor KK : …………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya melakukan perubahan data elemen

data kependudukan :
(pilih salah satu)
Diri saya
sendiri;
Anggota keluarga dalam satu KK saya yang bernama: (bagian ini diisi
oleh Kepala Keluarga jika Kepala Keluarga yang memohon perubahan elemen
data untuk anggota keluarganya)
Nama : …………………………………………………………………………….
NIK :
……………………………………….........................................................

dengan perubahan sebagai

berikut:
1. Perubahan elemen data (sebutkan):
………………………
Data Awal (Semula) : …………………………………………………………….
Data Perubahan (Menjadi) :
……………………………………………………………. Dasar Perubahan :
…………………………………………………………….

2. Perubahan elemen data (sebutkan):

………………………
Data Awal (Semula) : …………………………………………………………….
Data Perubahan (Menjadi) :
……………………………………………………………. Dasar Perubahan :
…………………………………………………………….

3. Perubahan elemen data (sebutkan):

………………………
Data Awal (Semula) : …………………………………………………………….
Data Perubahan (Menjadi) :
……………………………………………………………. Dasar Perubahan :
…………………………………………………………….

Terlampir disampaikan foto asli berkas-berkas yang terkait dengan perubahan

elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bantul,……………………………………….
Yang menyatakan

Materai Cukup
(………………………………………)
Catatan:
Apabila perubahan data dilakukan untuk lebih dari satu anggota keluarga dalam satu KK,
dapat
mengisi formulir tambahan. Materai cukup ditempel pada salah satu formulir dengan
tetap ditanda tangani yang menyatakan.