Form model D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Soreang KM 17 Tlp.022-5897520, Fax. 022-5897521 Soreang 40911
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail : kesehatan_bandungkab@yahoo.com
Website : Http : \\ www.kesehatan.bandungkab.go.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. RAYA SOREANG KM.17 (Komplek Pemkab) BANDUNG
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
PEMBUAT DAFTAR GAJI : PENGELOLA GAJI

I DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Ria Apriani
2 N I P *)2 : 198404022022212001
3 Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya / 02 April 1984
4 Pangkat / Golongan / Ruang : IX
5 Jabatan : Ahli Pertama-Penyuluh Kesehatan Masyarakat
6 SK dari/Tanggal/Nomor : 813/Kep.856-BKPSDM/2021
- terhitung mulai *)3 : 1/1/2022
7 Jenis Kelamin : Perempuan
8 Agama / Kebangsaan : Islam/Indonesia
9 Alamat Lengkap : Jalan : Kp Hanja
RT / RW : 002/010
Desa ( Kelurahan ) : Majasetra
Kecamatan : Majalaya
Kabupaten : Bandung
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpk I/PNSP
dpk I/PNSP dpk II/PNSD I/PNSD I dpb II/PNSD I dpk II/PNSD II/
PNS dpb Inst.lain (swasta)/PNS dpk Inst.lain (swasta) PNSD dpb
Pusat/PNSD dpk Pusat **)
11 Status Kepegawaian : Capeg / PPPK / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing / Cuti
Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens Peg Negeri dpk Jabatan
semula )
12 Digaji menurut PP. 11/2003 dengan
- SK dari/Tgl/Nomor *)4 : 31-12-2021/ 813/Kep.856-BKPSDM/2021
- Gaji Pokok : 2.966.500
- Terhitung mulai berlaku : 1/1/2022
13 Besarnya Penghasilan : 2.966.500
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Ahli Pertama-Penyuluh Kesehatan Masyarakat
15 Jumlah Keluarga tertanggung :
16 Masa Kerja Golongan : 1 Tahun 0 Bulan
17 Masa Kerja keseluruhan : 1 Tahun Bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi induk ialah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai ybs.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan/Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) dpb.I/II diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
dpk I/II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT.TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE : ISTRI/SUAMI
1 Asep Dian Mulyana Bandung/ 05-08-1983 TNI 31040591790883 ### 1 Rp 2,268,200.00

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA )

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DAPAT/ PUTUSAN
STATUS JENIS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT.TGL.LAHIR NAMA AYAH / IBU TIDAK PENGADILAN
ANAK KELAMIN SEKOLAH/KULIAH
TUNJANGAN (Khusus anak angkat)
1 Sazkia 'Aisya Tasikmalaya/26-04-2016 ak Asep Dian Mulyana Perempuan Tidak Masih

2 Shireen Humaira Tasikmalaya/12-04-2019 ak Asep Dian Mulyana Perempuan Tidak Tidak Sekolah

C. SPECIMEN PEGAWAI
Pas TANDA TANGAN PARAF
Photo
2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / mengesahkan Soreang, 2019

KEPALA PUSKESMAS ……… Pegawai yang bersangkutan,

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

Dedeh helpironi, SST,.MH Ria Apriani, S.KM

NIP. 19670615 198803 2 010 NIP. 19840402 2022212 001