MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ MODEL DOKUMENTAS CBE & PIE “

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu: Ns. Erni Suprapti, M.Kep

Disusun oleh:
Ayu Aprillia Maharani (20101440121010)

Kelas II A
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
TAHUN AJARAN 2022/2023

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan saya kemudahan sehingga saya
dapat menyelesaikan tugas ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentunya saya tidak
akan sanggup untuk menyelesaikan tugas ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga
terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-
natikan syafa’atnya di akhirat nanti.
Saya mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya, baik itu
berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga saya mampu untuk menyelesaikan pembuatan
tugas tentang “Model Pendokumentasian Keperawatan CBE (Charting By Exception) Dan
PIE (Problem, Intervention, Evaluation)”.
Saya tentu menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak
terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, saya mengharapkan kritik serta
saran dari pembaca untuk tugas ini, supaya tugas ini nantinya dapat menjadi tugas yang lebih
baik lagi. Demikian, dan apabila terdapat banyak kesalahan pada tugas ini saya mohon maaf
yang sebesar- besarnya.
Demikian, semoga tugas ini dapat be rmanfaat, sekian dan terima kasih.

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................1

DAFTAR ISI..................................................................................................................2

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................3

Latar Belakang..........................................................................................................3
Rumusan Masalah.....................................................................................................3
Tujuan Penulisan.......................................................................................................3

BAB II PEMBAHASAN...............................................................................................5

Pengertian CBE (Charting By Exception)...............................................................5

Keuntungan dan kerugian CBE…............................................................................8
Contoh Format CBE…............................................................................................10
Pengertian PIE (Problem Intervention Evaluation)................................................11
Keuntungan dan kerugian PIE.................................................................................12
Contoh Format PIE…..............................................................................................13

BAB III PENUTUP......................................................................................................14

Kesimpulan..............................................................................................................14
Saran........................................................................................................................14

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................15

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang
Dokumentasi merupakan aspek penting dari praktik keperawatan. Sepanjang waktu,
format dan kualitas dokumentasi telah berkembang,tetapi fokusnya terus berdampak positif
terhadap perawatan klien. Sistem dokumentasi yang ideal harus memberikan informasi klien
yang kompherensif, menunjukkan hasil dan standar klien, memfasilitasi reimbursement dari
pemerintah dan perusahaan asuransi pembayar, serta berfungsi sebagai dokumen legal.
(Twardon dan Gartner, 1993).
Dokumentasi keperawatan terus menerus menjadi penting karena hubungan fiskalnya
dalam menentukan biaya perawatan klien. Regulasi membutuhkan institusi perawatan
kesehatan untuk memantau dan mengevaluasi kualitas dan kesesuaian perawatan klien.
Pemantauan sedemikian membutuhkan telaahan menyeluruh dari dokumentasi dalam catatan
medis klien. Lembaga akreditasi seperti JCAHO menguraikan pedoman tentang informasi
yang harus di dokumentasikan. Sebagai anggota dari tim perawatan kesehatan, perawat harus
mengomunikasikan informasi tentang klien secara akurat dan dengan cara yang tepat waktu
dan efektif.

Rumusan Masalah
1. Apa itu model dokumentasi keperawatan Charting By Exception (CBE) dan Problem
Investion & Evaluation (PIE) ?
2. Apa saja kerugian dan keuntungan dari masing-masing model dokumentasi keperawatan
Charting By Exception (CBE) dan Problem Investion & Evaluation (PIE)?
3. Bagaimana contoh format penulisan dari model dokumentasi keperawatan Charting By
Exception (CBE) dan Problem Investion & Evaluation (PIE) ?

Tujuan Penulisan
Tujuan dari penulisan topik model pendokumentasian keperawatan adalah untuk
memberikan sedikit pemahaman tentang bagaimana model dokumentasi keperawatan
khususnya model pendokumentasian keperawatan Charting By Exception (CBE) dan
Problem
4
Investion & Evaluation (PIE). Selain itu dengan mempelajari model dokumentasi keperawatan
tersebut dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir profesional pada setiap
pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga
mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik.

5
 BAB II

PEMBAHASAN

A. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

Pengertian CBE (Charting By Exception)

Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narative dari hasil atau temuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. CBE dapat untuk mengembangkan
sistem CBE yang meliputi masalah pendokumentasian dengan membuat kecenderungan
pada status pasien menjadi lebih nyata, menghemat waktu yang diperlukan untuk
pendokumentasian dan membuat laporan terbaru mengenai status pasien. Pada sistem
CBE terdiri dari beberapa elemen yang terdiri dari lembar alur, dokumentasi berdasarkan
referensi standar praktik, protokol, dan instruksi indiden, data dasar keperawatan, rencana
perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan, dan catatan perkembangan SOAP.

Lembar Alur
Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk lembar
alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan catatan pemulangan
pasien. Lembar alur keperawatan / instruksi dokter bersifat unik. Bagian depan format
digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian fisik serta implementasi instruksi
dokter dan perawat. Pengkajian system tubuh yang spesifik dilakukan berdasarkan
kondisi pasien dan protocol. Bagian belakang lembar alur menggarisbawahi unsur
pengkajian fisik yang harus dilengkapi. Model CBE menggunakan serangkain symbol
yang spesifik, antara lain:
√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang
ditemukan.
* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian
bawah lembar alur.
→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang
bertanda bintang).

6
 Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan untuk
mendokumentasikan penyelesaian instruksi dokter dan keperawatan yang tidak termasuk
dalam standar praktik. Kolom yang berjudul “Nsg Dx” berisi diagnosis keperawatan yang
berhubungan dengan intervensi keperawatan tertentu. Daftar diagnosis keperawatan juga
digunakan hamper sama dengan daftar masalah dalam POR SOAP. Singkatan DO
dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika instruksi dokter didokumentasikan dalam lembara
alur keperawatan / instruksi dokter.
Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah “
bantu pasien berjalan dari tempat tidur kekursi dua kali sehari.” Penyelesaian
instruksi ini didokumentasikan menggunakan symbol yang sama pada pengkajian,
yaitu:
√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang
ditemukan.
* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian
bawah lembar alur.
→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang
bertanda bintang).
Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan penyuluhan pasien dan catatan
pemulangan pasien. Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi perawat untuk
memeriksa apakah standar praktik telah diikuti atau tidak.

Standar Praktik
Pada sistem CBE praktik keperawatan yang digunakan pada semua area klinis,
sama pentingnya dengan standar yang spesifik pada semua unit perawatan khusus. CBE
ini menghilangkan pendokumentasian intervensi keperawatan seperti perawatan oral,
membantu mengubah posisi dan lain-lain. Pada sistem CBE tanda centang digunakan
untuk mendokumentasian kelengkapan standar, dan tanda bintang menunjukkan bahwa
tidak semua standar diikuti. Adanya penyimpangan harus dijelaskan pada catatan
perawat.

Protokol Dan Instruksi Insidental

Pada sistem CBE yang berkaitan dengan perjalanan klinis dengan perjalanan
klinis yang diharapkan dari populasi pasien tersebut, seperti praoperasi dan pascaoperasi.
7
Protokol menguraikan tentang intervensi keperawatan, pengobatan, dan frekuensi
pengkajian fisik. Lembar alur keperawatan/ instruksi dokter digunakan untuk
pendokumentasi dari protokol. implementasi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan
intervensi keperawatan khusus yang melewati tenggang waktu atau jika diperlukan
intervensi keperawatan yang berjangka waktu.

Data Dasar Keperawatan

Bagian dari data dasar berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian ini
menggunakan parameter normal yang sama dengan lembar alur keperawatan/instruksi
dokter. Hasil normal setiap sistem tubuh dicetak di kolom kiri bawah halaman dan diberi
tanda centang pada kotak yang sesuai. Hasil normal dijelaskan pada sisi kanan halaman.

Rencana Perawatan Berdasarkan Diagnosis Keperawatan

Sistem CBE pada rencana keperawatan ini berfokus pada diagnosis keperawatan
yang spesifik dam mencakup faktor yang berhubungan atau faktor resiko, karakteristik
penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosa keperawatan, hasil yang
diharapkan, dan intervenci.

Catatan Perkembangan Soap

Pada pencatatan yang berorientasi pada masalah, catatan SOAP dan SOAP(IE)
mendokumentasikan data dalam catatan perkembangan dengan cara yang teratur. Karena
lembar alur keperawatan/instruksi dokter dan lembar alur lainnya terdiri dari banyak
dokumentasi yang biasanya muncul dalam catatan perkembangan, maka menggunaan
catatan SOAP.

Pedoman Pendokumentasian Cbe (Charting By Exception)

1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melaluitempat
tinggal klien
5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

8
Format CBE
a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

Keuntungan Sistem CBE

Keuntungan menggunakan sistem CBE :

- Data terbaru tersedia di samping tempat tidur. Siap diakses oleh pemberi perawatan
kesehatan yang beinteraksi dengan pasien di unit keperawatan.
- Lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain
untuk mencatat pada catatan permanen.
- Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudak didapat, yang
sangat berguna bagi perawat yang baru mengenal sistem ini.
- Kecenderungan status pasien mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengkajian
diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah untuk dicari.
- Hasil normal mudah diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan
tentang apa yang disebut pengkajian normal.
- Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi
terhadap terhadap standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif
informasi.
- Waktu untuk mencatat menurun.
- CBE mudah diadaptasi pada pendokumentasian jalur klinis.

Kerugian Sistem CBE

Kerugian dan Masalah berkaitan dengan sistem CBE

9
- Duplikasi pencatatan terjadi pada sistem CBE. Misalnya diagnosa keperawatan yang
dipertahankan pada daftar masalah yang dipertahankan pada daftar masalah
tertulisjuga dalam rencana perawatan. Mengurangi pleonasme dapat dilakukan
dengan mendokumentasi catatan pada bagian lembar alur keperawatan.
- Sistem CBE dibentuk di fasilitasi yang semua perawatannya adalah RN. Tidak
semua perawatannya mengubah sistem pemberian asuhan keperawatan dengan
mengakomondasi tanggung jawab RN untuk pengkajian.
- Implementasi lengkap dari sistem ini memerlukan perubahan besar dalam
pendokumentasian organisasi. Seperti pencatatan fokus atau PIE, sistem CBE
memerlukan format pada berbagai alat pendokumentasian.
- Upaya pendidikan utama diperlukan ketika mengimplementasikan sistem CBE. Pada
lembar alur keperawatan/instruksi dokter dan kesulitan dalam menaati standar
praktik.
- Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini lebih
luas diterima. Dasar hukum sistem CBE masih terus diperdebatkan.

Kasus ini menggambarkan tentang 3 hal :

a) Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus didefinisikan

dengan jelas
b) Kebijakan dan prosedur untuk CBE harus diikuti secara jelas
c) Tidak ada sistem dokumentasi yang akan melindungi profesional kesehatan
dari pengadilan yang buruk

CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu :

1) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indiktor pengkajian dan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan
pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang

1
 harus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada juga standar khusus yang
disusun sesuai unit masing-masing.
Contoh :
Standar terkait dengan keberhasilan, misalnya pola kebersihan meliputi: “Perwaat
harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga hari sekali atau jika
diperlukan.” Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang terdapat dalam
catatan grafik.

Contoh Format CBE

Dx kep sistem Tgl:5/10/15 5/10/15 5/10/15 5/10/15

(#) Jam:12.00 16.20 20.00 02.00
#1 pernapasan X sesak ada hilang
napas peningkatan
#2 Status cairan X intake IV Intake V
Kurang cairan iv
cairan meningkat
#3 Kulit X Tulang
sunggih
memerah
#4 muskuluskeletal X Edema, Sudah V
panas,merah tidak
tampak

= dugaan skrg ini tidak membutuhkan

= tdk ada perubahan
= perubahan kondisi
d/c = sistem no longer requires assesment
x = new problem
V = dugaan normal

1
B. Problem Investion & Evaluation (PIE)
Pengertian PIE (Problem Intervention Evaluation)
PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi
masalah, intervensi dan evaluasi.System pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan
orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosis keperawatan.
Dokumentasi PIE serupa dengan pencatatan SOAP dalam kaitannya dengan
orientasi masalah. Namun demikian, berbeda dengan metoda SOAP dimana
pencatatan PIE berasal dari keperawatan, sementara SOAP berasal dari model medis.
PIE adalah akronim dari masalah,intervensi, evaluasi, sebagai berikut :
P - masalah atau diagnose keperawatan yang dapat diterapkan kepada klien
I - intervensi atau tindakan yang dilakukan
E – evaluasi hasil dari intervensi keperawatan dan respons klien terhadap terapi
keperawatan.
Format ini menyederhanakan dokumentasi dengan menggabungkan rencana
perawatan dan catatan perkembangan ke dalam suatu catatan yang lengkap. Data
pengkajian sehari-hari tampak pada lembar alur khusus, sehingga mencegah duplikasi
informasi. Cataatn PIE dapat diberi nomor atau label sesuai dengan masalah klien.
Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian setelah tinjauan perawat.
Masalah yang berkelanjutan didokumentasikan setiap hari.

Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)

Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan mendokumentasikan
pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri
tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan intervensi
sesuai yang telah direncanakan, karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, maka
akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan
nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

1
 Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan ini
di tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi atau tindakan.
Masalah klien pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan masalah klien.
Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan masalah yang
berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari.
P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose keperawatan (tidak
efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret).
I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
- Berikan posisi semi fowler.
- Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
- Lakukan isap slym.
E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan norma,
RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan .nama perawat.
Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau disiplin. Catatan ini
mempunyai bagian atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan data, informasi yang
dicatat berdasarkan nama klien.

Karakteristik PIE
1) Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien masuk
diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam)
2) Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada jangka
waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet.
4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor tintervensi keperawatan
yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5) Imtervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai dengan huruf I
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan.
6) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E
(evaluasi) dan nomor masalah.
7) Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pergantian dinas).

1
 Keuntungan
- Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
- Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
- Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
- Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.
- Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.
Kerugian
- Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.
- Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi perawatan.

Contoh Format PIE

Tanggal jam Pendokumentasian

10-10- 10.10 P#1 Resiko perlukaan b/d riwayat serimg jatuh selama
2010 di rumah

IP#1 sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin

keluar dari ruangan

P#2 kurangnya pengetahuan berhubungan dengan

tindakan arteriogram

1
 BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Charting By Exception (CBE) adalah salah satu model dokumentasi keperawatan. Data
didapatkan dari klien dengan metode penulisan secara naratif. Dari proses dokumentasi
keperawatan tersebut didapatkan data-data atau catatan medis. Dari catatan medis ini
dapat diketahui masalah-masalah apa saja yang muncul dan dikeluhkan oleh klien
sehingga akan tergambar dengan tepat tindakan perawatan apa yang harus dilakukan oleh
perawat.

Dalam tugas ini, selain menggunakan model pendokumentasian CBE (Charting By

Exception) juga menggunakan format PIE (Problem, Intervention, Evaluation). Problem
didapatkan dari pengkajian di dalam catatan medis, intervension/intervensi dihasilkan
dari masalah-masalah (problem) yang muncul. Sedangkan evaluatin/ evaluasi adalah
suatu penilaian apakah hasil dari intervensi sesuai dengan tujuan keperawatan, sehingga
apabila hasil intervensi tidak mencapai tujuan, dapat dikatakan bahwa evaluasi membantu
perawat dalam menentukan tindakan yang harus dilakukan selanjutnya. Oleh karena itu,
perawat harus mendokumentasikan proses pengkajian agar benar-benar paham masalah
apa saja yang muncul pada klien sehingga diharapkan tidak akan terjadi kesalahan dalam
proses keperawatan.

Saran

Setelah membaca makalah ini,diharapkan ada kritik dan saran yang dapat membangun
sehingga kami dapat menyempurnakan makalah kami.

1
 DAFTAR PUSTAKA

https://id.scribd.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-evaluasi-keperawatan

https://id.scribd.com/document/403280124/MODEL-PENDOKUMENTASIAN-docx

https://caridokumen.com/download/model-dokumentasi-keperawatan-pie-
_5a45713fb7d7bc7b7ac0eebc_pdf

http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/teknik-model-pedokumentasian-por-sor.html

https://id.scribd.com/upload- document?archive_doc=379047082&escape=false&metadata=%7B
%22context%22%3A%22archive_vie w_restricted%22%2C%22page%22%3A%22read%22%2C%22action
%22%3A%22download%22%2C%22lo gged_in%22%3Atrue%2C%22platform%22%3A%22web%22%7D