OIN CQNAR FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL ome LA EQUIDAD SEGUROS 0.C. Fecha Diligenciamiento: _7 10_2019. Ciudad: Bogota Sucursal:__ComparaOnline Colombia Ltda 18 EvEM0 BN GUE FOTN CLENE HO CHENE CON LA MOHNACIN SOLCIABA ESTE FORMLLARO, DEBRA CONGENAR DHA CRSA EE SPAGO CORRESPOND CLASE DE VINCULACION: Tomador [7] Asegurade [] seneficiorio [] Afionzado(] Proveedor [] intermediatio [] Otro NOIGE Los Nos ENTE AEETOUADORASEOURADO, AANIADOY HRCA {NONCUALZAGION DE PRODUC. Tomador-Asegurado Fomitor] Comercici] toborelL] ora cual MISMO Tomador-Beneficiarlo Fomiier] Comercial] Laborol(] ota | Cual MISMO Asegurado-Beneficiario ° Femi: ] Comercioi] Laborel(] ota] Cuol MISMO PANS PRIMER APELIDO: Montes SEGUNDO APELLIDO: Valencia NoMBRES: vitor Alforao PO DE DOCUMENTO: _22dula_ NUMERO: 0820726 _ FECHA DE ExPEDICION:__18/11/2003_» Uc Ag DE ExPEDICION; Bods, Bogota D.C. Ce FECHA DE NACIMENTO: 05/11/1885 ~ LUGAR DE NACIMIENTO:__B990!__NACIONAUDAD 1:__CAlombia__aciONALIDAD 2. E-mAlL:__vielormontsw9k@hotmall.com __DIRECCION (Residencia) LCRA 1224-20 SUR, ‘cuba: Bogota DEPARTAMENTO: Bogota D.C. TELEFON, a CAWLAR: Srossosos7 SECTOR Cl fcoo}:__0010_r20 pe aciipap:_Dependiente Empleado) _ ,cuai: OcUPACION: _COORDINADOR __ cargo: COORDINADOR, EMPRESA DONDE TRABALIA: GENMED SAS ce >: Bogota DIRECCION (Orica: Calle 72#6 44 DEPARTAMENTO: Bogota D.C, TELEFONO (ricina 0 [ACTIVIDAD SECUNDARIA: cau [cod .2QUE TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO COMERCIALIZA® [indepencientes 6 Comesciontes INGRESOS MENSUALES (Pesos) 2500.00 ____egesos MENSUALES (Pesos) fame ACIIVOS (Pesos) 34,700,000 PASIVO [Pesos} 7 PATRIMONIO (Activos-PasivesPesos} —41:700.000__ otros incesos (Pesos) . CONCEPTO OTROS INGRESOS MENSUALES Nerdcinicinenelpedepcara "Com | Sagoain soe enre sed yee PaO og Sila respuesta ¢ alguna de los preguntas anteriores es ailirmativa, sivase a diigenciar el Anexo 1 de cono PEP y vinculacios 2Por su cargo 0 actividad, administra recursos publicos? sino {265 USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO FAIS © GRUPO DE PAISES? si] NO Ill Indigve: ERNST Mee ee ae OS Deciaro expresamente cue: |. Ml oclividad, profesién u oficio es lito, y a elerzo dentro del marco legal. Les recursos que poseo no provienen de actividades licitas de los Contempladias en ei Cécigo Penal Calambiano. 2. Lo infermacién que he suministtado en la sofcitud y en este documento es veraz y verticable, y me compromelo o ectualzarla anuclmente come 3 Los recursos que se deriven del desarrolo de este contralo no se destinarén ala inanciacién de tererismo, g1Uposletrorstas © actividades tertorstc 4 Los recutos que posed provienen de la siguientes fuentes (detalle acupacion, oficio. acivicod o negoete) tigen de Foncios: EMPLEO ESM oN NO UTES Ales Baal EXTRANEOUS [rae ES rer POSE PRODUCTOS RNANCIEROS EN ELEXTERIOR? SI] NO lll POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANIERAT SIE]NO i See NN REN Persona Expuesia PUblicamente (PEF): los personas expvestas polticomente-conforme al Decielo 1674 de 2016. i) los representantes legales de ‘ergonizaciones intemacionale y i] ls personas que gozon de reconocimiento pubico, Se entiende por persona pasticamente sapusste ects 1674 1 2016) los incviduos que desemperion o han detemperiado tunciones publica: destacadas corno Jefes de Estado, pallicos oe ella lowaneia {uncionarios gubemementaies, jcicices © mifares de alta jerarqua, clos elecullos (drectores y gerentes) de emprescs sovicles Incusticles y ‘comerciales del estado y de sociediodes de economia mixta, unidades acminshativas especiales, yfuncionaros de importantes partcos palicosEM rely Nelre] Reaseeye 10S ny Reena nse A EY RAMO! Sor VALOR ESE Noaplica No aplica DOCUMENTOS REQUERIDOS: Se debe adjuntar la siguiente documentacién: -Fotocopia del documento de idlenticad ampliado al 150% ~ Acicionaimente la aseguradora podrd requerir documentos adicionales de acuerdo con sus polilicas como: estados financieros, declaracién de renta, copia del RUT, entre otrcs, SISTED aveeN Avtorizacién Tratamiento de Datos Personales Ex cumplimiento a lo lspuesto en Ia Ley 1881 de 2012 y las clemés clsposiciones que buscan la proteccién de datos personales y para efectos de cceder Gla prestacién de servicios por parte de Lo Equiciad Seguros Generales OC, y/o La Equidad Seguros be Vida O.G. (en Adelante Lo Squid) eclaro que he suminisrade datos personales para la finalidad y tratamiento descritos en la presente cutoracién, si mismno, auorize que durante etapa precontractual y controctual, Le Eqvidad pueda acceder a otras bases de datos para obtener informacion no suminitrade en el presente documento, pore los fines y tratamiento descrito @ continvacion: Decloro que La Equidad me he informado de manera expresa' 1. Que los datos sumintrados serén objeto de Tratamiento Gnicamente pora is fines que se autorzan en esta cutorzactén, 2. Que mis datos personales serén fratados por La EqUiced, nara la siguientes findiciades {.Eltrémite de vineulacién coma consumidor financsero, ». El proceso de negociacion contractual, incluyendo pero no limited a lo determinacién de primas yla seleccién de Hesgos «. Netficacién del estado del riesgo que se retende Krasladar a Le Equidad Seguros 0.C, de manera previe.@ la suseripcion de la pétzo, durante lo vigencia del contrato y ante el acascimiento delsiniestro, para comprobar los citeunstancias boi los cusles se prosenta, d.La sjecucién y el cumplimiento de los controtos que celebre con La Equidad Seguros ©. € Elconitoly lo prevencién del aude, [- Le fquidacisn y page de siriestrs. 4. En genera, la gestion integral de! seguro contraledo. FL etoboracién de estucis técnico-octuariles, esiadisticas, encuestos, anéiss de tendencios de! mercodo. i Envio de informacién y ofertas comerciales de seguros de Lo Equided |, Reallzacién de encvestas sobre safstaccion en los servicios prestados por La Equiciad, asi como Ia veriicacién,referenciorion y actuakzacién de dotes. k. Consulta, eporte, clmacenamiento, caminisracién, transferencia, procesamiento y reporte de informacion @ las las Centioles de Informacién ¢ bases de datos debidamente consituidas referentes al comportamisnio creciticio, frone.ero y comercial |. Cuando oplique, para control el cumpimiento de requisiios para accader ol Sitema General de Seguiidad Social Integra 'm. Para los demés findiades en cumpimiento de deberes legales y reports regulatorios conformne alo seilade en ls ley, 2. Pore el envio de las mocificaciones en a poliiea de tratamiento de Gatos, 8. Que, pore efectos del cumpimiento de los finalidodesincicadas en el nurseral anterior, el ratermiento pods realizarse atin en el caso de que no se llegare 0 formallzar uno relocién coninactual con La Equidad, o que ella ya hubiere terminode y eonforme ol término de vigencis del tetamisnto. 4. Que os dates poctén ser comparics,trasmitidos, enlregados, transferidos 0 civulgaidos pore la inalcodles mencionade, 6. Las personos jurcicos que tienen Io calidad de files, subsicirias 0 vinculades. o de mats de Le guided, bos operadores necesatis para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de lot conhatos de seguro celebrados con Le Equidaad, tale: como, pero no imitados a: ojystacores, Call centers. investigadores, comparias de asstencia, abogados extemnos, gesiores de Cortera, entre ofos, . Los intermecicrios de seguros que intervengon en el proceso de celebracién, ejecuctén y temminacion del eontroro de seguto 2. Las enfciades jurdicas con las cuales Lo Eovidod adelante gasliones para efectos de Cocsequio 0 Reasegurc. E FASECOLDA @ INVERFAS S.A., personas juricicas que administran bases de datos para efectos de prevencion y contol Ge frauds, lo seleccén de ‘iesgos. y Control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social integral y lo seleccion de tiesgos, os! como lo elaboracion de cstudios estodisticos actuaries. 5. Ge, para las finalidades incicadas en esto cutorzacién, La Equidad podté consuitar las bases de datos a que hace refecencia el iter e) de numeral 4 de esie apartado, 6. Gue son facuitativas las respuestos « los prequntos que me han hecho © me hagan sobre dates personales sensibles, de conformidad con le efinicién legol vigente. En consecuencia, no he sido obigado a responders, 7. Que avtorizo expresamente para que se leve @ cabo el ratamionto de mis dates sensbles, en especial silo informactén suminittada es elativa c Ic salud y aos does biométricos. 8. Que son facultatvas las respuestas © las preguntes sobre datos de nifos. rihlos y adotescentes. En consecuencio, no he sido obligado a respondetc 8. Que como itu de [a informacién, me asisten los derechos previsios en la Ley 1581 cle 2012 y el decreio 137? de 2019. En especial me osste & derecho « conocer, actualzer y rectiicar ls informaciones que hayan sido objeto de tratamiento 10. Que el resoonsable del tratomiento de lo informacién es La Equidad Seguros Generales ©.©., y/o La Equidiad Segues de Vide ©.C., cuya diecci6r 28 cartera 7 A No. 99-07 Piso 12, el teléfono es 5922929 y su pogina web es www Jaecuidadseguies coop. 11. Que el responsable del ratamiento de los catos que se compartan, lronsfaran, trasmitan, entreguen o divulguen, en desorrolo de lo prevsto en Were 8} del numeral 4 anterior, seré FASECOLDA, cuya dreccién es ccrrera Cra 7 No 26-20 Piso 11 y el telsiono es 3443080, 12. Que con Ie suscripcion del presente documento, cutorio el frctarniento de los datos personales, por los persones, para los finalidades yen lot ‘érminos que me fueron informados en asta auterzacion, ENTE STI eee Le Lo LOTS) las condiciones especiticas bajo las cuales se prestaré el servicio debe diigrse al Clausulado que le fue entregado junto con la péliza. Para tener acceso clas coberturas de la péliza 0 resolver inquietudes, debe comunicarse a las lineas de atencién al cliente: desde su movil #324, en Bogots 7460392 y desde el resto del pais 018000719538; también puede diigirse a cualquiera de los 24 oficinas a nive Nacional, constitelas en www Jaequidadseguros.coopCOMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO, GRIENDIDO ¥ ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACION QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO. ra FIRMA CLIENTE © APODERADO Huelic Dactilor ERNST ee Fecha de Verificacién: Dia __7 Mes 19 aio_2018 Hora de Confirmacién: 10:08 7. INFORMACION ENTREVISTA. lugar dela Entrevista:_____Bogoth Fecha de la Entrevista: Dia__7 _ mes__10__ afio_2019_ Hora de la Entrevista: 10108 Nombre y Cargo de Quien Veriica: Observaciones: ‘Visto bueno Inds Noves, eprosentants legal Nombre del Intermediario: _ ComparaOnline Colombia Liga Firma: ae Nomiare del Asesor: Inds Nevos Observaciones: Visto bueno Resultados de la Entrevista: cas Fima: | y 73 -AFRORADO A RECHAZADO [] ECR OM soy OM TON LN En cumplimiento del Decrelo 1674, se relacionan los siguientes campos en caso de ser consicerado como persona policamente expvesta 0 vinculado: at fe iiss 1. Segundo grado de consonguinicdad (padres. abuelos, hermanos, hijos,nietos), 2 Segundlo de afinidad {yernos, nueras, suegros, cuades, abvelos del cényuge © compafiero/a permanente del PEP). y 3, Primero civil [hijos adoptivas 0 padres adoptantes}.SOLICITUD SEGURO DE VEHICULOS [NOMBRE ¥/0 RAZON SOCIAL: IDENTIFICACION. NUMERO DE IDENTIFICACION | VICTOR ALFONSO MONTES VALENCIA hi co. 130820726 (BRECON: RA 122420 SUR ‘CHUDAD [DEPARTAMENTO TEEONO [CORREO ELECTRONICO: viclormontsw3k@holmal.com Bogota | Bogota... 0 [ASOCIADO IPO DE EMPRESA | Ino oa PuBtica RADA MA TNoustmar 7 yy ROMERODEAOCIADS -[Somenciat = “iinansronte (=| CONSIRUGGION¢_—[agRICOLA — SERV. ANANGIEROS T”___OTRA_cUaLe —Prvada ST) énero: _|Femerino O |ascutino soap: | 33. afos |__Feca De wacimento | 05/45/1985, NOMBRE ¥/O RAZON SOCIAL: VICTOR ALFONSO MONTES VALENCIA _|IDENTIFICACION NUMERO DE IDENTIFICACION NI ce. 80920726, DIRECCION: GRA 2124-20 SUR \cubab DEPARTAMENTO ITELEFONO, | | CORREO ELECTRONICO: victormentsw3k@hotmal com Bogota | __ Bogota D.C o | ‘ocuracion — EMPLEADG:| PENSIONADOL TENVio CommesronDENcIA ISTUOIANTE! D) INDEPENDIENTE CI RESIDENCIA [a] [EMPRESA | EMPRESA DONDE LABORA: (GENMED SAS [CARGO QUE DESEMPERA: —_COORDINADOR [DIRECCION DE LA EMPRESA Cale 7246.46 PSECU NOMBRE VICTOR ALFONSO MONTES VALENCIA, IDENTIFICACION. {UMERO DE IDENTIFICACION ce. a | ‘80920726 |DIRECCION (GRA 121924-20 SUR ccwoan _8000%)perarramentd®Clraezono 0) DESIG MARCA "__ CHEVROLET CAPTIVA [PLACA No. NBXS33___/MODELO 2012 [covico raseCotDA | ove0e219 [uso No aplca Tease venicuro Noaplia nro | [ewiorase [2364 _ [eotor [PLATA SABLE _ SERVICIO porboar JEATEGORIA | Noptca |rso | NUMERO MOTOR [cosszaaes CHASIS | SGNALEKicSeze044 | SeRié | sonat7eKicsezs944 ‘CAPACIDAD TONELADAS/PASAJEROS Hepln [MPO CARROGERIA | No aplica ALARMA [Sl — NOW (ClASE CARGA SIC LUGAR PREDOMINANTE DE crcuscibn Bogota, Bogota 0.C., Colombia ‘cpap Bogoid, Bota D.C, Colombia [DEPARTAMENTO | Boqoia DS, [raw SSaach ta vetame $_ 34700000 pcouonas Al fe [7 VALORACCESORIOS _$__Noaplica DESCUENTOS O BONIFICACIONES FOR EXPERIENCIA xo _O CUANTOS ANios Sas ‘COBERTURAS| VALOR ASEGURADO. [AMPAROS OPCIONALES [RESFORSABLIDAD GW ExTRACONTRACTUAT is 7100000000 SRTENCARI ATE |PERDIOA TOTAL PORDANOS — s 34700000 [ASBTENCIA EXTENDIDA IPEROIDA TOTAL POR HURTO. $__se7oca00 [VEHICULO DE REMPLAZO IPEROIDA PARCIAL POR DANOS 's 34700000 [GASTOS Oe TRANSPORTE [PERODA PARCIAL POR HURTO [s_—s4700000 HHURTO DE GaRieea EDUCIBLES| %__ WINS. SMMLV REVISION TECNICO - MECANCA | ES COBERTURAS VALOR ASEGURADO = ANPAROS OFCIONALES IESPONSASIDAD CN ExRACONTRACTUAL 5 No pla [RSENCRENVAE IPERDIDA TOTAL POR DAlios YFOR HURTO s No lca —TANEHO DE PARAGON [PERDIDA PARCIAL POR DANOS ¥ POR HURTO IDEDUCTBLES ~-Naaolica—% S| No aplica MINIMONoamlica SwiSone) ‘COBERTURAS: VALOR ASEGURADO AMPAROS OPCIONALES| 'RSFORSABIDAD Git EXRACONTRACTUAL No apica [SRTENCIA EN AE a |REROIOA TOTAL POR DANS Y POR HURTO Wo apiea UCRO CESANTE DEL ASEGURADO as |REROIDA PARCIAL POR DANOS ¥ POR HURTO 8 No aplica (DEDUCIBLES| Noapica% —MiNiO— Noapliéa—swiwiv za SEMESTRAL TRIMESTRAL MENSUAL lerecnvo CHEQUE TD] FINANGIAGIGNDEPRIMASC]_ CONVENIODEPAGO UTARETA DEGREDTO OD |AUTORIZACION DE DEBITO AUTOMATICO DE LA TARIETA NUMERO DDE ACUERDO CON LA FORMA DE PAGO PACTADA. RMA Cédulo No. 2 [EECUIVO COMERCIAL IAGENCIA l ] INTERMEDIARIO_ ComparaOnine Colombia Lida (clave 900880036 eatin feces cannons afro atone se aout bchowutotqutncnatantem arrestee, le teaessnr acurgenar oi smem a cotbe cota tasentseeo.O | sw dieraciny din conecosren awa so cas oe | concen. 20 canoe cumin reuters osc a era Gove Segui oc Nah [cites irtoozm encncr nn nance pte eausotcovome So tansnchoy i nna ans ge ec nc roi dems = sein jac onan i ol fscreios socom incom oa dps enoiy 8G 2 yi coma ipscers a ter leprae sor peannon So ee tock! ola react de eves pe pated aude so I: wiconin ct soso rere ue tnd rola. aod ngs Oe norm rvs Sanacbe pla dri 8 vghcs dl coms nt acon lst po + sommes ces pre caneimars se che elgocine ova er carted mau cle en Laas ae come eo oases co cere. reside +x on fonda psa a girs as mean Macho oe hapa sous Fevareer reas oe coamcs Cove nS See Nee coerce whe i eats 2a apres voli ce larasn sts feos equa eraser OC ola Enis tp de Vide. euetheeclin ca ¥ AND 167 Rs hla Ey wo] lintearante de shot acuerd al aficule 1048 del Cédiao del Comercio T |NOTA: Esta soliitud no comproifete a ninguna de las partes, mienlias no se formalice el seguro con la expedicion de a pola y hace paral 1 DID WE Boasly_2012- od-08 NUMERO IDENTIFICACION ‘CIUDAD Y FECHA suseas.oan