PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA
IDIS VI NIÑO
Nombre: Andrea Costales

Historia clínica pediátrica de IVU

Datos de filiación

Apellidos Morales León

Nombres Valerie Rashell

Lugar y fecha de nacimiento Riobamba, 12\08\2021

Edad (años y meses) 1año 1 mes

Sexo Femenino

Religión No refiere

Tipo de sangre O+

Etnia Mestizo

Informante Madre

Nombre del padre José Morales

Nombre de la madre Julia León

Ocupación del padre Taxista

Ocupación de la madre Ama de casa

Grado de instrucción de los padres Bachillerato acabado

Enfermedad Actual
Madre refiere que su hija de 1 año, presenta fiebre no cuantificada de 48 horas de
evolución, perdida del apetito y vomito. Se denota que en los últimos dos controles no
subió de peso. Madre indica que su hija orina poco, tiene un olor fuerte y un color mas
intenso. No le administra ningún medicamento, solo refiere que intento bajarle la fiebre
por medios físicos
Menciona que ha vomitado 3 veces en 1 hora
Antecedentes
Prenatales

# de controles prenatales 9 controles

# de ecos realizados 3

Complicaciones en el embarazo Ninguna

Exposición o consumo de No refiere

cigarrillo\alcohol\drogas

Vacunas en el embarazo Menciona todas las inmunizaciones

¿Tomo hierro, acido fólico, calcio en el Si

embarazo?

Perinatales

Parto normal o cesárea Normal

# de semanas de gestación 38 semanas

Complicaciones durante el parto ninguna

¿Necesito algún cuidado en el área de No

recién nacidos o fue a UCI?

APGAR 9

Postnatales

¿Le colocaron vacunas al nacimiento? Si

Tamizaje auditivo y visual Si

Tamizaje metabólico Si

Lactancia materna Si, refiere que empezó con la

alimentación complementaria a los 7

meses
Alimentación suplementaria Si, adaptada a la dieta familiar

Inmunizaciones Todas las inmunizaciones

Patológicos

Alergias Ninguna

Enfermedades anteriores Ninguna

Quirúrgico Ninguna

Familiares

Enfermedades crónicas y\o Ninguna

hereditarias

Clínicos y quirúrgicos Ninguna

Hábitos
Alimentación Lactancia: Todavía continua con la

lactancia

Dentición: Incisivos central y lateral a

los 9 meses.

Apetito: refiere que no ha querido comer

desde que el cuadro empezó

¿Cuántas comidas recibe al día?

¿Cómo son? 3 veces al día, adaptadas a

la dieta familiar

Higiene # de baños a la semana 1

Sueño Duración: 14 horas

Temores nocturnos: no refiere

 Desarrollo psicomotor Test de Denver: Normal

Sostén cefálico: si

¿A que edad se sentó sin ayuda?: 7

meses

¿A qué edad gateo? A los 9 meses

¿A qué edad camino? Está aprendiendo

Aprendió a subir los escalones: aun no

realiza

Condición socioeconómica
Trabajo de los padres (ingresos): 2000 al mes
Tipo de vivienda: departamento de 4 dormitorios
# de animales: Ninguno

Examen físico
Signos vitales

Frecuencia cardiaca 130

Frecuencia respiratoria 35

Temperatura 39

Saturación de oxigeno 92

Antropometría
Peso 9.5 kg

Talla 86.5 cm

Perímetro cefálico 49

Examen físico general

 Buen estado general, palidez cutánea

Examen físico regional

Cráneo Sin lesiones, normo cefálico

Ojos Simétricos, movimientos normales

Parpados de tamaño normal

Nariz Mucosa seca

Cavidad bucal Mucosa seca

Oídos Membrana timpánica normal

Cuello Orofaringe hiperémica

Tórax Cardiopulmonar normal

Pulmonar Normal

Cardiovascular Ruidos rítmicos, 4 focos normales

Abdomen Blando y depresible

Simétrico, regular

Dolor abdominal

Extremidades Normal con pulsos simétricos

Articulaciones normal

Pies Normal, sin edemas

Reflejos arcaicos No presenta

Estado de vigilia, fuerza y motor Atento

Plan terapéutico farmacológico y no farmacológico

Tratamiento hospitalario (10-14 días)
- Gentamicina 5 a 7 mg\kg\día cada 24 horas
- Ampicilina- sulbactam 150 mg\kg\día, cada 6 horas
- Cefuroxima 150 mg\kg\día, cada 8 horas
Plan diagnostico
Sospecha de pielonefritis, por los signos y síntomas mencionados como:
- Fiebre
- Vómitos
Plan educacional
Criterios de hospitalización
- Niños con mala apariencia
• Niños con deshidratación
• Niños con vómitos
Plan de seguimiento
- Elementa y microscópico de orina
- Gram de gota fresca
- Urocultivo