Nama : ………………….

ASESMEN AWAL MEDIS GAWAT No.RM : ………………….

Tanggal Lahir : ………………….
DARURAT
(Digunakan Pada Pasien UGD) (Mohon diisi/tempelkan label pasien)
Tanggal Pengkajian : ……………………………. Jam : …………………….
ANAMNESA UMUM

TRIASE : MERAH KUNING HIJAU HITAM

Kesadaran : Kesadaran menurun Gelisah Sadar Tidak sadar
Pernafasan : Sumbatan jalan nafas Sesak Normal Tidak bernafas
Sirkulasi : Perdarahan Aritmia Nadi normal Henti jantung

Anamnesis : Autoanamesis Alloanamnesis ; ….................................

Asal pasien : Datang sendiri Rujukan

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat obat-obatan :

Riwayat Alergi
Nama Obat Reaksi / Gejala
1 1
2 2
3 3
4 4
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor
GCS : E................ V................ M................
Tidak ada respon Tidak ada respon Tidak ada respon
Respon terhadap nyeri Suara tanpa arti Ekstensi terhadap rangsang nyeri
Respon terhadap kata- Kata-kata tidak
Fleksi terhadap rangsang nyeri
kata sesuai
Kalimat tidak sesuai
Terbuka spontan Menjauhi rangsangan nyeri
atau kofusi
Orientasi sesuai Melokalisir rangsangan nyeri
Mematuhi perintah
Tanda Vital : TD ….................x/menit HR…............x/menit T ….. C RR …..............x/menit
BB…........kg TB….........cm SpO2 …............... %
Warna Kulit : Normal Pucat Ikterik Sianosis
Lain-lain:…...................................
Lokasi Nyeri : Intensitas (Skala 1-10):
Frekuensi nyeri : Terus-menerus Intermitten/Kadang-kadang Jarang
Penjalaran :
SKOR SKALA NYERI (WONG BACKER) :
0 : Tidak nyeri
1 - 3 : Nyeri ringan
4 - 6 : Nyeri sedang
7 - 9 : Nyeri berat terkontrol
10 : Nyeri berat tak terkontrol

Kepala :
Lain-lain….............................
Wajah : Normal Abnormal…...................................
Mata : Normal Abnormal…...................................
THT : Normal Abnormal…...................................
Mulut : Normal Abnormal…...................................
Leher : Normal Abnormal…...................................
Dada : Normal Abnormal…...................................
Gerakan dada : Normal Abnormal Retraksi dada
Jantung : Normal Abnormal…...................................
Paru : Normal Abnormal…...................................
Abdomen : Normal Abnormal…...................................
Ekstremitas : Normal Abnormal…...................................
Vertebra : Normal Abnormal…...................................
Genital : Normal Abnormal…...................................
Miksi : Normal Abnormal…...................................
Anus : Normal Abnormal…...................................
Neurologi : Normal Abnormal…...................................
RM4.1/UGD/RSBK
Pemeriksaan fisik tambahan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA

RENCANA

Tindak lanjut dan pengobatan :

Diet :

DOKTER PEMERIKSA TANGGAL PEMERIKSAAN :

JAM PASIEN MASUK :
JAM SELESAI PEMERIKSAAN :

(……………………………………….)
RM4.1/UGD/RSBK