BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit.
Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai
dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama
dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

B. Definisi
Jatuh harus didefenisikan, agar seluruh staf memiliki pemahaman yang sama terhadap
insiden jatuh yang harus dilaporkan.
a. Jatuh merupakan suatu kejadian yang tiba-tiba tidak terkontrol, tidak disengaja, yang
mengakibatkan berpindahnya tubuh mengarah kebawah, kelantai atau ke benda-
benda lain, namun bukan karena tindakan disengaja, misalnya akibat didorong.
b. Nyaris jatuh merupakan kehilangan keseimbagan yang terjadi secara tiba-tiba,
namun tidak mengakibatkan pasien jatuh atau mengalami cedera. Nyaris jatuh
meliputi kejadian terpeleset, tersandung namun tidak sampai jatuh.
c. Pasien dikategorikan jatuh apabila pasien ditemukan berada dilantai tanpa diketahui
bagaimana terjadinya baik oleh pasien maupun oleh orang lain (tanpa saksi mata).
Menurut Janice Morse (2002) ada tiga tipe pasien jatuh, yaitu :
1. Accidental fall merupakan jatuh yang tidak disengaja. Kejadian jatuh dapat dicegah
dengancara memastikan kemanan lingkungan sekitar pasien.
2. Anticipated phyciologyc fall adalah jatuh akibat kondisi fisiologis namun dapat
diperkirakan dan dapat dicegah dengan melakukan identifikasi kemungkinan jatuh
yang terjadi pada seseorang menggunakan pengkajian Morse Fall Score (MFS).
3. Unanticipated physiologyc fall, merupakan kejadian jatuh akibat kondisi fisiologis
pasien yang tidak dapat diperkirakan akan terjadi dan tidak dapat dicegah karena
baik petugas kesehatan maupun pasien tidak menyadari bahwa pasien memiliki
kondisi yang memicu.

C. Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh”.

1
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan pengelolaan pasien risiko jatuh dimulai dari pengkajian,
penatalaksanaan, pencegahan, pencatatan dan pelaporan terhadap pasien risiko jatuh di
RSU Karya Husada.
Pengelolaan pasien risiko jatuh selama dalam perawatan merupakan suatu upaya untuk
membuat asuhan perawatan pasien menjadi lebih aman.
A. Tujuan
Tujuan umum :
Memberikan informasi dan acuan bagi seluruh pegawai RSU Karya Husada dalam
melaksanakan pencegahan pasien jatuh dan memberikan pelayanan kesehatan,
lingkungan yang aman bagi pasien sehingga terbebas dari risiko cedera akibat jatuh.
Tujuan khusus :
a. Tersedianya panduan pengkajian pasien risiko jatuh
b. Tersedianya panduan pencegahan pasien risiko jatuh.
c.Tersedianya panduan penatalaksanaan pasien jatuh.
d. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan terhadap insiden pasien jatuh di RSU Karya
Husada.
B. Dasar Hukum.
1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara nomor 4431);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691/Menkes/per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

BAB III

3
 TATALAKSANA

A. Etiologi Pasien Jatuh

Pada tahun 2000, berdasarkan penilaian terhadap 22 kasus kematian akibat jatuh
yang terjadi pada tahun 1996-2000, JCAHO (the Joint Accreditation of Healthcare
Organization) mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang terjadi adalah :
a. Perubahan status mental berhugfbungan dengan penyakit mental kronis atau
keracunan akut.
b. Riwayat jatuh
c. Penggunaan obat sedatif
d. Penggunaan antikoagulan
e. Perubahan lingkungan
f. Urgency urinari
g. Time of day (risiko meningkat dimalam hari, akhir pekan dan hari libur).
Akar masalah yang terbanyak (>50%) adalah kegagalan komunikasi, diantaranya :
1. Kegagalan komunikasi saat penggantian shif, saat transfer, dan perpindahan pasien
dari unit lain.
2. Kegagalan mendokumentasikan perubahan yang terjadi dalam rekam medis pasien
3. Kurangnya informasi yang diberikan oleh keluarga kepada petugas mengenai
riwayat jatuh pasien dan kondisi yang melatarbelakangi.
Selebihnya, 41 % akar masalah adalah tidak dilakukan pengkajian risiko jatuh dan
pengkajian ulang, tidak lengkapnya rencana keperawatan atau kurangnya prosedur dan
faktor lingkungan.
Insiden jatuh dapat terjadi pada siapa saja dan kapan saja, namun pada pasien yang
dirawat dirumah sakit jelas bahwa ada faktor-faktor tertentu yang membuat seseorang
memiliki kemungkinan besar untuk jatuh. Risiko jatuh dapat dipengaruhi oleh faktor intrinsik
dan faktor ekstrinsik.
1. Faktor intrinsik adalah faktor yang melekat pada pasien dan terkait dengan proses
penuaan, penyakit dan pengobatan.
2. Faktor ekstrinsik meliputi lingkungan yang tidak aman/berbahaya maupun terkait
aktifitas yang dilakukan.
Pengurangan/pencegahan risiko pasien jatuh bertujuan untuk mengurangi risiko pasien
jatuh, berdasarkan prosedur yang tepat dengan memantau dampak yang tidak diinginkan
dari tindakan yang dilakukan.

4
Pengelolaan pasien risiko jatuh dimulai dari :
A. Penilaian risiko pasien jatuh
1. Penilaian Resiko Jatuh di Poli dan UGD
Penilain dilakukan oleh Tim skrining rumah sakit pada saat pasien datang ke Poli
dan UGD dengan karakteristik pasien:
a. Pengguna alat bantu (kursi roda/tongkat/walker)
b. Lemah mobilitas
c. Gangguan keseimbangan
d. Defisit motorik
e. Keterbatasan aktifitas fisik

Formulir Penilaian Risiko Jatuh Pasien Poli dan UGD : Modifikasi Get Up and Go Test

NO KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK

A Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk
dikursi. Apakah Pasien Tampak tidak seimbang
(Sempoyongan/ linglung)?
B Apakah Pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?

Ket :Tidak berisiko (tidak ditemukan A & B)

Berisiko rendah (ditemukan A atau B)
Berisiko tinggi (ditemukan A & B)

2. Penilaian pasien risiko jatuh di Ruang Rawat Inap

Penilaian pasien risiko jatuh di ruang rawat inap dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam
dengan menggunakan skala :
a. Humpty Dumpty untuk pasien anak (12 – 18 Tahun)
(formulir terlampir).
b. Morse Fall Scale untuk pasien dewasa> 18 Tahun dan < 60 Tahun (formulir
terlampir)
c. Penilaian Pasien Usia lanjut : Usia 60 tahun keatas (formulir terlampir )
d.Pasien Anak dibawah 12 tahun dan pasien Intensive Care dinilai berisiko tinggi

5
 3. Penilaian diulang dilakukan pada saat perubahan kondisi pasien atau mendapat
pengobatan:
a. Pasien Pasca Operasi
b. Pasien Pasca Sedasi
c. Pasien Pasca tindakan Invasif risiko tinggi
d. Penambahan obat-obat sedatif. Hipnotik, Barbiturat, Fenothiazin, Antidepresan,
Narkotik/Metadon.
e. Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti psikotik, laksatif,
vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, anti depresan,
neuroleptik, NSAID)
f. Penurunan Kesadaran
g. Pasien Pasca Jatuh
B. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan risiko pasien jatuh terdiri dari penatalaksanaan hasil penilaian risiko
jatuh dan penatalaksanaan pasien jatuh di ruang pelayanan.
1. Prosedur Pencegahan Jatuh standar untuk Semua Pasien
a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam
jangkauan
c. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin
d. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien
e. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci
f. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat
bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak
(mechanical restraint)
g. Menggunakan sandal anti licin
h. Pastikan pencahayaan adekuat
i. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
j. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
k. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,
antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan
dokter atau petugas farmasi jika perlu

6
 l. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien
dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.
m. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
n. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo
dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
o. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu
p. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya (terlampir).
Faktor risiko jatuh pada anak-anak bertempat tidura dengan faktor risko pada pasien
dewasa.
1. Pada pasien anak-anak, faktor tumbuh kembang dan kemampuan mobilitas
merupakan faktor dominan risiko jatuh
2. Pada pasien dewasa, faktor risiko yang telah terbukti secara konsisten muncul pada
pasien jatuh adalah ketidak seimbangan, kondisi bingung dan gelisah, inkontinensia
urin atau frekuensi urinasi, riwayat jatuh dan penggunaan obat-obat seperti sedatif
dan hipnotik.

Tabel 1. Faktor risiko pasien jatuh dewasa

Faktor Intrinsik Faktor Ekstrinsik

Dapat - Riwayat jatuh sebelumnya - Penggunaan alas kaki yang

7
diantisipasi - Inkontinensia tidak layah / licin
- Gangguan kognitif / psikologis - Penerangan kurang
- Gangguan mobilitas - Lantai licin atau permukaan
- Gangguan keseimbangan, gaya lantai yang tidak rata
berjalan atau kekuatan - Penggunaan wakrna yang
- Usia (> 65 tahun) monokrom
- Gangguan muskuloskelektal, - Roda tempat tidur atau
seperti arthitis, penggantian kursi roda tidak terkunci
sendi, deformitan - Peralatan yang tidak aman
- Penyakit kronis, seperti - Peralatan yang pecah /
osteoporosis, penyakit patah
kardiovaskuler, penyakit paru - Posisi tempat tidur yang
dan diabetes tinggi
- Masalah nutrisi - Ruangan yang berantakan /
- Medikamentosa (terutama tidak rapi
konsumsi > 4 jenis obat) - Kabel-kabel yang tidak
beraturan
Tidak dapat - Seizure (serangan) - reaksi individual terhadap
diantisipasi - Aritmia jantung obat-obatan
- TIA (Transient Ischemic Attack)
atau CVA (Cerebrovaskuler
Accident / stroke)
- Sinkop
- “dropp attack (serangan jatuh)

Tabel 2. Faktor risiko pasien jatuh anak-anak

Faktor Intrinsik Faktor Ekstrinsik

Dapat - Usia prasekolah - Lantai licin

8
 diantisipasi - Riwayat jatuh - Ruangan yang tidak rapi,
- Jenis kelamin (risko jatuh pada barang-barang atau kabel
anak Laki-laki > anak yang tidak beraturan
perempuan) - Pagar box bayi tidak
- Diagnosa neurologis, perubahan digunakan dengan benar /
oksigenasi, kelainan psikis/ dinaikan sebagian
perilaku - Pagar yang terlalu lebar
- Gangguan kognitif dimana anggota badan
- Penggunan obat-obat ; sedatif/ dapat lolos atau keluar
hipnotik, barbiturat, fenotiazin, - Posisi tempat tidur dekat
antidepresan, laksatif / diuretika, jendela
narkotika.
Tidak dapat - Kejang yang tidak terdiagnosa - Reaksi individual terhadap
diantisipasi - fraktur patologis obat-obatan
- Kondisi hipotensi yang tidak
terdeteksi

Obat-obatan juga diklasifikasikan sebagai faktor intrinsik. Beberapa obat umumnya

terkait dengan jatuh diantaranya :

Tabel 3. Obat-obat yang menyebabkan pasien berisiko jatuh

No Golongan Mekanisme
1 Neuroleptik Efek parkinsonian dan abnormalitas
Antidepresi gaya berjalan

9
 Calcium channel blocker
Metroclopramide
2. Obat-obat dengan efek Gangguan kognitif, meningkatkan
antikolinergik goyangan saat berdiri/berjalan,
Neuroleptik pandangan kabur
Benzodiazepine
3. Neurolpetik Agitasi (gelisah, cemas, gugup)
Stimulan
Cafeine
Benzodiazepine
Anntidepressan
4. Antihipertensi
Obat dengan sifat penghambat Hipotensi orthostatik, pusing
reseptor alpha adrenergic

B. Faktor Yang Dapat MeningkatkanRisiko Jatuh

10
 1. Perasaan takut jatuh
2. Serangan iskemik sementara (Transisnt Ischemic Attack / TIA)
3. Penyakit parkinson
4. Riwayat patah tulang / fraktur
5. Deformitas muskuloskelektal atau miopati
6. Inkontinesia uri/alvi atau sering kekamar mandi
7. Gangguan pendengaran
8. Dehidrasi
9. Riwayat jatuh sebelumnya
10. Penggunaan alat penahan diri / pengekang (restrain)
11. Kesulitan dalam memahami instruksi
12. Aritmia jantung
13. Stroke
14. Delirium / agitasi
15. Depresi
16. Gangguan gaya berjalan / mobilitas
17. Gangguan penglihatan
18. Vertigo / pusing
19. Hipoglikemia
20. Konsumsi obat-obat multipel

C. PenguranganRisiko Cedera Akibat Jatuh

1. Melakukan Asesmen/Pengkajian
Asesmen/pengkajian pasien risiko jatuh di rumah sakit sebaiknya dilakukan oleh
petugas kesehatan pada semua pasien yang menjalani rawat inap dan pasien gawat
darurat sebagai pengukuran risiko jatuh. Kegiatan asesmen ini dapat meliputi proses
identifikasi dan intervensi/ penanganan pasien risiko jatuh. Tujuan asesmen pasien
risiko jatuh ini adalah untuk memberikan perhatian khusus pada pasien yang berisiko
jatuh dan meminimalkan atau mencegah jumlah kejadian pasien jatuh dan cedera.
Pengkajian risiko jatuh merupakan suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada
pasien, dengan cara :
a. mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko jatuh dengan menggunakan
pengkajian risiko jatuh.
b. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien

11
 c. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif.

2. Alat bantu pengkajian

Untuk melakukan pengkajian risiko jatuh digunakan alat bantu pengkajian
risiko jatuh yaitu :
a. Pengkajian Jatuh Morse (Fall Morse Score)
Fall Morse Score (FMS) adalah pengkajian risiko jatuh yang memperkirakan
kemungkinan terjadinya jatuh yang digunakan pada pasien dewasa (usia >14 -
< 60 tahun). Pengkajian ini menggunakan perhitungan kumulatif, yaitu
menjumlahkan skor yang didapat dari masing-masing variabel pengkajian.
Faktor risiko yang dikaji diantaranya :

Tabel 4. Deskripsi Variabel Fall Morse Score

Kriteria Skala Poin Skor
Riwayat jatuh Ya 25  
Tidak 0  
Diagnosis Ya 15  
sekunder (≥ 2
Tidak 0  
diagnosis medis)
Alat bantu Berpegangan pada funiture
30  
(meja,kursi)
Menggunakan Tongkat, kruk, walker 15  
Pasien berjalan tanpa bantuan 0  
Penggunaan infus / Ya 20  
IV Cateter Tidak 0  
Gaya berjalan atau Terganggu 20  
berpindah Lemah 10  
Normal 0  
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang
15  
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0  

12
     Total  

Berdasarkan jumlah skor dari pengkajian Fall Morse Scale, ditentukan level
risiko jatuh.
1) Bila ada risiko rendah (skor 0 – 24) lakukan intervensi pencegahan risiko
jatuh rendah
2) Bila ada risiko jatuh sedang (skor 25 – 50) lakukan intervensi pencegahan
risiko jatuh sedang
3) Bila ada risiko jatuh tinggi (skor lebih dari ≥ 51) lakukan intervensi
pencegahan risiko jatuh tinggi.
b. Pengkajian Jatuh Geriatri ( Sydney Scoring ).
Adalah pengkajian risiko jatuh yang memperkirakan kemungkinan terjadinya
jatuh di RSU Karya Husada digunakan pada pasien Geriatri (usia >60 tahun).
Pengkajian ini menggunakan perhitungan kumulatif, yaitu menjumlahkan skor
yang didapat dari masing-masing variabel pengkajian. Faktor risiko yang dikaji
diantaranya :
1). Bila ada risiko jatuh rendah ( skor 0 – 3 ) lakukan intervensi pencegahan
risiko jatuh rendah.
2). Bila ada risiko jatuh tinggi (skor lebih dari ≥ 4 ) lakukan intervensi
pencegahan risiko jatuh tinggi.

Tabel 5. Deskripsi Variabel Geriatri

FAKTOR RESIKO SKALA SKOR

Gangguan Berjalan ( diseret,Menghentak,berayun ) 4

Nokturia / inkontinen 3
Kebingungan setiap saat 3
Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
Kebingungan Intermiten 2
Kelemahan Umum 2
Mengkonsumsi obat – obatan di bawah ini : (beri 2
tanda cek (v)
 Psikotropika
 Diuretic

13
  Anti hipertensi
 Anti parkinson
 Opioid
 Hypnotic
 Kardiovaskuler
 Anti ansietas
 Laksati
Riwayat Jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
Gangguan penglihatan / pendengaran 1
Osteoporosis 1
Usia > 70 tahun 1
TOTAL SKORE :

c. Pengkajian Jatuh Humpty Dumpty Untuk Pasien Anak.

Adalah alat bantu pengkajian yang membantu memperkirakan kemungkinan
jatuh pada pasien anak-anak (usia ≤ 14 tahun). Sama halnya dengan FMS dan
geriatri, pengkajian ini merupakan perhitungan kumulatif (penjumlahan)
1). Terdapat 7 parameter, skor minimum pada setiap paremeter adalah : 1
2). Jika anak memiliki lebih dari satu kategori dalam setiap parameter, pilih
skor tertinggi yang terdapat dalam parameter.
Sebagai contoh jika pasien masuk rumah sakit karena pneumonia
(perubahan oksigenasi), namun memiliki riwayat kejang (neurologis) maka
penilaian dititik beratkan pada kondisi neurologis.
3). Jumlahkan masing-masing skor yang didapat pada setiap parameter.
a) Skor tertinggi adalah : 23, skor terendah adalah : 7.
b) Anak dengan skor ≥ 12 termasuk “Risiko Tinggi Jatuh”.
c) Anak dengan skor 7 – 11termasuk “Risiko Rendah Jatuh

14
 Tabel 6. Deskripsi Variabel Humpty Dumpty
PARAMETER KRITERIA SKAL SKOR
A
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia 7 – 13 tahun 2
≥ 14 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis
respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
Diagnosis anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lain diluar kategori tersebut
1
diatas
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Penurunan Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Riwayat jatuh 4
Lingkungan Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah

15
 Pasien diletakkan di tempat tidur / box
2
bayi
Perabot / penerangan 1
Respons Dalam 24 jam
3
terhadap:
Dalam 48 jam
2
Pembedahan /
sedasi / anestesi > 48 jam atau tidak menjalani
pembedahan / sedasi/ anestesi. 1

Penggunaan multipel: sedatif, obat

hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
antidepresan, pencahar, diuretik, 3
Penggunaan narkose.
Obat-obatan
Penggunaan salah satu obat di atas.
2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada
1
medikasi.

3. Pengkajian Awal dan Pengkajian Ulang

Risiko jatuh pasien dikaji secara terus menerus selama pasien berada dan
dirawat di rumah sakit.
a. Pengkajian Awal
Pasien dilakukan pengkajian risiko jatuh pada saat masuk dan dirawat di RS.
b. Pengkajian Ulang
Pasien dilakukan pengkajian ulang secara rutin setiap 3 hari sekali, atau
sewaktu-waktu apabila :
1). Terdapat perubahan kondisi pasien yang signifikan pada pasien seperti
adanya tindakan tempat tidurah, penurunan status kesehatan, perubahan
kesadaran atau status mental dan lain-lain.
2). Menerima pasien pindahan dari ruang / unit lain.
3). Penambahan obat-obat yang meningkatkan risiko jatuh (sedatif/hipnotik,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif / diuretikanarkotika,
antihipertensi).
4). Setelah pasien mengalami insiden jatuh saat dirawat.

4. Pengecualian Pengkajian
Seluruh pasien yang masuk dan dirawat dirumah sakit harus dikaji risiko
jatuhnya dan dilakukan pengkajian ulang, menggunakan form pengkajian yang

16
 sesuai.Pengecualian pada pasien-pasien berikut ini yang dikategorikan sebagai
pasien berisiko tinggi jatuh sehingga pengkajian risiko jatuh secara khusus tidak
perlu dilakukan, tetapi intervensi pencegahan pasien jatuh harus tetap dilakukan :
a. Pasien di kamar bersalin
b. Pasien neonatus
c. Kamar Operasi
d. Pasien bayi yang dirawat dikamar bayi

5. Identifikasi Pasien Berisiko Tinggi Jatuh

Agar pasien-pasien yang berisiko tinggi jatuh mudah dipantau dan dikenali,
maka pasien yang berisiko tinggi jatuh diidentifikasi dengan memasangkan pin
penanda warna kuning di gelang identitas pasien dan menggunakan stikerrisiko
jatuh di tempat tidurnya. Seluruh petugas harus meningkatkan kewaspadaan
terhadap risiko jatuh pada pasien yang memakai gelang penanda berwarna
Kuningdan stikerrisiko jatuh di tempat tidur.
a. Gelang/pin PenandaRisiko Jatuh.
Merupakan pinberwarna warna kuning bertuliskan Fall Risk atau resiko
jatuh yang dipasang pada gelang identitas pasien yang memiliki risiko tinggi
untuk jatuh.
b. Penanda Risiko Jatuh.
Merupakan penanda warna kuning dengan gambar pasien jatuh dan
bertuliskan Resiko Jatuh. Stiker ini dipasang pada tempat tidur pasien.
Tujuannya agar risiko jatuh pasien mudah terlihat oleh petugas, karena
terkadang pin penanda warna kuning tidak terlihat akibat tertutup selimut, baju,
dll, atau tidak terpasang karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk
dipasang gelang.

17
 BAB III
TATALAKSANA

A. Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Pasien Jatuh

Prioritas utama adalah keselamatan pasien. Gunakan pendekatan sederhana dan
terstandarisasi. Kata Kuncinya adalah:
1. Semua Pasien Berisiko Jatuh
Karena semua pasien berisiko jatuh maka dilakukan tindakan pencegahan jatuh
dengan mengupayakan keamanan pasien dari risiko jatuh.
2. Semua Petugas Berperan Serta Dalam Pencegahan Pasien jatuh
Pencegahan jatuh harus melibatkan seluruh petugas di rumah sakit, mulai dari
pimpinan sampai staf rumah sakit memiliki tanggung jawab untuk melakukan
pencegahan jatuh. Masing – masing memiliki peran dalam pencegahan pasien
jatuh, diantaranya :
a. Pimpinan Rumah Sakit
Bertanggung jawab untuk memastikan bahwa pencegahan jatuh dan cedera
akibat jatuh merupakan prioritas dan mengupayakan tersedianya fasilitas dan
lingkungan yang aman bagi pasien dan staf rumah sakit.
b. Perawat
1) Kepala Ruangan di Ruang Keperawatan
a). Mendorong perawat pelaksana agar memiliki tanggungjawab terhadap
terlaksananya intervensi pencegahan pasien jatuh

18
 b). Memastikan peralatan dan fasilitas ruangan dalam kondisi layak dan
memiliki jadwal pemeliharaan. Hal ini dilakukan melalui kolaborasi
dengan bagian pemeliharaan
c). Memastikan seluruh staf perawat telah menerima edukasi tentang
program pencegahan pasien jatuh dan memberikan pemahaman
mengenai pentingnya kepatuhan dalam melakukan intervensi
pencegahan pasien jatuh.
2). Perawat Penanggung jawab. Memastikan bahwa pengkajian dan intervensi
dilakukan dengan mengontrol dokumen terkait (formulir pengkajian diisi
dengan benar, intervensi sesuai dengan tingkat risiko, dan observasi
dilakukan).
3). Staf perawat/ perawat Pelaksana
a). Melakukan pengkajian awal saat menerima pasien baru
b). Melakukan pengkajian ulang setiap 3 hari sekali, atau sewaktu-waktu
apabila pasien mengalami perubahan kondisi, saat menerima pasien
pindahan, pasien menerima obat berisiko jatuh, dan setelah pasien
jatuh.
c). Melakukan intervensi sesuai tingkat risiko
d). Melaporkan pasien dengan risiko tinggi jatuh pada ketua tim dan
anggota tim lainnya.
c. Dokter
1). Mengidentifikasi pasien jatuh pasien dan melakukan intervensi medis untuk
mengurangi risiko jatuh dan cedera akibat jatuh
2). Merujuk pasien berisiko tinggi jatuh kepada :
a). Petugas farmasi klinis (apoteker) untuk dilakukan tinjauan terhadap
obat-obat yang diberikan
b). Rehabilitasi medik untuk dilakukan latihan keseimbangan dan
kekuatan otot pasien
d. Farmasi klinis (apoteker)
1). Melakukan tinjauan obat-obatan yang diberikan kepada pasien untuk
memastikan risiko jatuh pasien dapat diturunkan / dikurangi
2). Memberitahu dokter dan memberikan penjelasan apabila terjadi interaksi
obat atau obat-obat yang dapat meningkatkan risiko jatuh pasien.
3). Mengedukasi pasien rawat jalan apabila terdapat obat-obat yang dapat
meningkatkan risiko jatuh.

19
 e. Staf klinis dan non klinis lainnya
Melakukan kewaspadaan bersama pencegahan pasien jatuh :
1). Bersikap peduli dan tanggap terhadap pasien-pasien atau pengujung yang
diketahui memiliki kelemahan atau gangguan saat berdiri atau berjalan.
2). Memberikan bantuan dan mencarikan alat bantu jalan yang dibutuhkan
misalnya kursi roda.
3). Menganjurkan keluarga agar selalu mendampingi pasien
4). Bersikap peduli terhadap kondisi lingkungan yang dapat mengakibatkan
jatuh, misalnya lantai licin, tidak rapi, penerangan yang kurang.
5). Bersikap peduli terhadap aktivitas pasien atau pengunjung yang
membahayakan, misalnya berlari-lari dikoridor rumah sakit, atau menaiki
atau memanjat funiture, dll.

B. Keamanan Lingkungan, Sarana, Dan Prasarana

Lingkungan, sarana dan prasarana yang tidak aman dapat meningkatkan risiko jatuh,
oleh karena itu seluruh petugas wajib mewaspadai adanya bahaya pada lingkungan
disekitar pasien yang diketahui tidak aman.
Untuk meningkatkan keamanan lingkungan, sarana dan prasarana, maka
dilakukan upaya-upaya pencegahan diantaranya :
1. Pemeliharaan Fasilitas
Pemeliharaan dan perbaikan lingkungan fisik yang dapat dilakukan untuk
mengurangi risiko pasien jatuh antara lain :
a. Memastikan alat bantu seperti kursi roda, walker dan tongkat dicek secara
teratur dan dilengkapi dengan alat pengaman (karet, anti slip, rem roda, dll).
b. Pencahayaan yang terang pada koridor, tangga kamar mandi, dan jalan masuk.
Namun jangan sampai menyilaukan mata.
c. Merapikan kabel-kabel, jangan sampai kabel tidak beraturan
d. Memperbaiki kerusakan sarana keselamatan pasien, misalnya pegangan kamar
mandi, bel pasien.
e. Dudukan toilet tidak terlalu rendah.

Ceklist alat pengamanan

Kursi Roda
Rem Pengamanan kursi roda, berfungsi atau tidak

20
Bantalan tangan Ada atau tidak ada
Bantalan Kaki Mudah untuk disesuaikan dan diposisikan
Pedal Kaki Mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa
terganggu
Roda Tidak bengkok atau melengkung
Anti Tip Terpasang dengan baik atau tidak
Tempat Tidur
Pengangan sisi - Mudah dinaikan dan diturunkan
tempat tidur - Terkunci dengan aman saat dinaikan
- Hanya digunakan untuk mobilitas
Roda Mudah berputar, diarahkan dan tidak melekat
Rem Pengamanan tempat tidur saat dioperasikan berfungsi atau
tidal
Mekanik Pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan
Meja samping - Roda terkunci dengan baik
tempat tidur - Letaknya disamping tempat tidur dan menempel didinding
Kursi Proteksi karet anti selip di setiap kaki, stabil dan tidak goyang
Bagian atas Permukaan tidak licin
kursi
Tiang Infus
Tiang - Mudah dinaikan dan diturunkan
- Stabil tidak mudah goyang
Roda Mudah berputar dan diarahkan, tidak melekat
Bel Panggilan atau Pengcahayaan
Operasional - Lampu diluar kamar
- Alarm berbunyi di Pos Perawat
- Nomor kamar muncul di monitor
- Sinyal Panel kamar
Akses - Mudah diraih saat dikamar mandi
- Dalam jangkauan saat pasien ditempat tidur
Toilet
Pencahayaan Lampu hidup saat digunakan di kamar mandi
Keamanan Ada pengangan di kamar mandi

21
 Kebersihan Lantai kamar mandi tidak licin dan berlumut
WC duduk Ada prosedur penggunaan WC duduk dikamar mandi

2. Petugas Kebersihan
a. Menghilangkan noda basah dilantai (contohnya setelah hujan, tetessan air,
tumpahan air) dengan segera.
b. Memasang tanda peringatan lantai licin ketika lantai masih basah
c. Melakukan pencegahan terpeleset yang mungkin terjadi dikamar mandiakibat
lantai kamar mandi yang basah, licin dan berlumut.
3. Pengadaan barang.
Untuk menjamin pengadaan barang yang sesuai dengan prinsip keselamatan
pasien, maka bagian pengadaan barang harus merujuk pada cheklist pembelian
peralatan.
C. Tata laksana manajemen resiko jatuh pasien rawat jalan
Assesmen resiko jatuh pasien rawat jalan dengan menggunakan teknik Get Up and Go:
1. Pengkajian
a. Perhatikan cara berjalan pasien :
1) Tidak seimbang /sempoyongan/ limbung
2) Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi, oranglain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja/
benda lain sebagai penopang saat akan duduk
2. Hasil
a. Tidak beresiko : tidak ditemukan a dan b
b. Resiko rendah : ditemukan salah satu dari a dan b
c. Resiko tinggi : ditemukan a dan b
3. Tindakan
a. Tidak beresiko : tidak ada tindakan
b. Resiko rendah : Lakukan edukasi
c. Resiko tinggi : Pasang pita penanda berwarna kuning dan edukasi
4. Upaya Pengurangan resiko jatuh pasien rawat jalan antara lain :
a. Lakukan pendampingan oleh keluarga / bantuan oleh petugas
b. Hindari alas kaki yang licin atau tidak pas
c. Berikan kursi roda atau brankar

22
 d. Tempatkan /tidurkan di kamar tunggu/ kamar poliklinik sehingga keselamatan
dan keamanan pasien tetap terjamin.
e. Bila pasien didampingi keluarga anjurkan untuk mendampingi pasien bila ke
kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri di toilet, dan pintu kamar mandi jangan
dikunci.
f. Lantai kamar mandi tidak licin, dan anjurkan pasien menggunakan tempat duduk
di kamar mandi saat ke kamar mandi.

g. Formulir Penilaian Risiko Jatuh Pasien Poli dan UGD : Modifikasi Get Up and
Go Test
NO KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK
A Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk
dikursi. Apakah Pasien Tampak tidak seimbang
(Sempoyongan/ linglung)?
B Apakah Pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?
Ket : Tidak berisiko (tidak ditemukan A & B)
Berisiko rendah (ditemukan A atau B)
Berisiko tinggi (ditemukan A & B)

D. Tatalaksana Manajemen Resiko Jatuh Pada Pasien Rawat Inap

Perawat melakukan pencegahan pasien jatuh pada seluruh pasien yang masuk dan
dirawat di ruang rawat inap dengan cara
1. Pengkajian awal
a. Perawat melakukan pengkajian awal risiko jatuh pada pasien baru,
menggunakan :
1). Formulir Morse Fall Score (MFS) untuk pasien usia lebih dari 14 (>14)
tahun
2). Formulir pengkajian jatuh Humpty Dumpty untuk pasien anak-anak usia
kurang dari sama dengan 14 (≤ 14) tahun
b. Perawat menjumlahkan skor yang didapat dan menentukan risiko jatuh pasien :
1). Morse Fall Score (MFS)

23
 a). Apa bila total skore 0 – 24 maka pasien dikategorikan tidak berisiko
jatuh
b). Apa bila total skor 25 – 44 maka pasien dikategorikan risiko jatuh
rendah dan lakukan intervensi pencegahan risiko jatuh rendah.
c). Apa bila skor lebih dari ≥ 45 maka psien dikategorikan risiko jatuh
tinggi dan lakukan intervensi pencegahan risiko jatuh tinggi.
2). Pengkajian jatuh humpty dumpty untuk pasien anak - anak.
a) Apabila total skor 7 maka pasien dikategorikan tidak berisiko jatuh.
b) Apabila total skor 8- 11 maka pasien dikategorikan risiko rendah jatuh
dan lakukan intervensi pencegahan risiko jatuh rendah.
c) Apabila total skor 12 ke atas, maka pasien di kategorikan risiko tinggi
jatuh dan lekukan intervensi pencegahan risiko tinggi jatuh.
2. Pengkajian Ulang
a. Perawat melakukan pengkajian ulang risiko jatuh secara rutin setiap 3 hari
sekali atau sewaktu waktu apabila:
1). Terdapat perubahan kondisi yang signifikan pada pasien seperti adanya
tindakan tempat tidurah, perubahan status kesehatan, perubahan tingkat
kesadaran.
2). Pasien pindahan dari ruang/unit lain.
3). Penambahan obat obat yang meningkatkan risiko jatuh (obat berlabel risiko
jatuh).
4). Pasien mengalami insiden jatuh saat dirawat.
b. Perawat mengubah intervensi bila berdasarkan hasil pengkajian ulang terdapat
perubahan skor risiko jatuh dari risiko rendah menjadi tinggi dan sebaliknya.
c. Perawat melepas gelang risiko jatuh sesuai SPO pelepasan risiko jatuh bila
setelah pengkajian ulang terdapat perubahan kategori risiko dari risiko tinggi
menjadi risiko rendah.
3. Intervensi
a. Pada seluruh pasien rawat inap.
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam
jangkauan.
3) Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin
4) Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien

24
 5) Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci
6) Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur.
Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap
membatasi gerak (mechanical restraint)
7) Menggunakan sandal anti licin
8) Pastikan pencahayaan adekuat
9) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
10) Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
11) Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh
(sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya),
konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu
12) Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien
dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.
13) Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
14) Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo
dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
15) Gunakan peninggi tempat dudukan toilet jika diperlukan
16) Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang) jika perlu
17) Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya.
b. Pada pasien risiko rendah
1). Perawat memberikan edukasi pencegahan pasien jatuh pada pasien dan
atau keluarga sesuai SPO Edukasi Pencegahan Pasien Jatuh
2). Perawat menganjurkan pasien dan atau keluarga melapor bila ada
pergantian penunggu pasien agar diberi edukasi ulang mengenai
pencegahan pasien jatuh
3). Perawat memastikan keamanan dan kenyamanan pasien pada saat
mengunjungi pasien dengan memperhatikan:
a). Posisi tidur pasien, misalnya: posisi tidur tidak melorot, bagian tubuh
tidak ada yang keluar pagar tempat tidur, pagar terpasang saat pasien
tidur
b). Pemenuhan kebutuhan pasien, misalnya menawarkan bantuan pada
pasien untuk buang air kecil (BAK), memberikan minuman, dan lain-
lain.

25
 c). Ada keluarga yang menunggu atau mendampingi pasien
4). Perawat memastikan lingkungan pasien aman sebelum meninggalkan
pasien (rem tempat tidur terkunci, pagar tempat tidur terpasang, posisi
tempat tidur rendah, bel panggil dan barang-barang yang dibutuhkan
misalnya gelang, tissu, dll dalam jangkauan, lantai tidak licin, penerangan
cukup.
5). Perawat mengurangi intervensi sesuai tingkat risiko pada setiap shift dan
mendokumentasikan pada formulir intervensi pencegahan jatuh.
c. Pada pasien risikotinggi
1). Perawat memberikan edukasi pencegahan pasien jatuh pada pasien dan
atau keluarga sesuai SPO Edukasi Pencegahan Pasien Jatuh
2). Perawat menganjurkan pasien dan atau keluarga melapor bila ada
pergantian penunggu pasien agar diberi edukasi ulang mengenai
pencegahan pasien jatuh
3). Perawat memastikan keamanan dan kenyamanan pasien pada saat
mengunjungi pasien dengan memperhatikan:
a). Posisi tidur pasien, misalnya: posisi tidur tidak melorot, bagian tubuh
tidak ada yang keluar pagar tempat tidur, pagar terpasang saat pasien
tidur
b). Pemenuhan kebutuhan pasien, misalnya menawarkan bantuan pada
pasien untuk buang air kecil (BAK), memberikan minuman, dan lain-
lain.
c). Ada keluarga yang menunggu atau mendampingi pasien
4). Perawat memastikan lingkungan pasien aman sebelum meninggalkan
pasien (rem tempat tidur terkunci, pagar tempat tidur terpasang, posisi
tempat tidur rendah, bel panggil dan barang-barang yang dibutuhkan
misalnya gelang, tissu, dll dalam jangkauan, lantai tidak licin, penerangan
cukup.
5). Perawat memberikan tanda risiko tinggi jatuh dengan cara :
a). Memasang gelang risiko jatuh sesuai SPO pemasangan gelang risiko
jatuh.
b). Memasang plang risiko jatuh pada tempat tidurpasien.
6). Perawat melakukan observasi tiap 2 jam dan mendokumentasikan dalam
formulir observasi pasien risiko tinggi jatuh / restrain.

26
 7). Setiap penggantian dinas perawat melaporkan pasien risiko tinggi jatuh
dan intervensi yang dilakukan.
8). Perawat mengurangi intervensi sesuai tingkat risiko pada setiap shift dan
mendokumentasikan pada formulir intervensi pencegahan jatuh.

F. Pencegahan Pasien Jatuh Di Unit Khusus

Pasien yang masuk dan dirawat diunit khusus dianggap berisiko tinggi untuk jatuh
sehingga tidak dilakukan pengkajian risiko jatuh baik menggunakan MFS maupun Humpty
Dumpty. Karena diberlakukan sebagai pasien berisiko tinggi jatuh maka pencegahannya
dilakukan dengan cara melakukan intervensi risiko tinggi jatuh dan diidentifikasi sebagai
pasien berisiko tinggi jatuh dengan dipasang pin penanda berwarna kuning dan
stikerrisiko jatuh pada tempat tidurnya.
Berikut ini adalah unit-unit yang seluruh pasiennya dianggap berisiko tinggi jatuh :
1. Pasien neonatus dan dikamar bayi
a. Tingkatkan pengawasan dan kewaspadaan terhadap risiko jatuh bayi.
b. Pastikan bayi aman saat transportasi dalam brankar bayi
c. Edukasi orang tua bayi agar menjaga bayi saat rawat gabung dan menutup
pagar tempat tidur.
d. Pastikan box bayi aman (pagar dinaikan, roda terkunci)
e. Pastikan lantai tidak licin untuk mencegah risiko jatuh petugas yang sedang
menangani / menggedong bayi.
2. Pasien di unit kebidanan dan kandungan
a. Perawat atau bidan memberikan edukasi pencegahan pasien jatuh pada pasien
dan atau keluarga sesuai SPO edukasi pencegahan pasien jatuh.
b. Perawat menganjurkan pasien dan atau keluarga melapor bila ada penggantian
penunggu pasien agar diberi edukasi ulang mengenai pencegahan pasien
jatuh.
c. Perawat memastikan keamanan dan kenyamanan pasien pada saat
mengunjungi pasien saat mengunjungi pasien dengan memperhatikan :
1). Posisi tidur pasien misalnya:posisi tidur tidak melorot, bagian tubuh tidak
ada yang keluar pagar tempat tidur, pagar terpasang saat pasien tidur.
2). Pemenuhan kebutuhan pasien, misalnya: menawarkan bantuan pada
pasien untuk buang air kecil (BAK), memberikan minum dan lain-lain
3). Ada keluarga yang menunggu atau mendampingi pasien

27
 d. Perawat memastikan lingkungan pasien aman sebelum meninggalkan pasien
( rem tempat tidur terkunci, pagar tempat tidur terpasang, posisi tempat tidur
rendah, bel panggilan dan barang-barang yang dibutuhkan misalnya gelas,
tissu, dll dalam jangkauan, lantai tidak licin, penerangan cukup.
e. Perawat memberikan tanda risiko tinggi jatuh dengan cara :
1). Memasang gelang penandarisiko jatuh sesuai SPO Pemasangan gelang
PenandaRisiko Jatuh
2). Memasang stikerrisiko jatuh pada tempat tidur pasien
f. Perawat melakukan observasi setiap 2 jam dan mendokumentasikannya dalam
formulir observasi pasien risiko tinggi jatuh.
g. Setiap pergantian dinas perawat melaporkan pasien risiko tinggi jatuh dan
intervensi yang dilakukan
h. Perawat mengulangi intervensi sesuai tingkat risiko pada setiap shift.
3. Pasien di Unit Gawat Darurat
a. Pasang pagar tempat tidur, pastikan roda dalam keadaan terkunci
b. Anjurkan keluarga menunggu pasien dan pasien tidak boleh ditinggalkan
sendirian
c. Anjurkan pasien/keluarga meminta bantuan kepada petugas apabila pasien
memerlukan bantuan kekamar mandi.
d. Pastikan pasien berpindah dengan aman.
4. Pasien di Kamar Operasi
a. Pastikan keamanan pasien saat berpindah
b. Pastikan keamanan pasien saat berada diatas tempat tidur dengan cara
memasang pagar pengaman tempat tidur, roda pada brankar terkunci
c. Pasien selalu berada dibawah pengawasan petugas kamar operasi.

G. Tindakan Pencegahan Jatuh

1. Untuk semua pasien
a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien dan keluarga
b. Edukasi pasien dan keluarga cara mencegah jatuh
c. Pastikan alas kaki pasien layak (tidak licin).
d. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pengangan
tempat tidur terpasang dengan baik.
e. Anjurkan penggunaan kacamamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi) bagi pasien yang ada gangguan penglihatan dan pendengaran.

28
 f. Pantau efek obat-obatan yang meningkatkan risiko jatuh.
g. Pencahayaan adekuat, ruangan rapi, jalur pasien berjalan dan tidak licin, bebas
dari air dan benda-benda berbahaya.
h. Benda-benda kebutuhan pasien dalam jangkauan pasien
i. Dekatkan bel panggil dan pastikan befungsi, ingatkan pasien untuk memanggil
perawat bila memerlukan bantuan.
j. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien
dengan gangguan keseimbangan/gaya berjalan/ penurunan fungsional.
k. Pantau adanya hipotensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo
dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tiidur secara perlahan.
2. Pada pasien risiko rendah
a. Lakukan tindakan pencegahan jatuh untuk semua pasien
b. Perawat memberikan edukasi pencegahan pasien jatuh pada pasien dan atau
keluarga sesuai SPO Edukasi Pencegahan Pasien Jatuh
c. Perawat menganjurkan pasien dan atau keluarga melapor bila ada pergantian
penunggu pasien agar diberi edukasi ulang mengenai pencegahan pasien jatuh
d. Perawat memastikan keamanan dan kenyamanan pasien pada saat
mengunjungi pasien dengan memperhatikan:
1). Posisi tidur pasien, misalnya: posisi tidur tidak melorot, bagian tubuh tidak
ada yang keluar pagar tempat tidur, pagar terpasang saat pasien tidur
2). Pemenuhan kebutuhan pasien, misalnya menawarkan bantuan pada
pasien untuk buang air kecil (BAK), memberikan minuman, dan lain-lain.
3). Ada keluarga yang menunggu atau mendampingi pasien
e. Perawat memastikan lingkungan pasien aman sebelum meninggalkan pasien.
rem tempat tidur terkunci, pagar tempat tidur terpasang, posisi tempat tidur
rendah, bel panggil dan barang-barang yang dibutuhkan misalnya gelang, tissu,
dll dalam jangkauan, lantai tidak licin, penerangan cukup.
f. Perawat mengurangi intervensi sesuai tingkat risiko pada setiap shift dan
mendokumentasikan pada formulir intervensi pencegahan jatuh
3. Pasien risiko tinggi jatuh
a. Lakukan tindakan pencegahan jatuh untuk semua pasien
b. Komunikasikan risiko jatuh pasien :
1). Saat pergantian antar shift
2). Pastikan penanda risiko jatuh terpasang (gelang risiko jatuh, plang dan
stiker risiko).

29
 c. Kunjungi pasien tiap 2 jam sekali
Saat mengunjungi pasien pastikan :
1). Keamanan lingkungan pasien
a). Pagar terpasang
b). Posisi tempat tidur rendah
c). Roda terkunci
d). Bel dan barang pasien (gelas, kacamata, dll) dalam jangkauan
2. Keamanan pasien
a). Posisi tidak nyaman / tidak melorot
b). Anggota badan tidak keluar dari pagar
c). Pasien ditunggu/didampingi keluarga
d). Menawarkan bantuan eliminasi / mobilisasi
3. Dokumentasikan dalam formulir observasi risiko tinggi jatuh/restrain.
d. Awasi pasien dan bantu pasien saat eliminasi, berpindah dan aktifitas berjalan.
e. Tempatkan pasien diruangan yang dekat pos perawat (bila memungkinkan)
f. Pastikan pasien ditunggui setiap saat oleh penunggu pasien.

H. Asuhan Pasien Resiko Jatuh

Asuhan pasien risiko jatuh tidak cukup hanya dengan mengandalkan pengkajian
risiko jatuh menggunakan Fall Morse Score dan pengkajian jatuh Humpty Dumpty saja,
karena sifatnya hanya memprediksi kemungkinan jatuh pasien dan intervensi
pencegahan jatuh yang diberikan bersifat universal atau umum.
Karena pasien yang dirawat adalah individu yang unik dan kondisi yang
melatarbelakangi status kesehatan, maka seringkali dibutuhkan intervensi pencegahan
jatuh dimodifikasi melalui perencanaan asuhan yang besifat individual. Pencegahan
jatuh harus diupayakan melalui pengkajian pasien secara komprehensif dan melibatkan
kerjasama multidisiplin.

I. Pemberian Edukasi Pencegahan Pasien Jatuh

Edukasi pencegahan pasien jatuh wajib dilakukan, karena melalui edukasi pasien
dan keluarga diharapkan dapat memahami dan turut berpartisipasi dalam upaya
pencegahan pasien jatuh. Edukasi diberikan secara lisan dan tertulis dengan media
brosur.
Berikut adalah langkah-langkah pemberian edukasi pada pasien :

30
 1. Perawat atau bidan menyiapkan brosur pencegahan pasien jatuh dan memberikan
label identitas pasien pada brosur.
2. Perawat / bidan melakukan mencuci tangan sesuai SPO mencuci tangan
3. Perawat / bidan mengucapkan salam
“Selamat pagi/siang/sore/malam, bapak ibu”
4. Perawat / bidan memperkenalkan diri
“Saya .....(sebutkan nama) saya bertugas sebagai .....(perawat/bidan) di .....
(sebutkan unit kerja anda).
5. Perawat/bidan menjelaskan maksud dan tujuan pencegahan pasien jatuh
“Bapak/ibu sesuai peraturan keselamatan pasien saya akan menjelaskan tentang
upaya pencegahan jatuh pada pasien yang kami rawat karena apabila pasien
sampai jatuh dapat berakibat cedera sehingga dapat mempengaruhi kondisi
kesehatan pasien dan menambah biaya pengobatan”
6. Perawat / bidan menjelaskan cara pencegahan pasien jatuh pada pasien dan
keluarga sesuai dengan isi dalam leaflet edukasi pencegahan pasien jatuh.
7. Perawat / bidan mendorong keterlibatan keluarga dalam upaya pencegahan pasien
jatuh :
“Kami mengharapkan kerjasama bapak/ibu untuk terlibat dalam upaya pencegahan
pasien jatuh dengan mengikuti anjuran dari dokter dan perawat/bidan untuk tidak
turun dari tempat tidur apabila belum diperbolehkan”.
Edukasi tidak cukup hanya diberikan satu kali saat pasien masuk, umumnya saat
baru masuk, pasien sedang dalam kondisi yang tidak siap untuk banyak menerima
informasi, misalnya pasien sedang merasa nyeri, cemas dengan penyakitnya, dalam
kondisi lemah, dll. Oleh karena itu pemberian edukasi harus diulang baik pada pasien
maupun keluarga, setidaknya setiap shif, atau saat penggantian penunggu pasien.
Pemberian edukasi dapat dilakukan dengan dua arah, misalnya dengan cara
meminta pasien atau keluarga menjelaskan kembali cara-cara pencegahan jatuh yang
sudah diberikan sebelumnya.

J. Pemasangan GelangRisiko Jatuh

Pada pasien-pasien yang dinilai berisiko tinggi untuk jatuh maka harus
diidentifikasi dengan cara dipasangkan gelang/kalung/pita penandarisiko jatuh dan
stikerrisiko jatuh, tujuannya adalah untuk meningkatkan kewaspadaan petugas akan
risiko jatuh pasien.
Berikut adalah langkah-langkah pemasangan gelang pasien risiko jatuh :

31
 1. Perawat / bidan menyiapkan gelang/ kalung/pita penandaberwarna kuning
2. Perawat / bidan melakukan mencuci tangan sesuai SPO mencuci tangan
3. Perawat/bidan memperkenalkan diri dan memberi salam pembuka
“Selamat pagi/sore/siang, bapak/ibu........saya (sebutkan nama).... perawat/bidan
yang bertugas di ruang ..(sebutkan nama ruangan)
4. Perawat/bidan melakukan identifikasi pasien sesuai SPO identifikasi pasien.
5. Perawat atau bidan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
“Sesuai peraturan keselamatan rumah sakit, saya akan melakukan pemasangan pin
penandarisiko jatuh berwarna kuning, tujuannya agar bapak/ ibu, keluarga dan
petugas lebih waspada terhadap risiko jatuh bapak/ibu.
6. Perawat/bidan menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien yang
memakai gelang atau pin penanda berwarna kuning tidak diperbolehkan untuk
ditinggal sendirian dan harus selalu didampingi.
7. Perawat/bidan memasang gelang atau pin penanda berwarna kuning
8. Perawat /bidan memberi salam penutup sesuai standar layanan keperawatan
9. Perawat/bidan melakukan mencuci tangan sesuai SPO mencuci tangan.

K. Pelepasan Gelang Risiko Jatuh

Sesuai dengan fungsinya, pita penandarisiko jatuh adalah untuk mengidentifikasi
pasien-pasien yang berisiko tinggi jatuh sehingga petugas dapat lebih meningkatkan
kewaspadaan. Oleh karena itu apabila kategori risiko jatuh berubah dari tinggi menjadi
risiko rendah jatuh , maka dilakukan pelepasan pita penandarisiko jatuh.
Namun demikian, pasien dan keluarga harus tetap diingatkan akan risiko jatuh dan
pencegahannya, karena bukan tidak mungkin risiko jatuh masih dapat terjadi.
Berikut adalah langkah-langkah pelepasan gelang risiko jatuh :
1. perawat atau bidan memastikan pasien tidak berisiko tinggi untuk jatuh dengan
melakukan pengkajian ulang
2. Perawat/bidan menyiapkan gunting plester dan bengkok
3. Perawat/bidan melakukan mencuci tangan sesuai SPO mencuci tangan
4. Perawat/bidan memperkenalkan diri dan memberi salam pembuka
“Selamat pagi/sore/siang, bapak/ibu........saya (sebutkan nama).... perawat/bidan
yang bertugas di ruang ..(sebutkan nama ruangan)
5. Perawat/bidan melakukan identifikasi pasien sesuai SPO identifikasi pasien.
6. Perawat atau bidan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

32
 “Sesuai peraturan keselamatan rumah sakit, setelah bapak/ibu tidak berisiko tinggi
untuk jatuh, saya akan melepas gelang atau pin risiko jatuh berwarna kuning”
7. Perawat/bidan menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa meskipun pasien
berisiko rendah jatuh, pasien tetap harus dilindungi dari risiko jatuh yang mungkin
terjadi.
“Namun meskipun pin penanda sudah dilepas, bapak/ibu, keluarga harus tetap
berhati-hati agar jangan sampai jatuh”
8. Perawat/bidan melepaskan pin penanda dengan cara mengguntingnya, hati-hati
jangan sampai melukai kulit pasien.
9. Perawat/bidan meletakkan pin dalam bengkok
10. Perawat/bidan menyampaikan penutup
11. Perawat / bidan melakukan mencuci tangan sesuai dengan SPO mencuci tangan

L. Penanganan PasienJatuh
Penanganan pasien jatuh merupakan tindak lanjut yang harus dilakukan apabila
pasien mengalami kejadian jatuh. Hal terpenting yang harus diingat adalah agar staf yang
menemukan pasian jatuh tidak terburu-buru untuk mengangkat pasien yang jatuh. Pasien
harus dipastikan aman dari cedera tulang belakang dan leher, sebab apabila akan
mengangkat atau memindahkan dilakukan dengan teknik yang salah dapat berakibat
fatal, pasien bisa saja mengalami kelumpuhan, atau bahkan kematian. Pada pasien
tersebut haruslah dilakukan imobilisasi spinal dan dipindahkan ketempat yang lebih aman.
Cara termudah dalam menentukan apakan pasienperlu dilakukan imobilisasi
spinal adalah :
1. Sentuh kedua tangan dan kaki pasien dan tanyakan apakan pasien dapat
merasakan sentuhan pada tangan dan kakinya, apabila pasien dapat merasakan
sentuhan tangan pemeriksa maka kecurigaan terhadap cedera spinal dapat
disingkirkan.
2. Tanyakan apakan pasien dapat menggerakan jari tangan dan kakinya, , apabila
pasien dapat merasakan sentuhan tangan pemeriksa maka kecurigaan terhadap
cedera spinal dapat disingkirkan
3. Lakukan pengkajian terhadap adanya nyeri leher dan punggung, rasa nyeri pada
leher dan punggung dapat menjadi pertanda adanya cedera pada area tersebut.
Pada pasien yang jatuh yang ditemukan dalam keadaan tidak sadar atau dicurigai
mengalami cedera tulang belakang dan leher maka penanganannya haruslah mengikuti
prinsip langkah-langkah bantuan hidup dasar (BHD).

33
 Setelah pasien berhasil dipindahkan maka langkah-langkah selanjutnya adalah
melakukan pemeriksaan lebih lanjut, meliputi tanda-tanda vital, inspeksi terhadap cedera,
dan adanya keluhan nyeri. Laporkan hasil pemeriksaan kepada DPJP atau dokter jaga untuk
memberikan terapi atau bila perlu pemeriksaan penunjang.
Lakukan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien yang telah mengalami insiden jatuh
dan lakukan intervensi sesuai tingkat risiko. Pasien dan keluarga harus diedukasi ulang
dalam upaya penncegahan pasien jatuh.Kejadian pasien jatuh wajib diketahui oleh seluruh
staf yang bertugas diruangan tersebut, sebagai upaya peningkatan kewaspadaan terhadap
berulangnya kejadian jatuh yang dialami oleh pasien.
Kejadian jatuh yang dialami oleh pasien wajib dilaporkan ke Komite Keselamatan
Pasien. Investigasi penting dilakukan untuk mengetahui faktor-faktor konstribusi apa saja
yang mempengaruhi kejadian jatuh sehingga dapat dilakukan rekomendasi dan langkah-
langkah yang sesuai untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

BAB IV

34
 DOKUMENTASI
Asesmen pasien risiko jatuh dilakukan dan berkaitan dengan aktivitas pelayanan
kesehatan yanga da di RSU Karya Husada Mengenai asesmen risiko jatuh, tenaga
kesehatan melakukan asessmen/ pengkajian awal dan asesmen ulang dengan cara
sistematik dan benar sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa.
Rumah sakit juga sangat perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko cidera pasien risiko jatuh sehingga keselamatan pasien
dapat ditingkatkan serta memberikan intervensi dan implementasi pencegahan risiko jatuh
dengan benar. Rumah Sakit menegaskan pelaksanaan asessmen risiko jatuh pada pasien
untuk mencegah terjadinya cidera akibat jatuh sehingga dapat meningkatkan keselamatan
pasien di RSU . Karya Husada
Dokumen yang berkaitan dengan pengurangan risikopasien jatuh adalah sebagai
berikut :
1. SPO Skrining Pasien Resiko Jatuh
2. SPO Asesmen Pasien Resiko Jatuh
3. SPO Pencegahan Pasien Jatuh
4. SPO Pemasangan Pita PenandaRisiko Jatuh
5. SPO Penggunaan Tanda Resiko Jatuh di Tempat Tidur
6. SPO Edukasi Pencegahan Pasien Jatuh
7. SPO Pelepasan Pita PenandaRisiko Jatuh
8. SPO Penanganan Pasien Jatuh
9. Formulir Pengkajian Risiko Jatuh
a. Formulir Morse Fall Score
b. Formulir Geriatri
c. Formulir Humpty Dumpty
10. Brosur Edukasi Pencegahan Pasien Jatuh

BAB V

35
 PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Rumah

Sakit, maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien Rumah Sakit sangatlah penting,
dengan kegiatan pengelolaan pasien risiko jatuh diharapkan adanya penekanan atau
penurunan angka kejadian pasien jatuh maupun cedera akibat jatuh, sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan dan kepercayaan masyarakat terhadap Rumah Sakit.
Pengelolaan pasien risiko jatuh harus menjadi budaya termasuk motivasi yang tinggi seluruh
SDM Rumah Sakit untuk melaksanakan program keselamatan pasien secara
berkesinambungan.

36