SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

Nomor : 445/.........../PKM-PLB/KES/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kabupaten Lahat dr.Ratna
Kumalasari dengan SIP : ………………………., dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan pemeriksaan pada saat ini berada dalam keadaan :

TIDAK BUTA WARNA

Surat Keterangan Dokter ini di perlukan untuk :
Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan
Tinggi Badan :
Berat Badan
Tekanan Darah : mmHg
Buta Warna :
Golongan Darah : “O”

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Dokter Puskesmas

XXXXXXXXXXXX