PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

PUSKESMAS TALAGA JAYA

Jl. Musa Kaluku Desa Hutadaa Kecamatan Talaga Jaya

Lembar ke : 1 ( satu )
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

2. Nama Pegawai yang diperintah : WIWIN HUSAIN, S.Kep
19850719 200901 2 002
3. a. Pangkat dan Gol. Menurut PP No.6 Tahun
1997 : Penata / III C
b. Jabatan : Petugas Pcare
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : F
4. Maksud Perjalanan Dinas : Melakukan Pelayanan Vaksinasi Terpadu / Vaksinasi Covid 19

5. Alat Angkut yang digunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Talaga Jaya
b. Tempat Tujuan : Desa Buhu dan Desa Luwoo
7. a. Lama perjalanan Dinas : 2(Dua) hari
b. Tanggal Berangkat : 23 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali : 24 Februari 2022
8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i : Puskesmas Talaga Jaya Kab. Gorontalo
b. Mata Anggaran : DPA SKPD Tahun Anggaran 2022
10. Keterangan lain-lain : Sesuai Dengan SPT No.
:

DIKELUARKAN DI : Talaga Jaya

PADA TANGGAL : 23 Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

KABUPATEN GORONTALO

RIMA MELATI MOHAMAD, S.Tr.Keb

PENATA MUDA TK I / III B
NIP. 19780125 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS TALAGA JAYA
Jl. Musa Kaluku Desa Hutadaa Kecamatan Talaga Jaya

Lembar ke : 1 ( satu )
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

2. Nama Pegawai yang diperintah : ROZZALIA D. KINGA, S.Tr.Keb

3. a. Pangkat dan Gol. Menurut PP No.6 Tahun

1997 :
b. Jabatan : Petugas Pcare
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : G
4. Maksud Perjalanan Dinas : Melakukan Pelayanan Vaksinasi Terpadu / Vaksinasi Covid 19

5. Alat Angkut yang digunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Talaga Jaya
b. Tempat Tujuan : Desa Buhu dan Desa Luwoo
7. a. Lama perjalanan Dinas : 2(Dua) hari
b. Tanggal Berangkat : 23 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali : 24 Februari 2022
8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i : Puskesmas Talaga Jaya Kab. Gorontalo
b. Mata Anggaran : DPA SKPD Tahun Anggaran 2022
10. Keterangan lain-lain : Sesuai Dengan SPT No.
:

DIKELUARKAN DI : Talaga Jaya

PADA TANGGAL : 23 Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

KABUPATEN GORONTALO

RIMA MELATI MOHAMAD, S.Tr.Keb

PENATA MUDA TK I / III B
NIP. 19780125 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS TALAGA JAYA
Jl. Musa Kaluku Desa Hutadaa Kecamatan Talaga Jaya

Lembar ke : 1 ( satu )
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

2. Nama Pegawai yang diperintah : WIWIN MANUMBA, S.Kep.Ns

3. a. Pangkat dan Gol. Menurut PP No.6 Tahun

1997 :
b. Jabatan : Vaksinator
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : G
4. Maksud Perjalanan Dinas : Melakukan Pelayanan Vaksinasi Terpadu / Vaksinasi Covid 19

5. Alat Angkut yang digunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Talaga Jaya
b. Tempat Tujuan : Desa Buhu dan Desa Luwoo
7. a. Lama perjalanan Dinas : 2(Dua) hari
b. Tanggal Berangkat : 23 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali : 24 Februari 2022
8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i : Puskesmas Talaga Jaya Kab. Gorontalo
b. Mata Anggaran : DPA SKPD Tahun Anggaran 2022
10. Keterangan lain-lain : Sesuai Dengan SPT No.
:

DIKELUARKAN DI : Talaga Jaya

PADA TANGGAL : 23 Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

KABUPATEN GORONTALO

RIMA MELATI MOHAMAD, S.Tr.Keb

PENATA MUDA TK I / III B
NIP. 19780125 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS TALAGA JAYA
Jl. Musa Kaluku Desa Hutadaa Kecamatan Talaga Jaya

Lembar ke : 1 ( satu )
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

2. Nama Pegawai yang diperintah : IMAN HIOLA, S.Kep.Ns

3. a. Pangkat dan Gol. Menurut PP No.6 Tahun

1997 :
b. Jabatan : Vaksinator
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : G
4. Maksud Perjalanan Dinas : Melakukan Pelayanan Vaksinasi Terpadu / Vaksinasi Covid 19

5. Alat Angkut yang digunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Talaga Jaya
b. Tempat Tujuan : Desa Buhu dan Desa Luwoo
7. a. Lama perjalanan Dinas : 2(Dua) hari
b. Tanggal Berangkat : 23 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali : 24 Februari 2022
8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i : Puskesmas Talaga Jaya Kab. Gorontalo
b. Mata Anggaran : DPA SKPD Tahun Anggaran 2022
10. Keterangan lain-lain : Sesuai Dengan SPT No.
:

DIKELUARKAN DI : Talaga Jaya

PADA TANGGAL : 23 Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

KABUPATEN GORONTALO

RIMA MELATI MOHAMAD, S.Tr.Keb

PENATA MUDA TK I / III B
NIP. 19780125 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS TALAGA JAYA
Jl. Musa Kaluku Desa Hutadaa Kecamatan Talaga Jaya

Lembar ke : 1 ( satu )
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

2. Nama Pegawai yang diperintah : NURAIN MANANGI, A.Md.Kep
19840219 200901 2 002
3. a. Pangkat dan Gol. Menurut PP No.6 Tahun
1997 : Penata III / C
b. Jabatan : Vaksinator
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : F
4. Maksud Perjalanan Dinas : Melakukan Pelayanan Vaksinasi Terpadu / Vaksinasi Covid 19

5. Alat Angkut yang digunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Talaga Jaya
b. Tempat Tujuan : Desa Buhu dan Desa Luwoo
7. a. Lama perjalanan Dinas : 2(Dua) hari
b. Tanggal Berangkat : 23 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali : 24 Februari 2022
8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i : Puskesmas Talaga Jaya Kab. Gorontalo
b. Mata Anggaran : DPA SKPD Tahun Anggaran 2022
10. Keterangan lain-lain : Sesuai Dengan SPT No.
:

DIKELUARKAN DI : Talaga Jaya

PADA TANGGAL : 23 Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

KABUPATEN GORONTALO

RIMA MELATI MOHAMAD, S.Tr.Keb

PENATA MUDA TK I / III B
NIP. 19780125 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS TALAGA JAYA
Jl. Musa Kaluku Desa Hutadaa Kecamatan Talaga Jaya

Lembar ke : 1 ( satu )
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

2. Nama Pegawai yang diperintah : FARIDA MANDJURUNGI, A.Md.Kep
19771121 200604 2 012
3. a. Pangkat dan Gol. Menurut PP No.6 Tahun
1997 : Penata III / C
b. Jabatan : Vaksinator
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : F
4. Maksud Perjalanan Dinas : Melakukan Pelayanan Vaksinasi Terpadu / Vaksinasi Covid 19

5. Alat Angkut yang digunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Talaga Jaya
b. Tempat Tujuan : Desa Buhu dan Desa Luwoo
7. a. Lama perjalanan Dinas : 2(Dua) hari
b. Tanggal Berangkat : 23 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali : 24 Februari 2022
8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i : Puskesmas Talaga Jaya Kab. Gorontalo
b. Mata Anggaran : DPA SKPD Tahun Anggaran 2022
10. Keterangan lain-lain : Sesuai Dengan SPT No.
:

DIKELUARKAN DI : Talaga Jaya

PADA TANGGAL : 23 Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

KABUPATEN GORONTALO

RIMA MELATI MOHAMAD, S.Tr.Keb

PENATA MUDA TK I / III B
NIP. 19780125 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS TALAGA JAYA
Jl. Musa Kaluku Desa Hutadaa Kecamatan Talaga Jaya

Lembar ke : 1 ( satu )
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

2. Nama Pegawai yang diperintah : FITRIYANTI RAMLI ALI, A.Md.Kep
19880917 201001 2 001
3. a. Pangkat dan Gol. Menurut PP No.6 Tahun
1997 : Penata III / C
b. Jabatan : Vaksinator
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : F
4. Maksud Perjalanan Dinas : Melakukan Pelayanan Vaksinasi Terpadu / Vaksinasi Covid 19

5. Alat Angkut yang digunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Talaga Jaya
b. Tempat Tujuan : Desa Buhu dan Desa Luwoo
7. a. Lama perjalanan Dinas : 2(Dua) hari
b. Tanggal Berangkat : 23 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali : 24 Februari 2022
8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i : Puskesmas Talaga Jaya Kab. Gorontalo
b. Mata Anggaran : DPA SKPD Tahun Anggaran 2022
10. Keterangan lain-lain : Sesuai Dengan SPT No.
:

DIKELUARKAN DI : Talaga Jaya

PADA TANGGAL : 23 Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

KABUPATEN GORONTALO

RIMA MELATI MOHAMAD, S.Tr.Keb

PENATA MUDA TK I / III B
NIP. 19780125 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS TALAGA JAYA
Jl. Musa Kaluku Desa Hutadaa Kecamatan Talaga Jaya

Lembar ke : 1 ( satu )
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

2. Nama Pegawai yang diperintah : dr. MOHAMAD GELERI MERTOSONO
19880625 202012 1 005
3. a. Pangkat dan Gol. Menurut PP No.6 Tahun
1997 : Penata Muda Tkt.I, III / B
b. Jabatan : Dokter Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : F
4. Maksud Perjalanan Dinas : Melakukan Pelayanan Vaksinasi Terpadu / Vaksinasi Covid 19

5. Alat Angkut yang digunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Talaga Jaya
b. Tempat Tujuan : Desa Buhu dan Desa Luwoo
7. a. Lama perjalanan Dinas : 2(Dua) hari
b. Tanggal Berangkat : 23 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali : 24 Februari 2022
8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran
a. I n s t a n s i : Puskesmas Talaga Jaya Kab. Gorontalo
b. Mata Anggaran : DPA SKPD Tahun Anggaran 2022
10. Keterangan lain-lain : Sesuai Dengan SPT No.
:

DIKELUARKAN DI : Talaga Jaya

PADA TANGGAL : 23 Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

KABUPATEN GORONTALO

RIMA MELATI MOHAMAD, S.Tr.Keb

PENATA MUDA TK I / III B
NIP. 19780125 200604 2 017
 SPPD No. :
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
: Puskesmas Talaga Jaya
Pada tanggal : 23 Februari 2022
Ke : Desa Buhu
SELAKU
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

SARINA SALIM, A.Md.Kes

NIP. 19730523 199703 2 003
I. Tiba di : Desa Buhu Berangkat dari : Desa Buhu
Pada tanggal : 23 Februari 2022 Ke : Desa Luwoo
Kepala : Pada tanggal : 23 Februari 2022
Kepala :

VERY ABD. HAMID VERY ABD. HAMID

NIP. 19860515 201101 1 002 NIP. 19860515 201101 1 002
II. Tiba di : Desa Luwoo Berangkat dari : Desa Luwoo
Pada tanggal : 24 Febuari 2022 Ke : Puskesmas Talaga Jaya
Kepala : Pada tanggal : 24 Februari 2022
Kepala :

NOVA KIDAMU, SE NOVA KIDAMU, SE

NIP. 19811205 200007 2 001 NIP. 19811205 200007 2 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NOVA KIDAMU, SE NOVA KIDAMU, SE

NIP. 19811205 200007 2 001 NIP. 19811205 200007 2 001
IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Talaga Jaya
Pada tanggal : 24 Februari 2022

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS TALAGA JAYA

KABUPATEN GORONTALO

RIMA MELATI MOHAMAD, S.Tr.Keb

NIP. 19780125 200604 2 017
V. Catatan Lain-lain :

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SUDJONO, S.KAI, M.Kes
NIP. 19750127 199807 1 002

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GORONTALO

Dr. RONI SAMPIR, S.Kep, M.Kes

NIP. 19660320 198802 1 002

KEPALA PUSKESMAS LIMBOTO

KABUPATEN GORONTALO

ASWIN MOOTALU, SKM

NIP : 19740102 199403 1 002
SUDJONO, S.KAI, M.Kes
NIP. 19750127 199807 1 002
 SPPD No. : /800/ADM/2022
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
: Puskesmas Limboto
Pada tanggal : 14 Februari 2022
Ke : Kelurahan Bolihuangga
SELAKU
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

LISNAWATY BAKARI, SKM

NIP. 19800523 200604 2 033
I. Tiba di : Kelurahan Bolihuangga Berangkat dari : Kelurahan Bolihuangga
Pada tanggal : 15 Februari 2022 Ke : Puskesmas Limboto
Kepala : Asst. Sales Manager Pada tanggal : 17 Februari 2022
Kepala : Asst. Sales Manager

FATMAWATI A. PALILATI, SKM FATMAWATI A. PALILATI, SKM

NIP. 19750505 199603 2 007 NIP. 19750505 199603 2 007
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NOVA KIDAMU, SE NOVA KIDAMU, SE

NIP. 19811205 200007 2 001 NIP. 19811205 200007 2 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NOVA KIDAMU, SE NOVA KIDAMU, SE

NIP. 19811205 200007 2 001 NIP. 19811205 200007 2 001
IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Limboto
Pada tanggal : 18 Februari 2022

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS LIMBOTO

KABUPATEN GORONTALO

dr. NURHIJJAH PAKAJA

NIP. 19781111 200701 2 010
V. Catatan Lain-lain :

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SUDJONO, S.KAI, M.Kes
NIP. 19750127 199807 1 002

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GORONTALO

Dr. RONI SAMPIR, S.Kep, M.Kes

NIP. 19660320 198802 1 002

KEPALA PUSKESMAS LIMBOTO

KABUPATEN GORONTALO

ASWIN MOOTALU, SKM

NIP : 19740102 199403 1 002
SUDJONO, S.KAI, M.Kes
NIP. 19750127 199807 1 002