Cuprins

1. Anomaliile congenitale ale aparatului urogenital

2. Traumatismele aparatului urogenital

3. Infecţiile nespecifice ale aparatului urogenital

4. Infecţiile specifice ale aparatului urogenital (tuberculoza uro-genitală )

5. Litiaza aparatului urinar

6. Hiperplazia benignă a prostatei

7. Cancerul de prostată

8. Tumorile rinichiului

9. Tumorile vezicii urinare

10. Tumorile testiculului

11. Insuficienţa renală acută în urologie

12. Bibliografie

# #
11
 Abrevieri

ABO - antigene de grup sanguin NIH - National Institutes of Health Consensus

AFP - antigen fetoplacentar NLP - nefrolitotomie percutanată
AUA - Asociaţia Urologică Americană NP - nefrostomie percutanată
AVC - accident vascular cerebral NUT - nefroureterectomie totală
CAB - blocada androgenică OU - orificiu ureteral
combinată
CEA - antigen carcinoembrionar PNA - pielonefrită acută
CP - cancer prostatic PNC - pielonefrită cronică
CR - cancer renal PSA - antigenul prostatic specific
CT - tomografie computerizată PUD - pieloureterografie descendentă
CSR - corticosuprarenală RMN - rezonanţa magnetică nucleară
DE - disfuncţie erectilă RVU - reflux vezico-ureteral
DES - dietilstilbestrol SPC - sistem pielocaliceal
EEG - electroencefalogramă TBC - tuberculoză
ESW - litotriţie extracorporeală TDS - tulburare de dinamică sexuală
L
GH - growth hormone TG - tuberculoza genitală
HBP - hiperplazie benignă prostatică TT - tumoră testiculară
HGC - gonadotropina corionică TU - tuberculoză urinară
umană
HLA - sistemul antigenelor TUG - tuberculoză urogenitală
leucocitare
Umane TUIP - incizie transuretrală a prostatei
HTA - hipertensiune arterială TUNA - transurethral needle ablation
IIC - injecţie intracavernoasă UIO - uretrotomie internă optică
IRA - insuficienţă renală acută UIV - urografie intravenoasă
IRC - insuficienţă renală cronică UPR - ureteropielografie retrogradă
ITU - infecţie de tract urinar URSA - ureteroscopie anterogradă
JPU -joncţiune pieloureterală URSR - ureteroscopie retrogradă
LAR - limfadenectomie
retroperitoneală
LDH - lacticodehidrogenaza
MAO - monoaminooxidază

#2
#3
 1. Anomaliile congenitale ale aparatului urogenital

Generalități
Malformațiile aparatului urogenital reprezintă 35-40% din totalul anomaliilor congenitale,
fiind cele mai frecvente malformatii viscera1e. În aproximativ 4,5% reprezintă o cauză de
mortalitate în primul an de viată.
Uneori, acestea sunt nemanifeste tot timpul vietii, fiind deseoperite accidental în cursul unor
examinări pentru alte afecțiuni, la controale de rutină sau chiar la autopsie. Alteori, pot fi grave,
punând în pericol viaţa pacientului.
Cauzele anornaliilor congenitale ale aparatului urogenital sunt numeroase. În afară de
ereditate, în producerea acestor anomalii s-au incriminat mai mulţi factori care perturbă dezvoltarea
embrionului (boli infectocontagioase, carenţe vitaminice sau hormonale, radiaţii ionizante, unele
medicamente).
Simptomatologie
Simptomele sunt diverse, dar foarte rar sugestive pentru malformația în sine. O parte ne
ridică suspiciunea unei afecțiuni urogenitale (hematurie, incontinență urinară, retenție cronică de
urină, urini tulburi, piurie, etc), în timp ce alte simptome sunt necaracteristice (dureri abdominale,
tumoră abdominală palpabilă, alterarea stării generale, tulburări gastro-intestinale, etc).
Diagnostic
Metodele de diagnostic variază în funcție de localizarea și de tipul anomaliei.
La examenul clinic se pot pune în evidență următoarele: sensibilitate în lombă, tumoră
palpabilă în lombă, glob vezical, anomalii ale organelor genitale externe, hipertensiune arterială
care nu răspunde la tratamentul antihipertensiv clasic.
În privința investigațiilor paraclinice, sunt utile ecografia, urografia intravenoasă, tomografia
computerizată și rezonanța magnetică. De elecție, în stabilirea, diagnosticului pozitiv este
tomografia computerizată cu substanță de contrast.

#4
Tratament
Malformațiile, în sine, rar necesită un tratament, mai ales la vârsta adultă. Când este indicat,
tratamentul se adresează, în special, complicațiilor apărute în contextul anomaliilor aparatului
urogenital.

I. ANOMALIILE APARATULUI URINAR SUPERIOR

A. Anomaliile rinichiului se clasifică în funcţie de număr, volum şi structură, formă, sediu,
rotaţie şi vascularizaţie.
1. Anomaliile de număr
a. Agenezia renală bilaterală este rară şi este incompatibilă cu viaţa.
b. Agenezia renală unilaterala (rinichiul unic congenital), constă în absenţa unui rinichi
împreună cu ureterul şi hemitrigonul ortotop. Glanda suprarenală de aceeaşi parte poate de
asemenea să lipsească.
Agenezia renală se însoteşte adesea de anomalii în dezvoltarea altor organe ce ţin de
aparatul genital, digestiv, cardiovascular, etc. Diagnosticul acestei anomalii renale este mai
important în urgenţele urologice şi în intervenţiile chirurgicale pe rinichi unic.
c. Rinichiul supranumerar este o anomalie deosebit de rară, exceptional bilaterală. Rinichiul
supranumerar este de obicei mai mic, are capsulă proprie, ureter care se deschide în vezică, într-
unul din celelalte uretere sau în organele învecinate (uretră, vagin) şi vase proprii.
d. Rinichiul dublu. Destul de frecventă, această anomalie se caracterizează prin prezența în
spatiul aceluiaşi rinichi a două mase parenchimatoase nedelimitate, sau delimitate relativ, cu două
sisteme colectoare distincte şi uretere separate, posedând o vascularizatie distinctă. La nivelul căilor
excretorii dedublarea se limitează uneori doar la bazinet, care apare bifid, alteori ureterele iniţial
distincte, se unesc pe parcurs (ureter fissus) (duplicaţie incompletă), sau, ureterele se deschid
separat în vezică prin două orificii de aceeaşi parte (duplicație completă).
2. Anomaliile de volum şi structură
a. Aplazia renală - când este bilaterală, anomalia este incompatibilă cu viaţa, cea unilaterală
este cornpatibilă atăta timp cât rinichiul congener poate compensa funcţia rinichiului aplazic. În
aplazia renală unilaterală, rinichiul contralateral este mărit de volum.
b. Hipoplazia renală - este o displazie renală caracterizată prin dezvoltare incompletă dar cu
dezvoltarea normală a ureterului. Funcţia rinichiului este diminuată sau absentă.

#5
 c. Hiperplazia renală - rinichiul are un volum crescut, cu structură și funcţie normală.
d. Chistul solitar renal. Anomalia se caracterizează prin prezenţa unei singure formatiuni
chistice de volum variabil, la nivelul rinichiului (polar, mediorenal, pe hemivalva anterioară sau
posterioară). Când este de volum considerabil, poate comprima organeie din vecinătate, provocând
tulburări consecutive. Chistul solitar poate evolua fără manifestări clinice şi în acest caz
descoperirea sa este întâmplătoare. Când apar complicatii (infectie, malignizare, sângerare
intrachistică), sau efecte de compresiune asupra parenchimului, compresiuni sau tracţiuni asupra
vaselor renale, are indicatie terapeutică.
e. Boala polichistică renală — este o malformaţie congenitală transmisă genetic, fiind o
boală întotdeauna bilaterală. Anomalia constă în deficienţa de dezvoltare a tubilor contorţi şi
colectori care sunt în parte obstruaţi, dar în legătură cu glomerulii funcţionali. Ei sunt supuşi (sub
efectul acumulării de urină) unei distensii, care îi transformă în veritabile chisturi de dimensiuni
variate. Aspectul rinichiului este cel al unui ciorchine de strugure. Compresia pe care o exercită
aceste cavităţi care conţin lichid sub presiune asupra tubilor intacţi din vecinătate şi asupra reţelei
vasculare, are drept consecinţă ischemia şi, în cele din urrnă, deficitul funcţional renal. Leziuni de
acelast tip pot interesa concomitent plămânii, ficatul, splina, pancreasul şi glanda tiroidă.
Anomalia poate exista multă vreme fără manifestări clinice, fiind descoperită în aceste
cazuri accidental. Alteori, tracţiunea rinichiului mărit asupra pediculului renal, compresiunea asupra
căilor excretorii, hemoragiile intrachistice, determină apariţia durerilor bilaterale, de intensitate
diferită. Uneori durerile sunt violente, de intensitatea unei colici nefretice. Hematuria - uneori
microscopică, dar discretă, poate fi alteori totală, macroscopică, masivă şi cu cheaguri.
Complicatiile septice (febră, piurie ) şi durere contribuie la amplificarea tabloului clinic.
3. Anomaliile de formă
a. Rinichiul în potcoavă - este format din două mase renale distincte, situate de o parte şi de
alta a coloanei vertebrale, fuzate la polul inferior, excepţional de rar la polul superior. Zona de este
de obicei un istm fibros, mai rar parenchimatos ce se suprapune peste coloana vertebrală. Deoarece
anomalia s-a produs înainte de ascensiunea şi rotaţia completă a rinichilor, are câteva caracteristici:
• rinichii sunt situaţi de obicei mai jos decât normal, istmul fiind în dreptul vertebrelor
lombare L2-L3;
• axul longitudinal al rinichilor este oblic, de sus în jos şi din afară înăuntru, descriind un V cu
deschidere cranială;

#6
 • bazinetele privesc anterior (rotatie insuficientă);
• ureterele în descensiune spre vezică traversează istmul;
• vascularizaţia este anormală (din arterele mezenterice, arterele iliace, dar şi din aortă) şi
abordează marginea medială a potcoavei si marginea superioară a istmului.
Simptomatologia este legată de apariţia complicaţiilor (infecţii, litiază, tumori). Altfel, anomalia
este foarte bine tolerată.
b. Rinichiul sigmoid este o malformaţie rară, care constă în sudarea în faţa coloanei
vertebrale a polului inferior al unui rinichi cu polul superior al celuilalt, fiecare dintre rinichi
pastrăndu-şi partea (dreaptă, stângă). În ansamblu, simfiza ia aspectul unui S normal sau inversat.

4. Anomaliile de sediu
Rinichii nu-şi desăvârşesc migraţia obişnuită până în regiunea lombară şi rămân cantonati pe
parcurs la diverse nivele. Sunt cunoscute şi situaţii în care rinichiul ocupă regiunea lombară o
poziţie mai înaltă decăt normal. Astfel, ectopiile sunt înalte sau joase. Cănd rinichiul rămâne de
aceeaşi parte a coloanei vertebrale, ectopia este directă, iar dacă trece de partea opusă, ectopia este
incrucişată. Anornalia interesează şi vascularizaţia.
5. Anomaliile de rotație
Pe parcursul migrării lor din regiunea pelvină în regiunea lombară se produce şi o rotatie a
rinichilor, care în poziţie normală au bazinetele orientate medial şi calicele extern. În absenţa
rotaţiei, bazinetul priveşte anterior, în timp ca1ice1e privesc medial sau posterior. În caz de exces de
rotaţie, bazinetul priveşte posterior și calicele au o orientare anterioară, iar în caz de rotatie
insuficientă bazinetul priveşte extern și calicele au o orientare medială.
6. Anomaliile vasculare
Se observă mai multe tipuri : vene polare craniale sau caudale şi vase renale principale duble
sau cvadruple. Anomalia priveşte artera şi vena respectivă, fie numai vena (rareori). Anomaliile
vaselor renale principale sunt adesea motive de obstrucţie la nivelul joncţiunii pielo-ureterale (JPU).
Vasele polare inferioare sunt adesea cauza unei hidronefroze.
B. Anomaliile ureterului sunt de obicei asociate cu cele ale rinichiului și se pot clasifica
astfel:
1. Anomalii de număr. Agenezia unilaterală însoţeşte agenezia renală şi este completă,
lipsind şi trigonul de partea respectivă. Agenezia bilaterală este incompatibilă cu viaţa.

#7
 Duplicaţia ureterală este o anomalie care ţine de un rinichi cu sistem colector dublu, sau mai
rar, de un rinichi supranumerar. Ureterul triplu sau cvadruplu sunt anomalii foarte rare.
2. Anomalii de calibru. Stenozele ureterale congenitale sunt situate la nivelul JPU, sau în
apropierea joncţiunii uretero-vezicale (JUV) la nivelul ureterului juxtavezical. Megaureterul
reprezintă dilataţia uneori monstruoasă a ureterului pe toată lungimea sa sau numai segmentar, de
cauză obstructivă (stenoză), sau prin reflux vezico-ureteral (RVU). Ureterocelul este dilataţia
chistică a ureterului terminal.
3. Anomalii de poziţie. Ureterul retrocav este o anornalie foarte rară în care ureterul, de
regulă cel drept, încrucişează vena cavă la nivelul vertebrei L3, trece pe faţa posterioară şi apoi pe
cea medială şi anterioară, revenind în regiunea ileopelvină în situaţia normală. Pe parcurs, ureterul
este comprimat de venă, prins de aderenţe şi fixat la planul vertebral, realizând un obstacol la
trecerea urinii, cu hidronefroză consecutivă.
4. Anomalii de deschidere ale ureterului pot să fie în vezică, dar în poziţie anormală, sau în
afara acesteia. Afecţiunea este decoperită mai des la femeie decăt la bărbat. La femeie, orificiul
ectopic se poate dechide în vestibul, uretră, vagin, uter, iar la bărbat în uretra prostatică, vezicula
seminală, canalul ejaculator. Ectopia bilaterală este extrem de rară.

II ANOMALIILE APARATULUI URINAR INFERIOR ŞI ALE APARATULUI

GENITAL MASCULIN
A. Anomaliile vezicii urinare
1. Scleroza congenitală a colului vezical (boala lui Marion) se manifestă clinic prin sindrom
obstructiv.
2. Extrofia de vezică este o anomalie congenitală rară, interesând mai ales sexul masculin.
Ea interesează nu numai vezica, ci şi peretele abdoniinal, scheletul, uretra, ureterele şi în parte
organele genitale. În esenţă, este vorba de absenta peretelui anterior al vezicii, ceea ce face ca
tegumentete înconjurătoare să fie în contact permanent cu urina; dehiscenta completă a drepţilor
abdominali, simfizei pubiene absenta aparatului sfincterian. Sub simfiză se găseşte glandul şi
penisul deformat şi scurtat în sens cranio - caudal. Lipseşte peretele anterior al uretrei (epispadias
penopubian sau vezical). Prostata lipseşte. Testiculele pot fi ectopice. Mucoasa vezicală, în contact
cu mediul ambiant, este congestionată, iritată; la acest nivel lau naştere procese septice.
Prognosticul este grav. Deficitul renal, sau infectide pielo-renale cu posibilele stări septice,

#8
constituie principalele cauze de deces.
3. Agenezia vezicală este o anomalie foarte rară, urterele drenează urina în alte locuri decât
vezica urinară.
4. Duplicația vezicală este la fel de rară ca și agenezia vezicală. Poate să fie completă
(fiecare hemivezică primește câte un ureter și drenează în uretre separate) sau incompletă (cele două
hemivezici comunică între ele și sunt drenate într-o singură uretră).
5. Diverticulul vezical congenital reprezintă o cameră de expansiune a vezicii urinare, care
are peretele alcătuit din toate straturile anatomice ale vezicii urinare, spre deosebire de diverticulul
dobândit, alcătuit numai din mucoasa vezicii urinare, el apărând secundar unui obstacol subvezical
(ex. adenom de prostată).
B. Anomaliile uretrei
La nivelul uretrei pot exista o serie de anomalii dintre care amintim:
1. Absenţa congenitală a uretrei
2. Stricturile uretrale congenitale
3. Valvele uretrale posterioare
4. Hipospadiasul (anomalie de deschidere a uretrei pe faţa ventrală a penisului)
5. Epispadiasul (anomalie de deschidere a uretrei pe faţa dorsală a penisului, la distanţă de
gland)
C. Anomaliile testiculare
În condițiile în care în scrot nu se palpează testiculele ne putem gândi la două situații
distincte: anorhie (lipsa congenitală a ambelor testicule) sau monoorhidie (lipsa congenitală a unui
testicul), pe de o parte, sau anomalii în migrația testiculelor, pe de altă parte.
Anomaliile în migraţia testiculului pot avea loc la diferite nivele pe traiectul pe care în mod
obişnuit îl parcurge glanda (criptorhidrie), sau în zonele situate în afara acestui parcurs (ectopic).
Astfel, criptorhidria poate fi lombară, iliacă, inghinală şi prepubiană, în timp ce ectopia este
abdominală, femurală, scrotală şi perineală.
Sunt numeroşi autori care consideră că riscul apariţiei unor procese maligne este mai mare
pentru testiculul aflat în poziţie anormală.



#9
 2. Traumatismele aparatului urogenital

Deşi situat profund şi protejat de schelet şi mase musculare putemice, aparatul uro-genital
este supus agenţilor vulneranţi. După cum leziunea comunică sau nu cu exteriorul printr-o soluţie de
continuitate a tegumentului (plagă cutanată), se deosebesc două varietăţi de traumatisme:
traumatisme închise (contuzii) şi traumatisme deschise (plăgi). Plăgile aparatului urogenital sunt
mai rare decât contuziile şi se întâlnesc mai des în timp de război.
I. CONTUZIILE RINICHIULUI
Contuziile rinichiului sunt mai frecvente la bărbat decât la femeie şi la adult decât la copil.
Rinichiul drept, din cauza poziţiei sale mai joase, este mai vulnerabil, fiind mai des interesat.
Presiunea hidrostatică din rinichi, care este un organ plin cu sânge, şi friabilitatea particulară
a ţesutului renal, sunt factori favorizanţi ai contuziilor renale.
Rinichiul patologic este mai expus la contuzii prin poziţia, sau volumul mai mare.
După mecanismul de producere se deosebesc două grupe de traumatisme renale închise:
1. Prin acţiunea directă a agentului vulnerant asupra abdomenului, peretelui toraco-lombar
sau, mai rar, a coloanei vertebrale. Contuziile renale apar în urma accidentelor de circulaţie.
2. Prin mecanism indirect - deceleraţia bruscă, prin cadere de la mare înăltime în picioare,
sau în şezut. Leziunile mai frecvente prin acest mecanism sunt cele ale pediculului renal. În timp ce
corpul s-a oprit brusc, rinichiul şi alte viscere parenchimatoase (pline cu sange -"grele") au tendinta
să-şi continue mişcarea, ducând la ruptura pediculului.
Anamneza trebuie să evidenţieze condiţiile în care s-a produs traumatismul, natura agentului
vulnerant, starea de conştienţă posttraumatică, etc. Uneori aceste date nu pot fi furnizate de
accidentat.
Semnele clinice sunt generale si locale.
• Simptomele generale diferă în funcţie de gravitatea leziunilor, în primele ore după accident
fiind cele ale şocului traumatic: paloare, hipotensiune arterială, tahicardie, puls scăzut,
transpiraţii reci, agitaţie, obnubilare, comă.
• Semnele locale:

#10
 • durerea este uneori violentă, alteori de intensitate mai redusă; sediul este, de obicei, în
regiunea lombară, alteori în flanc sau hipocondru; nu există proporționalitate între
intensitatea durerii şi importanţa leziunilor renale
• hemoragia: Orice traumatism determină hemoragie. Se poate produce hematurie, atunci
când sangele pătrunde în calea excretorie principală. Hematomul perirenal se produce
când sângele se revarsă în jurul rinichiului infiltrând grăsimea perirenală Hemoragia
internă apare când sângele se scurge în cavitatea peritoneală printr-o fisură în peritoneu.
Examenul obiectiv relevă următoarele:
• Inspecţia decelează uneori leziuni tegumentare, echimoze cu localizare lombară,
aducând informaţii preţioase asupra locului unde a acţionat agentul vulnerant şi uneori
chiar despre intensitatea acestuia.
• Palparea unei formaţiuni consistente în flanc sau în lombă, asociată cu apărare
musculară reprezintă cu mare probabilitate un urohematom retroperitoneal.
Din explorările de laborator trebuie să reținem importanța hemogramei, în cadrul căreia
scăderea persistentă a hemoglobinei și hematocritului sugerează sângerare persistentă.
Investigațiile imagistice folosite sunt: ecografia, radiografia renovezicală simplă și urografia
intravenoasă și mai ales tomografia computerizată, care reprezintă cea mai importantă investigaţie
imagistică în caz de traumatism renal.
Tratamentul este conservator în 80% din contuziile renale și constă în: repaus la pat, urmărirea
funcţiilor vitale şi a evoluţiei rinichiului traumatizat, antialgice, antibiotice, perfuzii pentru
echilibrare volemică şi electrolitică şi cu scop diuretic. Nefrectomia se impune numai în cazurile de
leziuni ireversibile ale rinichiului, sau acolo unde necesitatea vitală o impune.
II. CONTUZIA URETERULUI
Este o leziune excepţional de rară pentru că în mod obişnuit, ureterul, prin volumul său mic,
prin elasticitatea şi mobilitatea sa, fuge din faţa agentului vulnerant.
Tratamentul este întotdeauna chirurgical şi vizează pe lângă refacerea continuităţii ureterului
şi tratamentul leziunilor organelor abdominale interesate.
III. TRAUMATISMELE VEZICII URINARE
Vezica urinară este situată pe planşeul pelvin, înapoia simfizei pubiene. Oasele şi
musculatura bazinului îi conferă o bună protecţie.
Traumatismele vezicii pot determina rupturi, contuzii şi perforaţii. Rupturile sunt, de obicei,

#11
unice, rar multiple și au margini neregulate Perforaţiile, ca şi rupturile, pot fi intra- şi
extraperitoneale, unice sau multiple. Exploziile vezicii realizează rupturi multiple, cu margini
neregulate, care se însoţesc de hematoame perivezicale.
În ceea ce privește simptomatologia, vom prezenta în continuare simptomele din rupturile
vezicale, acestea fiind cel mai frecvent întâlnite. În rupturile vezicale subperitoneale putem întâlni:
dureri hipogastrice intense, hematom perivezical (se percepe ca o formaţiune tumorală la palpare şi
la tuşeu rectal, mată percutoric, cu apărare musculară), semnele şocului traumatic şi/sau hemoragic
(paloare, transpiraţii reci, puls tahicardic, slab, TA cu valori scăzute), micţiunile frecvente și
dureroase cu urină sanguinolentă. În rupturile vezicale intraperitoneale apar : dureri hipogastrice la
care se adaugă semnele de iritaţie peritoneală, contractură musculară, semne de şoc septic, stare
generală alterată, greţuri, vărsături, hematurie, cel mai adesea macroscopică, totală, asociată cu
disurie, polakiurie şi tenesme vezicale; când soluţia de continuitate este mare, urina se scurge în
totalitate în cavitatea peritoneală, realizând tabloul unei retenţii de urină fără glob vezical, absenţa
urinilor în primele 24 ore putând simula o anurie.
Imagistica utilizată este reprezentată de: ecografie, radiografie reno-vezicală și urografie
intravenoasă (extravazarea substanţei de contrast perivezical) și cistografie (extravazarea substanţei
de contrast perivezical sau în cavitatea peritoneală).
Ca și tratament, dacă diagnosticul nu este cert intervenţia exploratorie se impune. Măsurile
terapeutice de urgenţă vizează tratamentul şocului şi hemoragiei. Contuziile, perforaţiile și rupturile
subperitoneale mici se vindecă pe sondă uretro-vezicală timp de 7 zile, asociind o terapie
antiinfecţioasă şi antiinflamatorie. Tratamentul rupturilor vezicale subperitoneale mari și
intraperitoneale impune intervenţia chirurgicală cu deschiderea vezicii şi sutura leziunii.
IV. TRAUMATISMELE URETREI
Traumatismele uretrei au o incidenţă mai crescută la bărbat. Poate fi afectată uretra
posterioară sau uretra anterioară.
Cele mai frecvente cauze ale traumatismelor uretrei posterioare sunt accidentele de circulaţie, de
muncă şi sportive. Rupturile, în această situație, pot fi complete (interesează toată circumferinţa
organului şi deplasează capetele uretrale) sau incomplete (interesează numai o parte din
circumferinţă).
Cel mai frecvent leziunile uretrei anterioare se produc prin cădere călare pe un corp dur, uretra
fiind traumatizată între acesta şi simfiza pubiană

#12
 Simptomatologia constă în uretroragie (semn cvasiconstant), dureri perineale, hematurie totală,
disurie, retenţie completă de urină, semne de şoc traumatic şi hemoragic.
Investigațiile paraclinice utilizate sunt reprezentate de uretrocistografia retrogradă și
uretroscopie, care sunt de elecție în aceste situații. Acestora li se pot adăuga ecografia, radiografia
reno-vezicală și urografia, etc.
Tratamentul constă în prima etapă în asigurarea drenajului urinar prin montarea unei
cistostomii, de cele mai multe ori, urmănd ca într-un timp secundar să fie efectuată intervenția
chirurgicală reparatorie (uretroplastie sau uretrotomie internă optică ).
V. TRAUMATISMELE PENIENE
Traumatismele penisului sunt reprezentate de lovituri, flexie bruscă, mai ales în erecţie şi se
însoţesc de rupturi ale corpilor cavernoşi şi spongioşi cu hematoame mai mult sau mai puţin întinse.
În traumatismele mai puţin grave aplicaţiile locale reci şi antiinflamatoarele pot rezolva
leziunea. În cazurile cu hematoame mai importante este indicată intervenţia chirurgicală cu
evacuarea hematomului, hemostază şi sutură.
Plăgile se întâlnesc de obicei în condiţii de război. Cele superficiale necesită intervenţii
simple, cele profunde necesită intervenţii complexe.
V. TRAUMATISMELE SCROTULUI ŞI CONŢINUTULUI SCROTAL
Leziunile sunt reprezentate de contuzii, rupturi sau zdrobiri.
Vindecarea se poate face spontan, sub tratament medicamentos: aplicaţii locale reci,
antiinflamatoare, antibioterapie pentru profilaxia infecţiei, în cazul leziunilor limitate.
Plăgile şi leziunile întinse impun exereze largi. Traumatismele superficiale deschise ale
peretelui scrotal se rezolvă după toaleta locală prin sutura per primam.
Contuziile burselor se tratează de regulă conservator.
Traumatismele testiculului sunt de regulă rupturi ale albugineei. Adesea se asociază şi
leziuni ale vaselor funiculare. De obicei se evidenţiază hematoame voluminoase ale hemiscrotului.
Tratamentul constă în explorare chirurgicală, evacuarea hematomului, hemostază cu conservarea
testiculului, sau cu orhiectomie în leziunile mai vechi de 6 ore. Se asociază antialgice,
antiinfiamatoare şi antibioterapie.

#13
 3. Infecţiile nespecifice ale aparatului urogenital

DEFINIȚIE
Infecțiile tractului urinar (ITU) reprezintă situații patologice caracterizate prin pătrunderea și
multiplicarea bacteriilor în tractul urinar, manifestate prin bacteriurie.
EPIDEMIOLOGIE
Agenţii patogeni cel mai des incriminaţi sunt germenii Gram negativi (E. Coli,
Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Proteus) și mai rar cocii Gram pozitivi (Stafilococul auriu,
Enterococul).
Agenţii patogeni pot pătrunde în tractul urinar prin următoarele căi şi modalităţi.
• Calea ascendentă (urogenă)
• Calea hematogenă (din diverse focare de infecţie extraurinare, germenii pătrund în sânge de
unde pot determina o infecţie uro-genitală )
• Calea limfatică
• Calea iatrogenă (presupune o instrumentare inadecuată a aparatului urinar)
În producerea infecțiilor de tract urinar sunt incriminate cauze predispozante locale și cauze
predispozante generale.
Dintre cauzele predispozante locale, care țin de însuşi aparatul urogenital, amintim :
• existenţa unei soluţii de continuitate la nivelul uroteliului ( calculi, tumori ulcerate, leziuni
instrumentale)
• tulburări în fluxul fiziologic de evacuare a urinii (obstacol, compresiune, spasm, inflamaţie)
• deficienţa mecanismului vezical de apărare
• refluxul vezico-ureteral
Cauze patologice generale sunt reprezentate de:
• disfuncţiile endocrine

#14
 • disfuncțiile neurovegetative
• diabetul
• bolile de sistem
• colita
• constipaţia cronică

DIAGNOSTIC
Diagnostocul unei infecţii urinare trebuie să parcurgă următoarele etape :
• Cunoaşterea sursei de infecţie
• Cunoașterea cauzelor favorizante ale infecției
• Confirmarea infecţiei urinare (urocultură)
• Repercursiunile infecției aspupra parenchimului renal
TRATAMENT
În infecțiile nespecifice ale tractului urogenital tratamentul depinde de tipul infecției și de
localizarea ei. Există câteva principii de tratament aplicabile:
• regim igieno-dietetic și repaus la pat
• tratament simptomatic (antialgic, antispastic, sedativ, antiinflamator, antipiretic)
• tratament antibiotic (conform antibiogramei sau cu spectru larg până la sosirea acesteia)
În ceea ce privește antibioticul, acesta trebuie să îndeplinească câteva condiții esențiale:
• spectru microbian adecvat
• concentraţie urinară înaltă sub formă activă
• activitate optimă în funcţie de pH-ul urinar
• nefrotoxicitate şi toxicitate generală cât mai redusă
I. INFECŢIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR
A. Pielonefritele
Prin pielonefrite se înţeleg infecţiile cu germeni nespecifici care interesează concomitent
bazinetul şi interstiţiul renal.
Afecţiunea poate fi uni- sau bilaterală şi în raport cu evoluţia este acută sau cronică.
1. Pielonefrita acută (PNA)
Pielonefrita acută este o infectie a tractului urinar superior și anume a parenchimului și
pelvisului renal, care de obicei afectează unul dintre rinichi, ocazional ambii.

#15
 Boala apare la orice vârstă. Este mai frecventă la femei, în special în timpul sarcinii. Deseori
complică o boală a căilor excretorii, cu sau fară obstacol, sau germenii patogeni se pot grefa pe o
leziune renală preexistentă.
Debutul poate fi brusc cu febră, frisoane, stare generală alterată, durere lombară uni/
bilaterală şi oligurie sau oligoanurie. Polakiuria, piuria, usturimile la micţiune sunt alte simptome
care însoţesc durerile lombare. Se asociază, de asemenea, cefalee, astenie, fatigabilitate, greţuri,
vărsături.
La examenul de urină se identifică piurie şi bacteriurie, hematurie microscopică. Probele
funcţionale renale pot decela alterări ale funcţiei renale.
Ecografia arată rinichiul mărit de volum, cu indice parenchimatos crescut. Radiografia
renală evidenţiază umbra renală mărită de volum unilateral sau bilateral, eventuali, calculi
radioopaci. Pe urografie se evidențiază secreţie prezentă bilateral cu intensitate mai slabă pe partea
afectată. Hipotonia bazinetului şi calicelor în cadrul procesului inflamator realizează aspectul de
"imagine prea frumoasă".

#16
 Diagnosticul pozitiv se bazează pe antecedentele bolnavului, pe tabloul clinic şi va fi
confirmat prin investigaţiile parclinice și de laborator amintite.
Diagnosticul diferențial al PNA se efectueză cu: toate maladiile infecţioase generale,
abdomenul acut chirurgical, supuraţiile renale şi perirenale, afecțiuni anexiale.
Tratamentul constă în: repaus la pat, regim igieno-dietetic, vitaminoterapie, antialgice
(Algocalmin, Piafen), antispastice (NoSpa, Scobutil) și tratament antimicrobian, care va fi instituit
de urgenţă, de la internarea pacientului, după recoltarea urinii pentru urocultură. Se administrează
antibiotice cu spectru larg până la sosirea rezultatului antibiogramei. Apoi se va administra
antibioticul la care germenul are sensibilitatea cea mai mare.
Dacă pielonefrita acută survine pe o uropatie obstructivă superioară, se va rezolva factorul
favorizant al PNA (calcul, adenom de prostată, strictură uretrală, sindrom de JPU, etc.).
2. Pielonefrita cronică (PNC)
Pielonefrita cronică este o inflamaţie microbiană, nespecifică, cronică a bazinetului şi
interstiţiului renal cu infecție de tract urinar persistentă.
Pielonefrita cronică urmează fazei acute sau poate fi cronică de la început.
Tabloul clinic este polimorf şi necaracteristic. Simptomele generale, astenia, anemia,
cefalea, oboseala, subfebrilitatea sunt pe primul plan. Manifestările din partea aparatului urinar
constau în jenă sau dureri în regiunea lombară, tulburări de micţiune (usturimi, polakiurie). Se pot
asocia tulburări digestive, anorexie, constipaţie care alternează cu diaree şi balonare postprandială.
Dintre explorările de laborator, cel mai important este examenul sumar de urină, care pune
în evidență piurie şi bacteriurie, hematurie microscopică.
Ecografia și urografia intravenoasă evidențiază un rinichi de volum diminuat.
Tratamentul constă în regim igieno-dietetic, combaterea durerilor (antialgic, antispatice),
terapie antiinfecţioasă, rezolvarea factorilor favorizanţi generali sau locali (litiaza, stricturile
uretrale, adenomul de prostată, HTA, etc.).
3. Pielonefrita gravidică
Pielonefrita gravidică apare mai ales între lunile a V-a şi a VII-a de sarcină, mai frecvent la
multipare.
Forma clinică obişnuită nu este gravă, răspunde favorabil şi se vindecă la tratamentul
antibiotic obişnuit. Formele mai grave apar în prima jumătate a sarcinii şi se pot complica cu
septicemii.

#17
 Cauzele favorizante sunt: hipotonia hormonală a sistemului excretor, congestia hormonală a
uroteliului şi compresiunea mecanică a uterului gravid.
Simptomele sunt mai puţin pronunţate în faza de debut, dar pe măsură ce boala evoluează
apar febra, durerile lombare, polakiuria, usturimi la micţiune, piurie şi bacteriurie prezentă.
Hemocultura este de obicei pozitivă.
Tratamentul pielonefritei gravidice este acelaşi ca al pielonefritelor acute şi cronice, dar
impune mai multe precauţii. Antibioticele vor fi selectate pe baza antibiogramei, dar excluzând
medicamentele cu efect teratogen (Tetraciclină, Cloramfenicol, etc.).
B. Pionefrita
Pionefrita sau abcesul renal este o supuraţie a parenchimului renal, cu două varietăţi
etiopatologice : pionefrita metastază stafilococică şi pionefrita complicaţie a unei infecţii urinare
ascendente.
1. Pionefrita Metastază Stafilococică
Agentul patogen este stafilococul auriu, care ajunge la rinichi pe cale hematogenă. Punctul
de plecare este de obicei un focar de infecţie cutanat (furuncul, piodermită, panariţiu, abces), mai
rar un focar de osteomielită. De la apariţia focarului infecţios până la instalarea supuraţiei renale,
este un interval de 3-5 săptămâni, alteori mult mai lung.
Clinic se manifestă prin febră şi durere.
Examenul local evidenţiază regiunea lombară sensibilă la palpare. Semnul Giordano este
prezent.
Examinările de laborator nu evidențiază modificări în sumarul de urină, urocultura este
sterilă, hemocultura descoperă uneori stafilococul, leucocitoza este evidenţiată.
Investigația imagistică de elecție este CT –ul, care descoperă modificările intrarenale
produse de procesul inflamator, care rămân încapsulate, mai mult sau mai puţin iodofile, în funcţie
de intensitatea procesului distructiv. De asemenea, se evidenţiază şi adenopatia peripediculară
inflamatorie, care uneori este greu de diferenţiat de o adenopatie tumorală.
Antibioterapia aplicată corect şi mai ales în formele de debut poate vindeca pionefrita fară
sechele. Tratamentul antibiotic se asociază cu antiinflamatoare nesteroidiene, antialgice,
antipiretice.
Eşecul tratamentului medical sau abcesul voluminos impune o atitudine terapeutică mai
energică, cum drenajul percutanat al colecției sau intervenţia deschisă.

#18
 2. Pionefrita Complicaţie A Unei Infecţii Urinare Ascendente
În această varietate etiologică a pionefritelor, infecţia parenchimului renal reprezintă
complicaţia unei infecţii canaliculare a aparatului urinar. Aşadar nici această formă de pionefrită nu
este o afecţiune de sine stătătoare, ci o complicaţie a unei infecţii urinare deja instalate.
Semnele clinice sunt reprezentate de durerea lombară, febra, frisoanele, greţuri, vărsături,
cefalee, anorexie, care se instalează în continuarea unei pielonefrite la un bolnav urinar infectat.
Rinichiul este mărit, palpabil şi dureros. Loja renală este sensibilă, manevra Giordano
prezentă.
Urina este tulbure. Urocultura este infectată. Hiperleucocitoza este prezentă, iar în frison
hemocultura este de obicei pozitivă.
Ca și în cazul sunt pionefritei metastază stafilococică, CT-ul este investigația imagistică de
elecție, cu aceleași modificări.
Tratamentul constă în administrarea de antibiotice, care în faze incipiente pot opri evoluţia
procesului supurativ la nivelul rinichiului. În formele mai severe, tratamentul constă în drenaj
percutanat sau deschis al abcesului. În formele grave, nefrectomia este singura modalitate
terapeutică, în cazul leziunilor unilaterale.
C. Perinefrita
Prin perinefrită sau abces perirenal se înţelege supuraţia ţesutului celulo-adipos perirenal.
Perinefrita este secundară unor procese supurative ale rinichiului, cel mai frecvent este secundară
unei pionefrite sau unei pionefroze. Frecvenţa sa a scăzut considerabil în era antibioticelor, dar
rămâne o supoziţie diagnostică în faţa oricărei stări febrile prelungite.
Perinefrita este precedată de semnele bolii care a provocat-o. Nu există de obicei decât un
singur semn și anume febra. Pot, de asemenea, să apară durerea lombară, împăstarea lojei,
imobilitatea sau hipomobilitatea diafragmului.
Urina limpede, fară elemente patologice, face uneori să se elimine posibilitatea unei infecţii
renale.
Examenul CT reprezintă investigația de elecție în diagnosticul abceselor perirenale.
Explorarea poate pune în evidență creșterea în dimensiuni a rinichiului, colecții lichidiene în jurul
rinichiului, îngroșarea grăsimii perirenale, etc.
Tratamentul medical (antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene) poate vindeca unele forme
de pionefrite. Tratamentul chirurgical se impune în caz de eșec al tratamentului medicamentos sau

#19
în abcesele de dimensiuni mai mari și constă în drenaj percutanat sau intervenție deschisă.
D. Pionefroza
Pionefroza este o supuraţie a cavităţilor pielocaliceale şi a parenchimului renal, cu
distrugerea acestuia. Rinichiul pionefrotic, de volum mărit, boselat, de consistenţă inegală, lipsit de
parenchim este transformat într-o pungă cu puroi împărţită prin septuri în cavităţi, în care se pot afla
calculi, cauza sau consecinţa infecţiei pielorenale.
Febra, piuria, starea generală alterată, dureri lombare pe partea afectată, contractura
musculară lombară și semnul Giordano prezent, sunt principalele semne clinice ale pionefrozei.
Examinările imagistice evidențiază absența funcției rinichiului afectat, sistem pielo-caliceal
dilatat, parenchim total distrus înlocuit de o pungă de puroi, prezența de calculi, etc.
Singurul tratament al rinichiului pionefrotic este nefrectomia.
II. INFECŢIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR INFERIOR
A. Cistitele
Cistitele se caracterizează prin inflamația vezicii urinare datorită cel mai frecvent unei
infecții. Ele nu sunt însoțite de febră (vezica urinară nu este organ parenchimatos).
Există multiple forme etiologice, dintre care cele mai frecvente sunt cele bacteriene.
La femei, cistita acută apare preponderent pe cale uretrală ascendentă şi este mai frecventă
în perioada de activitate sexuală. Cauzele favorizante locale sunt: uretra scurtă, vecinătatea cu
regiunea perineală (o zonă septică), şi inflamaţiile utero-anexiale. Factorii declanşatori sunt: frigul,
umezeala şi actul sexual. La climacteriu, cistita survine datorită deficienţei hormonale (estrogenice),
care determină tulburări trofice la nivelul mucoasei trigonale. La bărbat, cistita este mai frecventă la
vârstnici şi este secundară unei obstrucţii subvezicale. La copil este legată de obicei de malformaţii
obstructive ale aparatului urinar inferior.
1. Cistita Acută
Se manifestă prin polakiurie, piurie şi durere. Se poate însoţi de hematurie şi disurie.
Examenul clinic decelează, uneori, un rinichi mare şi dureros, stază vezicală, inflamaţii
periuretrale, epididimare, prostatice.
În examenul sumar de urină se pun în evidență leucocite, nitriți pozitivi, uneori și hematii.
Urocultura identifică germenii, iar antibiograma sensibilitatea lor.
Manevrele instrumentale sunt contraindicate în faza acută a cistitei.
În ceea ce privește tratamentul, trebuiesc respectate principiile generale din infecţiile

#20
urinare. Alcoolul și condimentele sunt contraindicate. Se recomandă un regim alimentar uşor şi o
ingestie hidrică crescută, băi calde de şezut şi căldură pe regiunea hipogastrică. Pentru calmarea
durerii sunt necesare antialgice, antiinflamatorii și antispastice.
Pentru vindecare şi prevenirea recidivelor trebuiesc rezolvate cauzele predispozante locale şi
generale.
2. Cistita Cronică
Este o infecţie cronică a vezicii urinare produsă de germeni nespecifici. Poate fi consecinţa
unei cistite acute, a altor afecţiuni ale aparatului urinar care întreţin infecţia prin stază sau a unei
infecţii genitale de vecinătate.
Simptomatologia este aceeaşi ca şi în formele acute. Triada simptomatică a cistitei este :
polakiurie, piurie, durere.
Tratamentul este eficient cu condiţia să se rezolve și factorii predispozanţi locali şi generali.
3. Cistita Radică
Apare ca și complicație după radioterapie, la 2-3 luni de la inceputul tratamentului, uneori
chiar și după mai mulți ani. Simptomatologia este aceeaşi ca şi în formele acute, dar este însoțită de
hematurie macroscopică.
B. Uretritele bărbatului
În cazul infecţiilor iatrogene (manevre endoscopice în scop diagnostic sau terapeutic)
germenii sunt cei Gram negativi sau Gram pozitivi, cunoscuţi. Uretritele cu transmitere sexuală
(negonococice) sunt determinate de Chlamydia şi Mycoplasme.
Uretritele nespecifice siunt de obicei consecinţa unor infecţii ascendente, dar pot avea și
punct de plecare prostatic.
Uretrita acută nespecifică se manifestă ca şi uretrita gonococică prin scurgeri uretrale
purulente abundente, însoţite de tulburări micţionale (polakiurie, micţiuni imperioase, usturimi la
micţiune). Meatul uretral este congestionat, edemaţiat, cu marginile eversate.
Mediile de cultură specifice și frotiul nativ identifică germenii incriminați.
În faza acută examenul instrumental al uretrei şi al altor segmente ale aparatului urinar este
contraindicat.
Tratamentul constă în chimioterapie sau antibioterapie ţintită confom etiologiei şi
antibiogramei.
În caz de retenţie acută completă de urină, în uretrita acută, se efectuează o cistostomie a

#21
minima, de derivaţie, cu caracter temporar.
III. INFECŢIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI GENITAL MASCULIN
A. Prostatitele
Prostatita include atât afecţiunile infecţioase ale prostatei (prostatitele bacteriene acute şi
cronice), cât şi afecţiunile nebacteriene inflamatorii (prostatitele nonbacteriene) şi algiile
prostatice (prostatodinia).
1. Prostatita Bacteriană Acută
Prostatita bacteriană acută este produsă de obicei de germeni Gram negativi aerobi.
Calea de pătrundere a germenilor este uretra (ascendentă). Mai rar se întâlnesc calea descendentă
(urinară) şi cea hematogenă. Prin vecinătatea rectului este posibilă şi calea limfatică.
Simptome generale sunt reprezentate de: febră, frison, stare generală alterată, mialgii,
artralgii, durere cu sediul perineal sau pelvin.
Semnele urinare care predomină sunt: polakiuria, disuria, usturimile micţionale, urinile
tulburi. Congestia prostatei duce uneori la retenţie acută de urină. De asemenea, se mai poate
întâlni hematuria iniţială, terminală, sau mai rar totală.
Tuşeul rectal este foarte dureros, uneori imposibil de practicat. Prostata este mărită de
volum, foarte sensibilă. Uneori se resimte la nivelul unui lob o fluctuaţie, ceea ce semnifică
formarea abcesului.
În hemogramă apare leucocitoză. Examenul de urină poate evidenția prezenţa puroiului.
Urocultura poate identifica germenii şi sensibilitatea lor.
Masajul prostatic este contraindicat, pe de o parte de suferinţa bolnavului, iar pe de altă parte
pentru că poate duce la septicemii.
Fiind un proces inflamator acut de cauză bacteriană tratamentul constă în antibioterapie
conform antibiogramei sau dublă asociere cu spectru larg. Repausul la pat, antialgicele,
antiinflamatoriile nespecifice, hidratarea și alimentaţia uşoară, fară condimente completează
tratamentul.
Retenţia acută de urină care poate surveni și se va rezolva prin cistostomie a minima
(sondajul uretro-vezical este contraindicat).
2. Prostatita Cronică Bacteriană
Prostatita cronică bacteriană este produsă tot de către aceeași germeni ca şi cea acută.
Simptomatologia clinică este de obicei necaracteristică. Unii pacienţi sunt complet

#22
asimptomatici şi sunt diagnosticaţi întâmplător, cei mai mulţi însă au simptomatologie iritativă
(imperiozitate micţională, polakiurie) şi mai puţin obstructivă (disurie). De asemenea bolnavii se
plâng de dureri cu diferite localizări în perineu, cu iradieri inghinale, retropubiene, hipogastrice sau
în gland.
Tulburările psihosomatice sunt prezente la majoritatea bolnavilor : insomnie, neurastenie,
tulburări sexuale (erecţii şi ejaculări dureroase cu hemospermie).
Tuşeul rectal evidențiază prostata de volum variabil, de consistenţă uniform crescută, ușor
sensibilă.
Proba lui Stamey asigură diagnosticul de certitudine.
Tratamentul antimicrobian nu reuşeşte de multe ori să eradicheze germenii din prostată,
deoarece cea mai mare parte a antibioticelor şi chimioterapicelor nu realizează o concentraţie
prostatică optimă. Se vor asocia antiinflamatorii, băi calde de şezut şi antialgice.
B. Epididimitele și orhitele
Epididimita reprezintă inflamația epididdimuluii, iar orhita inflamația testiculului. De cele
mai multe ori, în practica curentă sunt afectate concomitent atât epididimul cât și testiculul,
fenomen numit orhiepididimită.
Infecţia ajunge la epididim pe mai multe căi: ascendentă (deferenţială-cea mai frecventă, are
punct de plecare uretra posterioară sau prostata, de unde germenii datorită presiunii crescute în
cursul micţiunii prin canalele ejaculatoare, de-a lungul canalului deferent ajung în epididim),
limfatică (reţeaua perideferenţială) și hematogenă (presupune un focar la distanţă; această
modalitate este rară).
Durerea este foarte intensă, la început localizată apoi iradiată de-a lungul întregului cordon
spermatic, canalul inghinal, până în fosa iliacă.
Febra, frisoanele se asociază cu o creştere rapidă în volum a epididimului. Hemiscrotul este
mărit de volum, cu tegumente congestionate, edemaţiate şi calde. Când apare supuraţia,
tegumentele devin palide, subţiate şi fluctuente, iar abcesul poate fistuliza spontan, pe faţa
posterioară a scrotului.
Debutul brusc, simptomatologia caracteristică, asociată uneori cu o secreţie uretrală la un
tânăr în plină activitate sexuală, la un bărbat purtător al unei stricturi uretrale, sau operat pentru
adenom de prostată, orientează diagnosticul spre o epididimită acută.
Examenul de urină şi urocultura identifică, sau exclud o infecţie cu germeni banali.

#23
 Ecografia - epididimul este mărit de volum, cu o ecostructură mai transsonică (congestie şi
edem), sau cu mici zone transsonice dispersate (microabcese). Alteori, este prezentă o zonă
transsonică mare (abcesul constituit). Întreg testiculul şi epididimul pot fi înglobate într-o cavitate
transsonică (hidrocel reactiv).
Tratamentul inadecvat sau ineficient duce la cronicizarea infecţiei. Repausul la pat este
obligatoriu timp de 10-15 zile. Durerea se calmează prin administrare de antialgice. Foarte
importante sunt aplicaţiile locale reci (pungă cu gheaţă) pe scrotul prealabil suspendat şi fixat în
poziţie. Sunt oportune şi antiinflamatoarele nespecifice (Fenilbutazonă, Indometacin, Diclofenac).
Antibioterapia administrată corect determină, de obicei, o vindecare bună, datorită
difuziunii optime în procesul inflamator acut.
Tratmentul chirurgical are indicaţie în faza de abces constituit, sau fistulizat şi constă în
orhiectomie.
IV. ȘOCUL SEPTIC
Incidenţa şocului toxico-septic este de 0,5-3% în serviciile de urologie. Cel mai frecvent
sunt întâlniţi germenii Gram negativi.
Între factorii favorizanţi pot fi reţinuţi: drenajul urinar ineficient, alcoolismul, diabetul
zaharat, imunosupresia, insuficienţa hepatică, bolile pulmonare, etc.
Debutul este de obicei brutal, cu agitaţie, febră, frisoane. La pacienţii taraţi şi anergici,
fenomenele zgomotoase pot lipsi. Semnul principal este scăderea netă şi prelungită a tensiunii
arteriale. Se asociază tahicardia şi hiperventilaţia.
Din punct de vedere clinic există două faze:
- şocul cald: tegumente calde, normal colorate, uscate, TA normală, agitaţie, tahipnee,
tahicardie;
- şocul rece: paloare, cianoză, transpiraţii reci, tegumente marmorate, hipotensiune, puls
filiform, dispnee, obnubilare.
Diagnosticul se bazează pe semnele de debut, valorile TA scăzute, caracterul pulsului,
tulburările respiratorii şi scăderea diurezei (oligurie sau oligo-anurie).
Examenul de laborator poate pune în evidenţă o serie de modificări, dintre care o deviere
spre stânga a formulei leucocitare, trombocitopenie, acidoză metabolică, hiperpotasemie,
hipofosfatemie, urocultură pozitivă.
Schematic, în terapia şocului septic sunt importante:

#24
 - stabilirea funcţiilor vitale
- tratamentul antibiotic
- tratamentul local (focarul septic)

#25
 4. Infecţiile specifice ale aparatului urogenital
(tuberculoza urogenitală)

Frecvenţa tuberculozei este destul de mare, determinând aproximativ 3 milioane de decese

anual în lume, dintre care 3-4% prin tuberculoză urogenitală. În România, incidenţa este oarecum
constantă (3/100.000 în 1970 comparativ cu 5/100.000 în 1994). Incidenţa tuberculozei renale este
maximă între 20-40 ani, este rară la copil şi mai puţin frecventă la vârstnici.
În Romania, începând cu 1950, incidenţa tuberculozei a scăzut, după introducerea
tratamentului cu tuberculostatice, atingând în 1987 cifra de 53,20/000.
Incidenţa infectiei cu HIV reprezintă o cauză a creşterii incidenţa tuberculozei. În lume,
aproximativ 11% din cazurile noi de tuberculoză în anul 2000 au survenit la pacienţii infectaţi cu
HIV.
PATOGENIE
Tuberculoza urogenitală reprezintă localizarea unei boli generale, ea nu este o boală de
organ, ci o boală de aparat. Tuberculoza renală este întotdeauna secundară şi are un ciclu evolutiv
care începe de la pătrunderea bacilului Koch în organism, până Ia instalarea ftiziei cronice.
Bacilul Koch (B.K.) pătrunde in organism în perioada copilăriei, sau a adolescenţei şi numai
excepţional la o vârstă înaintată. Calea de pătrundere în organism este aerogenă (prin inhalaţie) sau
mai rar, digestivă (Calmette).
CICLUL INFECŢIEI TUBERCULOASE (Schema Ranke)
• Perioada primară sau de invazie apare la un organism nesensibilizat, când se produce prima
infecţie tuberculoasă localizată de obicei în plămâni (95% din cazuri), unde se realizează
"complexul primar" : şancrul de inoculare într-o alveolă pulmonară, limfangita şi adenopatia
satelită. De cele mai multe ori acesta evolueaza spre cicatrizare prin inchistare sau
calcificare.

#26
 • Perioada secundară - se manifestă prin diseminări bacilare in circulaţia pulmonară, apoi în
cea generală. B.K. poate disemina din focarul primar, fie pe cale sanguină (bacilemie), fie
pe cale limfatică (embolică). La nivelul plămânilor apar metastaze hematogene cu sediul
apical şi pleural. Ajungand în circulaţia generală, bacilii pot coloniza, dând localizări
tuberculoase extrapulmonare cum ar fi : seroase, osteo-articulare, ganglionare, cutanate.
TBC renală apare deobicei la sfârşitul perioadei secundare.

• Perioada terţiară - se manifestă prin apariţia leziunilor tuberculoase extensive, fibro şi

ulcero-cazeoase, care caracterizează ftizia, boala localizându-se la un singur organ, cel mai
frecvent la plămân (perioada de ftizie). Localizarea renală o dată deschisă, interesează iniţial
căile urinare şi apoi organele genitale.
ANATOMIA PATOLOGICĂ
Tuberculoza renală.
Leziunile tuberculoase renale iniţiale au sediul în corticală avand o tendinţa spontană spre
vindecare prin cicatrizare. Acest stadiu poartă numele de TBC renală parenchimatoasă (închisă).
Într-un număr redus de cazuri se produc leziuni necrotice care evoluează extinzându-se în
"pată de ulei" spre medulară. În această zonă sărac vascularizată, tendinţa de cicatrizare a leziunilor
nu mai are loc, producându-se invazia papilelor cu fistulizări în calice. Este cea de a doua etapă a
T.B.C. renală parenchimatoasă (deschisă), in care sunt afectate segmente inferioare ale rinichiului:
bazinet, ureter, vezică, uretră, prostată şi organele genitale.
Tuberculoza bazinetului - procesul inflamator interesează toate tunicile, transmiţându-se şi
ţesutului peripielic, constituind o pielită cu peripielită sclerolipomatoasă stenozată.
Tuberculoza ureterului are două localizări specifice, la nivelul joncţiunii pielo-ureterale
(JPU) şi la nivelul ureterului juxtavezical, unde procesul inflamator specific produce infiltraţie şi
stenoză, cu diataţia în amonte a conductului.
Tuberculoza vezicii. Leziunile mucoase iniţiale, specifice (granulaţia şi ulceraţia) sunt
reversibile la început. În faze avansate ele se extind în profunzime, interesând totalitatea peretelui
vezical. Detrusorul se sclerozează şi se retracta definitiv (vezica mică organică). Scleroza
detrusorului determina alterarea portiunii terminale a ureterelor, stază şi dilataţie în amonte, cu
scaderea treptată a funcţiei renale şi instaurarea uremiei.
Tuberculoza prostatei. Indiferent de poarta de intrare (urogenă sau hematogenă), B.K.
determină formarea cavernelor a căror conţinut fistulizează în uretră reprezentand focare de

#27
însămânţare pentru veziculele seminale, epididim şi testicul.
Tuberculoza epididimului, cea mai frecventă localizare a TG, are sediul de elecţie la
nivelul capului. Leziunile care interesează întreg epididimul realizează aspectul de „creastă de
coif”.
Tuberculoza testiculului rezulta de obicei prin extinderea de la nivelul epididimului şi
excepţional prin însămânţare directa hematogena. Evoluţia se face spre cazeificare sau abcedare, cu
fistulizare nesistematizată.
SIMPTOMATOLOGIE
Faza de tuberculoză renală închisă este oligosimptomatică sau asimptomatică în perioada
corticală. În faza leziunilor medulare, când granulaţiile sau foliculii tuberculoşi au tendinţă la
cazeificare există semnele generale de impregnare bacilară: subfebrilitate, astenie, fatigabilitate,
cefalee, inapetenţă, transpiraţii nocturne. Prezenţa izolată a B.K în urină constituie uneori singura
manifestare a TBC renală închisă.
În faza tuberculozei renale deschise (TBC urinară) nu există semne specifice. Pe primul
plan se găsesc simptomele cistitei tuberculoase (polakiurie nocturnă, în a doua jumătate a nopţii,
care devine şi diurnă, durerea la micţiune şi piuria sterilă). Polakiuria poate deveni foarte intensă
(micţiuni la intervale mici), simulând chiar incontinenţa.
Simptomatologia renală este mai rară.
• Hematuria totală este un semn precoce, dar rar al leziunilor renale. În fazele târzii de boală,
ea este terminală şi are origine vezicală.
• Durerea lombară surdă şi tranzitorie este deseori semnalată.
• Rinichiul mare denotă o hidronefroză sau o pionefroză TBC.
• HTA sau mai rar hiperazotemie (leziuni bilaterale avansate).
Tuberculoza genitală masculină are două forme: TG superficială (epididimita TBC) şi TG
profundă (prostato-seminală).
• Epididimita TBC poate fi:
• cronică de la început, caracterizata de prezenta unor noduli unipolari sau bipolari (rar
poate fi afectat întreg epididimul) iar uneori este mascată de hidrocel; aceasta forma
poate supura iar B.K. poate fi izolat din puroi. Canalul deferent are îngroşări nodulare
etajate cu aspect de "şirag de mărgele".
• subacută cu dureri şi subfebrilităţi

#28
 • acută cu durere vie, febră şi local semnele inflamaţiei. Forma subacută sau acută devine
în cele din urmă cronică.
• TBC prostato-seminală - aparatul genital la bărbat este prins în întregime, nu numai
testiculul sau epididimul. Tuşeul rectal nu decelează cu regularitate leziunile, prostata
poate fi normală, alteori poate prezenta noduli izolaţi, sau este în totalitate scleroasă.
Prostata scleroasă contribuie la realizarea sclerozei de col vezical. Vezicula seminală poate fi
palpată, mărită şi indurată.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul tuberculozei urogenitale (TUG) este greu de evidentiat datorita evolutiei lente
a bolii si de cele mai multe ori fără manifestări clinice caracteristice.
O anamneză atentă poate evidenţia antecedente tuberculoase sau infecţii urinare rebele la
tratament asociind un examen clinic atent al aparatului respirator, osos, urinar, genital si al
sistemului ganglionar. Esenţial pentru diagnostic este izolarea B.K. din leziunile specifice.
Investigaţii de laborator
• Examenul de urină. Caracteristic în TUG este piuria, acidă şi sterilă. Uneori este prezentă
hematurie microscopică. Piuria se explorează prin proba Addis, este normală în faza
parenchimatoasă (2000 leucocite/minut), ajunge la valori semnificative, fără a atinge cifre
peste 100.000/minut ca în infecţiile nespecifice.
• Prezenţa B.K. - pentru evidenţierea acestuia se procedează la 3-5 recoltări de probe urinare,
care se însămânţează pe mediul Lowenstein-Jensen şi se inoculează la cobai. Pentru
baciloscopia directă se foloseste coloraţia Ziehl-Nielsen. Este metoda cea mai rapidă şi mai
ieftină.
• VSH este moderat mărit.
• Testul la tuberculină – se efectueaza prin injectare intradermică care determina o reacţie
inflamatorie la locul de injectare după 48-72 de ore. Dacă aceasta are minim 10 mm
diametru se consideră ca test pozitiv si evidentiaza faptul ca pacientul a fost infectat
tuberculos, dar nu înseamnă că are tuberculoză activă;
• Explorarea funcţiei renale - în leziunile unilaterale funcţia renală globală este păstrată;
Investigaţii paraclinice
1) Cistoscopia - leziunile specifice sunt granulaţiile înconjurate de un halou roşiatic,
localizat în jurul OU de partea bolnavă, sau la nivelul domului vezical. Ulceraţiile,

#29
 rezultatul exfolierii granulaţiilor au acelaşi sediu şi pot fi sincrone cu granulaţiile;
2) Explorarea radiologică este esenţială şi indispensabilă atât pentru diagnostic cât şi
pentru urmărirea rezultatului tratamentului.
• RRV - identifică modificarea conturului renal (micşorat de atrofia TBC, mărit neregulat in
pionefroza TBC), sau calcificări ureterale, vezicale, deferento-veziculare.
• UIV - evidentiaza modificări morfofuncţionale produse de procesul tuberculos la nivelul
aparatului urogenital.
Modificări pielo-caliceale - există trei tipuri de leziuni izolate sau combinate: stenoze,
dilataţii, ulceraţii şi caverne. Stenozele sunt îngustări ale conductelor (calice) sau ale bazinetului,
urmare a vindecării prin scleroză. Conductele apar subţiate, uneori chiar dispar sau calicele nu este
vizibil, iar deasupra zonelor stenozate, cavităţile se dilată progresiv. Când procesul distructiv este
avansat - pionefroză, cu compromiterea funcţiei renale, substanţa de contrast nu se mai elimină,
rinichiul este "mut urografic".
Modificări ureterale. Ureterul apare de obicei cu peristaltica modificată, dilatat sau
îngroşat, rigid, cu zone stenozate, care îi dau un aspect moniliform.
Modificări vezicale - în fazele incipiente realizează vezica hipertonă "crispată", dar încă
având capacitate relativ normală. Hemivezica corespunzătoare părţii afectate apare contractată, nu
se umple cu substanţă de contrast, axul median al vezicii este îndreptat spre partea bolnavă, fiind
tracţionată de ureterul stenozat şi scurtat.
c) Ureteropielografia retrograda (UPR), fiind mai invazivă, este mai rar folosită, când
rinichiul este mut urografic sau în caz de stenoze ale extremităţii distale a ureterului.
d) Pieloureterografia descendentă (PUD) - se realizeaza prin puncţie renală percutanata.
Prin acul de puncţie se poate aspira conţinutul renal, pentru diverse examene, inclusiv pentru
depistarea B.K., iar apoi introducând substanţă de contrast se poate vizualiza rinichiul şi ureterul.
Este o investigaţie mai puţin invazivă comparativ cu UPR.
e) Uretrocistografia retrogradă se utilizează mai rar pentru evidenţierea leziunilor
stenozante ale uretrei posterioare şi cavernelor tuberculoase prostatice; evidenţiază conturul vezicii
şi un eventual reflux vezico-ureteral.
f) Biopsia vezicală este contraindicată în cistitele acute tuberculoase, poate aduce date
importante pentru diagnosticul de TUG.
g) Ecografia - are o valoare diagnostică limitată, dar este o investigaţie utilă de urmărire a

#30
evoluţiei bolii.
h) Tomografia computerizată - este folosită mai ales în diagnosticul unor imagini
înlocuitoare de spaţiu şi pentru evidenţierea unor aspecte patologice prostato-seminale.
DIAGNOSTIC
Singurul examen de certitudine in diagnosticul TUG este examenul bacteriologic cu
evidenţierea b.K. prin baciloscopie directă, pe medii de cultură specifice şi prin inocularea la cobai.
De cele mai multe ori elementele oferite de examenul clinic si investigatiile paraclinice sunt doar
sugestive, astfel ca piuria importantă, recidivantă, în absenţa unei cauze de infectie (litiază,
anomalie congenitală, obstacol subvezical, diverticuli), trebuie considerată cu mare probabilitate de
origine TBC.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Se face cu numeroase afecţiuni urinare în care contextul clinic şi rezultatele investigaţiilor
de laborator sunt hotărâtoare.
EVOLUŢIE, PROGNOSTIC
Astăzi TUG, datorită tratamentului tuberculostatic se prezintă sub forme atenuante, puţin
evolutive şi distructive. Prognosticul leziunilor vezicale şi epididimare recente este relativ bun, ele
retrocedează spontan sau sub tratament.
TRATAMENT
Tratamentul este conservator în toate fazele bolii. Tratamentul chirurgical este indicat in
formele distructive recidivate sub tratament conservator (chirurgia de exereză) şi existenta
sechelelor.
TRATAMENTUL CONSERVATOR este tratamentul de bază în TUG activa fiind indicat
în orice localizare la nivelul aparatului urogenital. Constituie tratamentul de fond care are drept
scop vindecarea, stabilizarea şi pregătirea leziunii pentru un eventual tratament chirurgical radical,
sau conservator.
Tratamentul igieno-dietetic. Alimentaţia trebuie să fie variată, hiperglucidică, hipercalorica
cu suprimarea alcoolului şi condimentelor.
Tratamentul tonic general cuprinde un complex vitaminic format din vitamina C,
Vitamina D, preparate de Ca şi vitamina B6.
Tratamentul tuberculostatic.
Tuberculostaticele sunt împărţite în trei grupe (Tabel I):

#31
 Tuberculostatice de Tuberculostatice Tuberculostatice de
ordinul I (majore) de ordinul II ordinul III
Izoniazida (NIN) Cicloserina Viomicina
Rifampicina Pirazinamida PAS
Etambutol Kanamicina

Tabel I. Principalele tuberculostatice

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Procedeele chirurgicale se împart în: intervenţii radicale (de exereză) şi de reconstrucţie
• Chirurgia de exereză (radicală)- este indicata numai in formele distructive sigure cu rinichi
mut urografic (pionefroză, TBC ulcero-cazeoasă, rinichiul mastic, etc), după un tratament
specific tuberculostatic esuat, in aceste cazuri efectuandu-se nefroureterectomie (Burghele).
În leziunile localizate la un pol renal cu calcifieri şi disfuncţii limitate este indicată
nefrectomia parţială.
• Chirurgia reconstructivă (plastică)- este indicata in afecţiuni sechelare grave care pot
compromite funcţia rinichiului respectiv, aparute in procesul de vindecare al leziunilor
tuberculoase (cicatrizare prin scleroza), cunoscute sub denumirea de "boala vindecării" sau
"boala a 2-a".

#32
 5. Litiaza aparatului urinar

ETIOPATOGENEZĂ
Litiaza urinară este o afecţiune cu multitudine de factori etiopatogenetici intricaţi,
concomitent sau alternanţi, cu o multitudine de cauze favorizante. Exista insa, 4 teorii care încearcă
să explice apariţia calculilor urinari mai mult sau mai puţin exact:
• Teoria cristalizării: Eliminările excesive de săruri duc la creşterea peste normal a
concentraţiei acestora, care asociată cu scăderea volumului urinar, perturbă echilibrul urinii,
realizandu-se astfel condiţiile precipitării constituenţilor urinari.
• Teoria matriceală. Cristalele se depun pe o matrice organică formată din proteine serice şi
urinare
• Teoria nucleului de precipitare. Conform acestei teorii, formarea calculilor este iniţiată de
prezenţa unui corp străin, sau a unui cristal în urina suprasaturată.
• Teoria inhibitorilor cristalizării urinare: magneziul, zincul, pirofosfaţii, citraţii, o serie de
mucoproteine, proteoglicanul, acidul ribonucleic, condroitin sulfatul, etc, inhibă cristalizarea
în urină. Concentraţia scăzută a acestor substanţe sau absenţa lor în urină favorizează
cristalizarea şi formarea de calculi.
Deasemenea in etilogia litiazica intervin si o serie de factori de risc, care favorizeaza
formarea calculilor, cum ar fi: supraalimentaţia, în special regimul hipercarnat (litiaza urică),
regimul vegetarian (litiaza fosfatică), sedentarismul, obezitatea, dezechilibrele hormonale, statusul
metabolic al pacientului, determinism genetic, ingestia redusă de lichide, etc., precum si o serie de
tulburări metabolice (hipercalcemia, hipercalciuria, uricozuria, cistinuria au o implicaţie litogenică
etiologică.
SIMPTOMATOLOGIE
Din punct de vedere clinic, litiaza urinară poate fi latentă şi manifestă.
Forma latentă este descoperită întâmplător: cu ocazia unei explorări sistematice a unei boli
generale sau accidental, cu ocazia unui examen general pentru alte motive
Forma manifestă in care este prezenta simptomatologia clasificata in semne tipice şi

#33
atipice.
• Semne atipice - durere lombară surdă, nesistematizată, cu proiecţie abdominală. Alteori
(mai ales la femei), durerea lipseşte, singura manifestare fiind emisiunea de urini tulburi,
mirositoare.
• Semne tipice - colica renală tipică este o durere foarte intensă, paroxistică, cu caracter de
obicei provocat (cu ocazia unei călătorii, sport, etc), mai rar spontan. Colica renală are cel
mai frecvent etiologie litiazică, insa orice obstacol apărut brusc pe calea urinară superioară
(cheag, calcul, dop de puroi, obstacole extrinseci), poate declanşa colica renală.
Ea poate fi unilaterală sau bilaterală, mai intensă pe una din părţi, la nivelul regiunii
lombare, cu iradiere în flancuri şi fosa iliacă respectivă, cât şi inferior, spre organele genitale
externe (testicul sau labiile mari) sau baza coapsei, dar niciodată în membrul inferior (când
este de obicei de origine vertebrală). Colica renală poate fi asociată cu semne vezicale:
polakiurie, tenesme vezicale, emisiuni de urini tulburi sau cu caracter sangvinolent; semne
generale: agitaţie, paloare, transpiraţii, greţuri, vărsături, uneori însoţite de meteorism
abdominal.
- Hematuria este: macroscopică, uneori cu cheaguri, totală, foarte adesea cu caracter
provocat sau microscopică, decelabilă la examenul de urina.

- Infecţia - îmbracă aspecte variabile, de la emisiunea de urină tulbure, piurică, însoţită de

arsuri în timpul micţiunii, până la infecţiatractului urinar superior.

DIAGNOSTIC
Anamneza
Trebuie cunoscute condiţiile de viaţă ale bolnavului, cât şi cele de muncă. De asemenea este
important să fie cunoscută alimentaţia bolnavului: alimentaţie unilaterală, regim hipercarnal,
hipercalcic, etc. Sunt importante pentru diagnostic antecedentele familiale: anomalii congenitale,
litiaza cistinică, urică, etc.
Examenul obiectiv - este un moment important în vederea stabilirii diagnosticului de litiază
urinară: abdomenul va fi atent examinat pentru a descoperi eventualele semne de iritaţie
peritoneală. Palparea regiunilor lombare şi a punctelor ureterale, cu descoperirea de dureri
provocate (semnul Giordano prezent), a unui rinichi palpabil. De asemenea vor fi examinate
organele genitale externe şi interne.

#34
 Investigaţii de laborator.
• Sumarul de urină se va efectua la toţi bolnavii la care se suspectează litiaza aparatului
urinar. Aceste investigaţii pot decela o hematurie macroscopică sau microscopică, piuria şi
prezenţa de germeni în urină. Se va putea decela prezenţa de cristale în urină, care va furniza
eventuale indicaţii despre tipul litiazei urinare (acid uric, oxalaţi, cistină, etc). De asemenea
pH-uI urinar informează asupra caracterului infecţios al litiazei.
• Urocultura izolează germenul şi informează asupra sensibilităţii sale la antibiotice şi
chimioterapice.
• Ureea şi creatinina dau relaţii asupra funcţiei renale globale.
Investigaţii imagistice
• Ecografia este o investigaţie importantă la bolnavii cu litiaza renala, putand identifica
localizarea, dimensiunea calculului precum si rasunetul acestuia asupra cailor urinare
superioare(dialtatia).
• Radiografia renovezicală. Calculii care conţin calciu sunt vizibili la RRV. Calculii formaţi
din acid uric sunt radiotransparenţi şi nu pot fi identificaţi pe RRV.
• UIV. Această investigaţie precizează sediul şi numărul calculilor radioopaci sau infirmă
existenţa lorla nivelul aparatului urinar. Deasemenea, obiectivează litiazele
radiotransparente si răsunetul litiazei asupra rinichiului şi căilor excretorii.
• UPR - ureteropielografia retrogradă. Este mai rar utilizată, şi anume atunci când UIV este
neconcludentă sau în cazul în care bolnavul este sensibil la substanţa de contrast.
FORMELE ANATOMO-CLINICE
• Litiaza ureterală. Se manifestă de obicei prin colici reno-ureterale asociate foarte adesea cu
hematurii totale, fenomene digestive asociate: greţuri, vărsături, meteorism. Pe măsură ce
calculul coboară de-a lungul ureterului spre vezica urinară, durerile rămân colicative, dar sunt
intermitente şi iradiază spre canalul inghinal, testicul şi baza coapsei; la femei, durerile iradiază
spre hipogastru şi labiile mari. Pe măsură ce calculul se apropie de vezica urinară, la semnele
obstructive descrise se adaugă şi cele de iritaţie vezicală (polakiurie, tenesme vezicale, usturimi
la micţiune).
Ecografia se efectuează cu vezica plină, putandu-se vizualiza calculii situati la nivelul
ureterului terminal .
Diagnosticul diferenţial presupune excluderea unor afecţiuni digestive: ulcere

#35
gastroduodenale, apendicită acută, pancreatită acută, infarctul intestino-mezenteric, ocluzia
intestinală, etc.
• Litiaza vezicală
• forma primitivă este rară şi survine în special la copii, fiind cauzata in special de
alimentaţia săracă în proteine, deshidratările din zonele calde, tropicale.
• forma secundară apare la bolnavii cu diverse afecţiuni obstructive subvezicale: adenom,
cancer de prostată, scleroză de col, stricturi ureterale. Se întâlneşte deci predominant la bărbaţi.
Mai rar, calculii vezicali provin din rinichi, fiind eliminaţi prin ureter.
Diagnosticul se bazează pe simptomatologia clinică: dureri hipogastrice cu iradieri uretrale,
hematurii totale cu caracter provocat, polikiurie, tulburări de micţiune: disurie, mieciuni întrerupte,
hematurie totală, sau emisiuni de urini tulburi.
Explorările paraclinice necesare sunt: RRV şi UIV cu clişeu mieţional şi postmicţional;
ecografia vezicii (cu vezica plină).
• Litiaza uretrală
• Calculii uretrali primitivi se formează deasupra unei malformaţii obstructive a aparatului

urinar inferior, care determină stază şi infecţie urinară şi sunt de obicei foarte rari.
• Calculii uretrali secundari sunt mai frecvent întâlniţi, se formează în rinichi sau în vezică şi

se inclavează în uretră, în timpul trecerii lor prin această zonă împreună cu fluxul urinar, pentru a
se elimina spontan.
COMPLICAŢII
• Anuria calculoasă- obstrucţia completă a căii excretorii pe rinichi unic funcţional,
congenital sau chirurgical
• Complicaţii infecţioase. Infecţia poate fi localizată în căile urinare, sau poate invada
parenchimul renal, sau chiar ţesutul perirenal.

• Insuficienţa renală. Este consecinţa participării parenchimatoase la procesul inflamator, a

stazei şi dilataţiei căilor excretorii.
TRATAMENT
Tratamentul litiazei cuprinde măsuri de urgenţă, generale şi preventive, şi măsuri specifice
pentru fiecare tip de litiază. Tratamentul trebuie adaptat fiecărui bolnav în parte, în funcţie de
compoziţia calculului, starea rinichiului litiazic, starea rinichiului opus, valoarea funcţiei renale şi
de mecanismul fiziopatologic al litiazei.

#36
 A. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ - Se referă la complicaţiile litiazei.
• Complicaţiile mecanice necesită diferite măsuri, în funcţie de natura complicaţiei.
- In colica renală prima masura de tratament consta in calmarea durerii si se realizează
prin administrare de antialgice (Algocalmin, Piafen), neurolepticele (Plegomazin),
antispastice (Papaverină). Opiacee se administrează numai în cazuri extreme.
- Anuria calculoasă - necesită un tratament de urgenţă. Indiferent de caracterul infecţios
sau nu, cea mai bună rezolvare este derivaţia urinară înaltă - nefrostomia a minima.
Acolo unde această intervenţie nu poate fi efectuată, se va recurge la montarea unei
sonde ureterale sau a unui stent ureteral deasupra obstacolului.
• Complicaţiile infecţioase
Pielonefritele acute sau cronice - antibioterapie sau chimioterapie, mai îndelungată în cazul
formelor cronice şi ablaţia calculului parţial obstructiv, care a determinat apariţia pielonefritei.
Pionefroza - necesită un tratament masiv cu antibiotice, din primul moment şi eventual
nefrostomia permanentă de degajare şi drenaj ulterior sau nefrectomie, dar numai când avem date
despre funcţia rinichiului contralateral.
Perinefrita - antibioterapie şi tratament chirurgical, care constă în incizia şi drenajul lojei
renale. Tratamentul litiazei, sau nefrectromia se va efectua ulterior "la rece".
• Insuficienţa renală - se recurge la dializă şi eventual la transplantare.
B. TRATAMENTUL MEDICAL
Măsuri generale
• Cura de diureză, care să realizeze o urină diluată, cu concentraţie salină scăzută. Se vor
ingera cca 2500 ml lichid (măsurat) din două în două ore, în cursul zilei şi 500 ml la culcare.
Regimul alimentar. În principiu se recomandă regim alimentar echilibrat, fără restricţii inutile, dar şi
fără abuzuri dăunătoare. Alcoolul este contraindicat la bolnavii cu litiază urică.
• Evitarea sedentarismulu
• Îndepărtarea obstacolului din calea urinară
Măsuri speciale. Depind de natura chimică a calculului şi de etiologie.
• Litiazele calcice - reducerea moderată a hidrocarbonatelor din alimentaţie şi a brânzeturilor,
regim sarac in calciu,regim alimentar hiposodat si saluretice (Tiazide).

• Litiaza urică - beneficiază de cură de diureză, cu ape alcaline. Regimul alimentar va fi

hipoproteic, bogat în fructe şi vegetale. Se va suprima complet alcoolul.

#37
 • Litiaza oxalică - regim alimentar cu evitarea de cacao, ciocolată, spanac, regim alimentar
sărac în glucide. Un efect favorabil îl are piridoxina (vitamina Bs). Se vor administra
ortofosfaţi 2g/zi şi sare potasică. Dacă există şi hiperuricozurie, este indicat Allopurinol şi
Natriuceluloze-fosfat în caz de hipercaiciurie.
• Litiaza cistinică: restricţie moderată de proteine, Metionină (nu la copiii în perioada de
creştere). Diureză crescută.
• Litiaza xantinicâ - în principiu necesită aceleaşi măsuri ca şi litiaza cistinică. Administrarea
de alcalinizante şi Allopurinol determină eliminarea hipoxantinei, mai solubilă decât
xantina.

C. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
În general, tratamentul chirurgical în litiaza urinară este indicat pentru toţi calculii care nu
pot fi eliminaţi spontan, fie că este vorba de chirurgie deschisă sau endoscopică .
Au indicaţie pentru aceste metode calculii din căile urinare superioare asociaţi cu infecţii
urinare care altfel nu pot fi vindecate, cu suferinţă parenchimatoasă renală progresivă, obstrucţia
căii urinare principale şi durere persistentă. În cele mai multe cazuri, tratamentul chirurgical trebuie
instituit numai după evaluarea metabolică completă a bolnavului.
1. TRATAMENTUL LITIAZEI RENALE

Endoscopic
• Nefrolitotomia percutanata (NLP)- permite fragmentarea si extragerea calculilor
renali prin abord percutanat , indiferent de localzarea acestora, dimensiune, duritate,
volum sau numar

Interventii chirurgicale deschise:

• Nefrectomia şi nefrectomia parţială.
• Pielolitomia este o intervenţie de extragere a calculului din bazinet
• Pielonefrolitotomia - o tehnică folosită pentru extragerea unui calcul bazinetal cu prelungiri,
de regulă în calicele inferior
• Nefrolitotomia anatrofîcă este indicată pentru rezolvarea calculilor coraliformi cu stenoze
caliceal
• Polinefrotomia radială (Wickham) Se foloseşte ca procedeu singular, sau în asociere cu unul
dintre procedeele anterior amintite.

#38
 • “Bench surgery” şi autotransplantarea este o metodă de tratament la bolnavii cu recidive
litiazice, cu multiple intervenţii în antecedente şi, stenoze bazinetale şi ureterale
postoperatorii.
2. TRATAMENTUL LITIAZEI URETERALE

Endoscopic:
• Ureteroscopia retrograda (URSR)- Calculul ureteral pelvin constituie indicaţia de elecţie
pentru URSR cu fragmentare ultrasonică, electrohidraulică, pneumatică sau laser, urmată de
extragerea fragmentelor rezultate.

• Ureteroscopia anterograda (URSA) este o metodă endoscopică de rezolvare a unor calculi

din ureterul proximal (lombar) prin introducerea transrenală (prin traiectul de nefrostomie
percutanată) a ureteroscopului în ureter.

Interventii chirurgicale decshise

• Ureterolitotomia este intervenţia prin care se extrage un calcul din ureter (lombar, iliac sau
peivin) printr-o operaţie clasică
3. TRATAMENTUL LITIAZEI VEZICALE

Endoscopic (Litotritie)- fragmentarea primară a calculului vezical se poate realiza mecanic,

ultrasonic, pneumatic, electrohidraulic sau laser, fiind urmată de extragerea fragmentelor prin teaca
litotritorului Punch (litotriţie mecanică), după prelucrarea lor.
Interventie chirurgicala dechisa - cistolitotomia este rezervata numai în cazul calculilor
voluminoşi sau multiplii, care nu pot fi rezolvaţi endoscopic, sau asocierilor cu adenomul de
prostată mare.
4. TRATAMENTUL LITIAZEI URETRALE
Este chirurgical şi constă în extragerea calculului sau a calculilor, prin uretrotomie externă şi
corectarea chirurgicală a anomaliei uretrale (strictură uretrală). În anumite cazuri (calculi mici),
calculul se poate disloca retrograd în vezică, unde este rezolvat prin litotriţie mecanică (Punch).
5. LITOTRITIA EXTRACORPORALĂ (ESWL) – consta in dezintegrarea calculilor
urinari sub acţiunea undelor de şoc generate în afara organismului şi transmise focalizat
la calcul. Calculii sunt dezintegraţi în fragmente mici ce pot fi eliminate spontan.
Localizarea calculului se poate face ecografic sau radiologic (fluoroscopic).

#39
 6. LAPAROSCOPIA- Abordul laparoscopic transperitoneal, dar mai ales cel
retroperitoneal poate fi utilizat pentru calculii pielici, ureterali şi chiar pentru cei renali.
Ea reprezintă o alternativă a chirurgiei deschise, pentru cazurile în care intervenţia
endoscopică nu rezolvă litiaza.

#40
 6. Hiperplazia benignă a prostatei

Prostata este o glanda de forma unui con aplatizat situata în micul bazin, posterior de simfiza
pubiană şi anterior de rect continand uretra prostatică. În medie are o lungime de 4-6 cm, o lăţime
de 3-4cm şi o grosime de 2-3 cm.
Adenomul de prostata, denumit si hipertrofie benigna de prostata (HBP) este o tumoră
benignă, care nediagnosticat la timp şi mai ales netetratat corespunzător poate duce la insuficienţă
renală (prin rasunetul inalt uretero-pielo-renal) şi chiar deces.
ETIOLOGIE
Etiologia HBP este încă necunoscută. S-au formulat căteva ipoteze bazate pe schimbările
histologice şi hormonale, survenite în corelaţie cu vârsta. Este ştiut că pentru apariţia hiperplaziei
este obligatorie prezenţa a doi factori: dihidrotestosteronul (DHT) şi îmbătrânirea.
ETIOPATOGENEZĂ
Primele modificări histopatologice apar în glandele periuretrale corespunzatoare zonei de
tranziţie a prostatei.
Rezumând modificările morfologice ale aparatului urinar date de HBP, acestea sunt:
• Uretra prostatică: odată cu creşterea în volum a prostatei, uretra supramontanală se
alungeşte, se încurbează şi se turteşte transversal (uretra în formă de iatagan);
• Colul si trigonul vezical sunt ascensionate;
• Vezica, în urma hipertrofiei detrusorului, ia aspectul caracteristic de vezică cu celule şi
coloane.
• Progresiv se formează diverticuli vezicali (hernieri ale mucoasei vezicale printre fibrele
musculare ale detrusorului).
• Ureterele terminale suferă o serie de modificări morfologice datorita hipertrofiei
detrusorului, cresterii presiunii intravezicale si refluxului vezico-ureteral, in iar pe masura ce
boala avanseaza acestea au un aspect de „carlig de undita” ;

#41
FIZIOPATOLOGIE
Răsunetul vezical.
- Prezenţa obstacolului cervical determină hipertrofia detrusorului si aspectul caracteristic de
vezica cu celule şi coloane (vezica de luptă);

- Dacă obstacolul nu este îndepărtat începe după o perioadă mai lungă sau mai scurtă
decompensarea vezicală, caracterizată prin apariţia rezidiului vezical, urmată de distensie
vezicala (rezidiu mai mare de 300 ml);

- Staza vezicală se măreşte şi la un moment dat micţiunea devine imposibilă şi se instalează

retenţia completă de urină.

Răsunetul uretero-pielo-renal este secundar dificultăţii de eliminare a urinii din vezica

exprimat prin ureterohidronefroza si aspectul ureterelor in „carlig de undita”;
SIMPTOMATOLOGIE
Simptomele determinate de HBP sunt de tip obstructiv şi/sau de tip iritativ.
Simptomatologia obstructivă apare în timpul golirii vezicii, în timp ce simptomatologia iritativă
apare în timpul umplerii vezicale.
Simptomatologia obstructivă este reprezentată de scăderea presiunii şi a calibrului jetului
urinar datorate compresiei uretrei prostatice. Sunt printre primele semne clinice care apar. Disuria,
de obicei iniţială, se manifestă prin timpul de latenţă îndelungat (de aşteptare) înainte de apariţia
micţiunii. Jetul urinar intermitent, picaturile terminale sau golirea incompleta a vezicii urinare
apare deoarece detrusorul nu poate susţine presiunea necesară până la sfârşitul micţiunii.
Simptomele iritative, cum sunt nicturia şi polakiuria apar datorita golirii incomplete a
vezicii urinare care duce la scăderea intervalelor dintre micţiuni sau datorita prezentei unui adenom
de prostata voluminos cu dezvoltare intravezicala, care reduce capacitatea vezicala; Imperiozitatea
micţională şi micţiunea dureroasă sunt simptome care apar mai rar şi se datorează imposibilităţii de
a urina.
Când apare rezidiul vezical, simptomatologia se agravează: polakiuria devine şi diurnă, iar
disuria devine totală datorită hipotoniei detrusorului. Bolnavul este nevoit să urineze la 1-2 ore atât,
ziua cât şi noaptea, presiunea jetului urinar fiind mult diminuată. În faza foarte avansată a bolii, cu
rezidiu vezical important mici cantităţi de urină se evacuează în picături ("micţiune prin preaplin").

#42
 Retenţia acută de urină poate surveni oricând pe parcursul evoluţiei acestei boli.
Simptomele generale cum sunt fatigabilitatea, pierderea apetitului, somnolenţa, caracterizează
apariţia insuficienţei renale, în această fază bolnavii au ureterohidronefroză simetrică secundară, cel
mai frecvent refluxului vezico-ureteral.
Examenul clinic începe cu examenul urinii la emisie. În timp ce bolnavul urinează se
apreciază gradul disuriei observând caracteristicile jetului. Apoi se face examenul regiunii
hipogastrice. Este important de stabilit dacă bolnavul are stază vezicală sau nu. În cazul în care se
palpează şi se percută globul vezica, înseamnă că bolnavul are şi distensie vezicală.
La examenul abdomenului, se pot palpa cei doi rinichi, în caz de hidronefroză bilaterală.
Examenul clinic al penisului şi al uretrei este important pentru a exclude alte cauze de
obstrucţie subvezicală cum sunt: cancerul penian, stenoza de meat uretral sau fimoza.
În cazul deteriorării funcţiei renale bonavul se poate prezenta cu semnele clinice cunoscute
ale uremiei ( HTA, tahicardie şi tahipnee, fetor uremic, paliditate, semne neurologice, obnubilare
etc.)
Tuşeul rectal pune în evidenţă de obicei o glandă mărită de volum, cu suprafaţă netedă, bine
delimitată, şanţul median şters, cu o consistenţă uniform elastică, nedureroasă. Nu este rară
asimetria glandei, atunci când unul din cei doi lobi laterali este mai voluminos.
EXAMINĂRI PARACLINICE
1. Examenele de laborator cum sunt:

- Examenul de urină şi urocultura- identifică prezenţa infecţiei urinare;

- Determinarea valorilor sanguine ale ureei, creatininei şi electroliţilor;

- Dozarea antigenului specific prostatic (PSA)- valorile mărite ale PSA pot da indicii asupra
existenţei unui cancer de prostată.

2. Debitmetria

- Este o metoda de investigare a ratei fluxului urinar (debitul urinar in unitatea de timp);

3. Ecografia suprapubiană

- Oferă date despre volumul prostatei (adenoamele de prostata mai mari de 80 g necesita de
obicei interventii chirurgicale deschise);

#43
 - Masurarea rezidiului vezical post-mictional (considerat patologic peste 150 ml)

- Poate determina existenţa unei patologii asociate cum este litiaza vezicală, tumorile
vezicale sau diverticuli vezicali.

4. Ecografia transrectală este mult mai precisă, fiind practicată şi în cazuri deosebite
(necesitatea aprecierii precise a volumului, suspiciune de cancer de prostată, etc).

5. Urografia precizează pe clişeul de cistografie urografică amprenta HBP sub forma unei
lacune vezicale cu margini regulate, nete, uneori bilobate, deformarea simetrică a
ureterelor terminale în cârlig de undiţă.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
- Disfuncţii neurologice vezicale (vezica neurogenă)

- Patologia (anatomică sau funcţională) a colului vezical şi a uretrei proximale

- Prostatitele acute sau cronice

- Stricturile uretrale

TRATAMENT
I. Urmarirea pacientului (watchful waiting) este o alternativă la pacienţii care au
simptomatologie uşoară. Aceasta include educaţie, modificare a stilului de viaţă, monitorizare
periodică. Schimbarea stilului de viaţă presupune reducerea consumului de lichide în special seara,
reducerea consumului de alcool şi cafea (iritante prostatice), tratamentul constipaţiei, etc.
II. Tratamentul farmacologic
II.a.Tratamentul antiadrenergic- preparatele α -blocante acţionează asupra fibrelor
musculare netede (ex: Doxazosin, Tamsulosin, Alfuzosin).
II.b. Tratamentul antiandrogenic al HBP- inhibitorii de 5-alfa-reductază care
împiedică metabolizarea intracelulară a testosteronului în 5-alfa-dihidrotestosteron, ex: Finasterid
(Proscar), Dutasterid (Avodart). Efectul se instalează în câteva luni şi constă în reducerea treptată cu
aproximativ 20% a volumului prostatei .
II.c. Tratamentul combinat al HBP- asocierea unui antiandrogenic cu un antiadrenergic
determina o ameliorare aeficienta si rapida a simptomatologiei si reducerea dimensiunilor proatatei.
Cea mai utilizata combinaţie este cea dintre tamsulosin şi dutasterida (Duodart).

#44
 II.d. Tratamentul fitoterapeutic- Au fost introduse cu succes numeroase preparate.
Mecanismele de acţiune nu sunt cunoscute, dar se pot administra în HBP cu simptomatologie
uşoară.
III. Tratamentul chirurgical presupune utilizarea de tehnici de chirurgie deschisă şi/sau
proceduri endoscopice.
III.a. Chirurgia deschisă presupune enucleerea digitală a adenomului (adenomectomie)
prin abord transvezical sau retropubian (tehnica Millin) ce se practică pentru adenoamele mari, de
peste 80 de grame.
III.b.Tratamentul endoscopic cel mai frecvent utilizat (considerat în prezent ”gold
standard therapy”) este rezecţia transuretrală a prostatei (TURP = transurethral rezection of
prostate) care constă în rezecţia ţesutului adenomatos pe cale transuretrală utilizând un rezectoscop
şi un electrocauter.

#45
 7. Cancerul de prostată

Statistic, este cel mai frecvent cancer al bărbatului (depăşindu-le pe cel pulmonar şi de
colon) şi reprezintă 32% din totalul cancerelor.
ETIOPATOGENEZĂ
Factorii de risc implicati cel mai frecvent în etiologia CP sunt:
• Predispoziţia genetică -dacă o rudă de gradul I prezintă CP riscul de CP este cel puţin dublu;
• Cauze hormonale - implicarea hormonilor steroizi in apartitia CP;
• Factori de mediu şi de alimentaţie
• Infecţiile locale - este posibil ca o serie de infecţii virale sau venerice să fie implicate în
apariţia cancerului de prostată;
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Prostata este un organ glandular situata sub vezica urinara si in fata rectului, fiind impartita
in mai multe zone. Zona periferică , situata in raport cu fata anterioara a rectului este zona de
origine pentru 75% din toate carcinoamele prostatice. În mai puţin de 5% din cazuri, cancerul
prostatic îşi are originea în zona centrală, situată în jurul canalelor ejaculatoare. În jurul uretrei
proximale se găseşte zona tranziţională, locul de origine al adenomului de prostata.
Evoluţia locoregională. Cancerul de prostată creşte în direcţia apexului prostatic. Penetraţia
capsulară şi a veziculelor seminale sunt semne care denotă un cancer prostatic avansat local.
Metastazarea. Cancerul prostatic metastazeaza preponderent in ganglionii limfatici si oase.
Sistemul de "grading" cel mai frecvent utilizat este sistemul Gleason, care notat de la 1 la 5,
pe criterii de aspect glandular. Scorul rezultat din însumare este interpretat astfel: 2-4 bine
diferenţiat, 5-7 moderat diferenţiat, 8-10 slab diferenţiat. El constituie unul din indicatorii clinici cei
mai importanţi pentru aprecierea prognosticului CP.
SIMPTOMATOLOGIE
În prezent CP este descoperit cel mai frecvent în fază asimptomatică, fie prin valori crescute
ale PSA, fie prin tuşeu rectal.
Aparitia simptomatologiei se manifesta prin disurie, polakiurie sau durere la micţiune.

#46
Caracteristic pentru disuria cancerului de prostată este agravarea ei rapidă, bolnavul ajungând
uneori la retenţie acută de urină sau la retenţie cronică incompletă cu distensie vezicală în câteva
luni. Acest tablou poate fi completat de aparitia hematuriei terminale iniţiale, apoi totale, dar de
intensitate redusă şi persistentă, spre deosebire de adenomul de prostată. Unii bolnavi pot avea
hemospermie.
În cancerul de prostată extins este influenţată şi starea generală, bolnavii scad în greutate,
apare paloarea datorită anemiei, uneori urmare a hematuriei puţin abundente dar persistente, cât şi
prin acţiunea inhibitoare a procesului neoplazic asupra măduvei osoase.
EXAMEN CLINIC
Tuşeul rectal are un rol major în diagnosticul CP, putând depista leziunea încă înainte de
manifestarea clinică.
Leziunea tumorală este reprezentată la început de un nodul intraprostatic, încastrat în glandă,
dur, bine delimitat şi nedureros. Alteori este afectat un lob in totalitate sau întreaga glandă, care în
acest caz este de consistenta dură, cu suprafaţa neregulată, nedureroasă, bine delimitată. Şanţul
median este păstrat de cele mai multe ori. În stadiile avansate, glanda este fixată de ţesuturile din jur
şi oasele excavaţiei sacrate (pelvisul îngheţat).
Orice nodul prostatic dur, nedureros, necesită clarificare bioptică.
DIAGNOSTIC
1. Ecografia transrectală. În mod caracteristic, nodulul in CP apare ca o zonă hipoecogenă.
2. Biopsia prostatică- reprezinta prelevarea unei mostre de tesut prostatic cu ajutorul unui ac
de punctie sub ghidaj ecografic sau digital. Se poate efectua pe cale transrectală,
transperineală sau transuretrală.
3. Valorile PSA. Antigenul specific prostatic (PSA) este o glicoproteină secretată la nivelul
ţesutului prostatic. Determinarea valorii PSA este extrem de importanta pentru diagnosticul
cancerului de prostată precoce sau incipient. PSA este un marker foarte util în controlul şi
urmărirea post-terapeutică a pacientilor.
4. Tomografia computerizată – este utila in evaluarea raspandirii bolii si stadializarea CP;
5. Scintigrafia osoasă- este cea mai importantă investigaţie pentru punerea în evidenţă a
metastazelor osoase;
6. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) - este superioară atât ecografici transrectale în
aprecierea invaziei extracapsulare cât şi CT în aprecierea invaziei ganglionare;

#47
 7. Urografia şi ecografia renală evidenţiază un proces obstructiv ureteral prin infiltrarea
ureterelor terminale la nivelul vezicii date de un CP cu invazie locală.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
- Adenomul de prostată
- Tuberculoza prostatică
- Prostatita cronică
- Chistele sau calculii prostatici
- Boala Paget
TRATAMENT
1. Tratamentul CP localizat
1.a. Urmărirea pacientului (Watchful waiting - WW).
Watchful waiting poate fi luată în considerare la pacienţii cu CP localizat, dar cu o speranţă
de viaţă redusă sau la pacienţii vârsnici cu tumori mai puţin agresive.
1.b. Prostatectomia totală se poate realiza transperitoneal şi/sau retropubiană. În cadrul
acestei intervenţii alături de prostată se vor înlătura şi veziculele seminale şi se va efectua
limfadenectomie bilatreală pelvină.
1.c. Radioterapia. Brahiterapia şi terapia externă conformaţională par să aibă rezultate
similare cu ale chirurgiei.
2. Tratamentul CP avansat loco-regional cu sau fără metastaze
Rezultatele tratamentelor sunt modeste, iar pe măsura trecerii timpului ele devin sigur
ineficiente datorită proliferării celulelor tumorale hormonorezistente. Supravieţuirea pacienţilor cu
metastaze este în medie de 2 ani. Aproximativ 80% din ei decedează în primii 5 ani.
Hormonoterapia.
Estrogenii. Eficacitatea utilizării estrogenilor este similară cu a orhiectomiei, insa pot
determina complicaţii cardiace sau pulmonare letale cum ar fi tromboembolism, edeme periferice şi
retenţie lichidiană, ginecomastie, etc.
Orhiectomia este cea mai ieftină şi sigură metodă de cupare a androgenilor de origine
testiculară. Actualmente se poate efectua în anestezie locală, necesitând 1-2 zile de internare. Este
greu acceptată de pacienţi deoarece este traumatizantă psihic.
Agoniştii de LH-RH. Cunoscute şi sub numele de analogi (leuprorelin, goserelina,

#48
buserelina, etc.) acţionează prin stimularea timp de 2-3 săptămâni a producţiei de gonadotropine
hipofizare, ulterior inhibând-o.
Antagoniştii de LH-RH. În contrast cu agoniştii LH-RH, antagoniştii de LH-RH se leagă
rapid de receptorii de LH-RH din glanda pituitară, având ca efect scăderea rapidă a LH, FSH şi
testosteron. Ca reprezentanţi putem aminti abarelix, degarelix.
Antiandrogenii cuprind medicamente ce acţionează fie prin inhibarea sintezei de androgeni
fie prin blocarea acţiunii acestora la nivelul organului ţintă.
a) inhibitorii sintezei androgenilor includ spironolactona, aminoglutetimidul şi
ketoconazolul şi blochează sinteza atât la nivel testicular cât şi la nivelul suprarenalei. -
Ketoconazolul
b) antagonştii androgenilor acţionează printr-un mecanism competitiv de blocare a
receptorilor androgenici. Ei pot fi antiandrogeni steroidieni (cyproteron acetat - Androcur
200-300mg/zi) sau antiandrogeni nesteroidieni (flutamida - Eulexine 3x250 mg/zi, nilutamida -
2x150mg/zi, bicalutamida - Casodex 50-100 mg/zi). Avantajul acestor medicamente constă în
conservarea libidoului la cea mai mare parte a pacienţilor.
Blocada androgenică maximă (CAB = complete androgen blockade) constă în asocierea
unui antiandrogen cu orhiectomia sau cu un analog LH-RH . Această asociere are la bază ideea că
eşecul tratamentului hormonal s-ar datora supresiei inadecvate a androgenilor suprarenalieni.
Blocada androgenică minimă constă în asocierea unui antiandrogen neseroidian cu
inhibitor de 5 α reductază (finasterid). Prin această combinaţie nivelul testosteronului este redus,
fără a avea efecte importante asupra funcţiei sexuale.
Citostaticele pot fi utilizate CP hormonorezistent cu metastazae.
Tratamentul paliativ se referă la pacienţii cu metastaze osoase şi la cei cu obstrucţie
subvezicală. În primul caz se recurge la radioterapie sau mai recent la administrarea de Stronţiu 89.
La cei cu obstrucţie subvezicală se recurge la orhiectomie, CAB sau/şi rezecţie transuretrală,
cu intenţia de a rezeca o cantitate cât mai mare de ţesut tumoral, lăsând după rezecţie o cavitate de
tip lojă prostatică, cu conservarea obligatorie a sfincterului striat.

#49
 8. Tumorile rinichiului

Carcinomul cu celule clare (RCC) se dezvoltă mai des la bărbati si reprezintă 2-3% din
totalitatea tumorilor. Frecvenţa lui creşte cu vârsta, fiind excepţional la copii şi extrem de rar la
adolescent.
ETIOLOGIE
Factorii etiologici nu sunt stabiliţi cu certitudine. O incidenţă crescută a RCC apare însă la
fumători.
SEMNE CLINICE
În stadiile timpurii cancerul renal nu are practic nici un simptom. În această fază el este
descoperit incidental la un examen ecografic. Cele mai frecvente manifestări clinice se grupează
într-o triadă reprezentată de hematurie, durere şi tumoarea renală.
Hematuria - este macroscopică, totală, izolată sau însoţind alte semne clinice, capricioasă,
unică sau repetată, de intensitate slabă, sau masivă cu cheaguri, care determină uneori retenţia acută
completă de urină.
Tumora în flanc. Când tumoarea se dezvoltă la polul superior al rinichiului, neoformaţia nu
poate fi palpată, numai dacă a atins dimensiuni mai mari. Ca şi durerea, palparea tumorii este un
semn de diagnostic tardiv.
Durerea - predomină durerea surdă şi permanentă, provocată de distensia capsulei şi
tracţiunea pediculului renal. Colica renală apare în caz de hematurie cu cheaguri.
Varicocelul drept simptomatic - controlul varicocelului se impune în toate cazurile în care
se suspicionează existenţa unei tumori renale. Varicocelul poate avea o apariţie precoce, atunci când
tumoarea renală nu este încă palpabilă.
FORME CLINICE
1. Forma hematurică este o formă tipică: hematuria este totală, spontană, capricioasă,
nedureroasă, izolată şi de abundenţă variabilă.
2. Forma tumorală. Rinichiul este palpabil, balotabil, cu contact lombar.

#50
 3. Forma febrilă – cu hiperpirexie oscilantă şi prelungită, nu este influenţată de antipiretice
şi antibiotice, iar aceasta dispare dupa nefrectomie.
4. Forme cu poliglobulie - Sindromul poate fi prezent în cazurile cu metastaze hepatice sau
ale măduvei osoase.
5. Forma cu H.T.A. datorită existenţei unei fistule arterio-venoase intratumoral sau poate
apărea secundar unei tumori care se dezvoltă în hilul renal.
6. Forme cu sindrom hipercalcemic - Se datorează secreţiei de calcitonină de către
tumoare.
7. Forme silenţioase, descoperite întâmplător datorită unei hematurii cu albuminurie,
hipertensiune arterială, etc.
8. Forme metastatice- Primul semn al bolii este cauzat de metastază (hemoptizie, fractură
spontană patologică).
9. Alte forme: cu disfuncţie hepatică (sindrom Stauffer), cu sindrom Cushing, sau cu
sindrom Sanarelli (depozite calcice în miocard, creier sau periarticular).
DIAGNOSTIC
Caracterele clinice atât de variate, evoluţia insidioasă, lentă, deseori asimptomatică multă
vreme, fac ca diagnosticul să se stabilească de multe ori într-o fază tardivă.
1. Radiografia renovezicală identifică creşterea în volum a rinichiului, parţială iau globală.
2. Urografia - permite evaluarea valorii funcţionale a ambilor rinichi. Este un examen
fundamental care pune în evidenţă un proces expansiv, care în dezvoltarea lui trage, deviază,
alungeşte, comprimă, deformează şi amputează calicele, comprimă şi deformează bazinetul şi
deplasează ureterul lombar.
3. Ureteropielografia retrogradă (UPR) îşi păstrează interesul în rinichiul mut urografic.
Evidenţiază morfologia căilor cu detalii care lipsesc pe urografie.
4. Ecografia renală - confirmă şi localizează tumoarea, diferenţiază tumorile cu conţinut
lichidian (chistele solitare renale), de cele parenchimatoase, solide (structură ecogenă mixtă de
aspect parenchimatos).
5. Tomografia computerizată (CT). S-a impus ca o metodă de mare interes pentru
investigarea tumorilor renale, diferenţiind cu multă acurateţe masele lichidiene de cele solide, ca şi
ecografie.
6. Angiografia- are indicaţii speciale: rinichiul unic pentru evaluarea posibilităţii

#51
nefrectomiei parţiale.
7. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) - se poate stabili întinderea trombusului venos
în vena cavă.
8. Cavografia - permite detectarea invaziei venei renale şi a venei cave inferioare.
9. Scintigrafia contribuie foarte limitat la diagnosticul de cancer renal.
Examenele de laborator aduc informaţii numai în cazul formelor cu sindroame
paraneoplazice, când se pot evidenţia diverse modificări: poliglobulie, hipercalcemie, valori
crescute ale eritropoetinei, reninei, etc.
TRATAMENT
Tratamentul adenocarcinomului renal localizat îl reprezintă nefrectomia parţială sau
radicală care se poate efectua clasic, laparoscopic sau robotic.
Nefrectomie parţială- este indicata in tumorile renale mici, sub 4 cm, fara depasirea capslei
renale sau metastaze la distanta.
Nefrectomia radicală este terapia de elecţie în celelalte stadii. Prin aceasta se înţelege
ablaţia rinichiului pe cale transperitoneală, cu abordul primar al vaselor renale (arteră, venă),
împreună cu grăsimea perirenală, fascia lui Gerota şi ganglionii limfatici regionali.
Hormonoterapia, chimioterapia sau radioterapia pre- sau postoperatorie nu duce la rate de
supravieţuire îmbunătăţite şi nu este utilizată în tumorile renale.
Tratamentul nefrocarcinomului cu metastaze - La pacienii cu RCC metastazat asocierea
nefrectomiei radicale cu imunoterapie cu inteferon alfa a dat rezultate superioare în ceea ce priveşte
supravieţuirea. Extirparea metastazelor trebuie efectuată întotdeauna când este posibil din punct de
vedere chirurgical.
Urmărirea pacientului cu tumoră renală se face adaptat fiecărui pacient în parte. În general
trebuie să se efectueze la 6 luni, 1 an apoi anual şi să cuprindă ecografie abdominală, CT şi
radiografie pulmonară.

#52
#53
 9. Tumorile vezicii urinare

EPIDEMIOLOGIE
Cancerul vezical reprezintă tumora malignă de origine epitelială (uroteliu) dezvoltată la
nivelul vezicii urinare.
Tumorile vezicii urinare sunt cele mai frecvente tumori ale tractului urinar şi se situează pe
locul doi, după cancerul de prostată între tumorile aparatului uro-genital.
Cancerul vezical (TV) reprezintă 2% din totalul cazurilor de cancer, având o rată de 3-5
decese la 100.000 de locuitori. Raportul bărbat/femeie este 3/1. Vârsta de elecţie pentru apariţia
cancerului vezical este 65-70 ani.
Riscul unui bărbat de a dezvolta cancer vezical în timpul vieţii este de 2%, iar al unei femei
de 0,7%.
America de Nord înregistrează cea mai mare incidenţă, iar Asia şi Oceania cea mai mică.
ETIOPATOGENIE
Implicarea toxinelor în carcinogeneza tumorilor vezicale a fost studiată şi clarificată cel mai
complet, în comparaţie cu alte tumori.
În 1895, Rehn a observat apariţia mai frecventă a cancerului vezical la muncitorii din
industria coloranţilor de anilină. Ulterior, au fost identificate cazuri în industria lacurilor, vopselei,
cauciucului şi coloranţilor. Cele mai cunoscute substanţe cu acţiune cancerigenă la nivelul vezicii
sunt: naftilamina, benzidina, fucsina, fenilalanina, benzopirenul şi anilina.
Fumatul este considerat principalul factor de risc al tumorilor vezicale. Astfel, dacă la 10
ţigări/zi riscul este de 1%, la 20 de ţigări/zi riscul este de 3,8%, iar la 30 de ţigări/zi riscul apariţiei
cancerului vezical ajunge la 5,1%. Ţigările fără filtru dublează rata de risc. Abandonarea fumatului
scade progresiv rata de risc în următorii 4 ani, dar după aceea rămâne constantă şi oricum mai mare
decât la nefumători.
Factorii dietetici, cum sunt cafeaua, alcoolul şi îndulcitorii artificiali, nu cresc riscul de

#54
tumoră vezicală.
Fructele, laptele şi alimentele bogate în vitamina A scad uşor acest risc.
Sunt cunoscute şi alte situaţii în care procesul neoplazic poate fi iniţiat:
- infestarea cu Schistosoma haematobium( Bilhariaza), întâlnită mai frecvent în Africa şi Orientul
Mijlociu
- unele medicamente folosite în exces: fenacetina, ciclofosfamida, clornafazina
- infecţia urinară cronică
- iradierea pelvină
- purtarea cronică de sonde uretro-vezicale
Predispoziția genetică este și ea incriminată.
SIMPTOMATOLOGIE
În circa 20% din cazuri, în faza iniţială cancerele vezicale nu au simptomatologie,
descoperindu-se accidental.
Hematuria macroscopică este semnul dominant, fiind prezentă la aproximativ 90% din
cazuri. Ea este, în general, spontană, de repaus, izolată, episodică, capricioasă şi cu accentuare
teminală. În general, tumorile superficiale sângerează abundent cu sânge roşu proaspăt, în timp ce
tumorile infiltrative sângerează inconstant, cu sânge vechi, negricios, cu sfaceluri tumorale,
cheaguri vechi şi tumori. Pacienţii fără hematurie macroscopică au aproape întotdeauna hematurie
microscopică, decelabilă prin examenul sumar de urină.
Polakiuria ca semn clinic izolat, de debut, este relativ rară( 5-10% din cazuri). Ea apare, de
obicei tardiv, când tumorile infiltrative infiltrează peretele vezical, dimunând capacitatea acesteia.
Disuria se instalează în urma infiltrării colului vezical, în cazul localizării cervico-trogonale
a tumorii. Alteori, disuria poate rezulta în urma prezenţei cheagurilor în vezică sau angajării
tumorii( pediculate) în col.
Durerea pelvină este constantă în tumorile infiltrative ce depăşesc organul şi infiltrează
plexurile nervoase pelvine sau perivezicale.
Cistita tumorală se caracterizează prin polakiurie, disurie, piurie şi hematurie. Este rebelă la
tratamentele obişnuite şi apare în caz de tumori vezicale avansate, în special cele infiltrative.
DIAGNOSTIC
Ecografia este o metodă neinvazivă, repetabilă. Examinarea trebuie să se facă cu vezica urinară
în stare de plenitudine.Evidenţiază prezenţa în cavitatea vezicală a unei formaţiuni echodense.

#55
Dimensiunile şi numărul tumorilor, localizarea acestora pot fi precizate prin ecografie. Examinarea
concomitentă a rinichilor este necesară pentru că poate evidenţia ureterohidronefroza secundară
unei tumori vezicale situate lângă orificiul ureteral.
Urografia este orientativă pentru diagnosticul tumorilor vezicale sau a altor localizări ale
tumorilor de uroteliu. Imaginea urografică specifică este imaginea „lacunară” vezicală sau
rigiditatea şi deformarea pereţilor vezicali în tumorile infiltrative. De asemenea, se evidenţiază
răsunetul asupra aparatului urinar superior.
Tomografia computerizată şi imagistica prin rezonanţă magnetică sunt necesare pentru pacienţii
cu leziuni tumorale presupus infiltrative. Stadializarea corectă( extensia invaziei în peretele vezical,
detecţia adenopatiei neoplazice şi a determinărilor secundare) este necesară pentru alegerea
tratamentului adecvat.
Cistoscopia confirmă diagnosticul sugerat de ecografie şi urografie. Localizarea, numărul, tipul
tumorii şi caracterul ei pot fi evaluate prin acest examen. De obicei, se efectuează sub rahianestezie.
După palparea bimanuală a vezicii urinare se trece la examenul endoscopic propriu-zis.
Citologia urinară pune în evidenţă celulele maligne exfoliate spontan în urină.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Problemele de diagnostic diferenţial al tumorilor vezicale se ridică în etapa clinică de
investigare preendoscopică( înainte de efectuarea cistoscopiei). În această fază, principalele
afecţiuni ce trebuiesc avute în vedere sunt:
- tuberculoza vezicală
- litiaza vezicală
- adenomul şi adenocarcinomul de prostată
- cistitele
- cheagurile vezicale
- corpii străini intravezicali
- ureterocelul
- tumorile de vecinătate invazive în vezică( col uterin, uter, colon, rect, etc)
TRATAMENT
Tratamentul tumorilor vezicale este complex. Niciodată, o tumoră vezicală nu trebuie tratată
printr-o singură metodă, ci printr-un complex de măsuri terapeutice ce vor fi aplicate concomitent
sau succesiv. Alegerea metodei terapeutice este impusă, în primul rând, de stadiul în care este

#56
descoperită boala. Tumorile superficiale( non-musculoinvazive) se tratează prin rezecţie
endoscopică, cu sau fără chimioterapie intravezicală. Pentru tumorile infiltrative( musculoinvazive)
tratamentul standard este cistectomia totală.
1) Tratamentul chirurgical
Rezecţia endoscopică a tumorii vezicale (TURV) reprezintă metoda de elecţie a rezolvării
tumorilor superficiale. Se execută cu rezectoscopul, de obicei, în rahianestezie. Trebuie efectuată
până în ţesut sănătos în profunzime şi lărgime. Pe lângă scopul curativ, metoda se mai execută şi ca
modalitate diagnostică de stadiere, dar şi ca metodă paleativă, în scop hemostatic, la pacienţii cu
tumori inoperabile sângerânde.
Cistectomia totală este mijlocul terapeutic de elecţie în tumorile vezicale infiltrative. La
bărbat constă în extirparea vezicii urinare, a prostatei şi a veziculelor seminale. La femeie constă în
extirparea vezicii urinare, uterului şi anexelor( pelvectomie anterioară). Intervenţia asociază
limfadenectomia loco-regională. Cistectomia totală impune ca timp operator suplimentar efectuarea
derivaţiei urinare. Cea mai simplă derivaţie urinară este ureterostomia cutanată. Alte tipuri de
derivaţii: derivaţia ileală Bricker, ureterosigmoidostomia, etc. Realizarea unei neovezici din grefon
intestinal este cea mai puţin invalidantă derivaţie, însă prelungeşte mult intervenţia chirurgicală,
fiind grevată de complicaţii postoperatorii mult mai mari decât celelalte tipuri de derivaţii.
2) Chimioterapia
Chimioterapia ca metodă terapeutică unică a dat rezultate slabe. Se utilizează în completarea
unui procedeu terapeutic sau în scop paleativ.
În varianta endocavitară( instilarea citostaticului endovezical), citostaticele sunt indicate ca
tratament complementar după rezecţia endoscopică a tumorilor vezicale superficiale. Drogurile se
introduc în vezică prin cateterism uretro-vezical în doze şi la intervale prestabilite adaptate cazului.
Cele mai folosite citostatice sunt: Adriamicina, Farmarubicina, Mitomicina C, Epirubicina şi
Bleomicina.
În ceea ce priveşte chimioterapia sistemică, aceasta se administrează postoperator( ca tratament
adjuvant), preoperator(este controversat, ca tratament neoadjuvant) sau paleativ( la pacienţii cu
metastaze la distanţă). Cele mai eficiente citostatice sunt: Paclitaxelul, Gemcitabina, Cisplatinul şi
Metotrexatul.
3) Imunoterapia
Imunoterapia, în cazul tumorilor vezicale, constă în stimularea imunologică locală prin

#57
introducerea intravezical a unor imunostimulante specifice cum ar fi vaccinul BCG liofilizat. Este
indicată ca tratament complementar după TUR-V al tumorilor vezicale superficiale cu risc
înalt( TaG3, T1G3, Cis).
4) Radioterapia
Cu cât tumora este mai bine diferenţiată, cu atât este mai rezistentă la iradiere. Tumorile
nediferenţiate, infiltrative, sunt radiosensibile.
Radioterapia, ca tratament singular, poate fi o opţiune doar la pacienţii la care cistectomia nu
este fezabilă sau în scop hemostatic în cazul tumorilor extinse. Ea este folosită, de asemenea, în
cadrul tratamentului mutimodal de prezervare a vezicii urinare la pacienţii cu tumori infiltrative
care refuză cistectomia. Radioterapia postoperatorie dă rezultate bune, cea preoperatorie nu pare să
aducă beneficii în supravieţuire.

#58
 10. Tumorile testiculului (TT)

Cancerele testiculare reprezintă aproximativ 1-2% din totalitatea cancerelor masculine şi 5%

din cancerele tractului urogenital. Este cel mai frecvent cancer între 20-35 ani. În 97% din cazuri
tumoarea se dezvoltă unilateral şi doar în 3% din cazuri tumorile testiculare sunt bilaterale.
ETIOLOGIE
Factorii cauzali ai tumorilor testiculare sunt putin cunoscuti. Dintre acestia pot fi amintiti:
factori genetici, malformatii congenitale ale organelor genitale (hipospadias, criptorhidie), factori de
risc prenatali, expuneri postnatale, infertilitate masculina. Un factor de risc important este existenţa
unei tumori testiculare în antecedente. Criptohidia este apreciată a avea un risc de 4-8 ori mai mare
de a duce la apariţia unei tumori testiculare.Traumatismul testicular şi orhita urliană nu au
importanţă etiologică in cancerul testicular.
PATOGENEZĂ
Din momentul transformării stării precanceroase într-o tumoare germinată manifestă, apare
o proliferare în direcţia lumenului tubular. Apoi celulele tumorale penetrează membrana bazală a
epiteliului tubului seminifer urmand ca in final tumora sa invadeze vasele de sânge şi vasele
limfatice, dând naştere metastazelor.
De obicei tumorile germinale dau metastaze iniţial în ganglionii limfatici. Secundar pot sa
apara metastaze hematogene avand sediul cel mai frecvent in plaman, creier si sistemul osos.

EXAMENUL CLINIC
In general in stadiul initial nu apar semne locale evidente iar simptomatologia este absenta.
De cele mai multe ori descoperirea tumorii este cu totul întâmplătoare, cu ocazia unui examen
sistematic sau a unui traumatism local. Leziunea este mică de obicei, de consistenta dură, cu
sensibilitatea particulară de organ pierdută, situată într-o glandă normală în rest.
In stadiu mai avansat, se palpeaza de obicei se găseşte un testicul marit in volum şi greu.
Tumoarea propriu-zisă măreşte uniform testiculul, păstrându-i de obicei simetria ovală, are

#59
suprafaţa netedă sau bosetată, este nedureroasă, opacă la transiluminare şi provoacă jenă locală.
Orice anomalie testiculară izolată la un om tânăr trebuie considerată, până la proba
contrarie, drept un cancer testicular (Proca).
In etapa tardiva, cancerul testicular este relevat printr-una din manifestările extensiei sale la
distanţă. Tabloul clinic este polimorf şi distrage atenţia de la leziunea intrascrotală. Pot fi întâlnite:
• sindroame de compresiune mediastinală;
• sindroame pleuropulmonare;
• sindroame lombare; ,
• ginecomastie bilaterală.
DIAGNOSTIC
Se bazează pe anamneză, palparea bimanuală a testiculelor şi pe investigaţiile paraclinice.
Între investigaţiile paraclinice, un rol deosebit de importanta este ecografia testiculară.
examenul imagistic care a făcut posibilă evitarea unei explorări sângerânde a testiculului. Ea poate
descoperi formaţiuni tumorale testiculare care nu sunt palpabile.
UIV identifică deplasarea laterală a ureterelor şi/sau a rinichilor, ureterohidronefroza,
rinichiul mut ecografic, care sunt semne indirecte de prezenţă a metastazelor limfatice regionale.
UPR este indicată când semnele urografice sunt neclare (rinichi mut ecografic).
CT abdominală dă informaţii asupra ganglionilor limfatici retroperitoneali şi totodată asupra
celorlalte organe intraabdominale. Explorarea CT toracică devine neapărat necesară dacă există
metastaze limfatice retroperitoneale, deoarece în aceste cazuri există o probabilitate crescută de
metastaze mediastinale. În caz de metastaze osoase prezente se va efectua în mod suplimentar
scintigrafia osoasă şi CT cerebral pentru a pune în evidenţă eventuale metastaze cerebrale.
Markeri tumorali - au un rol important în diagnosticul, tratamentul şi urmărirea ulterioară a
bolnavilor cu tumori testiculare îl au markerii tumorali oncofetali: alfa-fetoproteina (AFP) şi beta-
gonadotropina corionică umană (β -HCG), precum şi markerul secretor tumoral,
lacticodehidrogenaza (LDH).
Cinetica markerilor (AFP. β-HCG) dă informaţii deosebit de utile asupra rezultatului
tratamentului. Nivele persistente înalte de markeri după orhiectomia radicală indică existenţa
celulelor tumorale viabile, adică persistenţa metastazelor. O descreştere lentă a nivelului markerilor
din timpul unei chimioterapii inductive poate releva rezistenţa. Postterapeutic un nivel al markerilor
tumorali care creşte în dinamica explorării, poate semnala o recidivă tumorală. Înainte ca aceasta să

#60
fie evidenţiabilă prin investigaţii imagistice.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
- epididimita acută

- hernia inghino-scrotală

- hidrocelul

- spermatocelul

- tumorile benigne mai rare ale epididimului şi testiculului

- inflamaţiile cronice testiculare granulomatoase.

EVOLUŢIE
Evoluţia cancerului testicular, ca a oricărui cancer, se face spre deces. Cancerele testiculare
metastazează mai repede decât celelalte cancere ale aparatului urogenital şi evoluează mai repede
spre deces. Aproximativ 20% din tumorile seminomatoase dau metastaze limfatice care sunt
rezistente la radioterapie. Este necesara urmarirea atenta a pacientilor prin control CT si al
markerilor tumorali in evolutie.
PROGNOSTIC
Trebuie considerat grav, deoarece aceste tumori apar la vârste tinere, aria de diseminare
limfatică este foarte mare, iar diagnosticul se stabileşte de cele mai multe ori in faze avansate sau
tardive.
TRATAMENT
Chirurgical
• Tratamntul initial recomandat în toate tumorile testiculare este orhiectomia radicală pc
cale inghinală, cu abord iniţial de pedicul, ligatura şi secţionarea acestuia. Prepararea testiculului şi
exteriorizarea din scrot prin plaga inghinală se realizează numai după clamparea sau secţionarea
funiculului spermatic.
Examinarea histologică va stabili dacă este vorba despre un seminom, sau o tumoare
neseminomatoasă.
• Limfadenectomia retroperitoneală (LAR) are indicaţie în toate tumorile germinale
neseminomatoase sau/şi în tumorile seminomatoase când markerii tumorali sunt crescuţi şi exista
metastaze ganglionare limfatice.

#61
 • Radioterapia - seminoamele sunt radiosensibile şi beneficiază de telecobaltoterapie.
• Chimioterapia - în tumorile neseminomatoase radiorezistente se administrează
chimioterapie adjuvantă, o combinaţie de citostatice : Cisplatin, Etoposid şi Bleomicină. Tumorile
reziduale (limfoganglionare) trebuiesc excizate, tratamentul fiind completat apoi prin chimioterapia
adjuvantă.

#62
 11. Insuficienţa renală acută (IRA) în urologie

Insuficienţa renală acută (IRA) se defineşte printr-un sindrom urinar, clinic şi umoral,
provocat de alterarea potenţial reversibilă a funcţiilor renale. Simptomul evocator este anuria.
Practic, este vorba de suprimarea micţiunii şi absenţa urinii în vezica urinară în 24 de ore. În această
categorie intră toate oliguriile sub 100 ml/24 ore.
Funcţia renală fiziologică este condiţionată de trei factori principali: TA eficientă de filtrare
şi compoziţia hidroelectrolitică a sângelui, starea parenchimului renal şi permeabilitatea căilor
urinare superioare. Astfel, se disting trei tipuri de anurii: prerenale, renale şi postrenale.
Diferenţierea rapidă a cauzelor insuficienţei renale acute este foarte importantă pentru
instituirea unui tratament prompt şi adecvat.
Insuficiența acută postrenală este cea care intră în atribuțiile urologului, celelalte tipuri
aparținând altor specialități. Ca urmare în cele ce urmează ne vom referi strict la insuficiența renala
acută de origine postrenală.
ETIOLOGIE
Anuriile postrenale - insuficienţa renală acută obstructivă (urologică) se caracterizează prin
imposibilitatea scurgerii urinii în vezica urinară datorită obstruării mecanice a căilor urinare
superioare. Nu există nici o particularitate de manifestare legată de natura obstacolului; consecinţele
sunt aceleaşi, indiferent dacă obstrucţia este intrinsecă sau extrinsecă, de natură neoplazică sau
calculoasă.
Tipul cel mai reprezentativ este obstrucţia calculoasă, cunoscută sub numele de anurie
calculoasă (datorită migrării calculilor).
O altă cauză sunt tumorile dezvoltate în micul bazin, ajunse în stadii avansate: neo de col
uterin, adenopatiile metastatice, fibroza retroperitoneală,cancerul prostatic sau de vezică în stadii
finale.

#63
 Anuriile obstructive de cauză iatrogenă sunt mai rare, dar posibile: după histerectomii
(ligatura bilaterală a ureterelor), după adenomectomie transvezicală (ligaturile hemostatice la
nivelul colului vezical interesează orificiile ureterale din trigon).
PATOGENEZA
Este explicată prin influenţa pe care tensiunea arterială o are asupra formării urinii.
Presiunea eficientă de filtrare la nivelul glomerulului este de 40 cm apă, după care scade de-a lungul
tubului urinifer până la 10 cm apă: la nivelul papilei renale şi creşte din nou, ajungând la 50 cm apă
in ureterul terminal. Obstrucţia ureterală completă duce la egalizarea presiunilor în tot tractul urinar
supraiacent obstacolului. Atâta vreme cât presiunea pieloureterală nu depăşeşte presiunea eficientă
de filtrare glomerulară urina continuă să se formeze, acumulându-se deasupra obstacolului, dând
naştere unei hidronefroze sau ureterohidronefroze acute.
Pe plan clinic, aceasta se traduce prin colica nefretică.
Din punct de vedere umoral, există un sindrom complex caracterizat prin:
• hiperazotemie şi retenţia tuturor compuşilor rezultaţi din catabolismul proteic (uree. acid
uric, creatinină, etc)
• tulburări hidrice: deshidratare extracelulară cu hiperhidratate celulară
• tulburări electrolitice: hiponatriemie, hipocloremie, hiperpotasemie, hipermagneziemie
• acidoză metabolică
• tulburări hematologice: hipotrombocitemie, scăderea factorilor plasmatici ai coagulării
Sindromul clinic este expresia tulburărilor hidroelectrolitice şi retenţiei produşilor azotaţi de
catabolism.
SIMPTOMATOLOGIA
I. FAZA DE TOLERANŢĂ CLINICĂ
La examenul clinic, loja renală respectivă este dureroasă, plină uneori, cu contractură
musculară antalgică uneori. Rinichiul este în tensiune, foarte dureros. Nu sunt rare cazurile cu debut
insidios şi dureri lombare moderate.
Semnele digestive sunt totdeauna prezente: greţuri, vărsături, distensie abdominală, uneori
poate apărea un tablou de ocluzie intestinală paralitică.
Febra mare, prelungită, rebelă la tratamentul antibiotic semnifică o complicaţie septică la
nivelul rinichiului obstruat.
Sindromul urinar se caracterizează prin suspendarea bruscă şi totală a diurezei, vezica

#64
urinară este goală la examenul ecografic.
II. FAZA CRITICĂ SAU UREMICĂ
Simptomatologia se accentuează şi devine dominantă. Semnele clinice ale insuficienţei
renale sunt pe prim plan, în timp ce manifestările locale trec pe plan secundar.
Vărsăturile devin incoercibile, se instalează intoleranţa gastrică, meteorismul abdominal
creşte, provocând dureri care maschează colica nefretică iniţială.
Se adaugă fenomene respiratorii caracteristice acidozei metabolice (dispnee Cheyne-Stocks)
şi fenomene neuropsihice care culminează cu coma uremică.
DIAGNOSTIC
De obicei nu comportă dificultăţi, date fiind condiţiile particulare în care survine anuria:
antecedente caracteristice, colică nefretică, semne locale, vezica urinară goală la examenul
ecografic sau la cateterismul vezicaI explorator.
• Examenul ecografic aduce date morfologice complexe şi deosebit de utile, în primul rând
dilataţia voluminoasă a întregului sistem pielo-caliceal, vezica urinară goală, dar și alte afecțiuni
asociate (calculi, tumori, etc).
• Radiografia renovezicală - permite aprecierea prezenţei calculilor radioopaci.
TRATAMENT
Vizează restabilirea permeabilităţii căii urinare principale cât mai repede posibil, înainte de
alterarea stării generale şi de instalarea leziunilor renale ireversibile. Se procedează de urgenţă la
dezobstrucţia căilor urinare, chiar din momentul stabilirii diagnosticului, deoarece orice clipă este
preţioasă pentru limitarea suferinţei parenchimului renal. Tratamentul trebuie efectuat obligatoriu
într-un serviciu de urologie.
Cea mai simplă şi mai eficientă, atunci când nu se cunoaşte cu precizie etiologia
obstacolului este nefrostomia percutanată a minima. Această derivaţie este recomandată şi în cazul
bolnavilor cu stare generală alterată, cu dezechilibre bio-umorale avansate, în pragul comei
uremice, datorită execuţiei simple, rapidităţii şi eficienţei derivaţiei.
O altă metodă este montarea unui stent autostatic, dar această procedură nu este întotdeauna
practicabilă (meate ureterale prea medializate sau prea lateralizate, adenom de prostată voluminos,
ptoză genitală la femei vârstnice, tumori vezicale care se dezvoltă pe O.U., invadarea tumorală a
O.U., etc).
Dacă starea generală a bolnavului permite, poate fi trimis de urgenţă într-un serviciu dotat în

#65
vederea derivaţiei percutanate, după un prealabil aviz telefonic.
Derivația va fi menţinută până când sub tratamentul instituit constantele biologice şi starea
generală se ameliorerază sau normalizează. Numai după reechilibrarea bolnavului se poate tenta
îndepărtarea obstacolului.
După efectuarea derivaţiei urinare (NP, cateterism ureteral unilateral, sau bilateral)
tratamentul medical instituit de urgenţă se va adresa sindromului umoral al IRA.
După reechilibrarea bio-umorală a bolnavului şi revenirea la normal a stării generale se trece
la îndepărtarea obstacolului (ablaţia calculului, excizia tumorii, etc.).
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Anuriile litiazice, având ca origine o cauză metabolică, prin recidivele repetate şi leziunile
parenchimatoase renale ireversibile, duc la alterarea rinichiului şi la deces prin insuficienţă renală.
Anuriile neoplazice au de obicei intervale de viaţă de câteva luni şi mai rar 1- 2 ani până la
decesul prin metastază.
Anuriile iatrogene prin ligatura ureterelor necesită intervenţie imediată, uneori este necesară
reimplantarea uretero-vezicală, alteori când ureterele sunt doar ciupite lateral, dacă se intervine în
scurt timp de la operaţie, se poate spera în rezolvarea pacientului prin dezobstrucţie şi stentarea
celor două uretere terminale lezate.
Anuriile iatrogene după adenomectomie transvezicală impun redeschiderea vezicii,
eliberarea O.U. şi cateterism ureteral bilateral. O modalitate de rezolvare poate fi abordul
endoscopic şi secţionarea ligaturilor.


#66
#67
 Bibliografie

1. R. Boja: Urologie – curs , University Press Târgu-Mureş, 2000.

I Sinescu: Tratat de Urologie, Ed.Medicală, 2008, 3005-3045. ISBN 978-973-39-0656-8.
Cod CNCSIS 167.
2. EAU guideline 2011.
3. D. Nicolescu: Urologie. Ed. Didactică și Pedagogică. București 1990
4. Reynard J., Brewster S., Biers Suzanne: Oxford handbook of urology, Oxford University
Press, 2006, ISBN 0-19-853095-1.
5. D. Nicolescu: Bazele chirurgiei endourologice. Ed. Eurobit Timișoara 1997
6. Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, Craig A.: Campbell-
Walsh Urology, 9th Edition, Elsevier, 2006, ISBN / ASIN: 0721607985 .
7. Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch: Smith's General Urology - 17th Ed., Lange Medical
Books/McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2008, ISBN: 0071457372 .

8. R.E. Sosa, A.D. Jenkins: Textbook of Endourology. Ed W.B. Saunders Company 1998

9. D. Porav-Hodade: Ameliorarea diagnosticului și tratamentului la pacienții cu disfuncție

erectilă- Teza de doctorat.UMF Târgu Mureș, 2009

10. K. J. Isselbacher, E. Braunwald: Harrison- Prncipii de medicina internă. Ed. Orizonturi

București 1995

11. J. E. Osterling, J. Richie: Urologic Oncology. W.B. Saunders company 1997

12. E. Proca: Tratat de patologie chirurgicală vol. VIII.Ed Medicală București 1987

#68