TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO DO CLIENTE

Considerando o disposto no inciso V, do artigo 14, da Resolução COFFITO nº: 424/2013 - Código de Ética e Deontologia da Fisioterapia, que garante

ao cliente informações sobre o diagnóstico e seu objetivos do tratamento.

Considerando, ainda, a Lei n. 10.241 de 17 de março de 1999, que garante igual direito ao cliente (somente para o Estado de São Paulo).

Considerando o disposto no artigo 1º. da Resolução COFFITO n.: 532 de 24 de junho de 2021.

Eu, ____________________________ , (profissão), residente na (Rua, Av., Al., Pç.), (RG), (CPF), com ____ anos de idade, na presente data, (estado

civil), estando em pleno gozo de minhas faculdades mentais, declaro, para os devidos fins, que fui previamente informado por meu(minha)

Fisioterapeuta, Dr/Dra. , CREFITO-3 n.________: do meu estado de saúde, diagnóstico e objetivos do tratamento.

Declaro mais, ter sido informado, de forma clara, da finalidade, riscos e benefícios do tratamento a que vou me submeter, bem como dos efeitos

colaterais e outras anormalidades e intercorrências que poderão advir do mesmo.

Assim sendo, concordo em me submeter ao referido tratamento, e, para tanto, assino o presente documento na presença de duas testemunhas.

No caso de, no futuro, me tornar incapaz de tomar decisões sobre minha saúde, indico como meu representante: (nome e grau de parentesco).

Declaro, ainda, que nos termos do artigo 1º. da Resolução COFFITO n.: 532 de 24 de junho de 2021, concordo com a divulgação de imagens e áudios

de meu tratamento nos seguintes ambientes virtuais (Inserir aqui o nome da rede social e o endereço do perfil)

Assim, por considerar que não possuo quaisquer dúvidas sobre o meu estado de saúde, diagnóstico e objetivos do meu tratamento, firmo o presente

em 2 (duas) vias.

_____________________ _____________________

(cidade) (data)

(assinatura)