KEMENTERI

AN KEMAHASI
SWAAN

GUIDEBOOK RELAKSASIUKT
SEMESTER GASAL 2021
Alur Pengajuan Relaksasi UKT untuk Mahasiswa Aktif

1. Mahasiswa melampirkan berkas-berkas yang dibutuhkan untuk melakukan relaksasi

UKT.
2. Mahasiswa mengupload berkas-berkas banding UKT ke dalam web
https://home.upnjatim.ac.id/saran_ukt kemudian berkas akan di verifikasi oleh tim
verifikator di fakultas masing-masing.
3. Setelah diverifikasi oleh tim verifikator, berkas di ajukan kepada tim validator di
rektorat.
4. Tim validator melakukan validasi untuk menentukan penggolongan UKT yang
meliputi:
a. Bantuan pembayaran UKT dari Kemendikbud, adalah kebijakan afirmasi
kementrian pendidikan dan kebudayaan.
b. Pembebasan semnetara pembayaran UKT, adalah kebijakan afirmasi yang
dapat diberikan kepada mahasiswa dengan membebaskan UKT yang
diakibatkan kondisi luar biasa (extraordinary) sehingga mahasiswa tidak
mampu lagi membayar UKT yang seharusnya dibayarkan pada periode
Semester Ganjil TA. 2021/2022.
c. Penurunan pembayaran UKT, adalah penurunan kelompok pembayaran UKT
atau perubahan kelompok UKT mahasiswa program sarjana di lingkungan UPN
Veteran Jawa Timur pada Periode Semester Ganjil TA. 2021/2022 yang
diakibatkan penurunan ekonomi orang tua/wali karena terdampak pandemi
covid-19.
d. Pengurangan pembayaran UKT, adalah pengurangan pembayaran UKT dapat
diberikan kepada mahasiswa tingkat akhir yang memenuhi syarat mengambil
mata kuliah kurang dari atau sama dengan 6 (enam) satuan kredit semester
(SKS) dan/atau sedang meyelesaikan skripsi/tugas akhir pada periode Semester
Ganjil TA. 2021/2022.
e. Pembayaran UKT secara mengangsur, adalah cara pembayaran UKT yang
dapat diberikan kepada mahasiswa yang terdampak pandemi covid-19 dengan
cara mengangsur pembayaran UKT sebanyak-bayaknya 4 (empat) kali bagi
mahasiswa program sarjana di lingkungan UPN Veteran Jawa Timur pada
periode Semester Ganjil TA. 2021/2022.
Penggolongan UKT:

a. Bantuan pembayaran UKT dari Kemendikbud

Syarat-syarat pengajuan skim bantuan pembayaran UKT Kemendikbud untuk semester
Ganjil TA. 2021/2022:
a. Mahasiswa semester 3,5,7,9,11, dan 13 pada program sarjana di lingkungan UPN
Veteran Jawa Timur
b. Mengisi formulir pengajuan bantuan pembayaran UKT dari Kemendikbud untuk
Semester Ganjil TA. 2021/2022.
c. Surat pernyataan mahasiswa yang diketahui oleh orang tua/wali tentang kebenaran
data dan semua dokumen yang diunggah adalah dokumen yang asli dan atau
resmi yang ditetapkan atau disahkan oleh pejabat yang berwenang.
d. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) mahasiswa dan orang tua/wali, serta Kartu
keluarga (KK).
e. Surat Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) atau bukti pendukung lainnya yang sah
(jika ada).
f. Surat pernyataan penurunan kemampuan ekonomi dan berisi penghasilan sebelum
dan sesudah akibat terdampak pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID 190
yang dikeluarkan oleh:
1) Ketua RT/RW dan disahkan oleh Kepala Desa/Lurah bagi orang tua/wali
(bagi orang yang bekerja di sektor informal);
2) Pimpinan (pejabat yang berwenang) perusahaan/ institusi bagi orang tua/wali
yang bekerja di perusahaan/institusi;
Semua persyaratan harus di unggah pada laman https://home.upnjatim.ac.id/saran_ukt
sesuai jadwal yang ditentukan.

b. Pembebasan sementara pembayaran UKT

Syarat-syarat pengajuan penurunan pembayaran UKT untuk Semester Ganjil TA.
2021/2022:
a. Mahasiswa semester 3, 5, 7, 9, 11, dan 13 pada program sarjana dilingkungan
UPN “Veteran” Jawa Timur
b. Mengisi formulir pengajuan penurunan golongan pembayaran UKT Semester
Genap TA. 2021/2022.
b. Surat pernyataan mahasiswa yang diketahui oleh orang tua/wali tentang kebenaran
data dan semua dokumen yang diunggah adalah dokumen yang asli dan dapat
dipertanggungjawabkan.
c. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) mahasiswa dan orang tua/wali, serta Kartu
keluarga (KK).
d. Surat pernyataan penurunan kemampuan ekonomi yang ditandatangani oleh Ketua
RT/RW atau pimpinan (pejabat yang berwenang) perusahaan/institusi.
 e. Surat keterangan penghasilan sebelum dan sesudah masa pandemi COVID 19
yang ditandatangani oleh Ketua RT/RW atau pimpinan (pejabat yang berwenang)
perusahaan/institusi.
f. Surat Keterangan Kematian orang tua/wali, dan/atau Surat Pemutusan Hubungan
Kerja (PHK).
Semua persyaratan harus di unggah pada laman https://home.upnjatim.ac.id/saran_ukt
sesuai jadwal yang ditentukan.

c. Penurunan pembayaran UKT

Syarat-syarat pengajuan penurunan pembayaran UKT untuk Semester Ganjil TA.
2021/2022:
a. Mahasiswa semester 3, 5, dan 7 pada program sarjana dilingkungan UPN
“Veteran” Jawa Timur
b. Mengisi formulir pengajuan penurunan golongan pembayaran UKT Semester
Genap TA. 2021/2022.
g. Surat pernyataan mahasiswa yang diketahui oleh orang tua/wali tentang kebenaran
data dan semua dokumen yang diunggah adalah dokumen yang asli dan dapat
dipertanggungjawabkan.
h. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) mahasiswa dan orang tua/wali, serta Kartu
keluarga (KK).
i. Surat pernyataan penurunan kemampuan ekonomi yang ditandatangani oleh Ketua
RT/RW atau pimpinan (pejabat yang berwenang) perusahaan/institusi.
j. Surat keterangan penghasilan sebelum dan sesudah masa pandemi COVID 19
yang ditandatangani oleh Ketua RT/RW atau pimpinan (pejabat yang berwenang)
perusahaan/institusi.
k. Surat Keterangan Kematian orang tua/wali, dan/atau Surat Pemutusan Hubungan
Kerja (PHK).
Semua persyaratan harus di unggah pada laman https://home.upnjatim.ac.id/saran_ukt
sesuai jadwal yang ditentukan.

d. Pengurangan pembayaran UKT

Syarat-syarat pengajuan pengurangan pembayaran UKT untuk Semester Ganjil TA.
2021/2022:
a. Mahasiswa semester 9,11, dan 13 pada program sarjana dilingkungan UPN
Veteran Jawa Timur.
b. Mengisi formulir pengajuan penurunan golongan pembayaran UKT Semester
Ganjil TA. 2021/2022.
 c. Surat pernyataan mahasiswa yang diketahui oleh orang tua/wali tentang kebenaran
data dan semua dokumen yang diunggah adalah dokumen yang asli dan dapat
dipertanggungjawabkan.
d. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) mahasiswa dan orang tua/wali, serta Kartu
keluarga (KK).
e. Surat pernyataan bahwa mahasiswa yang bersangkutan pada Semester Ganjil TA.
2021/2022 memprogram maksimal 6 (enam) SKS (berupa mata kuliah dan/atau
Tugas Akhir) diketahui Koordinator Program Studi.
f. Transkrip Nilai yang disyahkan oleh Pimpinan Fakultas/Program Studi atau
pejabat yang berwenang.
Semua persyaratan harus di unggah pada laman https://home.upnjatim.ac.id/saran_ukt
sesuai jadwal yang ditentukan.

e. Pembayaran UKT secara mengangsur

Syarat-syarat pengajuan pembayaran UKT secara mengangsur untuk Semester Ganjil
TA. 2021/2022 sebagai berikut :
a. Mahasiswa semester 3,5,7,9,11, dan 13 pada program sarjana dilingkungan UPN
“Veteran” Jawa Timur
b. Mengisi formulir pengajuan pembayaran UKT secara mengangsur pada Semester
Ganjil TA. 2021/2022
c. Surat pernyataan mahasiswa yang diketahui oleh orang tua/wali tentang kebenaran
data dan semua dokumen yang diunggah adalah dokumen yang asli dan dapat
dipertanggungjawabkan
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) mahasiswa dan orang tua/wali, serta
Kartu Keluarga (KK)
e. Surat pernyataan penurunan kemampuan ekonomi yang ditandatangani oleh Ketua
RT/RW atau pimpinan (pejabat yang berwenang) perusahaan / institusi
f. Surat keterangan penghasilan sebelum dan sesudah masa pandemi COVID 19
yang ditandatangani oleh Ketua RT/RW atau pimpinan (pejabat yang berwenang)
perusahaan/institusi
g. Surat Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) atau bukti pendukung lainnya yang sah
(jika ada)
Semua persyaratan harus di unggah pada laman https://home.upnjatim.ac.id/saran_ukt
sesuai jadwal yang ditentukan.
 *untuk sektor informal

SURAT PERMOHONAN PENURUNAN UKT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. Telp/HP : ………………………………………………………

Yang merupakan orang tua dari :

Nama : ………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………
Program Studi : …………………………..……………………………
Fakultas : ………………………………………………………
Semester : ………………………………………………………
No. Telp/HP : ………………………………………………………

Sebab pengajuan permohonan penurunan UKT :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Demikianlah pernyataan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

.......... , .................. 2021

Hormat saya,

Orang tua/wali

(.................................)
 *untuk sektor informal

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN

DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………/…………………………………
Nomor KK / KTP : …………………………/……………………………
Alamat : ………………………………………………………
No.Telp/HP : ………………………………………………………

Dalam rangka pengajuan usul peninjauan (penurunan/pengansuran/.....) UKT (Uang

Kuliah Tunggal) anak saya, dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas
hal-hal sebagai berikut:
1. Semua dokumen dan pernyataan yang terdapat dalam dokumen maupun keterangan yang
saya sampaikan dalam dokumen adalah benar adanya dan saya buat dalam kondisi sadar
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
2. Semua keterangan dan/atau dokumen yang saya sampaikan, saya buat dengan sejujur-
jujurnya dan tidak ada informasi baik sengaja maupun tidak sengaja saya sembunyikan,
dengan tujuan agar permohonan UKT saya disetujui untuk diturunkan dari golongan
sebelumnya;
3. Apabila dikemudian hari dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim UPN Veteran
Jatim/Pemerintah ternyata terdapat informasi tidak sesuai dengan kenyataan / terdapat
keterangan palsu, maka saya sanggup menerima sanksi hukum yang berlaku serta saya
sanggup & bersedia mengembalikan semua uang yang secara tidak langsung sudah saya
terima melalui penurunan UKT kepada Kas Negara;
4. Apabila dikemudian hari ternyata kondisi ekonomi saya kembali normal/mampu (hasil
monitoring dan evaluasi secara berkala oleh Tim UPN Veteran Jatim), maka secara
sukarela saya sanggup melaporkan kembali kepada UPN Veteran Jatim untuk peninjauan
UKT sesuai kondisi ekonomi saya terakhir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak
dibawah tekanan.
........... , ............. 2021
Orang tua/wali

Materai 10000
(.................................)

Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT

(..............................................) (..............................................)
 *untuk sektor informal

SURAT PERNYATAAN PENURUNAN KEMAMPUAN

EKONOMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...................../................................................................
Alamat : ......................................................................................
Nomor KK / KTP : ......................................./..............................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Penghasilan : ......................................................................................
Jumlah Tanggungan : ......................................................................................

Yang merupakan orang tua dari mahasiswa :

Nama : ………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………
Fakultas : ………………………………………………………
Semester : ………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………/…………………………………
No.Telp/HP : …………………./………….......………………….…

Dalam rangka pengajuan usul peninjauan (penurunan/pengansuran/.....) UKT (Uang

Kuliah Tunggal) anak saya, dengan ini menyatakan bahwa penghasilan yang saya dapatkan
setiap bulannya mengalami penurunan sebagai akibat dari adanya pandemi COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,
dan tidak dibawah tekanan.

............... , ............... 2021

Orang Tua/wali

Materai 10000

(.....................................)
Mengetahui,

Ketua RW Ketua RT

(.........................................................) (.........................................................)
 *untuk sektor formal

KOP INSTANSI

______________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN PENURUNAN KEMAMPUAN

EKONOMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...................../................................................................
Alamat : ......................................................................................
Nomor KK/KTP : ......................................./..............................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Penghasilan : ......................................................................................
Jumlah Tanggungan : ......................................................................................

Yang merupakan orang tua dari mahasiswa :

Nama : ………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………
Program Studi : …………………………......…………………………
Fakultas : ………………………………………………………
Semester : ………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………/……....………………………
Nomor KK/KTP : ……………………………/………………………

Dalam rangka pengajuan usul peninjauan (penurunan/pengansuran/.....) UKT (Uang

Kuliah Tunggal) anak saya, dengan ini menyatakan bahwa penghasilan yang saya dapatkan
setiap bulannya mengalami penurunan sebagai akibat dari adanya pandemi COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,
dan tidak dibawah tekanan.

............ , ................. 2021

Mengetahui,

Pejabat yang berwewenang Orang tua/wali

(.........................................................) (.........................................................)
 *untuk sektor informal

SURAT KETERANGAN PENURUNAN PENDAPATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Nomor KTP / NIK : ………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………........….…………
Jenis Kelamin : ……………………………………………...………
Alamat : ……………………………………………...………

Orang tua dari :

Nama : ………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………
Program Studi : …………………………..……………………………
Fakultas : …………………………..……………………………
Semester : ………………………………………………………

Menyataan bahwa :
a. Bekerja tidak tetap di sektor internal sebagai...................
b. Memiliki penghasilan sebulan rata-rata Rp..........(......................) sebelum pandemi
COVID-19
c. Selama pandemi COVID-19 mengalami penurunan penghasilan menjadi rata-rata
Rp.........(...................)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan permohonan

(penurunan/pengansuran/.....) UKT Universitas Pembangunan Nasional “VETERAN” Jawa
Timur pada periode Semester Gasal TA. 2021/2022.

.......... , .................... 2021

Orang tua/wali

Materai 10000

(.......................................)
 *untuk sektor formal

KOP INSTANSI
______________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………........….…………
Nama Instansi : ……………………………………………...………

Adalah benar bestatus sebagai (Karyawan Swasta/.....) dengan penurunan penghasilan sebagai
berikut :

Gaji Pokok Sebelum Pandemi : Rp...............(..................................)

Gaji Pokok Setelah Pandemi : Rp...............(..................................)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan permohonan

(penurunan/pengansuran/.....) UKT Universitas Pembangunan Nasional “VETERAN” Jawa
Timur pada periode Semester Gasal TA. 2021/2022.

.......... , .................... 2021

Bagian Keuangan

Materai 10000

(...................................)
 *untuk sektor formal

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................
NPM : ......................................................................................
Program studi : ......................................................................................
Fakultas : ………………………………………………………
Angkatan : ......................................................................................
Semester : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
No. HP : ......................................................................................

Menyatakan bahwa pada semester ganjil tahun akademik 2021/2022 hanya akan mengambil
mata kuliah sebanyak 6 SKS.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengurangan pembayaran
UKT Universitas Pembangunan Nasional “VETERAN” Jawa Timur pada periode Semester
Gasal TA. 2021/2022.

................ , ................ 2021

Mengetahui,

Mahasiswa Yang Bersangkutan,

Koordinator
Program Studi (Nama Program Studi)
UPN “Veteran” Jawa Timur

NAMA KOORDINATOR PROGRAM STUDI Nama

NIP. NPM

Dr. Ir. Sri Winarti, M.P

NIP.19630708 198903 2 002
 *untuk sektor informal

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMBAYARAN SECARA
BERTAHAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................
NPM : ......................................................................................
Program studi : ......................................................................................
Angkatan : ......................................................................................
Semester : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
No.Telp/HP : ......................................................................................

Menyatakan sanggup melakukan pembayaran biaya UKT dengan cara bertahap atau mengangsur
sebanyak 4 kali angsuran dan akan lunas pada bulan Desember 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengangsuran pembayaran
UKT Universitas Pembangunan Nasional “VETERAN” Jawa Timur pada periode Semester
Gasal TA. 2021/2022.

................ , ................ 2021

Orang Tua/wali

(.............................)