DECLARACION JURADA DE CONDICIONES DE VACUNACION Enle Poi Ge Bueoe Ais, oe 2s dl mes oe. fa. 2224 ion mt) ‘aspirante para la cobertura de suplencias diene yio de auniires, de la eaucocién ela Prowncia de Buenee Meee ‘manifesto con cardcter de DECLARACION JURADA; 1, Encontrarme o no comprendido dentro los grupos de riesgo enmarcados en la Resolucién 207/2020 del Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad de ta Nacién y en el articulo 1° de la Resolucion 90/2020 del Ministerio de Jefetura de Gabinete de la Provincia de Buenos Aires, informando que mi situacién de salud es la siguiente: GRUPOS DE RIESGO. oT NO. POR RAZONES DE SALUD. EIMBARAZO EDAD (Deberd mercar con une X en SUN 1. NO requeriré hacer uso de las dispensa perental adas en el siticvlo 1° de le Resolucién N° 991/21 del Ministerio de Jefatura de Gabinete de la Provincia de Buenos Aires. 2. Plan de vacunacién contra el Covid-19 ‘a Se inscribié en el plan de vacunacién contra el covid-1 (81) MM En caso de responder SI ‘ aenpBaA G{ En otra jurisdiccion j / 5 l bt ~ Recibié la primer dosis del plan? { Q] — Fecha de vacunacién —) 6/202! No Fecha de tumo S| 6]224 b.2- pRecibié la segunda dosis del pian? Fecha de vacunacién : (No) Fecha de tumo BuareQdey _ fytys dus _ Firma Aclaracién DNL '-2021-1916367 IDEBA-SSAYI ‘E () Para la resena del cargo, cusndo coresponcs, el qui “RP catablosmiente akccatve HPG™ bera recibir copia de esta declaracién jurada y deberd verificar los datos declarados solicitando imagen de la pantalla de la aplicacion VACUNATE para constatar los datos y solicitar nuevamente la cobertura 0 autorizar la prolongacion de servicios. pagina 1 de 1