HERNIA OMBILICALA 47 complicate, s% fie rezervat, de undo necesitatea tratam Protilactic pentru prevenirea complicatiilor. Se stie ci hernia ombilicali a adaltului —in opozitie cu hernia ombilicalé a copilulai — nu are tending la vindeeare spontand iar cone Plicafille care le poate da si care pun uneori probleme in rezslvaroe Ie Ghirurgicals sint motive sufloionte pentru a privi tratamentul chirurgieel cu seriozitate. entului chirurgical Pregiitirile [preoperatorii in canal heist o=—— 1g adulinl tine, fr complicafi = , la bolnavii in ‘virsti, tarai, cu Z cpopedcr 3 seiner eind ose eat oe 1 eroniel, 0 eardiopatie, © etre. vey a —j- sue Inaintea interventiei se vor institui clisme evacuatorii im Vederea diminudrit volumului anselor intestinale. Byitarce repausului Prolungit la pat sl rogim hidric citeva zile inainte de operafie constituie Fecomandari obligatorit, La purtitorii de hernii ombilicale voluminoase se vor corceta eu Atentle staroa tegumentelor si vor fi tratate eventualele leziunicu panes woe pieest tie, pudrs do tale intre fafa inferioars, @ herniel si regiunea supra, pubian, Anestezia Va fi adaptatis i 1 a pacientului La pacientii cuhernii mici, reductibile, dar si la cei cu afectiuni cardiopulmonare avansate, poato fi ntilizats, anestezia local. Anestezia generali eu intubafie orotraheals realizeazi cea mai buns PeAxare a perotelui abdominal gi permite un bun eonfort chirangical penta Tefacerea peretelui abdominal gi WJeziunilor viscerale. ‘Tentasneginl..chiruryieal © +-Y Atitudinea este diferentiata Tr Tnilile ombilicale nestrangulate si in colo strangulate. to herbie * *tolaminogso este recomandabil ca incizia pielii 8% 8s fisa s ¢Dachamps), de forma eliptici ou 17 tolls de pepene, la distant do sacul homniar (Hg. 77). Teisie gee Moat se executd-onizbntal san igor oreo Jos, Ia 2—3 om deasupra Sacului; inoizia inferioars, cu concavitatea in sis,'e rocomandabil aioe er enace ct, cst postbil, pial cutannt al lamboulul de grasime. cots prolaboari spro pubs. Tucizia tegamentelor so va continua ox inoiokg are wes do gtisims pins Ia nivelal aponevrozei caro va fi bine degrassi; fe va lace hemostazi ingrijiti, fie prin ligaturi, fie prin electroccageley’ 2. dati eliborat complet saculse va. practic deasupra inclulul ombi. Leal Is citiva milimstri de el, incizia aponovrozei §1 numat dupa adces oo Ya feschide sacul (fig. 78). Daschidorea so va face pe doget sl'cit mat in vedere, Intructt in sae se gisese viscore aderento sl, uneor, sacul presinte in fancfie de mirimea herniei si de starea genera- ii mari, cu rezultate bune,ns ERNE diverticuli si cloazoniri (fig. 79). Dupa eliberarea confinutului de sac, facesta se va sectiona pe toata circumferin{a, la oarecare distan{& de inser- fia sa gi de buza aponevrotic’, lisind suficient material pentru inchiderea Fig, 78, — Desehiderea peritoneulut tm partes Fig. 77. —Incizia_pielii sy marile hermit : ‘Superioara a gitulul szeulut berni ‘ombilicale Fig. 80, — Modalitatea dé" ellberare a conti hhatului saculai — Fezeefia seul Fig. 79. — Ineiia verticala' a saculal herniar ‘pe indexal sting Tui (fig. 80, 81). Sutura separat’ a peritoneului sacului, ea gi a aponevro- zei se va face transversal (fig. 82). Sutura aponevrozei se exeeuti in unul sau douk planuri, eu fire separate si neresorbabile.HERNIA OMBILICALA 19 Ca voatt hemostaza ingeijit’, aparifia unor hematoame este deseori intilnita si, @ vor pane drenaje a sau tip Redon. Est mpresduea ponte eTova one w transel, operatorh cu sac de nisip. Pentra prevenirea infectioi, unii autori recomanda Misarea pligil desehist larg, punind doar citeva fire’ de Variante de tehniek (1, 4, 6) Suture tn redingotd a aponoorozei, en ti cone (fig. 83, 84). suturi, la distangs (2, 4, 6). WG Fig. 81. Rezeetia in bloc a saeulul, a stra- Fig. 82.—Modalitatea de refacere a peree tulul de geisime si a epiploonyle! aderentin sae. tela = Procedeul de intdrire prin Fig, 84, — Fixarea marginil.Infertoare dedublare a peretelui. Lamboul "in- a lamboului superior suturat la apone= ferior este tixat. la. fata proftnds a ord, tn tehmica de dedu blare pec Tamboulat superior prin tite hn 40 retelt Procedeul lui Dajarier—Morestin osta aplicabil in cazarile de rela- xare a peretelui aponexratip gi consti din sutura transversals intr-wa sifigdr “Plan at parstchiPat aponoysosel, ura do o Ga STEERS tramavamee fare infunda prima bres de Sata prin fire PISS UORUpES peo Sua120 ERNE Acsat al doilea rind de fire trebuic sk depiigeases eu 3 —4 om Jateral prima Sass rind de fire sutur’. 7 Provedeul Sapicjio —Pieai reprezinti, 0 vari Peritoneo-aponevrotic in sens vertical in di Teazi peritoneul gi aponevroza la fata platen minal, al doilea, il sutureazi in redingota (fi Fig. 85. Procedeut Saplejko fotesit tn cura Rernie1 ombilieae, Margin ‘Aponevrozel se suprapun tn ,redingots Fig, 86. — Procedeul Texer in cura hernie! ombilicale. Procedeul Lever tnchide in burst cir eritonenl gi mugchii din Ps i ombilical, dup’ care Intareste exirapenita Dsubombilieals Hg. 86). Provedeul D’AUaines—Contiades este 0 dificare_a tehnicii do Jumnizare a Tiniei albe a lui Morestin, intirind in Sota Sonera Sib Ral Tot Morestin,MERNIA OMBILICALA wat Provedeut Menge, mai complex, dat pare si realizeze cel mai trainic refacerea poretelui si prevenirea recidivelor. ‘Tehnica consti in sectionarea, transversalé a foifel ventrale a teeii muschilor drepfi abdominali, cu lis: rea deschisi, a sacului, Se elibereazs apoi mugchii din teaci, avind griji si nu fie lezate vascle, dup care se trece la inchiderea sacului, suturind Fig, 87. — Procedoul Menge pantru cura hernillor ombilicale volu~ ‘Thoeeerouel urmatd de Sige as aac trdna’§ (0s Bobd) Fig. 88. — Procedeul Menge pentru cura heriilor ombilicale votu- Iinoase sutra verticalé a moschilae dgepti abdominal, urmat& de Sutura traneversald a aponeyrozel peritonenl impreuni, ou foita dorsal a tecii drepfilor abdominali. So Aptopie ou fire de catgut muschii/ pe linia medians si se sutureaz apoi transversal foifa ventralis a tecii dkeptilor abdominali (fig. 87, 88). ©we ERNE Fig, $9, — Procedeut de refacere a peretelei dupa tebnien Peltclananis = secliane transversala a peretetut abdo~ in procedeul Bertelsmann se face incizin tecll drepfilor abde in seus vertical (fig. 89) ‘Procedeul Eduard —Quenu, aseminiitor eu precedentul, deschiderea tecii dreptulut ceva mai lateral, inchizind eu aceasta SGrtieal peritoneul si aponevroza. Pentru planul anterior, in seopul Tractiundi se poate interpune intre mugehi si tegumente, picle des Fists in ,tambur™, recoltati de 1a locul operatiel san de Ia. nivelul Tn’ cazurile de refacer iia peretclui_akdominal a sau mai folosit fe imugehi (Dauriae), p saxchilor drepii abdominali, grefe libere din fascia lati (Kire rele osteopertostice (Konig —Junior), De asemenea,, in scopul Streteln abdominal sal prevenitit reeidivelor se iutrebuinfeaza im plase de nylon. ndi, bolnavilor si nimind citeva zile in pozi scare di o usoarit relaxare a peretelui a Seen olnavulul si fact miscint active ale membrelor. Tueim tm brig, combate durerile din timpul tusel, realizind 0 conn Uhagmihals si face o profilaxie a recidivelor (2, 3, 8). Pentru: prevenirea trombozelor si embolillor Ia persoan cu rise tromboembolic se va institu: profilactic tratamentul ew fi scopul combatersi complicatiilor posToperato pioterapia pentra citeya zile este recomandal Trajamentul-herniilor strangulate mi aifer temic de plicate, decit prin faptnl_e&-se executii pe ust bolnay neexplorat Anterior pentru tarele sale organice s pentrea o deosebitt grija Ia deschiderea sacului, care de vieere cu diferite grade de afectare lezionali. Vor fi tratate, daci este cazul, leziunile viseerclor str sac: revectia epiploonulni necrozat, 1ezecfia de intestin sub MACAU de refacerea continuitafii. In ceea ce priveste colom Ye gradul leziunii se va face rezectia en suturi mediati, dar ae ersnns artificial in amonte de leziune ori unei cecostomit WNeeptional ambele capete ale colonului rezultate din rezeey cee Titasate desehise 1a perete sub form de anus art de puget. Prognosticul Prognosticul herniilor ombilicale strangulate este nu intrucit operatia se executi in urgen{i, pe bolnavi obezi de cele uni multe ori cu tare organice multiple.HERNIA LINIET ALBE 1m ticul s-a imbungtipit mult datoritt ubilizirii anti- i chiar intraoperator, a izolarii atente a pligii in tim- pal intervenfiei si a tratirii leziunilor viscerale. Cu toate acestea, riscul aparifiei infectiei pligit operatorii, a complicafiilor cardiopulmonare sia maladiei tromboembolice face ca’ mortalitatea in herniile ombilicale i rimini ined ridicatis. Rezulti ch pentru reducerea mortaliti} herniilor ombilicale trebuio si se plicatiilor. , tratamentul sseeute cit mai precoce § +hirurgical al in afara eom- Dibliografie seleetiva atelogieehirurgicots, Editura didacticd $1 pedasogied, Bucuresti, 18 ONDON WT, Hernia, ed. 4 24, Philadelphia, Toronto, 1978 GLY P., CESSET Jf, MAUGHAT, Ay HEDP Jt, Nouoeau précis d pathologie hirurgicale, vol. V, Masson, Paris, 1947 4. MANDACHE FL, Propedeutiea, emiologie st clined ehirurgicald, Editura didactie& $. peda owed, Bucuresti, 1981 MENEGAUN G., Manuel de pathologie ehiruopicale, Masson, Paris, 1971 6. QUENU J, PERROTIN J, Traite de tecinugaechirungieuic, ol V1, Masson, Paris, 1958, TESTU L., JACOB 0,, Traité ’Anatonsie Topagraphigue, vol II, Paris, 1914 TROLANESCU 0, Chivurgia herniilor, Editura, Metiealsy Bucuresti, 1958 Linia albi, este denumirea dati unui rafen tendinos situat in ax longitudinal pe linia median a peretelui abdominal anterior, intre tecile eelor doi musehi drepti. Acest rafen rezult& din intricarea fibrelor aponevro- tice ale muschilor oblici st ale transversului gi este Impirjiti de cicatricea ombilicali in donk portiuni deosebite ca aspect si structunt. Portiunea superioari, dintre apendicele xifoid si ombilic, are o Litime cuprinsi intre 1 si 2 em si prezinti: mai multe orificii naturale de-a lungul rificii de fiecare parte), prin eare anti, de 1, BANC B, Vv 2 NYHUS EN, MALL tree nite ombilic si spina pubelui, este du-se progresiv in sens caudal gi disparind practic ca formatiane anatomics la aproximativ 3 cm de ombili unde muschii drepti se alituri si unde este pun albe subombilicale, aceasta tind locul de electie al herniilor Sub linia alba, in profunzime, se giseste peritoneul parietal, de care este despiirfiti printr-un tesut celtlognisos. Intre ombilie si fieab se afl Jigamentul rotund al fieatulu, eare se 2 superioari gi antreneazit astfel dow repliuri peritoneale intre care se giseste fesut celulogriisos bine reprezentat. Heruiile epigastrice Sint denumite astfel herniile situate pe linia albi intre ombilic si apendicele xifoid. Ele se gisese mai rar pe primii 4—5 em in apropierea ombilicului (hernie paraombilicals) si sint mai freevente de la acest punct in sus, in sens cranial.7 EVENTRATIILE Bventrafia este definité ca situatia patologicd in care, printr-un defect ‘musculoaponevrotic, viscerele abdominale protruzioneazd sub tegumente, de obicei prin intermediul unui sac peritoneal, Tn cazuri rare, inveligal peritoneal poate lipsi. Bventrafia se deosebeste de hernie prin caracteral nesistematizat al bregei parietale si al traiectului sin. Pe de alti parte, ea nu se pro- duce printr-o simpli dehiscent’ parietal’, orificinl ef reprezentind 0 ade viirati: pierdere de substanti musculoaponevtotici, care implic parti- cularitafi in tratamentul chirurgical. In funcfie de localizarea lor, deosebim : eventrafii ale peretelui ventral al abdomennlni, care, la tindul lor, pot fi mediane si laterale, eventrafii_ale peretelui dorsal, ale plangeului pelvin si ale diafragmului. In functie de mecanismul etiopatogenic, eventrafiile pot fi con genitale sau cistigate, traumatice sau netraumatice. 7.1. EVENTRATULE CONGENITALE Sint reprezentate de eventratia ombilicalis a nou-niseutului (omfa- Jocclul), diastazisul congenital al muschilor drep{i abdominali si even- tratia laterald a peretelui abdominal (laparocelul) (vezi cap. 6). 7.2, EVENTRAJULE CISTIGATE NETRAUMATICE (SPONTANE) Constituie aplazii parietale de etiologie diferitd, in funetie de virsta Ja care apar. Eventrafiile netraumatice ale copilului So deosebese dou’ forme etiopatogenice : Eventrafia rahitied, care poate apirea in cursul primului an sau 1a copilal mic (5~10 ani). Ea interesear’ linia alb& abdominal supra- ‘3i/sau subombilical’. In cursul efortului, intre marginile mugehilor dreptiou EVENTRATILE abdomi rahitic! medicali. Eventrafia paralitied (sechelé poliomiclitici), foarte rar intilnita, apare ca 0 zoné flascd, depresibili, a peretelui abdominal, consecutivi tulbunirilor trofice musenloaponevrotice (vezi eap. (3). Eventrafiile netraumatice ale adultului i, care sint indepartati, apare bosclura eventratiei. Eventrajia Se coreeteaz partial prin tratament antirahitie, gimnasties Diastazisul mugchilor drepti abdominali apare mai freevent la multipare, ingotit, de obicei, de prolaps genital, precum gi la bi- obezi, insotit de visceroptozi gi hernii cu alte Toealiziti. Este o patogeniel mai rari, paralitied consecutiv unor leziuni _radiculomedulare (tabes) sau nevrite periferiee (diabet) este o form’ rant. Din punctul de vedere al aspectului lezional, anatomopatologic, caracteristica aeestor eventrafii consti in faptul ei! integritatea stra. turilor aponevrotice parietale este piistratti, ele find doar subtiate si laste, iar in abdomen nm existd aderente interviscerale si visceropar tale (cauza ocluziilor in eventratiile posttranmatice), fapt ce are implicafii asupra conduitel terapentice. Eventratia poate fi situati juxtaombilical pe distanti variabilt, intinzindu-se uneori de la apendicele xifoid la pube. jimptomatologia eliniek In majoritatea cazurilor simptomatologia este absent’; uneori pot apiirea tulburiri funefionale gastrointestinale (dureri eu senzalie de tracti- une, balondti). fn decubit dorsal, abdomenul este etalat, bombind in flancuri. Contraetia, musculaturit ‘ale abdominale face s& apari. proeminenja eventratiei pe linia mediani. Ea este depresibild si permite palparea mar- inilor indepirtate ale mugehilor drepti_abdominali, care delinni defeetul ce poate avea dimensiuni variabile, atingind ‘uncori 8 ~ ‘Tratgment In formele asimptomatice gi cele de mici dimensinni se recomandi. tzatament conservator :_bandaj elastic abdominal, gimnasties medical’, a E ee in formele. paralitice, electroterapia poate determina, uneori, 0 evolutie regresiva. rata Tebniea operatorie. Particularitatea tratamentulni chirurgical al eventratiei netraumatice a adultului const’ in aceea ci poate fi execy- tat extraperitoneal, exeepfie fiieind eamurile cind e necésaré explorares, ‘cavity OTTO TERTE, 1. Procedeul Ha. Quénu, Incizia median’ deptiseste Iungimea even- tratiei, dupii care se evidentiazi linia median’ aponevrotic’ si teacaEVENTRATIILE CISTIGATE NETRAUMATICE muschilor drepti abdominali. Se creeazii donk lambouri aponestosiee Gs foita anterigard a tecii muschilor drepti abdominali, prin doud inciz:t patamediane verticale si paralele (fig, 164 a), apoi se everseazit cele dous Tambouri spre linia median’ si se sutureazi cu fire neresorbabile (f 161 b), Deasupra planulai aponevrotic astfel creat ce apropie marginile Inugchilor drepti abdominali pe linia median’ eu fire de catgut si so sutureazi, pe linia median’, marginile aponevrotice ale tecli (fig. 164 ). Fig. 164, — Cura diastazisului muschilor dzeptt Ed. Quen fa. Crearea a doud lambouri aponevrotice din_foita anterioara a tectt & Cant drept_ abdominal. b.. Sutura pe linia mediand a eelor dot sien gponevrotiee. «Suture pe linla mediand a muschilor dre} redoing Fefacevea tec! aponcvrotice a tecil muychilor dreptl 2. Provedeul D’Allain gi’ Contiades. Const® dintr-o plicatux’ pe linia median’ a elementelor aponevrotice : dup evidenfierea printr-o incizie SHfoombilical’ a aponevrozei si a marginii mediane ale muschilor dreptt Abdominali, se ineared in bloc marginea median’ a tecii celor doi mugchi Si se sututeazi cu fire neresorbabile (fig. 165).¢ ele “el eventos Progresele inregistrate in rezolvarea_chirurgicalé a eventratiilor au fost objinute prin reevaluarea principiilor tratamentului chirurgical pe baza unor nofiuni mai exacte de anatomie, fiziologie si fiziopatoloy Tn principiu, indicatia, ratament a eventrafiilor este exclusiv chirurgicaki, avind drepi aculni de eventratie, reinte- area viscerelor dupi._o ilkexplorare si Fefacerea_continGTtN{it pefeterar mus evTOUTC, Tawar, terapeuticd este pu et Rovoce, cu atit brevele parictale sint mat reduse problemele tratamen- tului chirurgical vor fi mai miei si rezultatele mai bune. Cu toate acesten, exist uncle situatii (bolnavi virstnici, tarafi cardiorespirator, obesi, diabetici, cu atrezie musculari, eu eventrafii voluminoase cu ,,pierderes Greptului de domiciliu™) la care se va indica un tratament conser (centuri de coptentie). fn afar apestqr eamuti, existt unele situa} se va face 0 Greats rocese eupurative de. vecinie to pink la atanarer Tor, gbezTtatea In vederea-cTmMMa exeesabet Pore a ae La bolnavul la care eventrafia survine precoce, in primele uni dup cura radicali a umui neoplasm visceral, este recomandabil a se agtepta 6—12 Tuni dupa interventia inifiaki, cura eventratiel permifind un se. cond look” asupra cavitifil peritoneal in faja unei stranguliri cu ocluzie intestinal nu exist contraindi cafie. In situafile cind in afara complicafiel s-ar fi ficut o contraindios se va rezolva eauza oclusiei, fink a se tenta cura radicals a eventrattel, Abordal ehirurgieal de principiu va f pe eale intraperitoneal, deoa- rece face posibili: explorarea viscerelor intraabdominale # liza aderentelor, cit gi depistarea altor brese parietale. Progitizea. prooperatorie poate avea urmitoarele obiective —Sseiderea ‘ponderali. la bolnaval obez, prin diett hipocaloried. Reprezint& un element esential al pregittirii preoperatorii gi presupune © bunts colaborare cu pacientul ; —asanarea proceselor supurative parietale. Momentul operator va fi la 4—6 luni dupa stingerea procesului inflamator; — SAE PRoperatorie a tegumentelor este important’ la bolnavul tertrigo, diabet zaharat si are drept scop reducerea florei micro- ru a facilita asepsia intraoperatorie; — tratamentul afectiunilor asociate. Dintre acestea, o atentie deose biti trebuie acordati bronsiticilor cronici, tabagici de obleei, la care com- plcaflle aestezie gi ofan paORSSASRT ER nat Teens Supri- marea fumatului gi tratamentul specific al bronhopneumopatiel cronice, eit- si tratamentul altor afectiuni asociate ( t, cardiopatii_ischemice constituie obiecth ‘irli preoperatoriyy — pheumoperitoneu terapeutie; — profilaxia complieafiilor tromboembolice 1a Jotul de bolnavi en rise crescut prin bandaje elastice ale gambelor, tratament anticoagulant profilactic (heparin’ 5000 UI la 8 ore, subcutanat). Desi unit autori @ratament dau rezultate (hematoame, inferior, este; intubati th respecte ‘a tofasLEVENTRATIA POSTTRAUMATIOA mt incep administrarea ou o 2i preoperator, expericn{® noastri (3) ne-a de- ance ered dozele tnicl de heparin administrati imediat postoperator monstrat of dovmmificative, fir a creste incidenta complicatiilor locale (hematoame, seroame) Anesteria trebuie si asigure o bun’ relaxare museulart Anosterid nia pentru eventratiile mici, situat la etajd) ‘abdominal inferior este suficienti. In rest, este de preferat anestezia ‘general prin intubafie orotraheald. Tratamental chin ‘al eventrapiilor mici-si_mijloeii trebuie respecte prineipinl claste de a thds ‘toate structurile cieatriceale $i f wpiace peretele, folosind plamdst aponeyrotice ‘wimsitoase. ‘Timpit operatori 1. rea fi elipticd in jurul vechii cieatrice si va depist marie gorectiaARotal. in eamul femeflor en eventratil in otal ‘abdominal aerteayineizia eutanati poate fi transversal in wfelic de ‘pepene”, inso- findwse de lipestomic. Lamboul eutanat, ce ‘cuprinde cicatriceay va fi Hrrepartat prin diseefie de la mangine spre centr ‘unde este aderent $i inden ecentrapie, prin inteMmecar Uma Prax Tbros. 2, Seotionarea fesutului celular subeutanas, se face en prudenti, pentru avevita deschiderea acenfentalt = Salud gi lezarea wiui viscer Pentre a ee Obiectivul este reperarea, suprafetel_ aponerror ts normale 2 jn jurul_defectului_ parietal si Tepe otra diese ardin grisimea subcutanat’s de care acista, de obIceT, nu aden. 3. Dac& sacul de eventratie este evident, , ate pitrunde in abdomen prin deschiderea lui. Tp cau (cam Tu, Sites pats TT at se paerum in_cavitatea, oneal, meizint eyrotic sinifos, deasupra Fav dedesubtul inelului de even = Prin brea astfel creat, se introduc {2 degete care exploreait inelul de eventrafie gi coletul sacului gi sub control digital se deschide sacul si marginea fibroast @ orificiului de even- ‘ratie. 4. Examinarea continutulut saculu ou 2a aderentelor visceroparic- tale sf iiterviscerale. Reintegrarea in abdomen 8 VECETTT 5. Explorarea, pe faja intern’ a peretelut ‘abdominal, pentru depis- tor defecte parietale, ey Paste slab, “eit si pentru a verifica Waea Parker alte pungi de evéntratic dezvoltate in intel rrstitiile museuloapo- wu rotice din vecinktatea defeotului parietal 6. Tzolarea marginilor_aponevrotice sintoase 7. Rezecfia in bloe a ggeulyt sf © wanginilor Aress* ale orificiulai de evenizafie. 8. Refacs i abdominal. In eazul unui orificin rotund se recomend reacerea Tal in sons transversal. Exist inde MMHte procedee de a rezolva acest timp 0 ee in bloc’ a marginilor orificiului de even'rath ‘unde peri- toneul, mnugehii $1 aponevroz sintsolidarizati de eatre jnelul de eventratic222 [SVENTRATILE. este procedeul cel mai freevent utilizat (fig. 166). Carp (15) recomands pistrarea inelului de eventratie, pe care-] foloseste pentru primul plan al suturii, peste care, In scop de intiirire, sutureazi un guleras pistrat din sacul de eventrafie; dupi accea, deasupra, plicatureazi foifa ventrals Fig. 168. ~ Procedoul Corp de suturit in bloc” a Exeizia sacului de eventratfe eu pastrarea ttl nguleray fin sicul de eventratie.b. Sutura inelului de eventrafle peste fare se. suprapune al dojlea strat din. marginile saculu fe: Intirirea peretelul prin plicatura pe linia mrediand a foie ‘ventrale'a teeiimuyehlal dept 4 tecii drepfilor. Acest proceden se dovedeste util in special in eventratiile mediane, unde marginile aponevrotice ale orificiului de eventrafie oferi © prizi solidi. —procedeul Maydl (15): diseofia si izolarea diferitelor planuri constitutive ale peretelui abdominal: peritoneu, aponevrozi, mugchi si sutura lor in planuri separate (fig. 167). Hste un’ proceden lil in ever ‘tile latezale, unde exists planuri aponevrotice st museuldre Reparale ~Sutura in redingot& a marginilor aponevrotice in. maniera proce. deului Judd; posibil numai cind defectul nu este mare. In varianta-ori- —S_EVENTRATIA POSTTRAUMATIC Fig. 167, ~ Provedoul Maya fa. Excizia sacului de eventratie 44-4 inelulut orifielulas de eventratic, b. Suture tn plamuri ‘separate a pereteluh abdominal. 9. Hemostazi si lavaj al fesutului celular subeutan. 10. ajul fesutului celular subentan. In eventualitatea unor decolirt naires mal prudent ase asa pentru 48 do. ore th drenaj aspirativ. n. e telor si, la nevoie, in cazul unui exes tegumen- tar, exeizi modelanté a pieli. — Procedenl Maingot reprezinti o tchnieX de abord extraperitoneal. Dup’ indeprtarea cicatricei cutanate, se decoleazi fesutul subcutanat si se izoleaz’, marginile defectului aponev Se sutureazi marginile orificiului aponevrotic, ipiundind sacul de eventratie, firk_acl des Se intireste aceast% sutukt gu un al dollea ster aporievrotic _suprapus, gro lnfunds prima autura. Yar ear de tonclane mr sata, se Tae att fe relaxare in teaca drephilor. ‘Tratamentul chirurgieal al eventrajiilor mari Eventratiile voluminoase, avind defect parietal mare, cu sau fiir pierderea ,,dreptului_ la domicilin”, cer o tactic’ chirurgieals, adaptati atit implicafiilor fiziopatologice respiratorii, eit si condifiilor locale, in care structurile anatomiee normale sint mult reduse. Particularititile tratamentului chirurgical sint determinate de rezolvarea a dow deziderate majore : ~ reintes viscerelor_si nu determine ulbupizi_respiratorii. ‘Reducerea” aor mresttale, Ia care se adauga Sree ears durerea.postoperatorie, “pot declanga.o insuficienta respiratorie de. tip restrictiv prin limitarea exeursiilor diafragmatice. Pregitirea preopera- torie trebuie si impiedice aparitia tulburirilor respiratorii, eventual prin pneumoperitonen terapentic gi teducere ponderali ; —zrefacerea trainic’ a peretelui_abdominal, tinind cont ci acest lncra He POMS TH OPHINIT-UGHT TOON Miaiahar aponevrotie snstos, evitind suturile in tensiune. Diferitele artifieii de tehnics si folosirea' i 24 EVENTRATIILE plastiilor (allo- si heteroplastii) au imbunitifit substanfial rezultatele ‘iatamentului chirurgical. {Pregitirea ‘preoperatorie. In afara misurilor obignuite de pregitire preoperstorie, in earl eventrafillor voluminoase deo. reali ‘utilitate poate fi pneumoperitoneul preoperator, preconizat gi introdus in prac- tick de T. Goni Moreno (1947). Tn eventratiile voluminoase au loc modifickri importante parietale cu nisunet asupra functiei respiratorii, datorit’ dezechilibrului dintre presiunea abdominal si cea toracieé. Deoarece o parte din_viscerele abd minale au pinisit cavitatea abdominal, are loc 0 scidere @ presiunii intraabdominale si o remodelare a perefilor abdominali pe un continut mai redus. Diafragmul coboari, devine aton, capacitatea respiratorie vital, se reduce cu 40—50%, Pe de alta parte, se produce o distensie aviscerelor cavitare, o eetazie a venelor viscerale si o suprainedreare a mezourilor si epiploanelor eu grisime, elemente ce fae dificil reintegrarea lor. Injectarea aerului sub presiune in cavitatea peritoneal, va restabili echilibrul presional normal dintre cavitatea peritoneali si cea toraciei, va ridica diafragmul gi ii va crete tonusul, va mari capacitatea cavitiil peritoneale, atit prin distensie parietal’, eit si prin compresiunea viscere- lor cavitare gi va avea un efect pozitiv asupra stazei venoase. Prin acest procedeu se asiguri uyurarea execufie! tehnice (diseofia sacului gi a ade- rentelor visceroparietale, suturi parietale fini tensiune), si evitarea com- plicatiilor respiratorii gi tromboembolice. Moreno a comunicat la o serie de peste 500 de cazuri pregitite cu pneumoperitonen 3 accidente fatale. El precizeazi urmitoarele contra- indicatii: stare generali alterat’; eardiopatii_descompensate si situatit ce impun o interventic chirurgical de urgent (eventrafii strangulate, ocluzie intestinals). ‘Pébnied : Panctia cavititii peritoneal se face cu un ae de punctie rahidiand, Ya jumiitatea liniei dintre ombilic gi spina iliac’ anterosupe- Uni autori, introdue prin aeul de punetie, in eavitaten peritoneali, un cateier venos éare are avantajul de a imine pe loc pe toati durata pregitirii. Prin ac eu o siring’ de 60 ml se injectear’ aer (Moreno reco- 2000 ml la 2—3 zile; alti autori 500— 2.000 ml zilnie, pink cind pacientul acuz’ o distensie disconfortabili sau dispnee; Moreno, misurind presiunea intraabdominali, giseste eX 30—40 em H,O este media pe care o pot suporta pacientii.) “Timp de 7—21 de zile, Dolnavului i se injecteazi 20 —30 1 aer in total. Nu s-au"Semmalat ‘Beldente de tipul emboliei gazda5e- Se consideri pregitirea efectuatd atunei cind eontractura mugchi- Jor lateroabdominali a dispiirnt si capacitatea vitals respiratorie a fost recuperati partial. Datele din literaturi nu precizeazk dae peretele abdominal destins prin pneumoperitonen nu revine Ia starea de tensiune inifiald si dack aceast’ tensiune nu duce la 0 erestere a ratei recidivelor. ‘Nici un studiu publieat nu precizeazi remultate tardive sau comparative eu utilizarea procedeelor plastics (plasa de nylon). Durata Inngi de progitire, cit si folosires plastiilor (piel, nylon) a ficut ca acest procedeu si nu aibi 0 mare rispindire.GREFE $f PLASTIL Onde) diseed ‘feentul Tibros prehernidr. Se deschido sacul de eventratie in ci, Se trateazi continutul gi se repune in abdomen. Din fesuturile eiea triceale ce formau peretele sacului de eventratie 80 crviesc dou, lambo- uri, care se sutureazs suprapase ,,in redingoti” (fig. 168). Fig, 168, ~ Procedeut Judd. a. Crearcaa dowd lambouri din fesuturile eleatrceale ale saculul de eventratic. .‘Sutura in yFedingoti Procedeul Welti este aplicabil in eventrafiile mediane. Dup ee se trateazi sacul de eventrafie si se pregitese marginile aponevrotice, se crear doi lambouri aponevrotice din foifa anterioart a tecii celor dot musehi drepti, prin doud incizit paralele eu marginile orificiului in maniera procedeulni Ed. Quénu. Cele douk lambouri se nistoarni pe linia median’ prin sutura marginilor, inehfd defectul parietal. Pentru a nu erea ten- june in suturile aponevro deosebire Welti_lasi nesuturate manginfle muSeulare aceasta nefiind indispensabils pentru peretelui Procedeul Lamson. recomandi, in gventratiile paramediane, inti. rirea pereteluf ew ui “cro din Torta 4 2 mugchiului dept aliturat sf care se ristoarn® peste bresa parietal, de AR-caTCT MaTETT-aponevrotice se =e 4 FA He eventrajilor voluminoase, dou’ situatii implied partigglantati terapeutice @ bolnavi In care mu_se giseste material anatomic de fa realiza o junzatoare a peretelul abdominal cu teh- pent hicile cunoscute. In aceste cazuri este necesar un element de int&rire suplimentar, care s& consolideze un perete abdominal refiieut pe baza unui material anatomie de slab calitate (plastie de consolidare). woe26 EVENTRATULE eventratii foarte mari, la care riscul operator obligis si se evite miesorarea eavititii peritoneale prin inchiderea defectulul, musculoapo. hevrotic, rezolvind situatia prin ocluzionarea defeetului printr-un pete” solid (ged de nub) ‘este Tehnicl Tolosése fie mayiial autoplastic (fascia lata, periost, 08 muschi, piele), fie material heteroplastic (plici sau plase metstice ofl de material sintetic), Mioplastii. tn cazul unor pierderi importante de substan museulo- aponevrotick au fost imaginate tehnici de mioplastie. Mugchiul transplai tat pentru repararea defectului trebuie sii-si conserve integritates nui. gulului Vasculouervos si st aibii o girectio de contractio similarh er cow aS ummehtulul pe care il inlocuieste.” Cu toaté Tngenioviintos lot; Maton modificirilor locate musculoaponevrotice, in majoritatea cazurflor, vel cerea peretclui abdominal nu este de duratt, fapt ce a ficut ca mio. plastiile si aib& indicafii de exceptic. In_eventratiile paramedianc, unilaterale, consecutive seetiunii musehiulat drept abdominal, Tana find’ acoperirea defectului parietal printr-o dublare a muschiului do aceeagi parte. Se deschide teaca tmusehiului drept abdominal deasupra si dedesubtul zonei unde muschiul este distrus si se evidenfiazi cele doud extremititi musculare, retrar in care se confectioneaz’ dou lambouri necesare pentru’ acoperites defectului. Din teaca musehiulni drept contralateral ge creeazs um lambou aponevrotic in maniera Lamson, pe care-1 sutureaz’ deasupra mioplastiel in-gyentratille mediane voluminoase hipagastrice an fost: propuse mai imufle VaRianto de mioplasiit (10), folosind wee I intern (Comolli), mugchiul eroitor (Huet). Procedew Nuttal (fig. 169) : Se disecd sacul_de_eventratie median’ hipogastricd, se reinte greazk Vikoorle prolabate i cicatvigenley ; Sedeschide teaca muschilor dropti abdominali sting si drept de-a Tongul nfm mreatane 5; disec’ din teack cei doi mugchi, respectindu-se cu griji vaseu- larizafia (vasele-epigastrice) gt se mobilizeazi in portiunea lor caudal prin secfionarea tendonului de inserfie pubian ; — Se inchide pe linia median’ peritoneul ; Se_si i inserfiile pubiene ale celor doi ‘muschi drepti, cbfinind o suprapunere pe linia median! Inferioar’ a acestora, Plastié ow ,fasoia lata”. In uncle situapii, cind defeetul parietal nu poate fi inchis, utilizarea unui grefon de fascia lata in scop de substi- fufie parietal’ (procedenl Burtouy (IS) pomte i utiik (tia, 120) Plastié ow lombouri musculocutanate. Punerea la punet a teh icilor de rotare @ nnor lambouri musculocutanate a fileut’ si crease interesul de a repara unele d in defectel tale Fig, 160,— Procedeut Nu a. Prien extomit Pee ‘Slilor Fig. 170. — Pra Grefon de fascial Substitut Tata Grefa de piel dermizatl, de obic © autogrefit, si penGREE §1 PLASTIL de a repara unele defecte parietale en a in defectele parietale este lamboul de_tegum ‘procedee, yp nylon, in repararea prin substitutie a bdominale este inci in stdin. Fig. 109.~ Procedeul Nuttal: artitctw mloplastic tn tratamentul eventratilor mediane hipor “gastrice. ‘% Pregitiren extremist distale a muschilor drepti abdominal, b. Sutura tneruelgatd a inser Hillor pubiene gi celor dot muyehi dreptt abdominal ill ae Ww Pielea este utilizatd ca grefil integral sam dezepi- dermizat&, de obicei liber, datorit& toleranje! imunologice perfecte, find © autogrefi, si pentra rezistenja mecaniel considerabilé conferit& de tex-28 EVENTRATULE tura colagenic’ a dermului. Fisii de 3 em revistii la o for{t de 90 kg, jar suturile pint Ia 8,5 kg, situatii care nu se intilnese in mod practic in econditii de activitate normal a omului. Pielea liber’ dezepidermizataa fost folosit’ pentru prima dati pentra rezolvarea defectelor parietale abdominale de Rohn gi Lowe (1912). Me- toda a fost reactualizaté si popnlarizaté de Mair d’Aberdeen (1938) ; acesta publics rezultate tardive bune (1945). La noi in tard metoda a fost introdus& gi fScutd cunoscutd de R. Djuvara (1955) si N. Condeosen (1964). Experienta noastré (3), este reprezentatiy de 134 de bolnavi operafi eu acest proceden, intr-un interval de 15 ani (1964 liza rezultatelor tardive a evidentiat doar doui recidive (3,2 Grefa de picle liber’ dezepidermizatés este indicat congolidare a unei_suturi laste de cataty_Inte- , grefa de ¢ oliz’, reprodu Sub forma de giret, a fost propusk ca material de suturd. Tebnied. Se_recoltear% un_lambou_cutanat din tegumentele regiunil_pe care We operearm, Care prin Ins natura Toca procinta un exer topumeNtar Ne va-evitalanrboul ca vin inglobeze o eveataaly cicatrice cheloidé si si nu fie prelevati din zone pliroase. Oriee urmi de inflamatic local contraindic& procedeul. Lamboul va depisi cu 2—3 em marginile defectulyi ce urmeazi a fi consolidat. ‘Dupi dezepidermizare, prin radere eu un bisturiu ascutit, si curitire cu foarfeca a fejei profunde a dermului de gnisime pind la ,,alb”, grefonul se depune intr-o baie de solutie salink izotonick cu un antibiotic. Acest timp operator este efectuat de un membru ale echipei operatorii, ceilalfi continuind operatia, Timpi operator Rezolvarea aponevrotice ; sutura planului museuloaponevrotic ; —Fixarea grefonului pregitit intre timp peste suturi, se face en fire separate neresorbabile distantate la 1 cm gi in tensiune, egal reparti- zatt in toate sensurile eu faja dezepidermizaté aplicat’ pe aponevrozii (fig. 171, 172). Sutura in tensiune constituie una din eonditiile esenfiale ale reusitei, fapt motivat de o serie de argumente : meeanice (rezistenta, orientarea structurii fibrilare pe linii de fort), biologice (ugurarea per” meajiei Ia revascularizajie), evolutive (evitarea dezvoltari chisturilor © dermice, aderenja la fesuturile subi serosanguinolente) ; —Sutura {esutului celular subeutanat si a tegumentelor —In cazul unor decoliiri intinse, se ya lisa pentru 48 de ore un drenaj aspirativ exteriorizat prin contraineizie. -ului de eventrafie si pregitirea marginilor museulo- Variante : irefa de picle liber poate sit fie plasatit in spatful preperitoneal, Wybert (19). : © Sei Tataite grefe de piele liber’ integral’, situal EL este:onere-$1 Pingrn Fig. 171, ~ Greta de picle liberd dozepidormizaté de slniatiee” plasati deasupen lines de suturd parietal Hite mipane « Fig. 172, — Greft do. pele tiber& dezepidermizats, Schema de pe sectitinea transversald, @ rocedeul Seror si_Stoppa (12) foloseste tegumentul eventrafiei tual foriseptat etate pate N epentoatos in deopul de subetagie Sl este delimitat pe mirimea orificiului de eventratie printr-o incizie cliptie’ care fl separt marginal de tesutul. subcutanat. si aponevrotic. Nedecolat, si deci atasat prin fata sa profund& de elementele sacului, este tnfundat si suturat In marginile defectului. Deasupra se sutureazi, {esutul celular subeutanat si tegumentul, Plastia ou plasé de nylon. Folosirea materialului sintetie in trata- mentul eventrafiilor voluminoase s-a impus datorits calititilor bune : tolerant tisalard, nealergizant, netoxie, chimic-inactiv, posibilitates unei steriliztiti corecte, usurinta stoclirli, confectionarea rapid’ si adecvats a ,peticului”, posibilitatea repardrii unor delecte foarte mari, rezistent& ‘anie& mare, dar gio elasticitate ce o face pliabil’ cu migedrile corpului Plasa de nylon induce o reaetie tisulari de corp striin, ce va duce ls inglobarea ei intr-un {esut fibrovascular care se insinueazé in ochiunile plasei si eare o solidarizeaza eu restul peretelui musculoaponevrotic. Cind plasa se afl agezati intraperitoneal, suprafata ef se acoper’ cu un endo- teliu seros, iar aderentele a viseerele en care se giseste in contact direct. - sint minime. fn practiea curenti: se folosese materiale sintetice confec- fionate in coud variante : plise de nylon, teflon, dacron, la care fiecars fir al plasei reprezintit.o impletitur’s de filamente gi plase din polipropi- Tend, la cate firul este monofilament. Duplo lung’ experien{%‘eu ma- terial autolog —picle dezepidermizat’ — si rezultate bune (3) ta oura:330 [EVENTRATULE herniilor si eventratiilor, in ultima vreme, am trecut la folosirea. con- stant& amaterialulut aloplastic tip plasi de nylon (5). Aceasta are indicafie ori de elte ori materialul museuloaponevrotie este de slabi calitate sau ocluzionarea defectului implick tensiune in suturi, in special in cazul eventratiilor recidivate. Tn situafia unor eventrafii gigante sau on ,,pier- eptului la domiciliu” la care existi si riscurt majore, cardiores- im trebuie 8% ezitim a folosi plasa de nylon in scop de substi- tufie. Interpozifia, in aceste situatii, a unui ,petio” de plast intre buzele defectnlui parietal mireste capacitatea abdominal si evit’ complicatiile functionale postoperatorii. Utilizarea plastiei de substitutie cu plask de nylon a fieut si nu mai fie necesar pneumoperitoneul terapeutic. Una dintre contraindicafiile majore ale folosirii materialului sintetio cto prezenta unl FREE ROATATTT oval cemuode veciastate: Tnterventile Ghinurgiosle co timplsepucr (le exempts CMFUTGTET Tal digest) reprezint& 0 contraindicatie relativ’ pentra plastia cu plasi de nylon. Infecfia grefonului constituie o cauz majors de respingere si eliminare 2 Ini, cu compromiterea rezultatelor (3). : Rezultatele bune obtinnte Sj-anafimatilitates procedentui atit in , ot gi in weep te Fubstitutie parietalt. Taste intdtine.. lige dByA04, 375) : Fig. 173. — Plastic eu plask de nylon, pregitireamarginilor parietale $i fixarea plasel la peretele abdominal Fig. 174.—Seefiune transversald :pla- ‘sk de nylon plasatd Intraperitoneal $1 fixata la marginlle plasel parietale. Fi — Plastic eu plast de nylon dey Ant —So face o inoigie cutanati cliptict, cu excizia vechii cicatrice; Sp tratonst"sagutte oventrapteneTeintegreazk visceral gi se re Bama 10” t nevrotic bine intiGREFE 51 PLAsTa aa _ ~Se pregiteste marginea musculoaponevroties prin decolarea fesu- tulai gribor pe tmtrey coMTTA DreyET pe oie Tey 3 em — Se croieste o figic de plasi care st depigease, marginile aponevro- DI raperitoneal gi se fixeag cu Tiéde nylon in 0” transfixiante prin perete la 2—3 em de margine, innodate supraapo- nevrotie gi plasate la intervale de 1—1,5 cm (plasa trebuie si fie foarte bine intinsa) ; ~ Se sutureazi deasupra plasei marginile mysculoaponevrotice ; — Se face sutura fesutului celular subcutan sia tegumentelor ; — In cazul decotirilor intinse, se last un drenaj aspirativ subeutan pentru 48 de ore, 2. Plasd de substitufic (tig. 176) Daci. dupi deschiderea sacului gi tratarea confinutului se constat& c& defectul parietal nu permite nici micar apropierea marginilor musenlo- aponevrotice, este recomandabil xi se realizeze substitutia parietald cu plasit de nylon. Aceasti operafie presupune : Fig. 176, — Plastic eu plasd de nylon de ,substitutie — Din sacul de eventrafie, care nu se resect in totalitate, se pis treazié dou lambouri, cu care se separi plasa de fesutul celular subeuta- nat; — Se decoleaz fesutul grisos de pe aponevroza sinitoasi pe o Usfime de 2—3 em. Se fixeazi intraparietal o plasi ale cirei margini sint prinse prin fire de nylon trecute transfixiant prin perete gi in U0", inno- date la exterior (fig. 173, 174); — Se sutureazii, peste plasi, lambourile rezultate din sacul de even- tratie 5 — Se face sutura planurilor superficiale. Fartunt ate fi agezat’ in spafiul preperitoneal (2), dar necesita un timp operator suplimentar gi crearea unui spafiu in care se pot ac mula reviisate lichidiene. Apreciem e cea mai buna integrare gi tolerant se objin prin montare intraperitoneal. Este recomandabil si se evite montarea supraaponevrotiel penta a inlitura riscul de contaminare a grefomului, avind in vedere ci majoritates supurafiilor postoperatorii se produc in fesutul grisos subcutan,na EVENTRATIUE — Elbaz_si Flagepl (1977)* recomandii in defectele parietale mari scoperine TOF PETAR anh aponeviotice elle din fog anteronrd a tecii magchilor drepti dup procedeul Welti si intirirea peretelui cu o plast, co se fixeazit Inapoia acestor muschi. — Procedenl in_sandwich”” er): sint montate dow straturi de pace TE ASAT TASTE, nul deasupra si altul de. desubinl manginii _aponevrotice a orifieiulni de eventratie, si se fi xeazii cu aceleasi fire trecute transfixiant si innodate deasupra stra. tulni superficial — Procedeul jy manson“ (Ysher): plasa imbraet ea un mangon margin ie ere, avitel tutirite, int ulterior suturate, Bibliografic seleetiva 1, BOURGEON R,, BORELLL J.P, APRANCHE J, J., Ulilzaton des pottenes de Mar- Silene dans tx eoentralionspostoperaaire, “Ann. Chir. 1072, 26, 841, 2, BUCUR Ay, MARCU C., FLOREA G., Protece place din moiria ante tn tatumental ‘marion events hecrlor rsivate Chiraria, 1988, 21,259. LOGHERA Gy MITAILESCU AL POPOVICL Ps LAZAR F, Grefa de pele tert desepdsimisals In traomentaleventator $i ernilor, Chiruria, 1280, 29, 0. 4. CONDEESCL M. Grefete de pele foal in teatemental evenralerpestoperatortt, Chirerla, 1964 5, CRISAN Go GALOGIIERA.C., NIGA C., BORDOS D,, NICOLA T, LAZAR F., Cura eruitr gt sentria eu matcttal aloplarie (psi tip merlene), Chirurgia {981, 30,57 6, DIUVARA'R,, CONDBESCU M,, Eeautatansptant de peau désdpidermisee dans ta cure ies hires vette, Lyon Chir 1907, 3y 383. 7, PAGARASANU 1, JONGSCU-BDJON C, BUCUR A, Manee plasie iw tratumentat aperator ai hernilor 3 eoeniraton, in: Conrail la pregresele cirrgtet $1 anto= fomieteinie, Editora Academie, Bucurest, 1083. 8, LABURTHETOLRA'Y.. CHOME dor Le gree libre fe pean totale fraiche reownde, Chie, 1970, 100, 599 8, NYHUS LM CONDON' TE, Hernia, ed. « 2-a, Lippincott, Philadephia, 1078, 10. QUENU d., PERROTIN J. Cire opertaie des doeniatins, in Traut de technique eure picate val, Vip Masson, Pars, 1053. 11, RAVES J TARDENNOIS By BIRE J, Co, IBON J., Les grandes eventeations, Mom, ea Chir, 1973, 98, 547 12, SEROR Jy SPOPPA Ry Care amloptantgue des dental isos M1963, 7,480 13, TEODORESCU Dy Za peat ianerat de suture das Les grandes evenrations, Chi 1071, 2 147. 14, TEODORESCU B,, ALEONTE M,, Tratanental enentrasilor prin auotransplantstret degumentar, Chivargia, 1983" 822, 14 15, TROIANESCU 0. Trutanental eentrafilor, ia: Chirargia Bernier, "buearest, 1950. 10, USHER FeCe Phe repair of incisional and inghuinal hernias, ers 17, VILAIN Ry 'SOVER R., Tratunent ehiruptot des eoenraions, Ann. Chie. 1984, 18, 27 18 VOTLES CR, RICHARDSON J.D, BAND KK. Tet aly Emergency” abdominal wa reconsiueton wilh polgpropilne mesh, Awn. Sur, 1981, 19,312 19, WYDERT As Grefe inerice poperdoneute peat ttle dant te fralment chirurgie des vertraton et hernen, Mom, Seat. Chey 1054, 80,79, ns per lainbeaw eatane tnelus, Ealitura Medical, surg, Gynee, Obstet., 1970, * Chirurgie plastique de Vabdomeny Masson, ParisBVISCERATILE 25 fort de tuse sau a unei contracturi abdominale mareate, bolnavul simte © durere vie si pereepe o senzatie de rupturi la nivelul pligii. Obiectiv se constati “ Aehiseenta tuturor straturilor abdominale, cw anse exterio- rizate sub =, qocata ta wivalulpliail, fle nual dehiseenta partial a eee Oey pot ‘deformarea pligii prin migrarea, (/& din urmi isi poate pistra peristaltica-— éula, oferind tabloul clinic al ‘unei ocluzii mecanice. n= rent’ blocati, buzele pligii ope- ratorii apar atone, cu firele de sniurk Felaxate (ind peretele gi eu secretie purulent in fundul leziuni Profilaxie In prevenirea evisceratiilor trebuie si se fink seama de toti factorii generatori sau favorizanti ai acestora, care se vor coreeta sau inkitura pe ‘it posibil. Preoperator, se va insista asupra corectiirit deficitelor proteice, lichidiene si vitaminice. Intraoperator, se va aplica o tehnick chirurgicali ingrijita, atrauma- ticd, o hemostazi mninufioasi, fri delabriiri de fesuturi gi sutura pe pla- nuri anatomice a peretelui. Ta bolnavii eu rise ereseut (cagexie, virstni tarali, peritonite neglijato, astmatiei, brongitici etc.), sutura peretelui poate fi intirit cu fire totale de nylon dublu sau cu fire de ofel sprijinite pe pkici de plumb, daci sint la dispozitie (8,9). Este eriticabil’ aplicarea de glucocorticoizi la nivelul pkigit, datoritit efectelor inhibitorii ale acestora asupra cieatriziirit (8). Postoperator, orice plagi suspect va fi sustinutd eu bandaje strins: naterial inextensibil, sau chiar cu benzi late de romplast, care si dep: sei la distant marginile pligii. Concomitent; seva calma tusea, se Va menfine 0 vacuitate vezicali permanent’ prin sondi Foley si se va st imula peristaltica prin medieatie , @-blocant®, = Fratament ‘Tratamentul curativ al evisceratiilor poate. fi conservator sau chi- rurgical ‘Tratanientul ‘conservator, rar intrebuintat, se adreseazi mai ales pe, far, exterioriziri de anse , face parte integranté: cperator al cacurilor grat” (eagerie; TeSen TTT Trolitice # etaboTce Te "Pralamentul conser vator mal poate i utllizt. i contratsdicatile ‘chirurgleale absolute botnavi nmafibunsi, tare asoeilte Barve ete El constr TT RprOpTETSE Te ee in abdomen, Cu benzi-de romplast sou bandaje din nylon eonform teh tii Marcel Guivare’h (8), Plaga poote fi drenatd sub ehings de yon abdor tinal ‘eu drenusi de tip aspirutiv (lig. 177). Pentru eviscern(ile Bocate fi cu supuratie intinsé a pevetelut ke poste utiliza, pin la asanatea plas, {in sistom de irigafiow-aspirafe cu eloramins (fg, 178).26 EVISCERATHLE Fig. 177, — Sustiverea peretei Fig, abdominal prin banda}. inextensibil —tvarea prin ‘din bre poliesterice tren sistem de frie Ealie —sspiratic eu cloranind ‘Tratamentul ehirurgieal se instituie de ysgents in_camul_eviveer tillor sujftitegamentate Hbere si al eviseerafhforsuboutanate, ea wun Tat aise SiranguInTe, Wt cleghhy Ii cazar ovinceratmor aderente cu de. substanti. Prim@WNlous constitureurgente _chirurgionle absolute. Nutuai-dezethilibrele hidroelectrolitice si metabolice grave (hipopot sub 3 mBq, hipoproteinemie sub 5,5 g%ete.) justifiek aminarea, entiei chirurgicale pentru o durati limitati,en teechilibrarea prea- adecvatil. Anestezia, de preferat generaki, trebuie si utilizere dro- guri cit mai putin toxice gi si ofere o bund relaxare muscular necesart Teintegririi viseerelor si suturiirii peretilor fark tensiune. Anestezia. lor trebuie 8% fie 0 exceptie, doar In bolnavii tarafi care nu ar suporta anest rin general Interventia chirurgicaki propriv-vis phigii si a peritoneului si refacerea peretetui abdom a) Toaleta pligié gi a peritoneutui, Plaga abdor dack na fost demmiti complet, §i se plitrunde in eavitatea pe- Mtoneali. Se_rezolvi_eventualele_os i_intraabdominale : abcese, fistule, aderenje-ochizive etc. In final, ansele Tntestinale xe spall cu ser fiziologic cald gi se repun in cavitatea peritoneaki. In mod eu totul deose- Dit, atunci cind ansele sint aderente si sintem siguri de absenfa unor colee{ii purulente, intestinul evisceratsse poate introduce ,,in bloc” tatea peritoneal, firi liza aderenfelor ; este evident obligatorie prezenfa, cuprinde doi timpi: toaleta val. inal ge desface in totali nivelul pligii, __b) Refa majoritatea ca metrul transversala siune, se poate pra Be Tuburi de-cauchBVISCERATHLE b) Refacerea peretenat abdominal. Este un timp dificil, intrucit, Ia majoritatea cazurilor, tesuturile sint friabile si infiltrate, Atunei eind dia metrul transversal al pkigii permite apropierea marginilor acesteia iri te’ siune, se poate practica suiura intr-un strat cu fire_neresorbabile gi pri Fig, 179, — Sutura plasis .pe tampoane Fig, 180, — Satura pligit in strat total spefinits pe tab de Fig, 181. — Sutura peretetui ow fir metalic in 8" sprijinit pe atele de tema. poneviotick bun’. La nevoie, sutura se int five i 8" @In ADT, care we scot ta distant de plagi gPMOMNRERM pe tain paar ig. 179) Pe tubunt decane tip 150) arse de ema (Hg. 181).Chometowski (2 Ai de mentinere a contentie! phigi ca \yOREMETATee_transmusculoapanervatic , pasate extraperitoneal, care Tit avanTajuT, spre deosebire de Tirele clasiee, de a nu fi isehemiante side a crea peretelui o rigiditate suficienta cieatrizirit (fig. 182). Autoral engine 4—5 broge cel putin 21 de zile if 182. — Intrirea peretetul ‘ct broge metal a Vedere ide fata b. Secliune transecisata a poretelut Ali autori re sprijinit’i pe rondel lice (9). Metodele au avantaje multiple; anvintim doar citeva dintre ol noliditate creseuti a peretelui, atritie cutanati minimi, vascularizatie parietal respeetati, libertaten liniei de suturk ce permite eventuala de- bridare si preveniren supuratici pligii _ in condifiile in care marginile pEigii mu pot fi apropiate@@ @Qx ‘aver un grad mare de Tens 2 Wiereart ture \eriverse pot Tolosi materiale de substitufie aponevroticl : picle autoTowt, piele homolog conservata sam plase de nylon. Pielea degitarer st Tere Dranmatir se antirena Ta i Felizati xe suturcam Ia Margie bresel aponevrotice, cu fata epidermi spre Viscere (lig. 183). Exist, evident, riscul infect Pentru eviscerajiile cu pierderi mari de substanti se pot intrebuinfa, place de nylan (in scop de substitutie parietal’), eare Se prind fie ka mar agers Sn eee erento eer ip sere aponevrotien (Fig, 184) Plaga se inchide prin sutura pielii, dacit exist’ suficient material de drenindu-se subcutanat, saw se panseazi cu ecomprese sterile sim- ple, asteptinda-se gramularen, Existi desigur, in asemenca situatii, ris: cul unor posibile complicatii, in special a celot de respingere a materialu- Ini heterolog utilizat, de cele mai multe ori, intr-o plagi infectata. ‘Tratamentul general -urmadreste imbunitifivea stinit generale si de nutrigica bolnavului, combaterea infecfiei sia, dezechilibrelor hidroelectro- omandi utilizarea sirmei de otel, in locul nylonului, de plumb cu cauciue sub ele (8) san pe bare meta? uturate, sutur litice. Prin plasm’ tele biol antibio aupicaEVISCERATIIE 239 litice, Prin urmare, se vor administra atit preoperator, cit si postoperator : plasm umini, singe, solutii eristaloide si vitamine, in functie de coustan- tele biologice. Antibioticele se aleg dupi indicafiile de sensibilitate ale antibiograme, Aspiratia gastried se mentine pind la reluarea tranzitului, aupi care alimentafia va fi hipercalorie’, hiperproteic’ gi bogat’ in-vitamine. sca povetelai ca greta de substitutie hin plete Her Fix, 184, — Tratamentul evisceratiel cu plas poliesteried (sion, dagron ete.) asezata inteaperitoneal si sutra a pere ‘eli in strat total, spefinita pe tub de eaveive Rezultate si prognosti Freeven{aeviseerafiilor postoperatorii continwi si fie creseuti, legatit indiseutabil de abordarea chirurgicalit a unor boli din ce in ee mai grave si de virsta tot mai inaintati a bolnavitor. Este de asteptat, prin rmnare, ca si mortalitaten si fie ridieati. Aceasta variazd, dupi divers autori intre 14 si 80% (2). Gravitatea maximi se intilneste Ia bolnavii eu eviscerafii mumite astenice, determinate de defecte ale eieatrizirii si indeo- sebi la cei cu infectii parietale sau peritoneale toxpide Lviseeratiile mecanice, generate de defecte de tehnies ehirurgicaké sau de cresterea brasci a presiunii intraabdominale, an un prognostis in general bun, cu conditia reinterventiei Ja nomentul adecvat. Reducerea morbidititii si a mortalitifil prin eviseerafie se obfine rnerale si locale, generatoare ale complicatiei indicatie operatorie corects si printi-o tehnies ehirurgicali dest