Professional Documents
Culture Documents
Chirurgia glandei mamare cuprinde intervenţii cu caracter local şi intervenţii cu caracter Iocoregional şi necesită
cunoaşterea datelor de anatomie privind mamela, regiunea mamară, axila, peretele toracic.
Glanda mamară este formată di—20 de lobi care au fiecare canal excretor propriu; individualizarea fiecărui lob este mai
mult sau mai puţin posibilă (fig. 801). Cunoaşterea lobulaţiei are importanţă în chirurgia supu raţiilor, a unor forme de tumori
ar) şi în efectuarea unor intervenţii cu caracter local (rezecţii sectoriale).
Aria glandei mamare este variabilă (fig. 802), ceea ce are o deosebită importanţă pentru intervenţiile care urmăresc extirparea
glandei în totalitate sau extirparea completă a
Raporturile dintre glandă şi tegumente, glandă şi planul muscular sînt importante pentru toate intervenţiile pe sîn. Glanda
mamară este dezvoltată în fascia superficială şi este cuprinsă într liş fascial. Prezenţa ligamentului Cooper împiedică «
decolarea» tegumentelor de pe glanda mamară şi disecţia glandei de tegumente se face cu bisturiul sau foarfeca, avînd grijă c
secţiunea să se facă cît mai aproape de tegumente pentru a nu lăsa pe planu fragmente de glandă cuprinse în crestele
Duret (fig. 803). In schimb, glanda poate fi decolată de pe planul muscular datorită fasciei proprii, fasciei marelui pectora l şi planului
de clivaj dintre ele, dar trebuie avut în vedere că fascia poate fi străbătută de prelungiri ale glandei ma
ţiile pentru tumori maligne care nu includ rezecţia marelui pectoral, fascia muşchiului trebuie îndepărtată şi
că la polul inferior glanda este mai aderentă şi decolarea mai dificilă.
Vascularizaţia glandei mamare (fig. 804) este multiplă, arterele avînd origine în mamara internă (o perforantă importantă în
spaţiul II intercostal), intercostale, acromiotoracică, scapulara inferioară. Vasele, arterele şi venel e corespunzătoare, abordează
faţa superficială cît şi pe cea profundă, dar în cea mai mare parte pe suprafaţa superficială. în jurul bazei
mamelonului se formează un cerc venos care se întîlneşte în cursul disecţiei pentru iden ea canalelor galactofore (rezecţia
sectorială dirijată).
Reţeaua limfatică a glandei mamare este foarte bogată (fig. 805). Ea este foarte densă în zona areolară şi periareolară;
canalele eferente străbat în cea mai mare parte ţesutul grăsos pe cală a neoplasmului,
morii, zona centrală areolară şi periareolară şi ţesutul subcutanat periglandular trebuie cuprinse larg în
Grupele ganglionare care primesc eferentele reţelei
—6 ganglioni cuprinşi între marginea superioară a micului pectoral şi claviculă), grupul central (3 —
masa de ţesut grăsos situaţi sub micul pectoral), gru—
—a lungul vaselor scapulare inferioare şi a ramu
—6 ganglioni situaţi anterior şi inferior venei axilare în segmentul cuprins între originea mamarei externe şi tendonul
muşchiului latissimus), grupul interpectoral (4— a lungul arterei pectorale, ramură din acromiotoracică şi la
diviziunea arterei, înainte de abordarea muşchiului pe faţa profundă, situată deci între cei doi pectorali (uneori există ganglioni şi la
originea trunchiului acromiotoracic). La aceste grupuri trebuie adăugat şi ganglionul prepectoral situat în ţesutul subcutana
de glanda mamară (fig. 805). Grupele ganglionare axilare şi ganglionul prepectoral au o deosebită semnificaţie în chirurgia
radicală, îndepărtarea lor corectă, totală în bloc, impunînd anumite condiţii tehnice care sînt şi obiectul unor discuţii pri
mastectomia radicală modificată.
Deşi grupele ganglionare axilare şi ganglionul prepectoral sînt cele mai importante pentru stadializare clinică, indicaţii
terapeutice şi pentru chirurgia curentă a neoplasmului, pentru unele tehnici chirurgicale numite supra radicale, au aceeaşi importanţă
şi grupele ganglionare:
—8 ganglioni situaţi dea lungul arterei mamare interne, majoritatea în spaţiul I—III intercostal, dar plasaţi
pînă la rebordul costal, deci în mediastin, între planul format de intercostali şi pleură) şi care p rimeşte ca primă staţie eferentele
glandei din zonele centrală, internă şi polul inferior (zona şanţului submamar) sau curentul limfatic retrograd, dacă ganglio
sînt blocaţi de metastaze;
grupul supraclavicular (ganglioni situaţi în jurul vaselo lare) în directă legătură cu grupul axilar subclavicular,
dar care pot primi şi metastaze direct de la mamelă, j
Supuraţiile cele mai frecvente ale glandei mamare sînt supuraţiile lobilor (mastite a
special în perioada de lactaţie. Pot avea evoluţie superficială sau profundă (fig. 806).
In supuraţiile cu evoluţie superficială, incizia şi dre o incizie radială sau preferabil
renţială (fig. 807). în supuraţiile profunde unice sau multiple, incizia submamară sau laterală externă şi decolarea glandei
sînt preferabile pentru că asigură un drenaj mai bun (fig. 808). Eficienţa intervenţiei depinde nu numai de calea de abord şi enţa
drenajului, ci şi de exacta evaluare a focarelor supurative şi drenajul tuturor focarelor, dacă sînt multiple. Depistarea foc
supurative multiple se face prin incizii largi şi explorare digitală. Abcesele premamare sau retro , se drenează
prin aceleaşi căi de acees.
— supuraţie a glandei sudoripare areolare sg se drenează prin incizie periareolară: dacă este
recidivant, se recurge la rezecţia glandei supurate prin incizie similară.
în supuraţiile cu sau fără fistulizare, determinate mai ales de infecţia unei cavităţi preformate (galactocelul supurat,
supuraţie în ec tazia ductală, chistul supurat) sau în tuberculoza sau actinomicoza glandei mamare, sînt necesare rezecţii parţiale
g. 1067), sau în unele forme de tuberculoză şi actinomicoză, mastectomia totală (vezi pag. 1069).
impune uneori probleme dificile de diagnostic cu mastită carcinomatoasă acută (fig. 809). Numai dacă
e recurge la intervenţii şi incizii largi, eventual multiple, cu explorare pentru depistarea şi
evacuarea colecţiilor şi sfacelurilor.
Anestezia generală, inciziile largi şi drenajul larg, cu tuburi bine plasate, eventual cu aspiraţie continuă în abcesele
contribuie la vindecarea bolnavei fără supuraţii trenante, fistule, cicatrice deformante şi intervenţii repetate.
Antibioterapia este indicată, dar evacuarea corectă a colecţiilor şi drenajul sînt cheia tratamentului supuraţiilor şi
suplineşte o intervenţie insuficientă. în supuraţiile apărute înafara lactaţiei şi nedeterminate de un factor evident
(traumatism etc.), supuraţia secundară unui neoplasm, deşi rară, poate fi suspectată.